Il MMG co-protagonista nella prevenzione del diabete tipo 2

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1 Il MMG co-protagonista nella prevenzione del diabete tipo 2
SAVERIO GENUA medico di assistenza primaria responsabile formazione COOP.I.MED.

2 Incremento % + 1 + 2 + 15 + 17 + 8 IGT + 7 PREVISIONI EUROPA 2010 2030
Popolazione totale (milioni) 891 897 + 1 Popolazione adulta (20-79 anni) 646 659 + 2 DIABETE Prevalenza regionale % 8.5 10 + 15 Prevalenza comparativa % 6.9 8.1 Pz. con diabete (milioni) 55.4 66.5 + 17 IGT 10.2 11 + 8 8.9 9.5 + 7 Pz. con IGT (milioni) 66 72 Mortalità per diabete Maschi (in migliaia) 297,6 Femmine (in migliaia) 336,5

3 + 16 Costi in MLD $ 105.5 124.6 PREVISIONI EUROPA 2010 2030
Incremen-to % Costi in MLD $ 105.5 124.6 + 16

4 Percent with diabetes (20-79 years) 2010 (national) 8.8
Country profile Percent with diabetes (20-79 years) (national) 8.8 Percent with diabetes (20-79 years) 2010 (comparative) 5.9 Number of people with diabetes, ,926,200 Percent with Impaired Glucose Tolerance (20-79 years), 2010 (national) 6.0 Percent with Impaired Glucose Tolerance (20-79 years), 2010 (comparative) 4.7 La prevalenza comparativa è stata calcolata assumendo che ogni paese e regione abbia lo stesso profilo di età (il profilo di età della popolazione mondiale è stato utilizzato). Ciò elimina le differenze di età tra paesi e regioni, e rende questo valore appropriato per fare paragoni. La prevalenza comparativa non deve essere utilizzato per valutare la percentuale di persone all'interno di un paese o una regione che hanno il diabete.

5 “Alleanza per il Diabete”
Dati tratti da “Alleanza per il Diabete” Diabetici residenti: > Diabetici non noti e/o non trattati: > Elevata prevalenza di: obesità o sovrappeso Ipertensione arteriosa e dislipidemia Sindrome metabolica (68% nei diabetici vs 22-25% non diabetici) Spesa per farmaci, accertamenti diagnostici e presidi è di circa 2/3 inferiore alla spesa attesa per patologia portata a target AMD (Associazione Medici Diabetologi ) - SIMG Regione Campania - Consorzio Campania Medica Mortalità per diabete più elevata che nel resto del Paese

6 Prevenzione primaria del diabete tipo 2
La prevenzione del diabete tipo 2 è un obiettivo primario per tutti i servizi sanitari dei paesi più industrializzati, nei quali la prevalenza della malattia e delle complicanze è in forte aumento La comparsa del Diabete di tipo 2 è influenzata da fattori genetici ma soprattutto comportamentali sui quali è possibile intervenire per ridurre il rischio di sviluppare malattia.

7 Studio di intervento di Malmo (1) Diabetes Prevention Program (2)
Quali evidenze rendono possibile la prevenzione primaria del diabete mellito tipo 2 Studio di intervento di Malmo (1) Diabetes Prevention Program (2) Diabetes Prevention Study (3) Studio Stop-Niddm (4) Studio Xendos (5) Studio HOPE (6) Erikson et Al. Diabetologia 1991; 34:891-8 DPP. Diabetes Care 2000; 23: Tuomileto et Al. N Engl J Med 2001; 344: Chiassson et Al. Lancet 2002; 359: ICO Communication, San Paulo 2002 The Hope Study. N Engl J Med 2000; 343:145-53

8 STUDIO D’INTERVENTO DI MALMÖ
cure tradizionali < ---- > intervento stile di vita (dieta e attività fisica) Le modificazioni dello stile di vita riducono la conversione da IGT a diabete annullano l’eccesso di mortalità (follow-up a 12 anni) Uno dei primi studi di stile di vita di intervento per la prevenzione del diabete di tipo 2 è stato condotto in uomini di età compresa tra a Malmö, in Svezia. Alcuni IGT e tutti tolleranti al glucosio normale (NGT), gli uomini hanno ricevuto cure tradizionali, mentre tutti i 2 uomini diabete di tipo e gli intolleranti al glucosio altro (IGT) gli uomini ha subito un intervento stile di vita. Di questi, circa il 40% delle persone che partecipano all'intervento stile di vita sono stati sottoposti a 6 mesi di tirocinio fisico e 6 mesi di trattamento dietetico, in crossover randomizzato. Gli uomini che hanno partecipato all'intervento stile di vita avevano una minore incidenza di diabete di tipo 2, e avevano una grande inversione di intolleranza al glucosio rispetto agli uomini che hanno ricevuto cure tradizionali. Al 12 ° anno di follow-up, gli uomini IGT che hanno subito l'intervento stile di vita non ha mostrato alcuna differenza nei tassi di mortalità rispetto agli uomini NGT, e aveva meno della metà del tasso di mortalità rispetto a IGT uomini che hanno ricevuto cure tradizionali Eriksson et Al. Diabetologia 1991; 34:891-8 Eriksson et Al. Diabetologia 1998; 41:65-71

9 DIABETES PREVENTION PROGRAM
3234 soggetti moderatamente obesi, seguiti per un periodo medio di 2.8 anni L’aumento dell’attività fisica (30 min/die di camminata per 5 g/sett) e modifiche alimentari capaci di indurre un moderato calo di peso (non inferiore al 7%) comportano la riduzione del 58% del tasso di conversione a diabete Nel braccio dello studio nel quale le modifiche erano state suggerite ma non perseguite in modo aggressivo, i pazienti assumevano metformina (850 mgx2/die) e la riduzione della conversione IGT-DM risultava del 31%. 3234 DPP. Diabetes Care 2000; 23:

10 DIABETES PREVENTION STUDY
522 soggetti obesi seguiti per un periodo medio di 3.2 anni I soggetti con IGT e quindi a rischio di diabete riducevano del 58% il rischio di sviluppare diabete con: Attività fisica (>150 min/sett) Dieta ipolipidica (<30% cal. totali) Maggiore assunzione di fibre (>15 gr/1000cal) La riduzione del rischio raddoppia per ogni ulteriore perdita di 3 Kg di peso corporeo Studio finlandese con Tuomileto et Al. N Engl J Med 2001; 344:

11 STUDIO STOP-NIDDM 1429 soggetti con IGT (moderatamente obesi) sono stati seguiti per un periodo medio di 3.3 anni Il gruppo trattato con acarbose mostrava una riduzione del 25% di rischio di progressione verso il diabete mellito L’acarbose ristabiliva anche la normale tolleranza i carboidrati Chiassson et Al. Lancet 2002; 359:

12 STUDIO XENDOS 3304 soggetti obesi con normale tolleranza glicidica nel 79% dei casi e intolleranti nel restante 21% Il gruppo dei soggetti trattato con: orlistat dieta attività fisica mostrava una riduzione del 37% di rischio di sviluppare diabete rispetto al gruppo trattato con sole modifiche dello stile di vita (<800 cal/die) ICO Communication, San Paulo 2002

13 STUDIO HOPE Un gruppo di soggetti ad alto rischio cardiovascolare trattato con ramipril ha avuto un minor rischio di diabete mellito rispetto a quello trattato con placebo E’ possibile che la terapia con ace-inibitore, migliorando la sensibilità all’insulina, possa ridurre il rischio di diabete in associazione alle dieta ed esercizio fisico The Hope Study. N Engl J Med 2000; 343:145-53

14 Prevenzione primaria del diabete tipo 2
Le modifiche dello stile di vita rappresentano l’obiettivo principale nelle prevenzione del diabete Non esistono evidenze sufficienti per consigliare l’impiego di una terapia farmacologica in sostituzione delle modifiche dello stile di vita Non sono inoltre disponibili studi clinici che dimostrano che questi farmaci ritardano o prevengono le complicanze diabetiche, in relazione al rapporto costo-beneficio.

15 PUNTO CRITICO DI QUESTI STUDI È L’ADERENZA NEL TEMPO AL CAMBIAMENTO DELLO STILE DI VITA soprattutto perché si tratta di soggetti ad alto rischio che si sentono bene e non si considerano affatto malati

16 Prevenire il diabete mellito tipo2 è possibile
Prevenire il diabete mellito tipo2 è possibile ! Evidenze e strategie per il Medico di Medicina Generale 1 milione di persone in Italia entrano ogni giorno negli studi dei MMG 2/3 degli assistiti entrano in contatto col MMG ogni anno e > del 90% ogni tre anni Il MMG ha contatto con soggetti sani e può realizzare interventi di iniziativa e di opportunità il rapporto è molto personale il rapporto col paziente è continuo nel tempo (valutazione dell’efficacia e della compliance) utilizzo generalizzato di cartelle cliniche informatiche Problem Oriented esistenza di reti territoriali affidabili di rilevamento dei dati CAMPAGNA NAZIONALE DI PREVENZIONE DEL RISCHIO CARDIOVASCOLARE 2003

17 ■ Soggetti ad alto rischio di sviluppo di tipo 2 il diabete
Summary of IDF Consensus on the Prevention of Type 2 Diabetes La strategia dell’IDF per la prevenzione del diabete di tipo 2 si basa sul controllo dei FATTORI DI RISCHIO MODIFICABILI applicabili a due gruppi target: ■ Soggetti ad alto rischio di sviluppo di tipo 2 il diabete ■ Intera popolazione IDF= International Diabetes Federation

18 L'APPROCCIO AL PAZIENTE AD ALTO RISCHIO
IDF propone un piano in tre semplici step per la prevenzione del diabete di tipo 2 nei soggetti a maggior rischio: ■ Fase 1: identificazione di coloro che possono essere a più alto rischio ■ Fase 2: misurazione del rischio ■ Fase 3: interventi per prevenire lo sviluppo di diabete di tipo 2

19 Fase 1: Identificazione dei soggetti a maggior rischio
Tutti i soggetti a rischio elevato di sviluppare il diabete di tipo 2 devono essere identificati mediante screening opportunistico da parte di: Medici Infermieri Farmacisti Auto-controllo. Gli individui ad alto rischio possono essere facilmente individuati attraverso un questionario semplice, pratico e non invasivo, come il Finnish Type 2 Diabetes Risk Assessment Form, che si concentra sui fattori di rischio quali l'età, circonferenza vita, storia familiare, cardiovascolare storia, storia gestazionale e assunzione di farmaci. finlandese diabete di tipo 2 Forma di valutazione dei rischi

20 ♂ ♀ questionario autovalutazione rischio diabete FINDRISC PARAMETRO
PUNTEGGIO ETÀ < 45 45 – 54 55 – 64 > 64 2 3 4 BMI < 25 25 – 30 > 30 1 CIRCONFERENZA VITA ♂ ♀ < < 80 94 – – 88 > > 88 Svolge attività fisica durante il tempo libero o lavori fisicamente impegnativi per almeno 30 minuti quasi ogni giorno? SI NO Con quale frequenza mangia frutta e verdura? Tutti i giorni Non tutti i giorni Ha mai usato farmaci per l’ipertensione ? No Si Nella sua famiglia c’è qualche familiare con diabete? Si nonni zii cugini Si genitori figli fratelli 5 Il suo rischio di sviluppare il diabete nei prossimi 10 anni è: PUNTEGGIO RISCHIO significato < 7 Basso 1 su 100 7 – 11 Leggermente elevato 1 su 25 12 – 14 Moderato 1 su 6 15 – 20 Alto 1 su 3 > 20 Molto alto 1 su 2

21 Semplice, pratico, metodi non invasivi e poco costosi sono necessari per identificare gli individui ad alto rischio di IGT e diabete e per limitare la percentuale di popolazione che necessita di diagnosi test di tolleranza al glucosio. IDF raccomanda l'uso di questionari paziente breve per aiutare i professionisti sanitari di identificare rapidamente le persone che possono essere esposti a un rischio più elevato e che hanno bisogno di avere il loro livello di rischio a ulteriore indagine. Questo tipo di questionario potrebbe essere utilizzato anche da persone fisiche per l'auto-valutazione. Il finlandese diabete di tipo 2 Risk Assessment Form sviluppato nel 2001 è un esempio di un questionario efficace paziente e deve essere utilizzato come base per lo sviluppo di questionari nazionali che tengono conto di fattori locali. Ha segnato otto domande, con il punteggio totale di prova, che forniscono una misura della probabilità di sviluppare diabete di tipo 2 nei successivi 10 anni. Sul retro del modulo contiene consigli brevi su ciò che il convenuto può fare per ridurre il loro rischio di sviluppare la malattia, e se devono chiedere consiglio o esami clinici. Il test richiede solo un paio di minuti per completare e può essere fatto su internet, in farmacia o presso i vari eventi della campagna pubblica. In contesti poveri, dove i questionari non sono disponibili o impraticabili, la misurazione della circonferenza vita offre uno strumento semplice che consente prescreening quelli a più alto rischio di essere identificati.

22 Altri fattori di rischio per il Diabete
Elevazione dei TRIGLICERIDI ≥ 150mg/dl o uno specifico trattamento in corso per la ipertrigliceridemia Riduzione del COLESTEROLO HDL < 40 mg/dl M < 50 mg% F o un trattamento in corso con ipolipemizzanti Pressione Arteriosa PAS ≥ 130 mmHg e/o PAD ≥ 85 o una terapia antiipertensiva in corso Storia familiare di Diabete Familiare di primo grado con diabete Malattia cardiovascolare preesistente CHD – malattia cerebrovascolare – Arteriopatia periferica

23 Paese / etnia e valori specifici per la circonferenza della vita
Paese / gruppo etnico Circonferenza addominale (come misura dell’obesità centrale) deve essere misurata a metà tra la parte inferiore del torace e la parte superiore del bacino Europei Maschi ≥ 94 cm ATPIII ≥ 102 Femmine ≥ 80 cm ATPIII ≥ 88 Asiatici Maschi ≥ 90 cm Femmine ≥ 80 cm Porre un metro da sarta intorno all’addome nudo, appena sopra la cresta iliaca Assicurarsi che il metro sia teso, ma non comprima la pelle, e sia parallelo a terra Respirare normalmente durante la misurazione

24 Fase 2: misurazione del rischio
Soggetti ad alto rischio dovrebbero far controllare da un professionista sanitario i loro livelli di glucosio plasmatico per individuare: casi di IFG (alterata glicemia a digiuno) casi di IGT (ridotta tolleranza al glucosio) casi di DIABETE non diagnosticato La presenza di IGT e IFG determina un rischio notevolmente aumentato di sviluppare diabete di tipo 2. Interventi mirati su tali soggetti, pertanto offrono la possibilità di ritardare o prevenire l'insorgenza di diabete di tipo 2. IFG = Impaired Fasting Glucose = Alterata glicemia a digiuno IGT = Impaired Glucose Tolerance = Intolleranza al glucosio

25 Criteri per la diagnosi di IGT-IFG-DM
NORMOGLICEMIA (mg/dl) INTOLLERANZA (mg/dl) DIABETE Glicemia a Digiuno < 110 > 110 e < 126 IFG > 126 Glicemia 2h post-OGTT < 140 >140 e <200 IGT > 200

26 Test di screening per il diabete mellito
Età > 45 anni no fattori di rischio Glicemia a digiuno Se normale ripetere ogni tre anni Soggetti a rischio Prima dei 45 anni Ripetere ogni anno Soggetti ad alto rischio (più fattori di rischio associati) OGTT Esecuzione diretta OGTT=Oral Glucose Tolerance Test American Diabetes Association 2003

27 Test di screening per il diabete mellito (prevenzione secondaria)
La glicemia a digiuno è un test a bassa sensibilità e quindi molti casi di diabete possono passare inosservati: GLICEMIA A DIGIUNO NORMALE: Il 70% dei soggetti con IGT il 30-40% dei casi di diabete non diagnosticati potrebbero essere identificati solo con l’OGTT L’OGTT nei soggetti con glicemia >100 mg/dl (ovvero in circa il 50% della popolazione generale): permetterebbe di riconoscere il 93% dei soggetti con diabete e l’82% di quelli con IGT

28 Fase 3: interventi per prevenire lo sviluppo di diabete di tipo 2
i cambiamenti dello stile di vita (peso corporeo adeguato e moderata attività fisica) possono aiutare a prevenire lo sviluppo di diabete di tipo 2 e dovrebbe essere il primo intervento per tutte le persone a rischio L'obesità, in particolare l'obesità addominale, è alla base dello sviluppo del diabete di tipo 2 e delle patologie correlate. La perdita di peso migliora la resistenza all'insulina, l’iperglicemia e la dislipidemia nel breve termine, e riduce l'ipertensione. Soggetti in sovrappeso e obesi dovrebbero essere incoraggiati a raggiungere e mantenere un peso corporeo adeguato. Un approccio strutturato come quello assunto durante il Diabetes Prevention Program (DPP), può produrre la perdita di peso a lungo termine del 5-7% del peso corporeo iniziale.

29 Programma Nazionale Linee Guida
L’EDUCAZIONE ALLA PROMOZIONE DELLA ATTIVITA’ FISICA FA PARTE DEGLI OBIETTIVI INDIVIDUATI A LIVELLO NAZIONALE Consigliare a tutti adulti e bambini di praticare un’attività fisica regolare. La raccomandazione si basa sull’efficacia comprovata dell’attività fisica regolare nel ridurre i rischi di patologie quali cardiopatia ischemica, ipertensione, obesità e diabete (GRADO A) Anche se non ci sono evidenze sufficienti che interventi fatti a questo scopo nella medicina generale su individui asintomatici siano efficaci (GRADO C) (ma studi in questo ambito sono molto carenti) Programma Nazionale Linee Guida

30 Programma Nazionale Linee Guida
I MMG dovrebbero determinare il livello di attività fisica di ciascun individuo, valutare i limiti specifici per ognuno, e fornire informazioni sul ruolo dell’attività fisica nella prevenzione delle malattie Il MMG dovrebbe poi aiutare l’individuo nella scelta del tipo di attività fisica più adeguata favorendo soprattutto nelle persone sedentarie attività fisiche di moderato livello che sono più facilmente inseribili fra le abitudini quotidiane (camminare, andare al lavoro in bicicletta, fare le scale, tagliare il prato, andare in bicicletta, nuotare o giocare a tennis nel tempo libero Programma Nazionale Linee Guida

31 EDUCAZIONE AD UNA SANA ALIMENTAZIONE Programma Nazionale Linee Guida
Adulti e bambini di età superiore ai due anni dovrebbero limitare l’apporto dietetico di grassi (specialmente saturi) (GRADO A) e di colesterolo (GRADO B) dovrebbero mantenere il bilancio calorico della dieta in moda da mantenere il peso corporeo ideale (GRADO B) e aumentare il consumo di frutta, verdura e alimenti ricchi di cereali integrali (GRADO B) Programma Nazionale Linee Guida

32 STABILIZZAZIONE DEI RISULTATI
Aver favorito cambiamenti dello stile di vita che abbiano determinato una perdita di peso tra il 5% e il 7% e a una attività fisica di almeno mezz’ora al giorno è sicuramente un grande risultato, ma non è sufficiente. Occorre mantenere questo risultato nel tempo facendo passare il nostro assistito alla Fase di MANTENIMENTO: Il paziente deve comprendere che i risultati vanno mantenuti il medico deve avere come obiettivo il mantenimento dei risultati

33 CONCRETAMENTE COSA PUÒ FARE IL MMG?
Corretta registrazione nella scheda informatica del pz. dei dati : registrare sempre altezza, peso, calcolare il BMI, Circonferenza addominale, Pressione Arteriosa, e abitudine al fumo Calcolare sempre il rischio cardiovascolare del paziente Inserire i dati anamnestici sensibili e la familiarità La misurazione della glicemia a digiuno negli adulti è un dato che è disponibile facilmente registrare correttamente la diagnosi “ridotta tolleranza glucidica” o “obesità” Questo consente di rintracciare la propria popolazione a rischio su cui concentrare gli interventi educativi

34 CRITICITÀ EMERSE NELL’AUDIT ALLEANZA PER IL DIABETE
indicatori BMI e FUMO (andrebbero aggiornati con cadenza annuale) Familiarità per diabete (7% nella popolazione generale 30% nei diabetici) Diagnosi di Alterata glicemia a digiuno e di Ridotta tolleranza ai carboidrati Diagnosi di dislipidemia nei pz. diabetici Diagnosi diabete gestazionale e macrosomia fetale Calcolo del rischio cardiovascolare

35 UNA PREVENZIONE EFFICACE ESIGE UN LAVORO INTEGRATO
Nel modello educativo messo in atto dal Diabetes Prevention Program sono risultati decisivi alcuni punti: forte coinvolgimento della rete sociale e familiare dei soggetti (incrementare l’attività fisica connessa alle attività quotidiane e ricreative) assistenza del team (non solo medico) costante nel tempo forte attenzione agli aspetti psicologici Questi dati suppongono che la prevenzione del diabete mellito tipo 2 così come la prevenzione cardiovascolare e la disassuefazione al fumo, possano essere pianificati in maniera efficace solo con una forte integrazione socio-sanitaria

36 A CHI COMPETE LA PREVENZIONE DEL DIABETE MELLITO DI TIPO 2?
Al Medico di Medicina Generale, con l’intervento integrato di altre realtà La dietista abitualmente afferisce al Centro Diabetologico (le sue competenze dovrebbero essere orientate anche nell’area della prevenzione) Soggetti che sul territorio svolgono azioni di promozione della pratica sportiva coordinamento con gli interventi di educazione alimentare che si attuano nelle scuole, o nelle mense

37 QUESTI INTERVENTI INTEGRATI SUL TERRITORIO SONO POSSIBILI ?
Uno degli obiettivi dei Piani per la Salute concordati con gli enti locali riguarda proprio la promozione di Stili di vita più salutari e in particolare la prevenzione della obesità e la promozione della attività fisica In questo ambito le Cure Primarie devono ricercare adeguate sinergie con gli enti locali Ma occorre che ci siano sinergie ed integrazioni anche in ambito sanitario tra ospedale e territorio e tra medicina generale e altri servizi

38 UKPDS Risk Engine