Divisione di Patologia Neonatale, Policlinico S. Matteo, Pavia

Presentazione sul tema: "Divisione di Patologia Neonatale, Policlinico S. Matteo, Pavia"— Transcript della presentazione:

1 Divisione di Patologia Neonatale, Policlinico S. Matteo, Pavia
Pielectasia ed idroureteronefrosi nella patologia pediatrica da reflusso. Diagnostica per immagini: l’ecografia Alberto Chiara Divisione di Patologia Neonatale, Policlinico S. Matteo, Pavia

2 Uropatie malformative evidenziate in epoca perinatale: percorsi diagnostici
La diagnosi perinatale ha modificato la storia naturale delle Uropatie Malformative? Ricerca di un difficile equilibrio tra benefici ed eccessi di medicalizzazione

3 Le uropatie malformative rappresentano la causa principale (50% dei casi) di IRC nei bambini
RVU ,7% VUP ,1% Vescica neurologica ,9% SGPU ,8% da Italkid

4 Uropatie malformative evidenziate in epoca perinatale: percorsi diagnostici
malati “veri” possibilità di errore per “difetto di diagnosi” malati “potenziali”(sani “potenzialmente malati) possibilità di errore per “eccesso di diagnosi”)

5 CAUSE DI “ATTENZIONE MEDICA” NEFROUROLOGICA IN EPOCA NEONATALE
Obiettività clinica: Massa-ematuria Oligoanuria Infezione vie urinarie “Anomalia” ecografica: Prenatale Neonatale (screening UM)

6 Dilatazione delle vie urinarie
Estensione Entità Cause Evoluzione Complicanze

7 Classificazione ecografica dell’idronefrosi
secondo la Società di Urologia Fetale Americana

8 Dilatazione calico-pielica (diametro A - P)
Grado I < 10 mm Grado II mm Grado III > 15 mm Grado IV > 15 mm + dilatazione calici Grado V grave ectasia bacinetto e calici + atrofia corticale UTIN Pavia Grignon A. et al Radiology 1986; 160: 645

9 Valutazione quantitativa della dilatazione della pelvi renale (diametro A - P)
Lieve < 12 mm Media mm Grave > 20 mm Misra D. et al Eur J Pediatr Surg 1999 Oct; 9(5): 303-6

10 PIELECTASIA Dilatazione isolata della pelvi renale, senza interessamento dei calici maggiori, indipendentemente dalle dimensioni della pelvi stessa

11 pielectasia = RVU?

12 URETECTASIE (Society for Fetal Urology)
I° grado: diametro < 7 mm II° grado: diametro 7-10 mm III° grado: diametro > 10 mm

13 Quale significato attribuire alle dilatazioni delle vie urinarie?

14 Sensibilità* dell’ecografia nella diagnosi di idronefrosi: 87 - 100%
*Percentuale di soggetti patologici correttamente identificati da un test UTIN Pavia

15 Specificità* dell’ecografia nella diagnosi di idronefrosi: 74 - 92%
*Percentuale di soggetti normali correttamente identificati da un test UTIN Pavia

16 Stenosi del giunto pielo-ureterale
UTIN Pavia

17 SGUV

18 L’ecografia non rappresenta la metodica ideale per la diagnosi di RVU

19 Reflusso vescico-ureterale (RVU) Flusso retrogrado di urine dalla vescica nel tratto urinario superiore primitivo secondario (a ostruzioni anatomiche o funzionali)

20 Quanti RVU traggono beneficio dalla precocità della diagnosi?

21 Reflusso vescico-ureterale primitivo unica patologia
Reflusso vescico-ureterale primitivo unica patologia? evento dinamico comune ad entità patologiche diverse? RVU neonatale con displasia renale RVU neonatale “incidentale” RVU sintomatico con o senza disfunzione minzionale

22 RVU IVU maschi femmine IPODISPLASIA ALTA BASSA INCIDENTALE
DANNO PARENCHIMALE (PIELONEFRITE CRONICA) Italkid, J Pediatr 144: ,2004

23 RVU Ipodisplasia renale associata a RVU è la principale causa di IRC nel bambino (25,8%) Più del 50% di questi bambini progredisce verso IRT entro la seconda decade di vita Diagnosi precoce di RVU non previene la progressione verso IRT Italkid 2001

24 Reflusso vescico-ureterale aspetti ecografici
Idronefrosi intermittente Rene piccolo Iperecogenicità delle piramidi

25 Reflusso vescico-ureterale

26 RVU bilaterale

27 Nefropatia da reflusso aspetti ecografici
Cicatrici retraenti Calici a clava Corticalizzazione dei calici

28 RVU monolaterale

29 RVU bilaterale

30 Nuove metodiche per la diagnosi di RVU
Ecografia diuretica Eco-color-Doppler Power-Doppler Cistosonografia

31 Valutazione RVU con eco-color-Doppler

32 Metodiche cistografiche
Cistografia minzionale Cistografia radioisotopica Cistosonografia

33 M. Bosio, Pediatr Radiol (1998) 28:250-255
Cystosonography with echocontrast: a new imaging modality to detect vesicouretic reflux in children M. Bosio, Pediatr Radiol (1998) 28: Sensibilità 100% Specificità 86%

34 Vesicoureteral reflux: diagnosis and granding with echo-enhanced cystosonography versus voiding cystourethrography Berrocal T. et al, Radiology 2001; 221: La cistosonografia è comparabile alla cistouretrografia minzionale nella valutazione del RVU

35 Cistosonografia (RVU IV° grado)

36 La cistosonografia è comparabile come accuratezza diagnostica con la cistografia minzionale per quanto riguarda l’individuazione del reflusso. La cistografia radioisotopica rappresenta l’indagine con maggior sensibilità nell’individualizza- zione del reflusso vescico-ureterale.

37 Prevenzione Danno Renale
Screening RVU Prevenzione Danno Renale

38 Dilatazioni delle vie urinarie
pielectasia idronefrosi RVU

39 pielectasia = RVU?

40 Pielectasia e RVU 455 bambini esaminati con CUM
RVU 39,2% (dilatazione pelvica 3-10mm) RVU 33,3% ( senza dilatazione pelvica) Darge K. et al. Radioloy, 1999

41 Evans E.D. et al, Pediatr Radiol 1999, 32: 175-178
Assessment of increase in renal pelvic size on post-void sonography as a predictor of vesicoureteral reflux Evans E.D. et al, Pediatr Radiol 1999, 32:

42 Kenney I.J et al, Pediatr Radiol 2002, 32: 175-178
Is sonographically demonstrated mild distal ureteric dilatation predictive of vesicoureteric reflux as seen on micturating cystourethrography? Kenney I.J et al, Pediatr Radiol 2002, 32:

43 ATTENZIONE ALLA COMUNICAZIONE!
LE PIELECTASIE ISOLATE SONO UNA VARIANTE ESTETICA DEL RENE PREOCCUPARSI DELLA FUNZIONE PIU’CHE DELL’IDRAULICA ATTENZIONE ALLA COMUNICAZIONE!

44 I reflussi minori, con reni di aspetto normale, sfuggono largamente al riconoscimento in epoca neonatale; questo aspetto non sembra presentare una significativa rilevanza clinica, dato che si tratta di situazioni destinate in gran parte a risolversi spontaneamente nel primo anno di vita

45 RVU IVU SCAR Hobermann, N Engl J Med 2003, Italkid, J Pediatr 2004;

46 Il ridimensionamento del significato patologico del RVU di grado lieve-medio, sembra giustificare l’orientamento verso un impiego più selettivo della CUM (bambini con anomalie ecografiche di tipo dilatativo, con alterazioni di dimensione e di struttura del rene, espressione clinica severa dell’IVU)

47 Quanti banbini avrebbero avuto un’infezione o sviluppato un danno renale se la loro “anomalia” congenita non fosse stata scoperta e trattata? Quanti bambini sani sottoponiamo a controlli non necessari, complicando loro la vita e riversando sui genitori ansie e preoccupazioni faticose da rimuovere?