13° Congresso FIMP Napoli Lunch Lecture dal pediatra al nefrologo: quando? Moderatore Roberto Del Gado Relatore Carmine Pecoraro tutor: Francesco.

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1 13° Congresso FIMP Napoli Lunch Lecture dal pediatra al nefrologo: quando? Moderatore Roberto Del Gado Relatore Carmine Pecoraro tutor: Francesco Del Zotti Nicola Marrone

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3 “Quando a parlare è la pipì”
Moderatore: Roberto Del Gado Relatore: Carmine Pecoraro Tutor: Nicola Marrone

4 il pediatra e l’esame urine..
nell’organizzazione del lavoro : deve diventare un importante presidio diagnostico

5 F. Nuzzi - SC Nefrologia e Dialisi-AORN Santobono
L’UROSCOPIA L’osservazione ad occhio nudo dell’urina (UROSCOPIA) può essere considerata il precursore dell’esame delle urine. F. Nuzzi - SC Nefrologia e Dialisi-AORN Santobono 5

6 Galeno ( dC) considerò l’urina come residuo della digestione che veniva attirato nei reni dalle vene renali e poi attraverso gli ureteri raggiungeva la vescica..(Studi anatomici). Ancora per 1000 anni la funzione renale rimase sconosciuta ( organi “accessori”). 6

7 F. Nuzzi - SC Nefrologia e Dialisi-AORN Santobono
Nell’XI sec Isacco Ebreo in Tunisia descrisse il contenitore ideale per l’osservazione dell’urina:la Matula (a forma di vescica, di vetro bianco sottile chiaro molto trasparente) che poi divenne il simbolo del medico soprattutto nel Medioevo. F. Nuzzi - SC Nefrologia e Dialisi-AORN Santobono 7

8 RACCOLTA DEL CAMPIONE ESAME URINE Raccolta del campione Esame fisico
Esame chimico Esame microscopico del sedimento RACCOLTA DEL CAMPIONE Sacchetto di plastica con sondino Raccolte brevi (2-3 ore) in diuresi acquosa Cateterismo vescicale

9 F. Nuzzi - SC Nefrologia e Dialisi-AORN Santobono
Norme generali per la raccolta delle urine ° Usare recipienti puliti per la raccolta del campione (sterili se per UC). ° Pulizia preventiva genitali esterni. Evitare secrezioni vaginali,perineali e uretrali. °Scartare i primi millilitri di urina. ° Evitare esame urine durante il ciclo mestruale. Segnalare gestazione, allattamento. ° Segnalare diete particolari e farmaci. F. Nuzzi - SC Nefrologia e Dialisi-AORN Santobono 9

10 Raccolta del Campione

11 Esame delle urine Esame fisico Esame chimico Esame microscopico

12 Conservazione e trasporto
Molte componenti stabili per 2 ore Urocultura: entro 1 ora dalla raccolta Refrigerare se non analizzato entro 2 ore La stabilità dipende da: Intensità della luce Temperatura pH Peso Specifiche caratteristiche chimico-fisiche

13 Esame fisico Colore Normale: giallo Anormale: Bianco  pus
Rosa/rosso  sangue o emoglobina Marrone  bilirubina Nero  melanina Altri colori  farmaci

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COLORE Fisiologici • GIALLO-PAGLIERINO • GIALLO-AMBRA ( urocromo e uroeritrina) • GIALLO-ARANCIO Patologici • ROSSO SCURO sangue e HB,Febbre; Farmaci: fenacitina, fenotiazine, rifampicina Alimenti: barbabietole, more, bacche, coloranti alimentari • LAVATURA DI CARNE • MARSALA in genere per aumento di urobilina Malattie infettive, itteri • GIALLO-VERDASTRA in genere per aumento della bilirubina coniugata • NERE SCURE metaemoglobina-acido omogentisinico Anemie emolitiche con emoglobinuria, sangue, melanomi F. Nuzzi - SC Nefrologia e Dialisi-AORN Santobono 14

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Ematuria Gli stick sono molto sensibili anche a piccole quantità di Hb e alle molecole contenenti il gruppo eme. Macroematuria: Sangue nelle urina visibile ad occhio nudo con colorazione dal rosso brillante al nero/verde. Può essere sintomatica o asintomatica, isolata o associata d altri segni urinari, evento unico o recidivante Microematuria : Microscopica, si riscontra attraverso la positività allo stick( da + a ++++). Di solito 1+ corrisponde a 0,02-0,03mg/dl di Mio o Emoglobina pari a 5-20 GR/ml. (al MO da 3 a 5 GR/campo ad alto ingrandimento) Può essere Asintomatica(transitoria,intermittente,persistente) Isolata o Associata ad altri segni e sintomi Pseudoematuria: Pigmenti e farmaci F. Nuzzi - SC Nefrologia e Dialisi-AORN Santobono 17

18 La parola al Nefrologo

19 IL BAMBINO CHE URINA ROSSO

20 From UpToDate in Medicine, Rose BD (ED), UpToDate, Wellesley, MA 1998
From UpToDate in Medicine, Rose BD (ED), UpToDate, Wellesley, MA 1998., V 6.1.

21 PREVALENCE and ETIOLOGY GENERAL PEDIATRIC SETTING
OF GROSS HEMATURIA IN AN ITALIAN GENERAL PEDIATRIC SETTING C. PECORARO, F.NUZZI, G. PASSARO, R.RODOLICO°, F. VETRANO°, L. AMODIO°, A. VITALE°, . DIVISION OF NEPHROLOGY AND DIALYSIS °DEPARTMENT OF EMERGENCY CHILDREN’S HOSPITAL “ SANTOBONO” NAPLES-ITALY

22 INTRODUCTION Gross hematuria: uncommon finding in unselected
children; its prevalence: 0.13% based on a retrospective review* of children seen and diagnosed in the emergency walk-in-clinic at the Children’s Boston Hospital (USA). To determine the prevalence and the etiology of GH in an Italian general pediatric setting we undertook a prospective study of all patients with Gross Hematuria in pediatric emergency walk-in-clinic for consecutive 17 months. *J.R. Ingelfinger et al. PEDIATRICS (1977) vol 59 n

23 STUDY PROTOCOL All patients who complained of “red urine”,
without previous triage or differentiation, were referred to the Pediatric Nephrologist for complete evaluation until diagnosis was made.

24 RESULTS 1 Between January 2001 and May 2002,
children visited the Emergency Clinic at our Children’s Hospital. Traumatic and surgical causes excluded, so exhibited a “medical” emergency. Over the 17-months period 97 patients made visit because of ( 0.9/1000 visits ) “red urine”

25 RESULTS 2 SEX RATIO m/f 1.36 The mean age was /- 4.6 (range y.). The age distribution showed a peak among 4 to 5 years (21.1%).

26 AGE DISTRIBUTION AMONG PATIENTS WITH GROSS HEMATURIA
Mean age: /- 4.6 (range y.). Age distribution: peak among 4 to 5 years (21.1%).

27 RESULTS 3 DIAGNOSIS ASSIGNED

28 CONCLUSION 1 In our country, according to the USA report,
the prevalence of GH is relatively low, glomerulonephritis (55.6%), mainly PIAGN (39.1%) and IGAN (12.3%)in boys and not by proven (26%) and unproven (23%)UTI mainly in girls as reported in the Ingelfinger’s series . In our experience just one child was categorized as “unknown etiology” vs 9% of USA children.

29 CONCLUSION 2 Two main reasons may explain such a difference:
The italian social pediatric office system may prevent the children with trivial causes of GH, such as hemorragic cystitis, to be referred to the emergency clinic. The systematic management of children with GH, in our series, by the pediatric nephrologist could assess the correct diagnosis in all cases.

30 SCOPI APPROCCIO “PRATICO” DI I° LIVELLO AL BAMBINO CHE “URINA ROSSO”
Confermare l’ematuria Individuare la fonte dell’ematuria Identificare le cause più comuni Selezionare i casi con una malattia urinaria potenzialmente più severa e inviarli al Nefrologo Pediatra

31 ..perché urine rosse non sempre significa ….Ematuria
Conferma dell’ Ematuria…. ..perché urine rosse non sempre significa ….Ematuria Striscia reattiva : attività pseudoperossidasica di Hb e mioglobina  cromogeno (tetrametilbenzidina) ossidato (verde - blu), sensibilità: 2-5 GR HPF. Esclude colorazione urine da vari pigmenti aspecifici endogeni ed esogeni Esame microscopico sedimento urinario: standardizzazione metodica. Spesso non necessaria la centrifugazione in caso di macroematuria

32 AFORISMI, IV sezione: n°75, “Scritti Ippocratici”
“Il Sangue o il Pus nella urina indica ulcerazione del rene o della vescica” AFORISMI, IV sezione: n°75, “Scritti Ippocratici” All figures courtesy of Uptodate in Medicine, BDR Inc., v 6.1, 1998

33 Obbiettivi Definire la Microematuria Rappresentarne la Epidemiologia
Valutazione iniziale e Descrizione delle Categorie “Nefrologiche” di Microematuria Descrivere le differenze tra microematuria glomerulare e non-glomerulare Rappresentare le cause nefrologiche più importanti

34 Definizioni Microematuria: visibile solo al microscopio
Normalmente, 104 to 105 GR eliminati in 12 hrs. Working definition: > GR ad alto ingrandimento (40x) nel sedimento di urine centrifugate

35 Definizioni Microematuria Persistente: > 6 mesi ( 3 esami urine positivi) Microematuria Intermittente: > 6 mesi (esami urine positivi < 50%) Microematuria Transitoria: < 6 mesi ( 3 esami urine negativi)

36 I dipsticks e gli screening: prevalenza della microematuria nella popolazione
I dipsticks urine rilevano ≥ 2 GR(40x) Sono almeno sensibili come il sedimento, ma danno molti più falsi positivi Il sedimento urinario è il “gold standard” per confermare un dipstick positivo

37 I dipsticks e gli screening: prevalenza della microematuria nella popolazione
Popolazione generale: problema non molto frequente, ma non eccezionale Adulti Hiatt, 1994: 3% di (volunteers bias) Messing, 1987: 10% di M ≥ 50 anni Di Paolo, 1991: 4.2% (81% età < 40 anni) Bambini Vehaskari, 1979; Dodge, 1976: 4% - 0.5% dopo 6-12 mesi 35% positivi per Microematuria

38 Microematuria Persistente
Valutazione Iniziale Storia Clinica Esame Clinico Esame Urine Esami Ematici Diagnostica per Immagini

39 Microematuria Glomerulare vs Non Glomerulare
SEGNI Cilindri Eritrocitari Proteinuria >500 mg/die in assenza di macroemturia Edemi Ipertensione Insufficienza Renale

40 Microematuria Persistente
Categorie Microematuria con Sintomi Clinici e/o di Laboratorio Microematuria Isolata

41 Microematuria Persistente
MICROEMATURIA ISOLATA Non associata, preceduta o seguita da nessuna altra sintomatologia clinica o di laboratorio

42 Microematuria Isolata
Cause Prerenali o Internistiche Postrenali o Urologiche RENALI

43 Microematuria Renale Cause Non Glomerulari Glomerulari Pielonefrite
Nefrolitiasi Polycistic Kidney Dis. Ipercalc./Iperuricuria Trauma Renale Infarto renale/FAV TBC renale Glomerulari IgAN Alport’s Syndr. Thin Bas.Mem.Dis. GN Others

44 Individuazione della fonte della Ematuria
ELEMENTI DIFFERENZIANTI LA MACROEMATURIA GLOMERULARE DA QUELLA NON GLOMERULARE Esame Urine Anamnesi Esame Clinico

45 Non glomerulare The – coca cola + + + Rosso vivo + + + Coaguli -
ELEMENTI DIFFERENZIANTI LA MACROEMATURIA GLOMERULARE DA QUELLA NON GLOMERULARE The – coca cola Rosso vivo Coaguli Proteine Cilindri Cristalli Glomerulare + + + - Non glomerulare + + + -

46 Familiarità IR Malattia sistemica Urolitiasi Trauma Sintomi minzionali
ELEMENTI DIFFERENZIANTI LA MACROEMATURIA GLOMERULARE DA QUELLA NON GLOMERULARE Familiarità IR Malattia sistemica Urolitiasi Trauma Sintomi minzionali Glomerulare + - Non glomerulare - +

47 Arrossamento genitali + + +
ELEMENTI DIFFERENZIANTI LA MACROEMATURIA GLOMERULARE DA QUELLA NON GLOMERULARE Segni sistemici Ipertensione Edema Massa addominale Arrossamento genitali Glomerulare + + + - Non glomerulare - + - +

48 (Macro)Ematuria Isolata:
“NON ACCOMPAGNATA” DA NESSUN SEGNO E/O SINTOMO:  CLINICO e/o  DI LABORATORIO e/o  STRUMENTALE CHE INDICHI LA PROVENIENZA GLOMERULARE (renale) O NON GLOMERULARE (vie urinarie) DEL SANGUE PRESENTE NELLE URINE

49 MACROSCOPIC HEMATURIA
ISOLATED MACROSCOPIC HEMATURIA

50 Step iniziale Ematuria glomerulare Ematuria non glomerulare
Tipizzazione Emazie Urinarie (Tomita et al, 1992) (Fairley and Birch, 1982) (Lettgen et al, 1994)

51 EMAZIE GLOMERULARI AL MICROSCOPIO A CONTRASTO DI FASE

52 EMAZIE GLOMERULARI AL MICROSCOPIO OTTICO INGRANDIMENTO (100 X)

53 EMAZIE NON GLOMERULARI AL MICROSCOPIO OTTICO INGRANDIMENTO (100 X)

54 From UpToDate in Medicine, Rose BD (ED), UpToDate, Wellesley, MA 1998
From UpToDate in Medicine, Rose BD (ED), UpToDate, Wellesley, MA 1998., V 6.1.

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59 Nefrologo Pediatra URINE ROSSE
striscia reattiva Es. microscopico + (G.R.) MACROEMATURIA Anamnesi e Es.Fisico Urinocultura, Emocromo CB e FL, pCreat, C3, Ecografia, Uca/Ucr, Uau/ucr No diagnosi Persistente 1 settimana Diagnosi Trattamento No diagnosi Diagnosi Guarigione Follow-up Persiste Recidiva Nefrologo Pediatra

60 Pediatra Anamnesi dettagliata + familiarità
Esami di laboratorio: es. urine, urocultura, urea, CB-FL, p Creat, C3, Ecografia Esame obiettivo completo (P.A.) Pediatra Diagnosi > 50% di bambini con “urine rosse” Nefrologo pediatra < 50% di bambini con “urine rosse”

61 La parola al Pediatra

62 Esame fisico Aspetto e caratteristiche: Normale: limpido
Anormale: torbido Materiale amorfo Pus Sangue Cellule epiteliali Batteri Cristalli Cilindri ASPETTO • Appena emesse : Limpide • Torbidità dopo raffreddamento dovuta a: deposizione Sali sul fondo per sedimento spontaneo (Fosfati-biancastro,Urati -rossastro) • Torbidità già all’emissione dovuta a: - muco (malattie renali) - pus (leucociti) - grassi - sangue (se Hb-uria le urine per lo più sono scure ma limpide) - renella (sabbia finissima costituita da sali minerali)

63 Trasparenza Torbidità con pH alcalino Torbidità con pH acido
Sedimento con pH alcalino Sedimento con pH acido Lattescenza: piuria ,lipuria

64 Esame fisico Odore Normale: odore caratteristico provocato da acidi volatili Anormale: Acetone  odore di frutta Batteri  odore di ammoniaca

65 ODORE Aromatico Ammoniaca - batteri Frutta: chetoni
Maple Syrup Urine Disease Altri dovuti a alimenti o farmaci 65

66 Esame fisico Peso specifico o indice refrattivo
Indica il peso dell’urina confrontato con il peso di un uguale volume di H2O Misurato : Con mezzi chimici Otticamente (refrattometro) Urinometro

67 Esame chimico Glucosio Bilirubina Chetoni Peso specifico Sangue pH
Proteine Urobilinogeno Nitrati Leucociti

68 TIPICA STRISCIA REATTIVA
Test Glucose Bilirubin Ketone Blood Protein Nitrite Leukocytes pH Specific Gravity Urobilinogen Sensitivity_ – 4 to 7 mmol/L – 7 to 14 mmol/L – 0.5 to 1.0 mmol/L (Aced.Ac) – 150 to 620 mg/L (Hemoglobin) – 0.15 to 0.3 g/L (Albumin) – 13 to 22 mmol/L – 5 to 15 cells/ mL – pH 5.0 to 8.5 – to1.030 – 0.2 to 8 mmol/L F. Nuzzi - SC Nefrologia e Dialisi-AORN Santobono 68

69 F. Nuzzi - SC Nefrologia e Dialisi-AORN Santobono
pH Valori normali Variazioni possono dipendere da farmaci,infezioni,alimenti. • L’urina concentrata del mattino è generalmente acida, l’urina dei bambini è frequentemente alcalina; • I batteri che metabolizzano l’urea in ammoniaca possono anche portare ad un aumento del pH nelle urine; • In condizioni patologiche: -urine nettamente acide ( Ph < 5.0): Calcolosi delle vie urinarie,Acidosi diabetica,ATD - urine alcaline: Assunzione di farmaci a base di bicarbonato di sodio o citrato di potassio, infezioni. F. Nuzzi - SC Nefrologia e Dialisi-AORN Santobono 69

70 F. Nuzzi - SC Nefrologia e Dialisi-AORN Santobono
Glucosio Meno dello 0.1% del glucosio normalmente filtrato dai glomeruli compare nell’urina (< 130 mg/24 hr). La glicosuria generalmente indica diabete mellito. Significato clinico: Diabete Mellito, Alterato riassorbimento tubulare(Glicosuria normoglicemica),Sindrome di Fanconi, Nefrite Interstiziale Acuta o Cronica, IRC stadio IV-V, Diabete gravidico o da farmaci quali cortisonici/ACTH/tiazidici,Acromegalia e Sindrome di Cushing,Feocromocitoma, Pancreatite cronica avanzata…. F. Nuzzi - SC Nefrologia e Dialisi-AORN Santobono 70

71 Altre Informazioni….. Schiuma: bianca che si dissolve
Gialla: bile - Epatite Eccessiva e persistente: proteinuria !

72 F. Nuzzi - SC Nefrologia e Dialisi-AORN Santobono
PROTEINURIA I dipstick non sono in grado di evidenziare le proteine normalmente presenti nelle urine Limite di sensibilità circa 450 mg/L Proteinuria delle 24 ore Normalità: 16 mg di albumina, 6 mg di globuline ,70 mg di mucoproteine ( Tamm-Horsfall) nelle 24 ore. Sono normali Albuminuria ortostatica Albuminuria da sforzo Albuminuria da febbre F. Nuzzi - SC Nefrologia e Dialisi-AORN Santobono 72

73 La parola al Nefrologo

74 LE PROTEINURIE 6° Focus di Pediatria: Nefrologia
Quando a parlare è la pipì LE PROTEINURIE Carmine Pecoraro Dipartimento di NefroUrologia Ospedale Santobono -Napoli

75 Storia della Proteinuria
Paracelso (Basilea,1527): l’aggiunta di acidi nelle urine di alcuni pazienti provocava la precipitazione di una sostanza lattiginosa Cotugno (Napoli, 1765): le urine di un paziente anasarcatico esposte al calore producevano una sostanza simile all’albumina. Cruickshank (Scozia, 1811): l’acido nitrico nelle urine di alcuni pazienti con anasarca provocava una coagulazione simile a quella del sangue. Cameron J.S., 2003

76 The first description of Proteinuric Hypoalbuminemic Oedematous Nephropathy
In 1827, Bright and Bostock described the main features of what we now call the Nephrotic Syndrome and related them in a causative chain From: J.S. Cameron, 2001

77 PROTEINURIA: Alcune Certezze
La Proteinuria Persistente indica, nella maggior parte dei casi, danno glomerulare Ha un ruolo centrale nella progressione delle nefropatie verso ESRD Consensus attuale: la riduzione del grado di proteinuria è imperativa nella terapia “Renoprotettiva” Lo scopo dei farmaci renoprotettivi (ACE-I e/o ARB) è di attenuare la Iperfiltrazione

78 FOCUS DELLA PRESENTAZIONE
Proteinuria Isolata nel bambino in apparente benessere, in cui la proteinuria è, spesso, scoperta incidentalmente in corso di esami effettuati per ragioni diverse da una valutazione per una sospetta malattia renale

79 American Academy of Pediatrics, 2008 Bright Futures: Guidelines for Health Supervision of Infants, Children and Adolescents No longer advises routine screening of healthy children for kidney disease using urinalysis at any age (Recommendations for Preventive Pediatric Health Care) AAP web site Detection of Proteinuria as an incidental finding will be markedely reduced The limited cost-effectiveness of nontargeted urine screening of the well-child population has driven this revision The impact of failing to detect significant kidney disease in a asymptomatic child remains to be determined

80 Prevalenza della proteinuria in età pediatrica
Autore Casistica Primo esame Esami ripetuti Wagner, ,4% ,1% (1 volta) Vehaskari, ,7% ,1% (4 volte)

81 PREVALENZA* In un solo esame: 5-15%
Il test va ripetuto, almeno 3 volte, ad una settimana di distanza Urina della prima minzione del mattino per verificarne la persistenza Dopo 4 tests: 10.7% positivo 1 su 4 Solo 0.1% positivo in 4 su 4 *PARADE: Panel on Proteinuria, Albuminuria, Risk, Assessment, Detection and Elimination. Consensus of NKF. Pediatrics, 2000

82 Proteine nelle urine normali in età pediatrica Vehaskari & Robson 1992
Tamm-Horsfall % IgA % Albumina % IgM ,5 % IgG % Lisozima ,5 % Catene leggere % Aptoglobulina 0,3 % Alfa1Glico % Beta2Micro ,07 % Transferrina %

83 Proteinuria normale Proteinuria nelle 24 ore Proteinuria/creatininuria
adulti: mg bambini: mg/mq Proteinuria/creatininuria adulti e bambini: 0,2 mg/mg Albuminuria adulti e bambini: 20 mg/die (15 ug/min) Albuminuria/creatininuria adulti: 0,03 (mg/mg) bambini: 0,014-1,17 (g/mol)

84 Proteinuria nelle urine delle 24 ore Vehaskari & Robson 1992
Età mg/mq/24h range Prematuri Neonati 2-12 mesi 2-4 anni 4-10 anni 10-16 anni

85 Metodo più frequente e più conveniente
Albumina prevalente (no proteine BPM) Tetrabromofenolo Blu reagente Verde Chiaro-Scuro

86 TESTS per PROTEINURIA Il dipstick dà una stima semiquantitativa della concentrazione delle proteine: Tracce = 5-20 mg/dL 1+ = 30 mg/dL 2+ = 100 mg/dL 3+ = 300 mg/dL 4+ = > 2000 mg/dL

87 Limiti del Dipstick Urina molto diluita può mascherare proteinuria significativa (sottostima-Falso Negativo) Urina molto concentrata può indicare proteinuria significativa falsa (sovrastima). Falsi-positivi: pH urina alcalino (pH >8) o contaminazione da disinfettanti di superficie: Clorexidina o Cloruro di Benzalconio. Difficoltà di lettura per colorazione anomala: Nitrofurantoina, Riboflavina Antibiotici sulfonamidi. Stima più affidabile: UProt/Ucreat

88 Dipstick superiore a tracce: Determinazione Quantitativa della Proteinuria
Nel bambino Grande: può essere fatta la Raccolta Urine delle 24 ore La escrezione urinaria di proteine è, generalmente, più elevata nei bambini che negli adulti: fino a 200 mg/die. E’, però, più corretto rapportare la Proteinuria/24 ore alla Superficie Corporea Range: < 100 mg/m2/die. Valori relativi ai metodi comunemente usati nei laboratori

89 Dipstick superiore a tracce: Determinazione Quantitativa della Proteinuria
Nel bambino piccolo: singolo campione (mattino) Protein-to-creatinine ratio: Uprot/Ucreat. (mg/mg) Valori di Riferimento: Età > 2 anni: Uprot/Ucreat < 0.2 Età mesi: Uprot/Ucreat < 0.5 Limite: bambini malnutriti Uprot/Ucreat normali basati su masse muscolari medie . Dipstick per Uprot/Ucreat (analizzatore ottico)

90 Metodi di dosaggio della proteinuria
- Quantitativi: colorimetrici (striscia reattiva, legame con coloranti) turbidometrici (precipitazione con ac. sulfosalicilico, tricloroacetico) chimico (misurazione dell’ azoto liberato) Qualitativi: elettroforesi immunoelettroforesi immunofissazione

91 Rapporto UProt./UCreat.
Metodi di Dosaggio Rapporto UProt./UCreat. (mg/dl/mg/dl) evita la raccolta delle 24 ore più costoso affidabile molto utile nei bambini

92 Rapporto Uprot./Ucreat.
buona correlazione con la proteinuria delle 24 ore ( r = 0,95) buona sensibilità nella diagnosi di proteinuria patologica (85%) e sindrome nefrosica (94%) ottima specificità nella diagnosi di proteinuria patologica (94%) e sindrome nefrosica (98%)

93 Metodi di Dosaggio a Confronto
Sensibilità Specificità (%) (%) Dipstick P/C urine 24 ore P/C urine random P = proteinuria C = creatininuria Abitbol et al., 1990

94 Metodi di Dosaggio Selettività della proteinuria:
misura dell’entità del danno glomerulare rapporto tra molecole di diverse dimensioni IgG / transferrina (“selettiva” se < 0,1) attualmente in disuso

95 Proteinuria in children
Tubular Proteinuria Tamm-Horsfall Beta-2-microglobulin Alfa-1-microglobulin Retinol Binding Protein (RBP) Lisozyme N-acetil-beta-D-glucosaminidase (NAG) Alanin-Aminopeptidase (AAP)

96 Proteinuria tubulare mista Proteinuria glomerulare Ehrich & Miltenyi, 2002

97 Metodi di Dosaggio Microalbuminuria nelle proteinurie glomerulari
più sensibile e specifica della proteinuria aumenta durante lo sforzo fisico preferibilmente rapportata alla creatininuria

98 Metodi di Dosaggio Microalbuminuria
Presenza di albumina nelle urine in quantità superiore alla norma ed inferiore a quella rilevata nella proteinuria patologica. La sua presenza rappresenta un indice di rischio cardiovascolare negli adulti ipertesi I diabetici di tipo I che sviluppano microalbuminuria vanno incontro ad insufficienza renale

99 Nefropatia non diabetica
Screening della nefropatia diabetica: ogni anno dopo 5 anni nel DT1 e dalla diagnosi nel DT2 - Dipstick + Nefropatia diabetica Raccolta spot Valutazione nefrologica Screening retinopatia Eventuale biopsia renale A/C≥2.5 M – 3.5 F (mg/mM) A/C ≥ 30 (µg/mg) A/C<2.5 M – 3.5 F (mg/mM) A/C < 30 (µg/mg) Nefropatia non diabetica Controllo Annuale Raccolta O.N/24h (3 in 6 mesi) UAE < 20µ/min o < 30 mg/24h UAE µ/min o mg/24h UAE ≥ 200µ/min o ≥ 300 mg/24h A/C: rapporto albumina/creatinina; UAE: escrezione urinaria di albumina

100 Le proteinurie in età pediatrica
Proteinuria transitoria funzionale ortostatica Proteinuria persistente isolata associata ad ematuria

101 Proteinuria Transitoria
Prevalenza: maschi 4%,, femmine 7% Cause: febbre, caldo, freddo, stress emotivo, esercizio fisico Meccanismo Patogenetico: aumentata permeabilità glomerulare ridotto riassorbimeno tubulare

102 Proteinuria ortostatica (anche >1g/die)
Proteinuria elevata in posizione ortostatica Proteinuria normale in clinostatismo Relativamente frequente nelle adolescenti Più frequente nei longitipi Cause:ostruzione temporanea delle v. renali? Prognosi: buona Scompare nel corso della 2° decade Glassock RJ. Postural (orthostatic) proteinuria: no causes for concern. N Engl J Med. Sep 10 1981;305(11):

103 Proteinuria ortostatica
Follow-up di 20 anni in 36 pazienti con proteinuria ortostatica (Springberg et al, 1982)

104 Proteinuria ortostatica
Metodo Per Diagnosi Raccolta Urina Differenziata: Giorno vs Notte UProt: Giorno Vs Notte UProt/Ucreat: Giorno Vs Notte

105 Focus Proteinuria Isolata nel bambino in benessere, però…..
Proteinuria valutata in tutti i bambini con ematuria, edema, Ipertensione, IR, Anomali immagini Rene e vie urinarie MacroEmaturia: possibile positività “aspecifica” per proteinuria, dovuta prevalentemente all’albumina plasmatica che accompagna gli eritrociti piuttosto che all’ Emoglobina : ~ 1 g/L Proteinuria molto significativa in corso di macroematuria indica glomerulopatia più severa

106 Proteinuria Nefrosica e Non Nefrosica
Utilità Clinica Adulti: > 3-3.5g/die, Uprot/Ucreat >2.5-3 Bambini: > mg/m2/die o >40 mg/m2/ora Selettività Proteinuria: MCNS/Albumina

107 Proteinuria in condizioni particolari
Nefropatia Da Reflusso o Ipodisplasia unilaterale Proteinuria di Basso Peso Molecolare: β2 microglobuline, Retinol-binding protein, peptidi: Espressione di Nefropatie TubuloInterstiziali Acquisite o Congenite: TINU, Fanconi, Dent’Disease

108 EPIGENOMICA GENOMICA TRASCRITTOMICA METABOLOMICA PROTEOMICA
SCIENZA ‘OMICA’ PERMETTE DI IDENTIFICARE E DI CONOSCERE UNA PRESTAZIONE O ‘BIOPOIESI ’ (CARNE, LATTE, LANA, LAVORO, UOVA, ECC.) DI UN ANIMALE: EPIGENOMICA GENOMICA TRASCRITTOMICA METABOLOMICA PROTEOMICA SCIENZA ‘OMICA’ GLICOMICA AROMOMICA LIPIDOMICA FIGURA 1 - INTEGRAZIONE FRA LE VARIE BRANCHE DELLA SCIENZA ‘OMICA’ (ConSDABI, 2005).

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110 La Metabolomica Determinazione completa, simultanea e sistematica dei metaboliti presenti in biofluidi e tessuti di un organismo vivente. Determinazione quantitativa e qualitativa. Variazione temporale dei metaboliti presenti in biofluidi e tessuti, dovuta a stimoli esterni: dieta, stile di vita, ambiente , effetti genetici e interventi farmacologici.

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115 La parola al Pediatra

116 F. Nuzzi - SC Nefrologia e Dialisi-AORN Santobono
Nitriti Un test per l’ individuazione dei nitriti positivo indica che può essere presente nell’ urina un significativo numero di batteri . La positività sarà più probabile in caso di Gram neg come E.col,Proteus,Klebsielle,Aerobacter,Stafilococchi,Pseudomonas. Significato clinico: E’ necessario integrare con Urinocultura con Antibiogramma . F. Nuzzi - SC Nefrologia e Dialisi-AORN Santobono 116

117 Criteri epidemiologici
La prevalenza di IVU in b < 2 anni con febbre senza segni di localizzazione è circa il 5% A questa età femmine e maschi non circoncisi presentano la stessa probabilità L’età e non il sesso rappresenta un fattore di rischio Prevalenza (%) Femmine < 1 a Femmine 1 – 2 a Maschi <1° Maschi 1 – 2 a Maschi circoncisi – 0.4 Maschi non circoncisi 1 – 7.4

118 Febbre, soprattutto nei bambini più piccoli, può essere unico sintomo
Criteri clinici Febbre, soprattutto nei bambini più piccoli, può essere unico sintomo Febbre elevata > 39°C è considerata fattore di rischio e marker di coinvolgimento parenchimale . In tutti i bambini con febbre > 38° senza segni di localizzazione deve essere sospettata una IVU e quindi è necessario eseguire un esame urine In tutti i bambini che presentano sintomatologia suggestiva di IVU (febbre, inappetenza, diarrea, vomito,urine maleodoranti, dolore addominale) si deve eseguire un esame urine

119 Sintomi indicativi Temperatura 39°C Es. Urine Leucocituria Diagnosi IVU ??

120 Nel sospetto di IVU cosa è necessario fare?
Quando sospettare una IVU? Nel sospetto di IVU cosa è necessario fare? Come fare diagnosi di IVU?

121 Ottenere un campione di urina del bambino per l’esecuzione di stick urine
IL METODO DI RACCOLTA DELLE URINE VARIA IN BASE ALLE CONDIZIONI DEL BAMBINO

122

123 Bambino febbrile con condizioni generali scadute o compromesse
le urine devono essere raccolte con se ciò non è possibile in tempi rapidi il campione verrà raccolto tramite mitto intermedio cateterismo vescicale

124 PUNTURA SOVRA PUBICA considerata il gold standard di fatto non viene eseguita perché metodica invasiva percentuale di successo variabile dal 23 a 90% essendo operatore dipendente la percentuale si eleva al 100% solo se eseguita sotto guida ecografica e quindi comporta costi elevati non può essere proposta come scelta routinaria o nelle cure primarie

125 Cateterismo vescicale
specificità tra 83 e 89 % comparata alla PS la specificità aumenta al 95 – 99% (se si considera positiva una crescita >1000 colonie/ AAP) Raccolta pulita con mitto intermedio sensibilità dal 75% al 100% specificità dal 57% al 100% se comparata con la PS (Whiting P. et al., 2006)

126 Bambino febbrile in buone condizioni generali
Se il bambino ha raggiunto il controllo dello sfintere vescicale ed è collaborante raccogliere il campione di urina con mitto intermedio Tale metodica deve essere tentata anche nel bambino che non ha ancora raggiunto il controllo dello sfintere vescicale, ma se ciò non è possibile si può utilizzare un sacchettino perineale

127 E’ possibile ottenere un campione di urina con l’uso del
sacchettino perineale per eseguire il test rapido con stick urine ed eventualmente riservare il prelievo con mitto intermedio per l’esecuzione di urocoltura per la conferma della diagnosi Nella pratica clinica, sia in ospedale che nel territorio, la raccolta delle urine avviene prevalentemente con l’applicazione di sacchetto perineale, nella letteratura recente tale metodo è considerato accettabile anche se di seconda scelta (Whiting P. et al., 2006)

128 cateterismo vescicale
Nel sospetto di IVU è necessario ottenere un campione di urine prelevato mitto intermedio qualora ciò non sia possibile se il bambino febbrile si presenta in condizioni generali scadute o compromesse se il bambino febbrile è in buone condizioni (attenzione alle norme igieniche) cateterismo vescicale sachetto perineale

129 SENSIBILITÀ E LA SPECIFICITÀ DEI VARI COSTITUENTI DELL’ESAME URINE (STICK E MICROSCOPIO OTTICO)

130 STICK URINE strumento semplice ed economico per individuare quei soggetti che hanno un’alta probabilità di avere in atto un’infezione urinaria o in caso di negatività permette di escluderne la diagnosi ESAME MICROSCOPICO DELLE URINE A FRESCO permette di evidenziare la batteriuria e di dirimere l’orientamento diagnostico quando lo stick urine è dubbio l’esame urine standard o lo stick o l’esame microscopico a fresco non può sostituire l’urinocoltura per documentare la presenza di IVU

131

132 Se lo stick urine pone il sospetto di IVU per la diagnosi è necessario eseguire l’urinocoltura
Si considera positiva un’urinocoltura che dimostra la crescita di un unico germe con conta colonie: •cateterismo vescicale: > cfu/mL •mitto intermedio: > cfu/mL

133 IVU ALTA ? °C Terapia antibatterica gg Campione urine

134 Rene SX longitudinale transverso
Uretere longitudinale

135 Pielonefrite acuta Terapia antibatterica °C gg Campione Urine

136 Il pediatra e l’IVU Attenzione all’anamnesi:
Segni di disfunzione vescicale? Attenzione all’esame clinico: Segni neurologici? Spina bifida occulta? Discinesia sacrale?

137 Nel sospetto di IVU cosa è necessario fare?
Quando Ricoverare ? E’necessario eseguire esami ematici nel sospetto di IVU? Profilassi ? Si o No?

138 La parola al Nefrologo

139 LINEE GUIDA IVU (AAP e SINP 1° IVU F)
NICE AAP SINP 2012

140 Raccomandazioni chiave
Segni e Sintomi Raccolta Urine Tests laboratorio sulle urine Anamnesi ed Esame Clinico Trattamento della fase acuta Profilassi Antibiotica Diagnostica per Immagini NOTES FOR PRESENTERS: The NICE guideline contains lots of recommendations about how care can be improved, but the experts who wrote the guideline have chosen key recommendations that they think will have the most impact on care and are the most important priorities for implementation. The key recommendations fall into these seven areas. The first two bullet points under ‘Key priorities for implementation’ in the QRG, refer to symptoms and signs; the third one refers to urine collection; the fourth one refers to urine testing; the fifth bullet point refers to history and examination; bullet points six; seven and eight refer to acute management; bullet point nine refers to antibiotic prophylaxis and the last bullet point refers to imaging tests. You can find them at the front of your quick reference guide. We shall consider each in turn.

141 Quando sospettare una IVU ?
Ictericia incircuncidado circuncicion SINP 141

142

143 Come fare la diagnosi di IVU ?
Collectionada cinta reactiva (dipstick) vejiga diagnostico muyenfermos Chorro medio Bolsa recollectora SINP 143

144 Diagnosis of UTI Cateterismo muestra de orina 144

145 Raccolta Urine e laboratorio: Bambini ≥ 3 anni
Dipstick test per Esterasi Leucocitaria e Nitriti. Entrambi positivi: invia coltura e inizia Antibiotico Solo nitriti positivi (campione fresco): invia coltura e inizia Antibiotico Solo Esterasi Leucocitaria positiva: invia campione coltura e esame urine. Inizia antibiotico per IVU solo se c’è chiara evidenza clinica di IVU. Esterasi leucocitaria positiva per sepsi diverse da IVU. NOTES FOR PRESENTERS: If both leukocyte esterase and nitrite are positive: The child should be regarded as having UTI and antibiotic treatment should be started. If a child has a high or intermediate risk of serious illness and/or a past history of previous UTI, a urine sample should be sent for culture. If leukocyte esterase is negative and nitrite is positive: Antibiotic treatment should be started if the urine test was carried out on a fresh sample of urine. A urine sample should be sent for culture. Subsequent management will depend upon the result of urine culture. If leukocyte esterase is positive and nitrite is negative: A urine sample should be sent for microscopy and culture. Antibiotic treatment for UTI should not be started unless there is good clinical evidence of UTI (for example, obvious urinary symptoms). Leukocyte esterase may be indicative of an infection outside the urinary tract which may need to be managed differently. If both leukocyte esterase and nitrite are negative: The child should not be regarded as having UTI. Antibiotic treatment for UTI should not be started, and a urine sample should not be sent for culture. Other causes of illness should be explored. The choice of antibiotics is covered in slides

146 Raccolta Urine e laboratorio:

147 TERAPIA ANTIBIOTICA SINP

148 PRIMA IVU Febbrile US patologica e/o No fattori di rischio
SINP US patologica e/o Fattori di rischio : anomalie all’eco prenatale familiarità di primo grado per RVU sepsi insufficienza renale maschio si età <6 mesi famiglia non compliante anomalie della minzione assenza di risposta clinica entro 72 ore dall’inizio di una corretta terapia antibiotica batteri diversi dal E.coli Normale No fattori di rischio Non necessari ulteriori es. di imaging Probable no compliance Falta de apoyo 2° IVU febbrile Ulteriore imaging ( cistografia, scintigrafia renale) 148

149 UTI Imaging

150

151 SINP

152 PROFILASSI ANTIBIOTICA“up to date”
a) nei b. con singola IVU sintomatica la PA non è raccomandata b) la PA è di utilità molto dubbia nei b. senza RVU o con RVU lieve (1°-2° grado) e quindi non dovrebbe essere usata c) sembra invece appropriata, specialmente nelle femmine, per i b. con RVU dilatato (dal 3° al 5° grado) d) la decisione deve essere presa caso per caso e guidata dallo scenario clinico -numero e frequenza delle ricorrenze -sede delle IVU -sesso -età -reflusso di alto grado -evidenza di disfunzionalità vescicale -presenza e severità del danno renale, se presente -preferenza dei genitori correttamente informati

153 differenze AAP - SINP: -indicazione a imaging se anomalie ecografiche, atipie e 2° IVU -accuratezza della diagnosi di IVU (metodo raccolta urine)

154 punti comuni AAP-SINP :
-approccio diagnostico e terapeutico meno aggressivo differenze AAP-SINP : -indicazioni alla PA -raccolta urine

155 Quando ricoverare? • Neonato e lattante <90 gg
•Quadro clinico severo (sepsi,disidratazione, vomito) • Famiglia inaffidabile • Mancato sfebbramento dopo 3 giorni di terapia antibiotica mirata

156 CRITERI NON INVASIVI PER DIAGNOSI DI PIELONEFRITE ACUTA
PROBLEMI Neonati e lattanti Seconda infanzia Parametro incerto Usare solo in caso di uc positiva Spesso non disponibili dati precedenti Febbre > 38,5°C Dolore lombare PCR Leucociti e cilindri nelle urine Volume rene all‘ecografia > 2SD

157 Nelle linee guida di riferimento e nella letteratura più recente non viene presa in considerazione l’esecuzione di esami ematici quali PCR e conta dei GB per la distinzione tra IVU alta o bassa perchè i due test sono poco correlati alla sede dell’infezione Qualora si decida l’esecuzione di esami ematici, la procalcitonina risulta essere l’esame più affidabile per la definizione della sede Una IVU documentata in presenza di febbre > 38° deve essere considerata localizzata alle alte vie urinarie

158 DMSA : pielonefrite acuta
from Piepsz A (2002) Radionuclide studies in pediatric nephro-urology. Eur.J.Radiol. 43: AREE DI IPOCAPTAZIONE Pielonefrite acuta Rene normale Sensibilità % Specificità 99% Rushton HG et al. JUrol. 140: ,1988

159

160 Protocollo Diagnostico
Diagnostica strumentale nel bambino con IVU non ha trovato nelle linee guida a tutt’oggi esistenti una indicazione univoca. Sulla scorta delle evidenze della letteratura e delle esperienze cliniche del gruppo SINP è stata formulata una flow-chart, che potesse coniugare da un lato l’esigenza di un approccio diagnostico il più possibile accurato nella identificazione del RVU con o senza nefropatia, e dall’altro il tentativo di evitare esami inutili e una eccessiva medicalizzazione, traumatica per il bambino e la sua famiglia

161 Roma 2008 Gruppo di Lavoro SINP

162 Grazie per l’attenzione