I test allergologici nell’ambulatorio del pediatra

Presentazione sul tema: "I test allergologici nell’ambulatorio del pediatra"— Transcript della presentazione:

1 I test allergologici nell’ambulatorio del pediatra
Alberto Ferrando Con la collaborazione di: G. Conforti S. Gandus M. Fiore Stefano Miceli Sopo Lando Barberio Mailing list e sito APEL Mailing list e sito APAL

2 Problematiche del Pediatra di Famiglia
ASL Distretti Privacy GdF Perizia Prudenza Diligenza Deontologia Etica Bioetica Leggi: Finanziaria 675/96 626 502 229 ecc. ecc. Scienza Coscienza Economia sanitaria Farmacoeconomia Budget EBM

3 Problematiche del Pediatra di Famiglia
Ci occupiamo di TANTI bambini poco malati POCHI bambini molto malati TUTTI i bambini da non far ammalare Asma (%?) Celiachia (% ???) Sindr. X-fragile (frequente) Maltrattamento (%?) Abuso (%?) Incidenti (1^ causa di morte) Obesità (20%) Disfunzioni neuroevolutive del b. in età scolare (5-15%) Difetto di IgA (1:400) ADHD (5-9%) Dislessia (5-15%) (G. Conforti PdF; APEL) Problematiche del Pediatra di Famiglia tempo di visita

4 PROBLEMI DI GESTIONE Frequenza del problema ? Possibilità di diagnosi, prevenzione o di terapia precoce? Rapporti con la famiglia e la Società? Organizzazione dell’attività professionale? Possibilità di gestione in ambulatorio ? Rapporti con gli specialisti ?

5 Frequenza del problema ?
Il pediatra di famiglia nel suo ambulatorio affronta sempre più frequentemente allergie ed asma: in Europa, circa un bambino su tre soffre di allergie

6 A recent nationwide survey found that allergies are the 6th leading cause of chronic disease, responsible for an estimated $18 billion in annual health-care costs. Allergic diseases have a significant impact on the quality of life of the sufferer, with days lost from school or work. Medscape aprile 2006

7 Rapporto sullo stato di salute
Nel rapporto vengono segnalati, fra gli altri, i seguenti problemi: la mortalità nella fascia di età anni due problemi di salute emergenti: asma obesità una priorità assoluta:la salute mentale e in generale la sofferenza psico-sociale                                                           

8 Asma bronchiale Dato: 8-10%, età scolare (studio ISAAC)
Dato: 9,5-10,4% (Studio Sidria-2) Definizione: diagnosi del medico, episodio ultimo anno Trend: aumento Riferimento internazionale: inferiore alla media europea

9 Patologia 1995 2002 Asma 9% 9,5-(10,4%) Rinite 6-(14%) 9-(17%) DA 6%
(Studi Italiani sui Disturbi Respiratori e l’Ambiente) Patologia 1995 2002 Asma 9% 9,5-(10,4%) Rinite 6-(14%) 9-(17%) DA 6% 10% Galassi C, De Sario M, Biggeri A, Bisanti L, Chellini E, Ciccone G, Petronio MG, Piffer S, Sestini P, Rusconi F, Viegi G, Forastiere F. Changes in prevalence of asthma and allegiea among children and adolescents in Italy: Pediatrics 2006; 117:

10 Sono a disposizione dei pediatri numerosi
“test rapidi”, di facile esecuzione, che possono essere effettuati anche dal personale paramedico, opportunamente addestrato. In questo modo la diagnosi e’ piu’ accurata e tempestiva, con una ricaduta positiva in un minor accesso a prestazioni specialistiche o ad una riduzione degli accessi in Pronto Soccorso o in Ospedale. VALERIO

11 Conoscenza e competenza Rapporto medico paziente
Fattori da considerare Conoscenza e competenza Rapporto medico paziente Rapporti tra Colleghi Strettamente dipendenti dal medico Non strettamente dipendenti Comunicazione Rapporti con il Centro di Riferimento Legati alla famiglia: Compliance

12 La comunicazione in medicina
Gorgia da Lentini (400 a.C.) “In medicina la parola può abolire il dolore, instillare la gioia, esaltare la pietà” Balint (1960) “Il medico stesso è un farmaco per il proprio paziente” La comunicazione in medicina Alleviare il dolore spesso Guarire …….. qualche volta Il medico può Consolare sempre

13 WATZLAWICK OGNI COMUNICAZIONE AVVIENE CONTEMPORANEAMENTE SU
DUE PIANI: QUELLO DEL CONTENUTO E QUELLO DELLA RELAZIONE: MEDIANTE LE PAROLE TRASMETTIAMO DELLE INFORMAZIONI E CON I SEGNALI DEL CORPO DIAMO “INFORMAZIONI ALLE INFORMAZIONI”

14 IL DIALOGO E’ FORMATO DA:
7% 38% 55% PAROLE VOCE GESTUALITA’

15 Il linguaggio non verbale spesso
I SEGNALI NON VERBALI I gesti, gli atteggiamenti, i comportamenti favoriscono o, talvolta, ostacolano la comunicazione. Il linguaggio non verbale spesso viene utilizzato come “codice di controllo” della comunicazione verbale.

16 IL PARAVERBALE, CIOE’ I SEGNALI DELLA VOCE (VOCE ACUTA, PARLARE VELOCEMENTE, ECC.) LA MIMICA, CIOE’ I SEGNALI DEL VISO (SORRISO, SOPRACCIGLIE AGGROTTATE, ECC.) LA POSTURA, CIOE’ I SEGNALI DEL BUSTO, DELLE GAMBE E DEI PIEDI (ACCAVALLARE LE GAMBE, BUSTO PROTESO IN AVANTI, ECC.) I SEGNALI AUTOMATICI, COME L’ ARROSSIRE, IL SOSPIRARE, IL SUDARE, LA DILATAZIONE DELLA PUPILLA I SEGNALI DEL CORPO LA GESTUALITA’, CIOE’ I SEGNALI DELLE BRACCIA E DELLE MANI (GRATTARSI, STARE A BRACCIA CONSERTE, ECC.) IL CONTATTO FISICO: LA PELLE CALDA, FREDDA, SUDATA LA PROSSEMICA: LA DISTANZA, VICINANZA CON L’ INTERLOCUTORE I SEGNALI SOCIALI, COME L’ ABBIGLIAMENTO, LA COSMESI PIU’ NE RACCOGLIAMO (COLLEGANDOLI) NELLA RELAZIONE, PIU’ AFFIDABILITA’ INTERPRETATIVA AVREMO

17 Sono a disposizione dei pediatri numerosi
“test rapidi”, di facile esecuzione, che possono essere effettuati anche dal personale paramedico, opportunamente addestrato. In questo modo la diagnosi e’ piu’ accurata e tempestiva, con una ricaduta positiva in un minor accesso a prestazioni specialistiche o ad una riduzione degli accessi in Pronto Soccorso o in Ospedale. VALERIO

18 DA LAMBERTO REGGIANI SITO www.selfpediatrico.it
VALERIO DA LAMBERTO REGGIANI SITO

19 Manichino Saturimetro Sonde Boel Test Spirometro Stick urine Prick test Immunocap PCR semiq. Strept test Urocoltura Palmare Otosc pneum Sfingmo Gibbometro Orchidometro 4 3 7 6 5 8 2 9 1 12 10 11 14 13 15 17 16 17) Fonendo Littmann 4000 con registrazione suoni

20 Organizzazione delle visite

21 Oppure…organizzazione?? Associazione??? Gruppo?????

22 DIAGNOSTICA STRUMENTALE Confermare o meno un sospetto clinico Aiutare nella diagnostica differenziale Fornire parametri obiettivi a supporto dei dati clinici che sono soggettivi (e autoreferenziali) Fornire parametri funzionali non ottenibili solo in base alla valutazione clinica

23 Misurabile ciò che non lo è
Misurare ciò che è Misurabile e rendere Misurabile ciò che non lo è

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25 Glasglow Coma scale

26 Valutazione della disidratazione

27 Trauma Score

28 Reazione agli stimoli dolorosi
Score della Yale University di Rochester per valutare le condizioni generali del bambino con febbre Criteri clinici 1= Normale 2=poco compromesso 3=molto compromesso Qualità del pianto Vivace,di tonalità normale. Oppure è contento e non piange Pianto lamentoso o con singhiozzi Pianto debole o di tonalità alta Reazione agli stimoli dolorosi Piange per breve tempo e poi smette Piange a intermittenza Continua a piangere o reagisce violentemente Stato di veglia Normale stato di veglia. Se dorme,stimolato si sveglia prontamente Chiude gli occhi.Si sveglia brevemente o solo se stimolato a lungo Sonno profondo o insonnia Colorito della cute Roseo Estremità pallide o cianotiche Pallido o cianotico o marezzato o grigiastro Idratazione Cute e mucose normoidratate Mucosa orale un po’ asciutta Cute o mucose aride. Occhi cerchiati Reazione a sollecitazioni sociali Sorride. Presta attenzione Brevi sorrisi. Attenzione breve Non sorride. Espressione ansiosa del volto. Inespressività. Non presta attenzione

29 PREMATURE INFANT PAIN PROFILE (PIPP)
1 2 3 S.G. > =36 32-35 (6/7) 28-31(6/7) <=28 COMPORTA MENTO Dorme tranquillo Dorme attivo Sveglio calmo Sveglio attivo F.C. Increm 0-4 batt/min Increm batt/min Increm batt/min Increm >25 batt/min O2 sat Decrem 0-2,4% Decrem 2,5-4,9% Decrem 5-7,4% >=7,5% Corr. La Fronte Assente Minimo Moderato Massimo Strizza gli Occhi Arriccia il naso

30 HAPPY FACE PAIN RATING SCALE

31 “Non tutto ciò che può essere contato necessariamente conta e non tutto ciò che conta può necessariamente essere contato” Albert Einstein

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33 Saturimetro palmare per la misura di:
Saturazione in Ossigeno, Frequenza ed Ampiezza del Polso

34 Componenti essenziali della diagnosi allergologica
Anamnesi ed esame obiettivo Symptoms versus Exposure Esami di laboratorio di conferma Skin Test (Puncture, Intradermal) Allergen-specific IgE antibody serology Test di provocazione Oral, Nasal, Bronchial Challenge

35 PATOLOGIA ALLERGICA: prima degli esami
1.Storia clinica: è il punto fondamentale di ogni approccio diagnostico: a.Familiarità positiva: è un fattore di rischio importante per la comparsa di reazioni IgE-mediate (una familiarità negativa, invece, non esclude un sospetto di allergia). B Manifestazioni cliniche: Valutare l’epoca di comparsa, la durata, la frequenza, la correlazione con l’eventuale esposizione ad allergeni alimentari o ambientali.

36 Sintomi e Segni Primari: esaminare accuratamente le lesioni cutanee
1Esame obiettivo Sintomi e Segni Primari: esaminare accuratamente le lesioni cutanee tipologia e distribuzione - la presenza di graffi, l’auscultazione del torace, la tipologia di sibili, il colore delle mucose. Sintomi e Segni Secondari: approfondire la tendenza all’asma in bambini con eczema, esaminare anche la cute – o informarsi su una pregressa storia di eczema o di otiti - in bambini con sibili ricorrenti.

37 …..POI… esami

38 Sono innocui, di facile esecuzione e interpretazione, di rapida lettura, poco costosi, e possono essere praticati a qualsiasi età.

39 Perché eseguire i prick test
Si usano i prick test per dimostrare la presenza di IgE specifiche per l’allergene testato sui mastociti cutanei. Ci aiutano a formulare una diagnosi eziologica di allergia, che è indispensabile per almeno tre ragioni: 1. Evitare o ridurre l’esposizione all’allergene (quando è possibile), come nel caso degli acari della polvere ambientale o di un alimento. 2. Istituire una terapia allergene-mirata (vaccinoterapia specifica), qualora sia indicata in parallelo ai trattamenti sintomatici. 3. Ridurre l’ansia dei genitori di fronte a una patologia in cerca di una definizione eziologica.

40 Nella pratica clinica, sono quasi sempre inutili le indagini di laboratorio su sangue (i cosiddetti RAST) e sono assolutamente sconsigliate indagini “alternative” (Test di provocazione e neutralizzazione, Test citotossico o Cytotest, D.R.I.A. test, Elettroagopuntura o test elettrodermico, Kinesiologia applicata, Biorisonanza) perché prive di qualunque validità scientifica.

41 A quale età si possono eseguire
i test allergometrici? Se il lattante manifesta sintomi di sospetta allergia, può essere sottoposto a prick test con l’allergene sospetto fin dalle prime settimane di vita.

42 Il b. piccolo può presentare reazioni cutanee
meno evidenti: Minor numero di mastociti cutanei Ridotto numero di recettori di IgE Diminuito rilascio dei mediatori cellulari Ridotta reattività all’istamina Ridotta produzione di IgE sierichetotali e specifiche

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45 il pediatra si trova giornalmente alle prese con problemi che sono, o che potrebbero essere, di natura allergica e che, di fatto, non ci sono test così frequentemente richiesti come quelli allergologici, il prick e il RAST sopra tutti.

46 Il prick test è più sensibile del RAST e per questo è particolarmente utile proprio nelle età più basse, perché riesce ad evidenziare, in anticipo sul RAST, le sensibilizzazioni allergiche al loro primo apparire. Infatti, quando il livello delle IgE specifiche è ancora troppo basso, il RAST non riesce a misurarle nel siero, mentre il prick può già svelare quelle presenti sui mastociti cutanei. Le IgE si fissano sui mastociti cutanei prima di essere dosabili nel siero.

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48 Il prick test, se correttamente eseguito, rappresenta il più conveniente, specifico ed economico test di screening per le allergopatie. Position paper: Allergen standardization and skin tests. The European Academy of Allergology and Clinical Immunology. The European Academy of Allergology and Clinical Immunology Allergy, 1993; 48(14 Suppl):48-82. At present, the skin prick test method … is the method of choice for routine diagnosis, especially among pediatricians.

49 World Allergy Organization (WAO)
Where it can be performed and interpreted, skin prick testing (SPT) remains the primary confirmatory test because it is fast, safe, sensitive, minimally invasive and results correlate with nasal and bronchial challenges. Quantitative IgE antibody serology is an accepted alternative. SPT and/or IgE serology are essential adjuncts to history and physical exam when making the diagnosis of allergy. Provocation tests are sometimes needed to confirm sensitization. 1. Oppenheimer Ann Allergy 2006;S1:6-12, 2. Bousquet Clin Allergy 17:529-36, 1987 3. Cockroft Am Rev Respir Dis 135:264-7., 1987

50 Ma forse il motivo più frequente di ricorso al RAST (dati emersi da un’indagine personale non pubblicata) è legato al fatto che questo test, contrariamente al prick, permette al pediatra di agire in modo autonomo, rimanendo sganciato dallo specialista allergologo. Pochi sono infatti i Servizi Allergologici disponibili a eseguire un prick test, magari con gli allergeni indicati dal pediatra, senza effettuare contestualmente anche una “visita allergologica”; la gestione del caso rimane comunque nelle mani del pediatra che, per le poche e semplici cose da saper dire e fare in questi casi, sono perlopiù buone mani.

51 ALLERGOLOGO VENETO (Mailing list APAL) Anche nel mio ambulatorio ci sono 1-2 mesi di attesa ma la ragione è molto semplice credo che circa l'80% o più delle visite che faccio, sia completamente inutile e non lo dico provocatoriamente

52 ALLERGOLOGA Certe mattine, su 12 bambini che visito può capitare che non ne trovi nessuno allergico. Ecco i più comuni motivi per cui vengono inviati: 1)flogosi ricorrenti prime vie, otiti, "tosse“ 2)scarsa crescita 3)dolori addominali ricorrenti, cefalea 4)"bollicine" e dermatiti aspecifiche 5)punture di zanzara con reazioni evidenti 6)orzaiolo 7)fratello allergico......vediamo  se ancheTonino è allergico, sintomi nessuno. 8)Ortensia un anno fa ha avuto un episodio di orticaria vorrei sapere se è allergica. 9)è capitata anche la signora che asseriva che il latte della centrale causava problemi al bambino, il Granarolo no 10)laringiti ricorrenti non seguite da wheezing

53 ITER DIAGNOSTICO ALLERGIE:
PdF e…..sospetta allergia Non fare nulla Inquadramento Cons. allergologica Diagnosi in ambulatorio RAST Gestione in “proprio” o

54 a) se il risultato è positivo b) se il risultato è negativo.
Prima di far praticare un esame, bisogna chiedersi quale sarà l'atteggiamento: a) se il risultato è positivo b) se il risultato è negativo. Se nei due casi l'atteggiamento previsto è identico, l'esame non va richiesto Archibald Cochrane: L'inflazione medica. Efficacia ed efficienza in medicina, prima edizione 1972

55 Li ho sempre fatti ritagliandomi del
PdF che fa Prick in ambulatorio da 20 anni (1) Li ho sempre fatti ritagliandomi del tempo dedicato ad hoc (15-30 minuti a seconda dei casi) e le persone l'hanno sempre gradito. Il pregio del prick e‘: L’immediatezza della risposta , alla cui costruzione piace di solito "partecipare" anche alle mamme che accompagnano i bambini , osservando i ponfi e intervistando sulla composizione degli estratti che si usano.

56 PdF che fa Prick in ambulatorio da 20 anni (2)
Faccio di solito : acari, parietaria off., graminacee, olivo, epiteli animali miscele di pollini d'albero alternaria t.

57 PdF che fa Prick in ambulatorio da 20 anni (3)
Quando ho dubbi o i miei dati mi lasciano in dubbio rispetto alla clinica faccio una consulenza allergologica. Questo e' un punto un po' dolente perche' assai spesso il Collega allergologo non perde occasione, come talora succede con i consulenti, di sminuire il valore dei miei prick rispetto ai suoi (e' un po' come il cortisone prescritto dal dermatologo , che e' meglio di quello prescritto dal Pediatra)

58 PdF che fa Prick in ambulatorio da 20 anni (3)
Uno dei motivi per cui cerco di gestirmi in proprio la diagnostica e' legato al fatto che ho un approccio terapeutico verso l'allergia di gran lunga piu' "leggero" rispetto ai "centri" , ………………………………………………………………………

59 il risultato del prick si ha in tempo reale (dopo 10-15 min);
il test si fa e si valuta mentre parliamo con la mamma; è facile da leggere (il ponfo istaminico, con l’alone rosso attorno, “si vede da lontano”); in caso di dubbio o di discordanza con la clinica non costa nulla ripeterlo. E poi pensiamo anche alla soddisfazione che si prova davanti a un risultato che “si vede” e che il più delle volte avevamo già previsto.

60 BASSA SPECIFICITA’ (Sp)
Il prick, come ovviamente il RAST (e l’Immunocap) è poco specifico (comporta cioè molti falsi positivi). Soltanto la metà delle persone positive al prick ha di fatto una sintomatologia, una malattia concordante con quella positività cutanea - Position Paper: Allergen standardization and skin tests. The European Academy of Allergology and Clinical Immunology Allergy 1993;48(14 Suppl):48-82. - David TJ.Conventional allergy tests.Arch Dis Child. 1991;66(3):281-2. - Barbee RA, Lebowitz MD, Thompson HC, Burrows B. Immediate skin-test reactivity in a general population sample. Ann Intern Med 1976;84: Sp= VN (Vero negativo)/(VN + FP) x100

61 Alta sensibilità (Se) significa pochissimi falsi negativi:
se il prick è negativo quel soggetto non ha realmente IgE specifiche verso l’allergene testato. Se: VP (Vero Positivo)/(VP+FN, Falso negativo)x 100

62 Importanza del valore predittivo negativo!!!!!
E’ una grande indicazione per indirizzare una dieta per una supposta allergia alimentare

63 INDICAZIONI TROPPO ALLARGATE:
Bambino “catarrale” Tosse persistente o ricorrente “isolata” Naso “chiuso” Otite (OMAR, OME) Laringospasmo Congiuntivite primaverile-estiva (vernal)

64 QUALI ALLERGENI nell’ambulatorio del pediatra?
Acaro Graminacee Epitelio di gatto Epitelio di cane Parietaria Alternaria Betullacee Olivo Per età < 2 anni: latte e uovo

65 Alternative al prick test
in ambulatorio?

66 ImmunoCAP™ Rapid Wheeze/Rhinitis child
10 allergeni per profilo Durata test 20 min Risultato qualitativo 110 µl sangue capillare e1 Epitelio e forfora di gatto t3 Betulla w6 Assenzio g6 Coda di topo f1 Albume e5 Forfora di cane t9 Olivo w21 Parietaria d1 Acaro f2 Latte

67 Esempio di test positivo
Leggere il risultato nella finestra del Test. La comparsa di una linea rosso-rosa indica il risultato positivo per quell'allergene. Reagenti e materiali forniti Scaldare la punta del dito. Lavare e asciugare l'estremità del dito. Pungere la punta del dito con la lancetta Raccogliere il sangue usando il Dispositivo del Campione di Sangue eparinizzato fino a dove indicato Riempire attentamente il Dispositivo per Campione di Sangue nel pozzetto, spingendo gentilmente verso il basso lo stantuffo con un dito che copre il foro dello stantuffo. Puntare il timer per cinque minuti Riempire la pipetta fornita fino al segno superiore con 500 μl di Soluzione di Sviluppo. Aggiungere la Soluzione di Sviluppo nel pozzetto apposito, appoggiando la punta della pipetta al fondo del pozzetto. Puntare il timer per quindici minuti Linee di colore rosso-rosa devono apparire nella Finestra di Controllo Leggere il risultato nella finestra del Test. Le linee possono essere di colore dal rosso al rosa. Esempio di test positivo

68 Assay time 5 min 15 min

69 PRICK TEST: - Richiede un training specifico ed è necessaria una manualità che si acquisisce con il tempo. - Gli allergeni, la loro conservazione ottimale, il loro rinnovo periodico hanno un costo non trascurabile (*). - Può esserci l’impatto psico-emotivo negativo delle prove cutanee sul bambino e sui genitori, a lungo sottovalutato, probabilmente superiore a quello di un normale prelievo di sangue. - Difficoltà nel gestire i piccoli pazienti poco collaborativi per un certo periodo * 230 euro per i 20 allergeni più comuni che consentono di eseguire oltre 50 esami (3-5 euro esame) + costo lancette (circa 2 euro/esame)

70 IMMUNOCAP: - Il test è rapido (1 minuto di impiego dell’operatore) - Il risultato del test si ottiene in max 20 minuti, il piccolo paziente è impegnato solo nei brevi secondi del prelievo; - Si utilizzano poche gocce di sangue intero capillare, poco invasivo - Si ottiene una risposta, positiva o negativa, in contemporanea per i 10 allergeni più frequenti per quella patologia

71 REGIONI CHE “PASSANO” IL PRICK TEST AL PDF
Regione Agreement Prick Prices Basilicata Yes 20 € Toscana Yes,single ASL Puglia 7.5 € /10 allergens Calabria 26 € /12 allergens Lombardia 20 € /10 allergens Veneto 35 € /10 allergens Abruzzo 25 € /12 allergens

72 USA LE “NUOVE” (si fa per dire, sono quasi vecchie)
Ma come faccio a sapere, discutere di queste cose chiuso come sono nel mio ambulatorio e poi a fare visite a domicilio mentre il telefono squilla in continuazione???? USA LE “NUOVE” (si fa per dire, sono quasi vecchie) TECNOLOGIE

73 Dal sito web è nata, quasi come conseguenza logica, una mailing list.
E, da questa , più liste di discussione e comunicazione. Il Forum prinncipale di discussione , attivo da circa 4 anni, è aperto a tutti gli operatori sanitari, anche se tratta, principalmente argomenti di pediatria ed ha come obbiettivo principale la comunicazione tra pediatri iscritti operanti in realtà lavorative diverse (territorio, ospedale, università).

74 Sia il sito web che la lista di discussione sono privi di
sponsorizzazioni sia farmaceutiche che di altra natura

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77 Inter-Individual Variation in SPT
CV 55.9% 16.6% 42.8% 24.7% 43.3% 26.5% CV = inter-individual coefficient of variation, Target < 25%; Vohlonen I et al. Allergy 1989; 44:

78 Suppression of Skin Tests by Medication
Most antihistamines and anti-depressants suppress skin tests for 3-7 days. Astemizole suppresses for 1-3 months. H2 antagonists have no, or a very minor, effect. Bronchodilators do not affect skin tests. Short-term and low dose oral corticosteroids have no effect. Reports vary on long-term high-dose use. Cook J Allergy Clin Immunol 1973;51:71-7 Rao KS J Allergy Clin Immunol 1988;82:752-7 Miller J J Allergy Clin Immunol 1989;84:895-99 Slott RIJ Allergy Clin Immunol 1974;554:229-34

79 Prendendo a prestito dalla meccanica un’immagine
Ambulatori Medico curante Consulenti Ospedali Centri conv. Distretti

80 Cosa dobbiamo evitare? “la sindrome della pallina da ping-pong”

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