Cosa si intende per documentazione sanitaria??

Cosa si intende per documentazione sanitaria??
Raccolta di informazioni e documenti volti a documentare un fatto o una situazione concernente attività di pubblico interesse

…più precisamente….. ….un insieme di atti (ricoveri, visite ambulatoriali, esami di laboratorio, e strumentali) rappresentati con oggetti quali: scritti, immagini e sistemi informatici i quali sono strumenti di lavoro fondamentali per ogni operatore sanitario

……..legislatore……… Si è occupato di definire la documentazione sanitaria sovrapponendo la definizione suddetta a quella della documentazione AMMINISTRATIVA

Sent. TAR 879/09 “LA DOCUMENTAZIONE SANITARIA RELATIVA AD UN RICOVERO ED EVENTUALE INTERVENTO CHIRURGICO CON I RELATIVI ESAMI DIAGNOSTICI RIENTRA NELL’AMPLISSIMA NOZIONE DI DOCUMENTO AMMINISTRATIVO DELLA l. 241/90 TRATTANDOSI DI ATTI INTERNI DETENUTI DALLA STRUTTURA OSPEDALIERA IN RELAZIONE ALL’ATTIVITà DI PUBBLICO INTERESSE DALLA STESSA SVOLTA AI FINI DI ASSICURARE AL CITTADINO UNA ADEGUATA ASSISTENZA SANITARIA” (DIRITTO FONDAMENTALE DELLA SALUTE)

La documentazione sanitaria è anche……..
……….una testimonianza avente valore di civiltà” che l’otganizzazione sanitaria ha il dovere di tutelare …. (Codice dei beni cultirali)

LE PRINCIPALI TIPOLOGIE DI DOCUMENTAZIONE SANITARIA SONO
1. LA CARTELLA CLINICA 2. LA CARTELLA INFERMIERISTICA 3. LA CARTELLA DI TRIAGE 4. IL REFERTO 5. LA CERTIFICAZIONE MEDICA 6. IL VERBALE DI SALA OPERATORIA 7. I REFERTI DEGLI ESAMI ESEGUITI 8. LA SCHEDA DI DIMISSIONE (SDO)

Cartella Clinica Regolamento Igienico sanitario
Pio Istituto di Santo Spirito di Roma 1899 “ciascun infermo avrà scheda cubicolare dove insieme alla specifica dei dati personali dovranno essere indicate la diagnosi della malattia , tutte le particolarità degne di nota e le osservazioni più salienti in ordine alla malattia ed alla cura”.

DOCUMENTAZIONE(CARTELLA) CLINICA
Insieme di documentazione redatta da più professionisti che a vario titolo sono intervenuti sulla persona

…..o meglio…… É UNO STRUMENTO MULTIPROFESSIONALE e
MULTIDISCIPLINARE CHE PERMETTE AI VARI PROFESSIONISTI DI DOCUMENTARE E RENDERE COMPRENSIBILE (OSSERVABILE, MISURABILE, EVIDENTE) IL PROCESSO DI PRESA IN CARICO DELLA PERSONA NEL PERCORSO TERAPEUTICO E SOCIO-RIABILITATIVO

Definizione attuale….. La cartella clinica è un «fascicolo che, per ogni episodio di ricovero, consta di una pluralità di documenti recanti informazioni relative alla persona assistita e alle attività clinico assistenziali poste in essere da personale a ciò abilitato». Le informazioni in esso contenute riguardano non solo gli eventi/attività svolte durante il periodo di ricovero in senso stretto, cioè dall’accettazione alla dimissione, ma anche quelle effettuate in prericovero e nel post ricovero.

…..da un punto di vista giuridico:
Un atto pubblico di fede privilegiata Formato da pubblici ufficiali o incaricati di pubblico servizio Documento originale I fatti e le attestazioni di scienza hanno rilevanza giuridica

Art. 2699 codice civile. “Atto pubblico”.
L'atto pubblico è il documento redatto, con le richieste formalità, da un notaio o da altro pubblico ufficiale autorizzato ad attribuirgli pubblica fede nel luogo dove l'atto è formato. Questo vale a dire che l’atto pubblico è caratterizzato da due elementi fondamentali: 1. La pubblica fede, che consiste nell’attitudine dell’atto pubblico a dare certezza ufficiale in merito a tutto quello che si è svolto innanzi al P.U. 2. La redazione da parte di un Pubblico Ufficiale. Si osservi che, ai sensi e per gli effetti dell’art codice civile, l'atto pubblico fa piena prova, fino a querela di falso [c.p.c. 221], della provenienza del documento dal pubblico ufficiale che lo ha formato, nonché delle dichiarazioni delle parti e degli altri fatti che il pubblico ufficiale attesta avvenuti in sua presenza o da lui compiuti.

“Ha natura di atto pubblico la cartella clinica redatta dal medico dipendente di una clinica convenzionata con il Ministero della Sanità” o “nel caso di medici dipendenti di case di cura convenzionate, anche operanti in lbera professione” (Cass. Pen. 21/01/1981 S.U. 11/07/1992)

Pubblico Ufficiale: art. 357 c. p
Pubblico Ufficiale: art. 357 c.p.: agli effetti della legge penale sono pubblici ufficiali coloro i quali esercitano una pubblica funzione legislativa, giudiziaria o amministrativa. Incaricato di Pubblico Servizio: art.358 c.p.: agli effetti della legge Penale, sono incaricati di un pubblico servizio coloro i quali, a qualunque titolo, prestano un pubblico servizio. Esercente un Servizio di Pubblica Necessità: art. 359 c.p.: Agli effetti della legge Penale, sono persone che esercitano un Servizio di Pubblica Necessità: 1) I privati che esercitano professioni forensi o sanitarie, o altre professioni il cui esercizio sia per legge vietato senza una speciale abilitazione dello Stato, quando dell'opera di essi il pubblico sia per legge obbligato a valersi. 2) I privati che, non esercitando una pubblica funzione né prestando un pubblico servizio, adempiono un servizio dichiarato di pubblica necessità mediante un atto della Pubblica Amministrazione.

Insieme di documenti che registrano una complesso eterogeneo di info sanitarie, anagrafiche e sociali aventi lo scopo di rilevare il percorso diagnostico terapeutico di un paziente al fine di predisporre gli opportuni interventi sanitari e di poter effettuare indagini scientifiche statistiche e medico-legali.

Tipologia documenti sanitari:
Referto certificato

Referto Ogni relazione scritta rilasciata dal medico che ha sottoposto un paziente ad un esame strumentale (sua interpretazione dell’esito) A sua volta si distingue in : Referto di laboratorio Docc. di diagnostica per immagini (documenti radiologici e di medicina nucleare)

Certificato Qualsiasi attestazione scritta di fatti di carattere tecnico constatati nell’esercizio professionale dei quali l’atto è destinato a provare la verità…….

però Ogni SINGOLO evento può scaturire una serie di nuovi documenti che devono essere raccolti sistematicamente in connessione tra loro ed in modo ……ragionato……..

RD 1891 disponeva la conservazione dei documenti
relativi ai ricoverati RD n° 1631 è del Primario la responsabilità della tenuta delle cartelle DPR N° 128 Primario è responsabile della compilazione delle cartelle, dei registri e della loro conservazione , fino alla consegna in archivio centrale DPR n° 225 è compito anche dell’infermiere professionale conservare tutta la documentazione clinica fino al momento della consegna all’archivio centrale DM Case di cura private

COSè LA DOCUMENTAZIONE Clinica???
STRUMENTO finalizzato a rilevare tutte le informazioni anagrafiche e cliniche significative relative ad un paziente e ad un singolo episodio di ricovero Ministero della Sanità 1992

La documentazione sanitaria è:
STRUMENTO DI LAVORO (di cura) STRUMENTO PER LA GESTIONE DEL RISCHIO E DEL CONTENZIOSO FONTE INFORMATIVA PER VALUTAZIONI DI QUALITÀ e DELL’ASSISTENZA

LE FINALITA’ DELLO STRUMENTO 1) fornire una base informativa per effettuare scelte razionali, documentando il quadro clinico ed il percorso diagnostico - terapeutico, i risultati conseguiti ed il processo logico sotteso alle decisioni 2) facilitare l’integrazione di competenze multiprofessionali nel processo diagnosticoterapeutico e socioriabilitativo 3) costituire una fonte informativa per studi valutativi dell’attività assistenziale, per esigenze amministrative e gestionali 4) 4) consentire la tracciabilità, per le diverse attività svolte, di responsabilità delle azioni cronologia delle stesse

Requisiti essenziali della cartella clinica:
tracciabilità; - chiarezza; - accuratezza e appropriatezza; - veridicità; - attualità; - pertinenza; - completezza.

Cassazione penale, sez. V - 01/12/1987
Per quanto attiene alla cronologia della compilazione, l’annotazione postuma da parte del Medico costituisce falso punibile “ancorché il documento sia ancora nella sua materiale disponibilità in attesa della trasmissione alla Direzione Sanitaria per la definitiva custodia”. Pertanto “ogni annotazione assume autonomo valore documentale (…) con la conseguenza che una successiva alterazione da parte del compilatore costituisce falsità punibile, ancorché il documento sia ancora nella sua materiale disponibilità in attesa della trasmissione alla Direzione Sanitaria per la definitiva custodia”. Ne consegue che (all’infuori della correzione di meri errori materiali) le modifiche e le aggiunte integrano un falso punibile, anche se il soggetto abbia agito per ristabilire la verità, perché violano le garanzie di certezza accordate agli atti pubblici”. La cartella clinica è elemento essenziale di prova allorché si debba valutare il comportamento medico, proprio a motivo della sua natura di cui la veridicità è carattere privilegiato.

Cassazione Pen 227/1990 L’annotazione postuma di un fatto clinico rilevante violerebbe l’obbligo di contestualita’ della compilazione.

Cassazione Penale, Sez. V n. 13989/2004
La documentazione clinica, in virtù della sua funzione pubblica, non appartiene a colui che la redige. É quindi vietato alterare il significato della cartella, anche se il documento rimane nella disponibilità materiale del medico. Nell'ipotesi di una annotazione errata, è quindi lecito solo ripetere successivamente l'annotazione corretta, senza modificare le precedenti scritture…”

nonché dalla documentazione di attività compiute dal
Cassazione Penale n /2005 “La cartella clinica redatta da un medico di un ospedale pubblico è caratterizzata dalla produttività di effetti incidenti su situazioni soggettive di rilevanza pubblicistica, nonché dalla documentazione di attività compiute dal pubblico ufficiale che se ne assume la paternità … i fatti devono essere annotati conformemente al loro verificarsi ….”

Cassazione Penale n /2005 “… Ai fini del dolo generico nei reati di falso è sufficiente la sola coscienza e volontà dell’alterazione del vero, indipendentemente dallo scopo che l’agente si sia proposto e anche se sia incorso nella falsità per ignoranza o per errore, cagionato da una prassi o per rimediare ad un precedente errore.”

Cassazione Penale - Sezione V, sent. n. 19094 del 09/05/2008
“ ... la correzione della cartella clinica è risultata - come hanno osservato i giudici del merito - del tutto maldestra ed approssimativa, per essere stato il termine SX sovrapposto a quello DX, che era pur sempre rimasto leggibile, ed il dott. R. ha omesso di controllare il rispetto di tutte le formalità richieste per la correzione del predetto atto pubblico e cioè la data e la firma in calce dell'avvenuta correzione.

Centralità del paziente
Centralità della documentazione clinica Elemento essenziale per la qualità, continuità e coordinamento delle cure

Requisiti funzionali Fornire una base informativa per le decisioni
Garantire continuità assistenziale Facilitare integrazione operativa tra diversi professinisti Gestione dei rischi avversi Costituire una fonte di dati Semplificare il lavoro

Requisiti di contenuto:
Generalità del pz Motivo ricovero Regime ricovero Data e struttura ammissione Provenienza pz Elenco delle prestazioni precedenti Anamnesi Esame obiettivo Referti Terapia Consensi e dichiaraz. Volontà Attività chirurgica Documentazione relativa a dispositivi invasivi e protesi utilizzate Attività riabilitativa Decorso malattia Epicrisi Data e struttura di dimissinne Verbali chirurgici e schede anestesiologiche, relazione alla dimissione e scheda dimissione

LA DOCC. INFERMIERISTICA
è un’entità autonoma?? NO! Fa parte della cartella clinica Rappresenta in forma scritta gli atti compiuti dagli infermieri Supporto indispensabile per assicurare la continuità la congruità del processo assistenziale Elemento di prova dei servizi prestato

Documentazione infermieristica
Insieme di strumenti che guidano l’agire assistenziale assume particolare rilievo al fine di: Documentare tutte le attività messe in campo dall’infermiere nel proprio agire quotidiano Personalizzare l’intervento assistenziale sulle necessità proprie di ciascun pz Ridurre il passaggio di informazioni verbale da un operatore all’altro Rilevare alcuni rischi a cui la persona può andare incontro durante il proprio percorso di cura Rappresentare uno strumento operativo che si integra con quello utilizzato da altri professionisti sanitari Dare evidenza di cio che si fa in caso di giudizio Costruire elemento da cui trarre dati per scopi di ricerca scientifica

Riferimenti normativi
L. 42/99---richiama D.M. 739/94 art1 :l’infermiere identifica i bisogni di assistenza infermieristica … formula i relativi obiettivi, pianifica, gestisce e valuta l’intervento assistenziale infermieristico, garantisce la corretta applicazione delle prescrizioni diagnostiche terapeutiche […]” Art. 4.7 Codice deontolog: l’infermiere garantische la continuità assistenziale anche attraverso l’efficace gestione degli strumenti informatici L. 251/2000 richiama i concetti sopra riportati MANUALE DELLA CARTELLA CLINICA REGIONE LOMBARDIA : 1.1. definizione cartella Clinica: Racolta organica e funzionale dei dati attinenti ai singoli casi di ricovero, quali, ad esempio … documentazione dei professionisiti sanitari non medici

La Cartella Infermieristica è
strumento necessario per rendere visibile, osservabile, misurabile, evidente, ecc. il processo di assistenza infermieristica e l 'applicazione del contenuto specifico del profilo professionale dell'infermiere.

Scheda infermieristica
Contiene generalmente solo alcuni dati anagrafici ed alcune informazioni essenziali per impostare l’assistenza.

Schema struttura c. inf. Dati di identificazione (codice RI)
Dati identificazione persona assistita Raccolta dati all’ammissione Identificazione dei bisogni assistenziali Identificazione obiettivi Diario assistenziale Valutazione risultati

La cartella infermieristica è anche uno strumento per la dichiarazione dell’errore consapevole

La raccolta dei dati va iniziata all’ingresso e completata entro le 24 ore dal ricovero; gli infermieri che raccolgono i dati appongono data e firma. Informazioni rilevate DOPO vanno inserite nel diario assistenziale Il piano di assitenza deve essere definito entro le 24 ore dal ricovero Nel diario assistenziale vanno segnalate tutte le osservazioni relative ai cambiameni intercorsi nella condizione della persona La cartella Clinica va archiviata insieme alla cartella infermieristica

Requisiti formali e sostanziali indispensabili per una corretta documentazione
Requisiti sostanziali: Veridicità (corrispondenza tra realtà e quanto scritto) reati…. ---falsa attestazione …art. 479 c.p. 493 cp Completezza Precisione Chairezza (intesa come obiettività.es. segnalazioiìni di edema dispnea etc… deve essere dato un preciso significato) Tempestività nella stesura

Requisiti formali: Indicazioni del luogo dove si svolgono i determinati accertamenti Indicazione della data, ora dell’accertamento Indicazione dati e sottoscrizione di chi esegue le prestazioni Precisazione sulle fonti di informazioni raccolte Chiarezza grafia

Documentazione infermieristica:
Elemento di prova sia per eventuali responsabilità del professionista, sia per la formulazine di un giudizio sulla qualità dell’assistenza ricevuta e/o prestat

QUANDO è RESPONSABILE L’INFERMIERE?
MANCATA REGOLARE TENUTA DELLA DI MANCATO RISPETTO DELLA PRIVACY ERRATA CONSERVAZINE CIRCOLAZIONE E MODALITà DI RILASCIO DELLA DOCC.

Cosa fare… - Effettuare il più presto possibile la raccolta dei dati relativi allo stato di salute e ai bisogni assistenziali del paziente e annotarli sulla C.I. - Intestare sempre le schede con il nome e cognome del paziente e numero del letto - Numerare le pagine - Compilare sempre la “Cartella Infermieristica” - Allegare le parti informatizzate al cartaceo per l’archiviazione - Documentare sempre le azioni assistenziali - Compilare il diario quotidianamente

Prescrizione secondo protocollo.
• Una prassi molto in uso in questi ultimi anni è la prescrizione secondo protocollo. Il protocollo a cui fare riferimento è un protocollo terapeutico che viene approntato sempre più frequentemente soprattutto per quanto riguarda la terapia infusiva. Può essere sufficiente una prescrizione in cartella clinica del tipo “terapia secondo il protocollo n. 1”? • La risposta può essere affermativa a una condizione: il protocollo deve essere inserito all'interno della cartella clinica, diventandone così parte integrante e deve essere sottoscritto dal medico richiedente. • È doveroso ricordare che anche il protocollo deve essere costituito con tutti gli elementi di una prescrizione di terapia con particolare riguardo alla quantità di farmaci e/o di liquidi da somministrare, al tempo di somministrazione, alla via ecc.

Infermiere e mezzi di contenzione
•Mezzi di contenzione sono terapia: devono in quanto tali essere prescritti dal medico in cartella clinica •Non devono avere una finalità punitiva, custodialistica, carceraria, assumere caratteri inumani •Devono essere proporzionati rispetto al fine terapeutico ed avvenire come disposto dall’art 1 della legge 180: “nel rispetto della dignità della persona” •La prescrizione medica da annotare in cartella clinica deve essere dettagliata Sull’uso dei mezzi di contenzione: ”opportuno annotare dettagliatamente ogni particolare in cartella tra cui le circostanze che portano all’uso della contenzione sia cliniche sia organizzative (presenza di più malati, carenza di infermieri, impedimenti transitori a trattare i pazienti in altro modo) Il provvedimento di contenzione dovrà avere una durata determinata e saranno necessari controlli sull’andamento della contenzione e sul suo effetto sul paziente

COME SI DOCUMENTA LA PIANIFICAZIONE E L’ATTUAZIONE? Dedicando uno spazio specifico nella cartella infermieristica, dove gli interventi di assistenza infermieristica prescritti, sono esplicitati e la loro attuazione è registrata e sono esplicitate eventuali modificazioni alla pianificazione

Cassazione Civile, III sez. sentenza 19 febbraio 1998 n. 18557
La carenza della compilazione o della tenuta della Cartella Clinica costituisce “indice di un comportamento assistenziale costantemente negligente e imperito …segno di un impegno mediocre…fonte certa di responsabilità”

LA CARTELLA DEL TRIAGE

Definizione “Triage” UN PROCESSO DI SELEZIONE, OPERATO DA PERSONALE SPECIFICAMENTE ADDESTRATO,AVENTE LO SCOPO DI MODULARE L’ACCESSO IN SALA VISITA , QUANDO LE RICHIESTE SIANO PIU’ DI UNA CONTEMPORANEAMENTE, ATTRAVERSO L’UTILIZZAZIONE DI UNA SCALA DI PRIORITA’ ARTICOLATA IN CODICI DI COLORE DIVERSO IN BASE ALLA GRAVITA’ DELLE PATOLOGIE MANIFESTATE DAL PAZIENTE

FUNZIONE DEL TRIAGE Primo momento di accoglienza e valutazione dei pazienti in base a criteri definiti

ROSSO = SOGGETTI IN IMMINENTE PERICOLO DI VITA GIALLO = SOGGETTI IN POTENZIALE PERICOLO DI VITA VERDE = SOGGETTI CHE NECESSITANO DI PRESTAZIONI DIFFERIBILI BIANCO = SOGGETTI CHE NON NECESSITANO DI PRESTAZIONI D’ URGENZA

LA CARTELLA DEL TRIAGE IN QUESTO DOCUMENTO VENGONO DESCRITTE LE MODALITA’ DI COMPILAZIONE E CONSERVAZIONE DELLA DOCUMENTAZIONE SANITARIA PRODOTTA DALL’ATTIVITA’ DEL PSA. LA COMPILAZIONE COME PURE TUTTE LE PROCEDURE DIAGNOSTICHE E’ DI COMPETENZA DEL : - MEDICO DI PSA CONSULENTE AUTORIZZATO LA CONSERVAZIONE DURANTE LA FASE DI ACCERTAMENTO E’ DI COMPETENZA DELL’INFERMIERE DI TRIAGE ABBINATO AL MEDICO DI PSA

LA PARTE CARTACEA E’ RAPPRESENTATA DA :
1. REFERTI DEGLI ESAMI DI LABORATORIO E STRUMENTALI 2. REFERTI DELLE CONSULENZE SPECIALISTICHE 3. RELAZIONE DI DIMISSIONE 1. LA CARTELLA DEL TRIAGE 4. SCHEDA DI DIMISSIONE OSPEDALIERA (SDO)

Referto pronto soccorso
IL REFERTO DI PRONTO SOCCORSO E’ UN ATTO PUBBLICO CHE FA PIENA PROVA DEL FATTO CHE IL PAZIENTE ABBIA DICHIARATO AL MEDICO DI TURNO LE CIRCOSTANZE RIPORTATE NEL CERTIFICATO STESSO. IL REFERTO DEL PRONTO SOCCORSO IN NESSUN CASO SERVE A PROVARE LA VERIDICITA’ E L’ESATEZZA DELLE DICHIARAZIONI STESSE.

IL REGISTRO OPERATORIO : DEFINIZIONE
IL REGISTRO OPERATORIO (RO) E’ IL VERBALE DI OGNI INTERVENTO CHIRURGICO E PER TALE RAGIONE COSTITUISCE PARTE INTEGRANTE E RILEVANTE DELLA CARTELLA CLINICA IL REGISTRO OPERATORIO DOCUMENTA IL NUMERO E LE MODALITA’ ESECUTIVE DEGLI INTERVENTI CHIRURGICi

IL R.O. DEVE RIPORTARE : - IL NUMERO DEL VERBALE - IL NUMERO IDENTIFICATIVO DEL RICOVERO DEL PAZIENTE - IL CODICE DELL’UNITA’ OPERATIVA CHIRURGICA - IL REGISTRO OPERATORIO :CARATTERISTICHE - IL CODICE DELL’UNITA’ OPERATIVA DEL RICOVERO DEL PAZIENTE - LE CODIFICHE DELLE PROCEDURE ESEGUITE IN FUNZIONE - DELLA COMPILAZIONE DELLA SCHEDA DI DIMISSIONE.

I REQUISITI FORMALI DEL VERBALE OPERATORIO SONO:
1. INDICAZIONE DELLA DATA,DELL’ORA DI INIZIO E DELL’ORA DELLA FINE DELL’ATTO OPERATORIO 2. INDICAZIONE DEI NOMI DEI CHIRURGHI OPERATORI 3. LA DIAGNOSI PREOPERATORIA E LA DIAGNOSI DI RISCONTRO DOPO L’INTERVENTO 4. IL TIPO DI ANESTESIA PRATICATA ED I NOMINATIVI DEI MEDICI ANESTESISTI 5.IL NOMINATIVO DELLO STRUMENTISTA O DEL PERSONALE DI SALA 6. LA DESCRIZIONE CHIARA E PARTICOLAREGGIATA DELLA PROCEDURA ESEGUITA E DEI MATERIALI USATI 7. LA SOTTOSCRIZIONE DEL VERBALE DA PARTE DEL PRIMO OPERATORE

LA SCHEDA DI DIMISSIONE OSPEDALIERA (SDO)

LA SCHEDA DI DIMISSIONE OSPEDALIERA (SDO) E’ LO STRUMENTO DI RACCOLTA DELLE INFORMAZIONI RELATIVE AD OGNI PAZIENTE DIMESSO DAGLI ISTITUTI LA SCHEDA DI DIMISSIONE OSPEDALIERA (SDO) DI RICOVERO PUBBLICI E PRIVATI IN TUTTO IL TERRITORIO NAZIONALE

LA SDO DEVE ESSERE RACCOLTA SIA IN CASO DI RICOVERO ORDINARIO CHE DI RICOVERO IN DAY HOSPITAL.

LE INFORMAZIONI RACCOLTE NELLA SDO DESCRIVONO :
1. ASPETTI CLINICI - DIAGNOSI E SINTOMI RILEVANTI - INTERVENTI CHIRURGICI - PROCEDURE DIAGNOSTICO TERAPEUTICHE LA SCHEDA DI DIMISSIONE OSPEDALIERA (SDO) CONTENUTO - IMPIANTI DI PROTESI - MODALITA’ DI DIMISSIONE 2. ORGANIZZATIVI - UNITA’ OPERATIVA DI AMMISSIONE E DIMISSIONE - TRASFERIMENTI INTERNI - SOGGETTO CHE SOSTIENE IL COSTO DEL RICOVERO

Cartella sanitaria unica e integrata
Strumento unico e multidisciplinare che raccoglie tutte le informazioni legate alla cura ed all’assistenza dell’utente. Nasce dalla consapevolezza che non si possono erogare risposte adeguate ai bisogni del paziente se non vi è un coordinamento dei processi clinici/assistenziali ed un’integrazione dei saperi e delle abilità di tutti gli operatori professionali

..finalità….. Favorire l’approccio multidisciplinare ai problemi di salute del paziente Favorire la pianificazione delle attività sanitarie Aumentare la trasparenza degli atti medici ed infermieristici Ottimizzare il tempo/lavoro per altre attività clinico/assistenziali Ridurre le possibilità di errore Migliorare la qualità della documentazione sanitaria

….obiettivi generali…….
Fornire agli operatori sanitari uno strumento di lavoro di semplice gestione, di utilità clinica, uniforme tra S.O.C. che integri le diverse competenze professionali nel processo diagnostico-terapeutico-assistenziale Fornire a tutti coloro i quali abbiano necessità di consultare la cartella sanitaria (pazienti, medici, autorità giudiziaria) una documentazione completa, tracciabile, accurata, pertinente e veritiera, di chiara e semplice consultazione.

CARTELLA CLINICA INFORMATICA ( REGIONE LOMBARDIA
LINEE GUIDA REGIONALI PER LA CARTELLA CLINICA ELETTRONICA AZIENDALE DI RICOVERO ) 68

• 3) facilitare l’integrazione di competenze multiprofessionali
FUNZIONI • 1) fornire base informativa : scelte ssistenziali,continuità di cura al paziente m documentare quadro clinico, processo diagnostico terapeutico, risultati della degenza • 2) mezzo di comunicazione tra gli attori responsabili dell’assistenza al malato: spazio di lavoro condiviso • 3) facilitare l’integrazione di competenze multiprofessionali costituendo una informazione clinica completa ed organica • 4) consentire tracciabilità delle diverse attività svolte (responsabilità dei singoli) • 5) Fonte informativa a lungo termine • 6) atto pubblico di fede privilegiata (tutela diritti dell’interessato e dell’azienda ) 69

Definizione Sistema informatico integrato aziendale in sostituzione della cartella clinica cartacea, che da un lato ne rispetti i requisiti e le funzioni , e dall’altro risolva alcune criticità ad essa legati,offrendo opportunità di aumentare il valore attraverso l’integrazione con altri strumenti informatici. 70

• Si applica ai sistemi informativi della sanità
Campo di applicazione • Si applica ai sistemi informativi della sanità Lombarda : sistema informativo socio sanitario informato (progetto CVRS-SISS) • Standard europei : STANDARD CEN EN 12967 “ Helth Informatics Service Architecture (HISA)” 71

GARANTE DELLA PRIVACY - Newsletter numero 286 del 26 febbraio 2007 • Cartella clinica elettronica: linee guida dei Garanti Ue Chieste elevate tutele per i dati sanitari, accessi sicuri, autodeterminazione dei pazienti • La creazione di sistemi nazionali di sanità elettronica è un obiettivo di rilevante interesse pubblico, ma deve avvenire nel pieno rispetto dei principi di protezione dei dati. Occorre quindi fissare un quadro giuridico di garanzie che i legislatori nazionali sono chiamati a rendere operative. • I Garanti europei per la protezione dei dati hanno approvato il 14 febbraio un documento di lavoro (WP131: ) che approfondisce i requisiti di legge e i parametri applicativi da tenere presenti nella strutturazione e nella gestione di un sistema nazionale di "cartelle cliniche elettroniche". Sul documento sarà aperta una consultazione pubblica per sollecitare contributi e commenti. • Il documento si compone di una parte generale nella quale sono indicate le premesse per l'istituzione di un sistema nazionale di cartelle sanitarie elettroniche (EHR, Electronic Health Records), e di una parte specificamente dedicata all'individuazione delle garanzie per la protezione dei dati. 72

CHI RISPONDE DELLA TENUTA DELLA CARTELLA CLINICA?

responsabilità Primario--- responsabile della regolare tenuta della compilazione della cartella clinica dei registri nosologici e della consegna all’archiviazione clinica Coordinatore--- responsabile della tenuta dell’archivio delle cartelle Direttore sanitario – responsabile delle cartelle cliniche quando il pz è dimesso

I difetti più comuni in termini di imprecisioni e/o omissioni nella compilazione delle cartelle cliniche - Tracciabilità (data e ora , firma); - Incompletezza del diario clinico e/o della descrizione dell’atto operatorio - Grafia illeggibile e di difficile e talora errata interpretazione - Richiamo ad altra documentazione (per es., cartelle precedenti) non allegata o non immediatamente reperibile - Mancata registrazione di problemi correlati o indipendenti rispetto al problema clinico principale; - Mancanza di consequenzialità logica nelle annotazioni; - Mancanza di ipotesi diagnostiche iniziali o ricavate dai dati e dagli eventi occorsi durante la degenza; - Mancata indicazione della terapia domiciliare, del piano di cura, del piano di continuità assistenziale, dei motivi della variazione terapeutica, dei consulti (e delle relative annotazioni) - Mancata spiegazione del motivo per il quale è stato preso un provvedimento diagnostico o terapeutico; - Mancata allegazione dei referti ottenuti in corso di degenza - Eccessiva sinteticità nella anamnesi e nell’esame obiettivo in sede di formazione della cartella - Incompletezza o mancanza della lettera di dimissione - Informazioni riportate in spazi e in modo tali da rendere difficile un reperimento rapido (ad esempio, da parte del medico di guardia chiamato per un’emergenza) - Chiusura della cartella in assenza di alcuni referti

Archiviazione – conservazione
Responsabile il direttore sanitario della gestione dell’archivio sanitario

ARCHIVIAZIONE

Archivio Importante per: Tutela utente Tutela principi costituzionali
Raccolta di informazioni

Caratteristiche: Centralizzazione , semplicità e precisione nell’archiviazione, la rapidità di consultazione La doc sanitaria è un BENE PUBBLICO o meglio…. Un bene patrimoniale INDISPONIBILE

PERCHE’??

Perché appartiene all’ente pubblico --- azienda sanitaria
Bene destinato alla immediata soddisfazione dei bisogni di importanza sociale

CHI SONO GLI AVENTI DIRITTO???
IL PZ Perone fornite di delega Parente prossimo in caso di decesso (EREDE) I genitori in caso di minore Tutore Enti previdenziali Aagg Avvocati

RESPONSABILITA’

RESPONSABILITA’ TERMINE MOLTO UTILIZZATO GOOGLE: 27.300.000 link
YAHOO: link ALTAVISTA: link

SIGNIFICATO PROFESSIONALE AMMINISTRATIVA CIVILE PENALE DISCIPLINARE
ETICA

RESPONSABILITA’ e INFERMIERE
INFERMIERE E’ RESPONSABILE DELL’ASSISTENZA INFERMIERISTICA RISPONDE DI PROPRIE AZIONI RISARCISCE DANNO RISPONDE DEI PROPRI COMPORTAMENTI DATORE DI LAVORO COLLEGIO-ORDINE DI APPARTENENZA

Norme giuridiche e operatore sanitario
Aspetti legati a: SEGRETO PROFESSIONALE SEGRETO D’UFFICIO TUTELA DELLA PRIVATEZZA Rappresentano alcuni dei doveri dei dipendenti delle pubbliche amministrazioni (di cui fanno parte gli operatori sanitari del S.S.N.) Codice di comportamento dei dipendenti P.A. (D.P.R. 16 aprile 2013, n L. 190/2012)

SEGRETO PROFESSIONALE
PROBLEMA CONSIDERATO FIN DALL’ANTICHITA’ “…tutto quello che durante la cura e anche al di fuori di essa avrò visto e avrò ascoltato sulla vita comune delle persone e che non dovrà essere divulgato, tacerò come cosa sacra..” (Giuramento di Ippocrate, 400 a.c. ca)

La sua rivelazione è sanzionata dal codice penale (art.622) “chiunque, avendo notizia, per ragione del proprio stato o ufficio, o della propria professione o arte, di un segreto, lo rivela senza giusta causa, ovvero lo impiega a proprio o altrui profitto, è punito, se dal fatto può derivare nocumento, con la reclusione…o con la multa. Il danno è punibile a querela della persona offesa.”

“TUTTI QUEI FATTI E QUELLE CIRCOSTANZE CHE L’ASSISTITO HA INTERESSE A NON FAR CONOSCERE, PERCHE’ LA LORO CONOSCENZA RAPPRESENTA O POTREBBE RAPPRESENTARE UN DANNO”

GIUSTA CAUSA OBBLIGO DI DENUNCIA (fatti illeciti, referto, malattie infettive,…) “CASO FORTUITO” (smarrimento dei documenti) “FORZA MAGGIORE” o “VIOLENZA ALLA RIVELAZIONE” Presenza di uno “STATO DI NECESSITA’” Quando viene fatta una TRASMISSIONE di un segreto (consegna)

SEGRETO D’UFFICIO Anche la rivelazione del segreto d’ufficio è sanzionata dal codice penale (ar.326) “il pubblico ufficiale o la persona incaricata di pubblico servizio, che, violando i doveri inerenti alle funzioni o al servizio, o comunque abusando delle sue qualità, rivela notizie di ufficio, che devono rimanere segrete, o ne agevola in qualche modo la conoscenza, è punito con la reclusione…”

SEGRETO D’UFFICIO La sua violazione non è un reato contro “la persona” ma contro la “pubblica amministrazione” (più grave della violazione del segreto professionale) Il reato viene commesso anche in assenza di danno dimostrato Se la rivelazione viene fatta per procurare (a sé o ad altri) indebito profitto la pena viene aumentata

SEGRETO D’UFFICIO Sentenza Corte di Cassazione 30 luglio 1991, n. 2266
Sospensione dal servizio di operatore che comunicava decessi pazienti a impresa di pompe funebri

PRIVACY LA TUTELA DELLA RISERVATEZZA DEL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI CONTENUTI DELLA DOCC. CLINICA RIGUARDA : LA STESURA LA CONSEVAZIONE IL RILASCIO

Codice in materia di protezione dei dati personali.
PRIVACY DECRETO LEGISLATIVO 30 giugno 2003, n. 196 Codice in materia di protezione dei dati personali.

PRINCIPI FONDAMENTALI (Diritto alla protezione dei dati personali)
Art. 1 (Diritto alla protezione dei dati personali) Chiunque ha diritto alla protezione dei dati personali che lo riguardano. Art. 2 (Finalità) Il “codice in materia di protezione dei dati”, garantisce che il trattamento dei dati personali si svolga nel rispetto dei diritti e delle libertà fondamentali, nonché della dignità dell’interessato, con particolare riferimento alla riservatezza, all'identità personale e al diritto alla protezione dei dati personali.

TRATTAMENTO DEI DATI SENSIBILI E DEI DATI PERSONALI
I dati personali e sensibili oggetto di trattamento devono essere: a) trattati in modo lecito e secondo correttezza; b) raccolti, registrati, aggiornati e verificati unicamente per gli scopi connessi con le attività di prevenzione, diagnosi, cura e riabilitazione, svolte dal medico/odontoiatra/titolare struttura sanitaria; c) raccolti, registrati, aggiornati e verificati unicamente per le attività istituzionali svolte dall’Ente.

PRINCIPI APPLICABILI AL TRATTAMENTO DI DATI SENSIBILI
Art. 22 I soggetti pubblici possono trattare solo i dati sensibili indispensabili per svolgere attività istituzionali che non possono essere adempiute, caso per caso, mediante il trattamento di dati anonimi o di dati personali di natura diversa. I soggetti pubblici verificano periodicamente l’esattezza e l’aggiornamento dei dati sensibili nonché la loro pertinenza e completezza. I dati idonei a rivelare lo stato di salute non possono essere diffusi.

CARTELLE CLINICHE Art. 92 Nei casi in cui organismi sanitari pubblici e privati redigono e conservano una cartella clinica, sono adottati opportuni accorgimenti per assicurare la comprensibilità dei dati e per distinguere i dati relativi al paziente da quelli eventualmente riguardanti altri interessati; Eventuali richieste di presa visione o di rilascio di copia della cartella e dell’acclusa scheda di dimissione ospedaliera da parte di soggetti diversi dall’interessato possono essere accolte, in tutto o in parte, solo se la richiesta è giustificata dalla documentata necessità: di far valere o difendere un diritto in sede giudiziaria; di tutelare una situazione giuridicamente rilevante di rango pari a quella dell’interessato.

DIVULGAZIONE DELLA CARTELLA CLINICA
L’illegittima divulgazione del contenuto della cartella clinica può condurre a conseguenze di ordine penale per la violazione del segreto professionale o di quello d’ufficio e, a censure a carico del proprio ordine o collegio professionale per violazione del segreto professionale. Non utilizzare fotocopie (anche parziali) della documentazione clinica (NO X STUDIO GUIDATO!!!!!)

Tutela della riservatezza
Le informazioni contenute nella cc sono riservate e personali. Quindi non possono essere divulgate a meno che ci sia una richiesta da parte dell’interessato

SEGRETO L’INFERMIERE è TENUTO, INSIEME AGLI ALTRI PROFESSIONISTI AL RISPETTO DEL SEGRETO perché LA DOCUMENTAZIONE SANITARIA è UN ATTO ASSOLUTAMETE RISERVATO DIFFERENZA TRA SEGRETO PROFESSIONALE E SEGRETO D’UFFICO: IL SEGRETO PROFESSIONALE è in funzione della tutela della persona, il segreto d’ufficio è in f(x) della tutela dell’amministrazione pubblica

La cartella clinica è atto riservato della attività sanitaria…quindi chiunque viene a conosenza di notizie in essa contenute deve ritenersi obbligato al segreto professionale -

Illegittima divulgazione del contenuto della cc
Violazione segreto professionale e di quello d’ufficio

Cartella clinica = strumento per analisi e prevenzione del rischio clinico
Fonte privilegiata per identificazione analisi gestione prevenzione e riduzione dell’errore in ambito sanitario

Le criticita’ Doppio binario: coesistenza di documentazione
sanitaria in cartaceo e di dati sanitari informatizzati Compilazione cartacea ANCORA insoddisfacente: controlli di qualità (DGR 1706/09 –Allegato 3) Trascrizioni: dal supporto cartaceo a quello informatizzato (o viceversa) Sistemi informativi: diversi, inadeguati, non “comunicanti” Risorse: inadeguate, inadeguatamente utilizzate

La responsabilità civile e penale dell’operatore sanitario

Aspetti penalistici

REGOLARE COMPILAZIONE CC
Inosservanza dei requisiti sostanziali e formali nella compilazione e raccolta dati: -reato: X falsità ideologica e falsità materiale

FALSITà IDEOLOGICA (ART. 479-493-481 cp)
Attestare cose false o omettere cose di cui si aveva l’aoobligo di annotazione

Art. 479 C.P. Falsità ideologica commessa dal pubblico ufficiale in atti pubblici
Il pubblico ufficiale, che, ricevendo o formando un atto nell’esercizio delle sue funzioni, attesta falsamente che un fatto è stato da lui compiuto o è avvenuto alla sua presenza, o attesta come da lui ricevute dichiarazioni a lui non rese, ovvero omette o altera dichiarazioni da lui ricevute, o comunque attesta falsamente fatti dei quali l’atto è destinato a provare la verità, soggiace alle pene stabilite nell’articolo 476.”

FALSITA’ MATERIALE (ART. 476 cp)
Consiste nel contraffare materialmente il contenuto del documento (cancellare o altre azioni di alterazione)

Art. 476 C.P. Falsità materiale commessa dal pubblico ufficiale in atti pubblici
“Il pubblico ufficiale, che, nell’esercizio delle sue funzioni, forma, in tutto o in parte, un atto falso o altera una fatto vero, è punito con la reclusione da uno a sei anni. Se la falsità concerne un atto o parte di un atto, che faccia fede fino a querela di falso, la reclusione è da tre a dieci anni.”

Es. anestesista di turno presso un pronto soccorso, descrive quadro neurologico, patagnomonico ai fini diagnostici, riportato inizialmente in cartella , poi cancellato Pretura torino

Un chirurgo il quale, applicando un punto di
sutura, aveva provocato una perforazione della parete intestinale, da cui peritonite stercoracea, ma non tempestivamente diagnosticata: il chirurgo aveva distrutto la cartella, formandone un’altra falsa, contenente una descrizione non veritiera dell’intervento effettuato. Cassazione

Art. 493 C.P. Falsità commesse da pubblici impiegati incaricati di un servizio pubblico
Le disposizioni degli articoli precedenti sulle falsità commesse da pubblici ufficiali si applicano altresì agli impiegati dello Stato, o di un altro ente pubblico, incaricati di un pubblico servizio relativamente agli atti che essi redigono nell'esercizio delle loro attribuzioni.”

Art. 640C.P. TRUFFA FALSA CERTIFICAZIONE CHE DETERMINA LA COSTITUZIONE DI DIRITTI IN FAVORE DEL RICHIEDENTE

Art. 326 C.P. Rivelazione ed utilizzazione di segreti di ufficio.
“Il pubblico ufficiale o la persona incaricata di un pubblico servizio, che, violando i doveri inerenti alle funzioni o al servizio, o comunque abusando della sua qualità, rivela notizie d'ufficio, le quali debbano rimanere segrete, o ne agevola in qualsiasi modo la conoscenza, è punito con la reclusione da sei mesi a tre anni. Se l'agevolazione è soltanto colposa, si applica la reclusione fino a un anno ...”

Art. 622 c.p. Rivelazione del segreto professionale
“Chiunque, avendo notizia, per ragione del proprio stato o ufficio, o della propria professione o arte, di un segreto, lo rivela, senza giusta causa, ovvero lo impiega a proprio o altrui profitto è punito se dal fatto può derivare nocumento …il delitto è punibile a querela della persona offesa”

Art. 328. C.P. Rifiuto/omissione di atti d’ufficio
“Il pubblico ufficiale o l'incaricato del pubblico servizio, che indebitamente rifiuta un atto dell'ufficio che, per ragioni di giustizia o di sicurezza pubblica, o di ordine pubblico o di igiene e sanità, deve essere compiuto senza ritardo, è punito con la reclusione da sei mesi a due anni. Fuori dei casi previsti dal primo comma, il pubblico ufficiale o l'incaricato di un pubblico servizio, che entro trenta giorni dalla richiesta di chi vi abbia interesse non compie l'atto del suo ufficio e non risponde per esporre le ragioni del ritardo, è punito con la reclusione fino ad un anno o con la multa fino a lire due milioni. Tale richiesta deve essere redatta in forma scritta ed il termine di trenta giorni decorre dalla ricezione della richiesta stessa

Cassazione Penale - Sezione V, sent. n. 19094 del 09/05/2008
... Tale comportamento, però, proprio perchè connotato da leggerezza e negligenza, non ha integrato gli estremi dell'elemento soggettivo richiesto dal reato di cui all'art. 476 c.p., in quanto è pur sempre esulata la volontà di immutare il vero, nessun elemento probatorio essendo stato addotto in ordine ad una intenzione dell'imputato di alterare un atto vero, essendosi l'immutatio verificata contro la volontà dell'agente ed a seguito di un atteggiamento di leggerezza e negligenza [...] che non integra, sotto il profilo soggettivo, il reato ascritto all'imputato dal momento che il sistema vigente ignora la figura del falso colposo ...”

La violazione delle norme civili

Cassazione Civile, Sezione III, 21 luglio 2003, n. 11316
“ …La imperfetta compilazione della cartella clinica (la cui corretta compilazione e tenuta compete al sanitario) non può pregiudicare il paziente, nel caso in cui non si possono trarre utili elementi di valutazione della condotta del medico. Se il documento clinico è incompleto possono essere ammesse presunzioni logiche come fonti di prova

Cassazione Sezioni Unite n. 577 11/01/2008
“... la difettosa tenuta della cartella clinica naturalmente non vale ad escludere la sussistenza del nesso eziologico tra la colposa condotta dei medici e la patologia accertata, ove risulti provata l’idoneità di tale condotta a provocarla ma consente anzi il ricorso alle presunzioni ...”

IL CONSENSO INFORMATO 126 126 Avv. Angela Carozzi

Problema: Perchè non si configuri la responsabilità penale non è sufficiente che ricorrano i tre requisiti del reato: Condotta Evento Nesso di causalità Occorre che ci siano anche cause di giustificazione

Quali sono le cause di giustificazione?
Art. 50 c.p. consenso avente diritto Art. 51 c.p. esercizio di un diritto o adempimento di un dovere Art. 52 c.p. legittima difesa … Art. 54 c.p. stato di necessità

Quindi se sussiste una delle suddette cause di giustificazione il fatto che dal Legislatore è ritenuto pericoloso o dannoso, non è più tale proprio per l’esistenza di una causa di giustificazione. La condotta non merita sanzione penale

Cos’è il consenso informato?
il diritto di autodeterminazione del paziente in ordine alle scelte concernenti la propria salute. 130 130 Avvocato Angela Carozzi

Qual è la funzione del consenso informato?
Informare il Paziente circa possibili effetti negativi della terapia e dell’intervento chirurgico 131 131 Avvocato Angela Carozzi

Perché e necessario il CONSENSO INFORMATO?
Forma di rispetto della libertà individuale Mezzo per perseguire gli interessi del paziente Mezzo per impedire che il medico si sostituisca al malato nelle decisioni Il paziente deve essere messo in condizioni di valutare i rischi ed i benefici dell’intervento soppesando tutte le alternative. 132 132 Avvocato Angela Carozzi

In termini giuridici…….
Il consenso informato tutela la piena esplicazione sia del diritto alla salute che del diritto di autodeterminazione con le dovute conseguenze in termini di risarcimento del danno dei due beni lesi 133 133 Avvocato Angela Carozzi

Perché??? Perché la prestazione chirurgica comporta una “lesione” dell’integrità fisica del paziente e tale informativa è condizione indispensabile per la validità del consenso al trattamento che per essere tale deve essere pienamente consapevole e senza il quale l’intervento sarebbe impedito al chirurgo 134 134 Avvocato Angela Carozzi

Il consenso informato è disciplinato dalla legge italiana?
Art. 13 (costituzione) "La libertà personale è inviolabile" Art. 32 (costituzione) “La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività e garantisce cure gratuite agli indigenti. Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana” 135 135 Avvocato Angela Carozzi

Corte Cost. 438/2008 Dal divieto di trattamento sanitari obbligatori, salvo i casi previsti della legge, secondo quanto previsto dall’art. 32 Cost. e dal diritto alla salute inteso come libertà di curarsi, discende che il presupposto indefettibile che “giustifica” il trattamento sanitario va rinvenuto nella scelta libera e consapevole. Il consenso informato, inteso quale espressione della consapevole adesione al trattamento sanitario proposto dal medico, si configura quale vero e proprio diritto della persona e trova fondamento nei principi espressi nell'art. 2 della Costituzione, che ne tutela e promuove i diritti fondamentali, e negli artt. 13 e 32 della Costituzione, i quali stabiliscono, rispettivamente, che «la libertà personale è inviolabile», e che «nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge». Avvocato Angela Carozzi

Quando nasce il consenso informato in Italia?
Art. 33 Legge 833/78 Gli accertamenti ed i trattamenti sanitari sono di norma volontari. Gli accertamenti e i trattamenti sanitari obbligatori di cui ai precedenti commi devono essere accompagnati da iniziative rivolte ad assicurare il consenso e la partecipazione da parte di chi vi è obbligato. 137 Avvocato Angela Carozzi

Avvocato Angela Carozzi
Art. 33 L. 833 del 1978 Esclude la possibilità d’accertamenti e di trattamenti sanitari contro la volontà del paziente, se questo è in grado di prestarlo e non ricorrono i presupposti dello stato di necessità……… 138 138 Avvocato Angela Carozzi

Cassazione civile n. 3604/1982 : In tema di responsabilità del medico connessa all'esecuzione di un intervento chirurgico, l'accertamento del consenso del paziente, essenziale per la liceità dell'atto operatorio,… dopo essere stato opportunamente informato dal chirurgo della effettiva portata dell'intervento, in relazione alla sua gravità, agli effetti conseguibili, alle inevitabili difficoltà, alle eventuali complicazioni ed ai prevedibili rischi coinvolgenti probabilità di esito infausto, così da poter decidere tra l'opportunità di procedere all'intervento, stante la ragionevole aspettativa di successo, e la necessità di ometterlo, in mancanza di prevedibili vantaggi, esclusi in ogni caso dalla certezza di esiti infausti permanenti. 139 139 Avvocato Angela Carozzi

CONVENZIONE DI OVIEDO sui diritti dell’uomo e della biomedicina 1997
ratificata dall’ Italia con la legge numero 145 del 28 marzo 2001 Art. 5 - Un trattamento sanitario può essere praticato solo se la persona interessata abbia prestato il proprio consenso libero e informato. Il paziente riceve preventivamente un’informazione adeguata riguarda sia allo scopo e alla natura dell’intervento, che alle sue conseguenze e ai suoi rischi. Il soggetto a cui è diretto l’intervento può in ogni momento ritirare liberamente il proprio consenso 140 140 Avvocato Angela Carozzi

Codice deontologico Infermieri
Articolo 20 L'infermiere ascolta, informa, coinvolge l’assistito e valuta con lui i bisogni assistenziali, anche al fine di esplicitare il livello di assistenza garantito e facilitarlo nell’esprimere le proprie scelte. 141 141 Avvocato Angela Carozzi

Articolo 24 L'infermiere aiuta e sostiene l’assistito nelle scelte, fornendo informazioni di natura assistenziale in relazione ai progetti diagnostico-terapeutici e adeguando la comunicazione alla sua capacità di comprendere. 142 142 Avvocato Angela Carozzi

La mancata richiesta del consenso costituisce autonoma fonte di responsabilità qualora dall'intervento scaturiscano effetti lesivi, o addirittura mortali, per il paziente, per cui nessun rilievo può avere il fatto che l'intervento medesimo sia stato eseguito in modo corretto; ciò sull'implicito rilievo che, in difetto di consenso informato da parte del paziente, l'intervento terapeutico costituisce un illecito, sicché si risponde delle conseguenze negative che ne siano derivate quand'anche la prestazione e stata eseguita correttamente. Cassazione civile sez. III del 09 febbraio 2010 n Ragiusan 2010, , 154 143 143 Avvocato Angela Carozzi

L’unica condizione nella quale il sanitario è esonerato
dall’obbligo di acquisizione del consenso è quella contemplata nell’art. 54 del codice penale ( stato di necessità ) “non è punibile chi ha commesso il fatto per essere stato costretto dalla necessita di salvare sé od altri dal pericolo attuale di un danno grave alla persona, pericolo da lui non volontariamente causato né altrimenti evitabile, sempre che il fatto sia proporzionale al pericolo ” Pur essendo l'informazione il presupposto logico del consenso, ma non necessariamente l'avere assolto al dovere di informare può indurre taluno a pensare che non sussista il dovere di chiedere il consenso, il paziente può rifiutare l'atto terapeutico ovvero manifestare in un momento successivo la contraria volontà, in ragione della revocabilità del consenso. 144 144 Avvocato Angela Carozzi

Il medico valutata la necessità e l’urgenza dell’intervento diretto a prevenire un danno grave alla persona può procedere al trattamento terapeutico. Se così non fosse sarebbero violati gli articoli 328 c.p. (omissione e rifiuto atti d’ufficio) e 593 c.p. (omissione di soccorso). 145 145 Avvocato Angela Carozzi

….. il bisturi usato senza il consenso
può essere equiparato a un coltello ….. 146 146 Avvocato Angela Carozzi

MANCANZA DI CONSENSO mera omissione ovvero condotta negligente 147 147
Avvocato Angela Carozzi

DISSENSO ESPRESSO attiva coartazione dell’altrui volere che integra il reato di violenza privata (anche nell’esito fausto), impregiudicati i reati contro la vita e l’incolumità individuale in caso di esito infausto Avvocato Angela Carozzi

consenso non come “PERMESSO” ma come “SCELTA AUTONOMA” in cui è protagonista la persona; adesione consapevole, formata e di fiducia responsabile alla proposta del sanitario 149 149 Avvocato Angela Carozzi

Sempre di più il paziente pretende dal medico la garanzia della guarigione, …il medico non può garantire l’immortalità, può garantire solo un operato secondo scienza e coscienza come un buon padre di famiglia ! 150 150 Avvocato Angela Carozzi

Il consenso può essere presunto?????
Si. Quando si può ragionevolmente ritenere che una persona ragionevole in quella situazione avrebbe prestato il consenso. 151 151 Avvocato Angela Carozzi

presunzione Supportata da elementi: UNIVOCI PRECISI CONCORDI 152 152

Paramentri del consenso presunto:
MANCANZA DI UNA PRECEDENTE VOLONTà CONTRARIA URGENZA E INDEFFERIBILITA’ DELL’INTERVENTO UTILITà TERAPEUTICA 153 153 Avvocato Angela Carozzi

Art. 50 c.p. - Consenso dell’avente diritto
l’ - aggressione - nell’atto medico viene legittimata col consenso del paziente Art. 50 c.p. - Consenso dell’avente diritto Non è punibile chi lede o pone in pericolo un diritto, col consenso della persona che può validamente disporne 154 154 Avvocato Angela Carozzi

…ogni atto medico presuppone il pieno consenso dell’interessato e solo nel caso in cui quest’ultimo non sia in grado di manifestare la propria volontà perché in stato di incapacità o di incoscienza e non risulti una volontà contraria precedentemente manifestata, può essere sottoposto in casi di necessità urgente, ossia nei casi necessari per ovviare al pericolo di un danno grave alla vita della persona, ad un trattamento sanitario indispensabile e improcrastinabile per la sua salute… 155 155 Avvocato Angela Carozzi

Desideri precedentemente espressi
in particolare, l’art. 9 del Capitolo II sul –Consenso della Convenzione di Oviedo recita: Desideri precedentemente espressi I desideri precedentemente espressi a proposito di un intervento medico da parte di un paziente che, al momento dell’intervento, non è in grado di esprimere la sua volontà saranno tenuti in considerazione. Testamento di volontà - Dichiarazioni di volontà del paziente 156 156 Avvocato Angela Carozzi

…il dissenso validamente manifestato dal paziente cosciente e capace è idoneo ad impedire qualsiasi trattamento medico… 157 157 Avvocato Angela Carozzi

L’ ATTO MEDICO L’ atto medico presuppone -una prestazione di mezzi- secondo le regole del buon padre di famiglia e -non una garanzia di risultato- pertanto molta attenzione alla corretta e precisa informativa al paziente 158 158 Avvocato Angela Carozzi

Il consenso informato presuppone qualcosa di più del semplice consenso alle cure, il consenso informato presuppone una corretta e dettagliata informazione 159 159 Avvocato Angela Carozzi

Trib. Bologna Sez. III Sent., 23 gennaio 2009
La correttezza o meno del trattamento, infatti, non assume alcun rilievo ai fini della sussistenza dell'illecito per violazione del consenso informato , in quanto è del tutto indifferente ai fini della configurazione della condotta omissiva dannosa e dell'ingiustizia del fatto, la quale sussiste per la semplice ragione che il paziente, a causa del deficit di informazione non è stato messo in condizione di assentire al trattamento sanitario con una volontà consapevole delle sue implicazioni e che, quindi, tale trattamento non può dirsi avvenuto previa prestazione di un valido consenso ed appare eseguito in violazione delle norme ….. Mentre, sul piano del danno - conseguenza, venendo in considerazione il peggioramento della salute e dell'integrità fisica del paziente, rimane del tutto indifferente che la verificazione di tale peggioramento sia dovuta ad un'esecuzione del trattamento corretta o scorretta. 160 160 Avvocato Angela Carozzi

Come deve essere il consenso del paziente??
• reale • informato • pacifico o presunto solo nei casi in cui ricorrano le condizioni per essere tale Cassazione sez. IV 5 novembre 2002 numero 1240 161 161 Avvocato Angela Carozzi

Cassazione sez. IV 5 novembre 2002 numero 1240
Nell’ ipotesi in cui, per negligenza o per imprudenza, il chirurgo ometta di informare adeguatamente il paziente, il consenso è viziato (cioè non è valido in quanto il paziente non è stato adeguatamente informato) Cassazione sez. IV 5 novembre 2002 numero 1240 162 162 Avvocato Angela Carozzi

Quindi è necessario: Privilegiare la chiarezza e commisurare il dettaglio alla capacità di comprensione ed alle esigenze della persona Evitare l’accanimento ed il terrorismo informativo (reazioni abnormi ed eccezionali); 163 163 Avvocato Angela Carozzi

IL CONSENSO INFORMATO ALL’ATTO MEDICO
il consenso deve essere: l’ informazione deve essere: - personale - veritiera - esplicito - completa - specifico - compresa - consapevole - libero - preventivo • può essere sempre revocato • deve essere espresso da individuo capace di intendere e volere 􀀹 non è valido se diretto a richiedere o ad assecondare la elisione di beni indispensabili quali la vita o l’ integrità fisica 􀀹 incombe su tutti i medici in base alla loro specifica attività 􀀹 si può prescindere in caso di necessità (urgenza inderogabile ai fini della vita) 􀀹 il consenso informato anche se presunto non è mai implicito 􀀹 la legge prevede l’ acquisizione scritta solo per le trasfusioni di sangue o emoderivati, nei trapianti, nella sperimentazione, nella privacy, negli accertamenti da Hiv, nei trattamenti radianti; tuttavia l’ acquisizione scritta può valere come prova dell’avvenuto consenso 164 164 Avvocato Angela Carozzi

Pretura Milano, 2 marzo 1998 Foro ambrosiano 1999, 131 (s.m.)
Nell'ambito dell'attività' medico-chirurgica la necessità di documentare adeguatamente il consenso del paziente mediante la sottoscrizione di apposito modulo ha la funzione primaria di dare atto della completezza dell'informazione fornita dal sanitario e della volontà espressa dal paziente, così che tanto più precisa e completa e' la specificazione della natura dell'atto chirurgico tanto maggiore e' la certezza che il malato sia stato correttamente richiamato all'atto di assenso e ai suoi effetti. Peraltro, quando la manifestazione del consenso non risponda ai requisiti della precisione e della completezza, non può dirsi per ciò solo che il paziente non abbia ricevuto una corretta informazione e che, di conseguenza, la scriminante non operi, dovendosi invece rigorosamente accertare la mancanza di una corretta informazione e la conoscenza di tale fatto in capo al sanitario. (Fattispecie nella quale il paziente sottoposto ad intervento chirurgico di sostituzione valvolare aveva rilasciato dichiarazione di assenso su un modulo dal contenuto generico, nel quale non erano specificate il tipo di valvola impiantata, la novità dell'utilizzo e la possibile alternativa dell'impianto di altra con diverse caratteristiche e di uso ormai consolidato). Pretura Milano, 2 marzo Foro ambrosiano 1999, 131 (s.m.) 165 165 Avvocato Angela Carozzi

CARATTERISTICHE DEL CONSENSO INFORMATO:
1. non è valido se diretto a richiedere e ad assecondare la elisione di beni indispensabili quali la vita e la integrità fisica 2. incombe su tutti i medici in base alla loro specifica attività 3. si può prescindere in caso di necessità (urgenza inderogabile ai fini della vita) 4. si può prescindere nei casi in cui il paziente ha chiesto in modo espresso di non essere informato 166 166 Avvocato Angela Carozzi

IL CONSENSO INFORMATO IN MEDICINA - ACQUISIZIONE
ogni medico anche se attua una terapia prescritta dallo specialista deve sempre informare e acquisire il consenso dal paziente • nel caso di mancato consenso ne risponde non solo il medico maanche la struttura 167 167 Avvocato Angela Carozzi

Requisiti: Forma Comprensibilità Esaustività 168 168

LA FORMA: La legge prevede l’ acquisizione scritta solo in caso:
di trasfusione di sangue o emoderivati nella sperimentazione nei trapianti per la privacy negli accertamenti per l’individuazione della infezione da Hiv nei trattamenti radianti 169 169 Avvocato Angela Carozzi

Consenso informato e HIV
Nessuno può essere sottoposto, senza il suo consenso, ad analisi tendenti ad accertare l’infezione da HIV se non per motivi di necessità clinica nel suo interesse. La comunicazione di risultati di accertamenti diagnostici diretti o indiretti per infezione da HIV può essere data esclusivamente alla persona cui tali esami sono riferiti 170 Avvocato Angela Carozzi

Cass. civ. Sez. III Sent. , 30 gennaio 2009, n
Cass. civ. Sez. III Sent., 30 gennaio 2009, n. 2468Colui il quale venga sottoposto ad analisi tendenti ad accertare l'infezione da HIV ha il diritto - riconosciutogli sia dal generale principio di cui all'art. 32 della Costituzione, sia dall'art. 5, comma 3, della legge 5 giugno 1990, n sia di esserne informato , sia di rifiutare il trattamento. Tale diritto può venir meno solo nel caso in cui vi sia necessità di intervenire ed il paziente non sia in grado di esprimere il proprio consenso , ovvero nel caso di preminenti esigenze di interesse pubblico, quali la necessità di prevenire un contagio. Ne consegue che l'esecuzione delle suddette analisi senza il consenso del paziente, sebbene questi fosse pienamente in grado di esprimerlo, costituisce un fatto illecito ed obbliga il sanitario che l'ha eseguito al risarcimento del danno. (Cassa con rinvio, App. Perugia, 11 maggio 2004) Cass. civ. Sez. III Sent., , n (rv ) V.A. c. C.C. FONTI Mass. Giur. It., CED Cassazione, Danno e Resp., 2009, 4, 446 171 Avvocato Angela Carozzi

CONTENUTO TIPO di TRATTAMENTO TIPO di SOSTANZA
VANTAGGI E SVANTAGGI TRATTAMENTO REAZIONI COMUNI E RARE RISCHI E POTENZIALI COMPLICANZE PRECAUZIONI PRIMA E POST STATO DELLA STRUTTURA DICHIARAZIONE SU EVENTUALI PATOLOGIE /ALLERGIE DEL PZ INDICAZIONI DI PRECEDENTI TRATTAMENTI SUL PZ AUTORIZZAZIONE PRIVACY AUTORIZZAZIONE PER UTILIZZO IMMAGINI FOTOGRAFICHE 172 172 Avvocato Angela Carozzi

Vale il consenso dei parenti????
Dipende…………. 173 Avvocato Angela Carozzi

Tribunale Milano, 14 maggio 1998
Non può ritenersi valido il consenso espresso da uno dei parenti, giacchè quando, come nel caso di specie, il paziente è capace di intendere e volere egli è l'unico soggetto legittimato a consentire trattamenti che incidano sul proprio corpo e sulla qualità della propria vita. Tribunale Milano, 14 maggio 1998 Resp. civ. e prev. 1999, 487 nota (GORGONI) 174 174 Avvocato Angela Carozzi

Lede il diritto di autodeterminazione del paziente in ordine alla propria salute, ed è conseguentemente tenuta a risarcire il danno esistenziale ex art c.c., la struttura sanitaria che, pur avendo fatto sottoscrivere al ricoverato il modulo per il consenso informato, non fornisce adeguate informazioni in merito ai rischi ed alle eventuali complicazioni correlabili all’intervento chirurgico, in relazione anche alla natura dell’operazione e al livello culturale ed emotivo del paziente. (Trib. Venezia , DResp. 8-9/2005, 863).

CHI è RESPONSABILE DELL’ACQUISIZIONE DEL C.I.??
L’O.S. che si è proposto di intraprendere l’attività diagnostica e/o terapeutica e/o di altro operatore sanitario limitatamente agli atti e alle informazioni di sua specifica competenza l’acquisizione del consenso deve essere effettuata da chi esegue la prestazione 176 176 Avvocato Angela Carozzi

LA COMPRENSIONE DELL’ INFORMAZIONE
L’ informazione deve essere comprensibile. Il paziente deve capire la situazione che si trova ad affrontare e le alternative in modo che possa effettivamente scegliere 177 177 Avvocato Angela Carozzi

COME DEVE COMPORTARSI IL MEDICO?
DEDICARE TEMPO AL PZ DISPONIBILE ALL’ASCOLTO PARTECIPAZIONE CAPACITA’ COMUNICATIVE CONOSCENZE CLINICHE LINGUAGGIO ADEGUATO VERIFICA DELLA COMPRENSIONE 178 178 Avvocato Angela Carozzi

FATTORI CHE CONDIZIONANO LA CATTIVA RICEZIONE DEL MESSAGGIO
STRESS STATO DI SALUTE FRAGILITà EMOTIVA TEMPO RISTRETTO AMBIENTE SFAVOREVOLE 179 179 Avvocato Angela Carozzi

IN CASO DI RIFIUTO DEL CONSENSO COSA DEVE FARE IL MEDICO?
Pz cosciente non in pericolo di vita: ???? Pz incosciente e in pericolo di vita: ????? 180 180 Avvocato Angela Carozzi

Il consenso va prestato per tutte le fasi dell’operazione?
181 181 Avvocato Angela Carozzi

IL CONSENSO VA ESTESO ALLE OPERAZIONI COMPLEMENTARI??

NELLE MALATTIE PSICHICHE RILEVA LA MANCANZA DI CONSENSO INFORMATO???
Art. 6 Convenzione di Oviedo: Il trattamento può essere legittimamente eseguito su pazienti incapaci di prestare il consenso: ove il trattamento sia compiuto a beneficio del pz Il trattamento sia autorizzato dal legale rapprsenteate del pz medesimo Situazione di emergenza 183 183 Avvocato Angela Carozzi

CASI PARTICOLARI Incapace naturale Minorenne Interdetto Amministrato

L’incapace naturale giuridicamente è la persona che sebbene legalmente capace, sia tuttavia PER CAUSE NATURALI ANCHE TRANSITORIE incapace di intendere o di volere (ART. 428 C.C) . Gli atti compiuti possono essere annullati su istanza della persona medesima o dei suoi eredi o aventi causa, se ne risulta un grave pregiudizio all’autore 428. Atti compiuti da persona incapace d’intendere o di volere. (1) — Gli atti compiuti da persona che, sebbene non interdetta [414], si provi essere stata per qualsiasi causa (2), anche transitoria, incapace d’intendere o di volere (3) al momento in cui gli atti sono stati compiuti, possono essere annullati su istanza della persona medesima o dei suoi eredi o aventi causa, se ne risulta un grave pregiudizio all’autore. L’annullamento dei contratti non può essere pronunziato se non quando, per il pregiudizio che sia derivato o possa derivare alla persona incapace d’intendere o di volere o per la qualità del contratto o altrimenti, risulta la malafede dell’altro contraente (4). L’azione si prescrive nel termine di cinque anni dal giorno in cui l’atto o il contratto è stato compiuto [1442]. Resta salva ogni diversa disposizione di legge (5). 185 185 Avvocato Angela Carozzi

INCAPACITÀ NATURALE COSA FARE?
Prestare le cure indispensabili e indifferibili. portare il paziente verso un miglioramento della propria capacità decisionale Il consenso diventa uno degli obiettivi della terapia. Concordare ogni intervento con i parenti più stretti Quando vi è dissenso tra i familiari o le decisioni sono contrarie all’interesse del paziente adire al giudice tutelare per una amministrazione di sostegno o al Procuratore della Repubblica per l’iniziativa di una interdizione. 186 186 Avvocato Angela Carozzi

Comitato Nazionale per la Bioetica
IL CONSENSO DEL MINORE Prima dei 7 anni Impossibile un consenso autonomo del bambino Dai 7 ai 14 anni Va ricercato il consenso del bambino e dei genitori Dopo i 14 anni È prioritario il consenso dell’adolescente 187 187 Comitato Nazionale per la Bioetica Avvocato Angela Carozzi

PAZIENTE MINORENNE La potestà sui figli è esercitata di comune accordo da entrambi i genitori (art. 316,comma 2, C.C.) o da un solo genitore se l’altro genitore è morto o decaduto o sospeso dalla potestà. Nei casi di comuni trattamenti medici (visite, medicazioni, ecc.) è sufficiente il consenso di uno solo dei genitori in applicazione del principio generale che gli atti di ordinaria amministrazione possono essere compiuti disgiuntamente da ciascun genitore (art. 320 C.C). In questi casi il consenso comune è considerato implicito. 316. Esercizio della potestà dei genitori. (1) — Il figlio è soggetto alla potestà dei genitori sino all’età maggiore [2] o alla emancipazione (2). La potestà è esercitata di comune accordo da entrambi i genitori [144, 155, 317; Cost. 29]. In caso di contrasto su questioni di particolare importanza ciascuno dei genitori può ricorrere senza formalità (3) al giudice [disp. att. 38] indicando i provvedimenti che ritiene più idonei. Se sussiste un incombente pericolo di un grave pregiudizio per il figlio, il padre può adottare i provvedimenti urgenti ed indifferibili (4). Il giudice [disp. att. 38], sentiti i genitori ed il figlio, se maggiore degli anni quattordici, suggerisce le determinazioni che ritiene più utili nell’interesse del figlio e dell’unità familiare. Se il contrasto permane il giudice attribuisce il potere di decisione a quello dei genitori che, nel singolo caso, ritiene il più idoneo a curare l’interesse del figlio (5) [317bis, 320, 330; disp. att. 51]. 320. Rappresentanza e amministrazione. (1) — I genitori congiuntamente (2) [316], o quello di essi che esercita in via esclusiva la potestà, rappresentano i figli nati e nascituri (3) in tutti gli atti civili (4) e ne amministrano i beni. Gli atti di ordinaria amministrazione, esclusi i contratti con i quali si concedono o si acquistano diritti personali di godimento, possono essere compiuti disgiuntamente da ciascun genitore. Si applicano, in caso di disaccordo o di esercizio difforme dalle decisioni concordate, le disposizioni dell’articolo I genitori non possono alienare (5), ipotecare o dare in pegno i beni pervenuti al figlio a qualsiasi titolo, anche a causa di morte, accettare [471] o rinunziare ad eredità o legati [519, 649, 650], accettare donazioni, procedere allo scioglimento di comunioni, contrarre mutui o locazioni ultranovennali (6) o compiere altri atti eccedenti l’ordinaria amministrazione (7) né promuovere (8), transigere o compromettere in arbitri [c.p.c. 806] giudizi relativi a tali atti, se non per necessità o utilità evidente del figlio dopo autorizzazione del giudice tutelare (9) [disp. att. 43, 45; c.p.c. 747]. I capitali non possono essere riscossi senza autorizzazione del giudice tutelare, il quale ne determina l’impiego. L’esercizio di una impresa commerciale non può essere continuato se non con l’autorizzazione del tribunale su parere del giudice tutelare (10). Questi può consentire l’esercizio provvisorio dell’impresa, fino a quando il tribunale abbia deliberato sulla istanza [2294]. Se sorge conflitto di interessi patrimoniali (11) tra i figli soggetti alla stessa potestà, o tra essi e i genitori o quello di essi che esercita in via esclusiva la potestà, il giudice tutelare nomina ai figli un curatore speciale (12). Se il conflitto sorge tra i figli e uno solo dei genitori esercenti la potestà, la rappresentanza dei figli spetta esclusivamente all’altro genitore [disp. att. 451]. 188 188 Avvocato Angela Carozzi

PAZIENTE MINORENNE interventi importanti
a) Entrambi i genitori presenti e d’accordo: si acquisisce il consenso e si procede. Il consenso comune è sempre necessario in caso di genitori separati o divorziati o non conviventi, in base al principio che le decisioni di maggiore interesse per i figli relative all’istruzione, all’educazione e alla salute sono assunte di comune accordo (art. 155, comma 3, e 317, comma 2 – C.C.). 155. Provvedimenti riguardo ai figli. (1) — Il giudice [disp. att. 38] che pronunzia la separazione dichiara a quale dei coniugi i figli sono affidati (2) e adotta ogni altro provvedimento relativo alla prole, con esclusivo riferimento all’interesse morale e materiale di essa [147, 158] (3) (4). In particolare il giudice stabilisce la misura e il modo con cui l’altro coniuge deve contribuire al mantenimento, all’istruzione e all’educazione dei figli (5), nonché le modalità di esercizio dei suoi diritti nei rapporti con essi [148]. Il coniuge cui sono affidati i figli, salva diversa disposizione del giudice, ha l’esercizio esclusivo della potestà su di essi; egli deve attenersi alle condizioni determinate dal giudice. Salvo che sia diversamente stabilito, le decisioni di maggiore interesse per i figli (6) sono adottate da entrambi i coniugi. Il coniuge cui i figli non siano affidati ha il diritto e il dovere di vigilare sulla loro istruzione ed educazione e può ricorrere al giudice quando ritenga che siano state assunte decisioni pregiudizievoli al loro interesse. L’abitazione (7) nella casa familiare [5402] spetta di preferenza, e ove sia possibile, al coniuge cui vengono affidati i figli (8) (9) (10). Il giudice dà inoltre disposizioni circa l’amministrazione dei beni dei figli e, nell’ipotesi che l’esercizio della potestà sia affidato ad entrambi i genitori [316], il concorso degli stessi al godimento dell’usufrutto legale. In ogni caso il giudice può per gravi motivi ordinare che la prole sia collocata presso una terza persona o, nella impossibilità, in un istituto di educazione. Nell’emanare i provvedimenti relativi all’affidamento dei figli e al contributo al loro mantenimento, il giudice deve tener conto dell’accordo fra le parti: i provvedimenti possono essere diversi rispetto alle domande delle parti o al loro accordo, ed emessi dopo l’assunzione di mezzi di prova dedotti dalle parti o disposti d’ufficio dal giudice. I coniugi hanno diritto di chiedere [c.p.c. 710] in ogni tempo la revisione delle disposizioni concernenti l’affidamento dei figli, l’attribuzione dell’esercizio della potestà su di essi e le disposizioni relative alla misura e alle modalità del contributo (11). 317. Impedimento di uno dei genitori. (1) — Nel caso di lontananza (2), di incapacità (3) [414] o di altro impedimento (4) che renda impossibile ad uno dei genitori l’esercizio della potestà [c.p. 19, 32, 34], questa è esercitata in modo esclusivo dall’altro. La potestà comune dei genitori non cessa quando, a seguito di separazione [150 ss.], di scioglimento [149], di annullamento [117 ss.] o di cessazione degli effetti civili del matrimonio, i figli vengono affidati ad uno di essi. L’esercizio della potestà è regolato, in tali casi, secondo quanto disposto nell’articolo 155 (5). 189 189 Avvocato Angela Carozzi

b) Assenza di un genitore incapacità - naturale o dichiarata con pronuncia di interdizione giudiziale - che renda impossibile l’esercizio della potestà per l’atto sanitario: è sufficiente l’acquisizione del consenso del solo genitore presente e capace (art.317, comma 1 CC). c) Assenza di un genitore per lontananza o impedimento: Al fine di semplificare e snellire questa fase, si propone che il genitore presente compili e sottoscriva sotto la sua responsabilità il modulo di autocertificazione attestante la condizione di lontananza o impedimento dell’altro genitore, che deve essere conservato insieme al modulo di consenso. 190 190 Avvocato Angela Carozzi

d) disaccordo tra i genitori: in caso di disaccordo la decisione è rimessa al giudice, quindi non si può procedere all’erogazione dell’atto sanitario, a meno che non ricorra lo stato di necessità, art. 54 CP. e) opposizione di entrambi i genitori: se ritiene indispensabile l’atto sanitario per il minorenne, e la situazione non riveste carattere di urgenza, si procede con la segnalazione alla Procura della Repubblica per i minorenni perché presenti ricorso al Tribunale per i minorenni per un provvedimento che precluda ai genitori l’esercizio della potestà limitatamente a quello specifico atto sanitario e autorizzi tale atto anche a prescindere dal loro consenso. 191 191 Avvocato Angela Carozzi

f) Minorenne che giunga alla struttura sanitaria non accompagnato: Se ricorre lo stato di necessità (art. 54 C.P.) si procede; In caso contrario si procede a contattare i genitori g) minorenne che vive in strada senza reperibilità dei genitori o minore straniero non accompagnato Procedere a segnalazione alla Procura della Repubblica per un provvedimento autorizzativo urgente. Si dovrà inoltre segnalare il caso al giudice tutelare per l’apertura di tutela e la nomina di un tutore. h) Minorenne che ha un tutore: è necessario un Consenso esplicito del tutore 192 192 Avvocato Angela Carozzi

PAZIENTE INTERDETTO Soggetto maggiorenne affetto da abituale infermità di mente che lo renda incapace di provvedere ai propri interessi, sia dichiarato incapace di intendere e di volere (art. 414 C.C). Il giudice lo dichiara con sentenza incapace di provvedere ai propri interessi e nomina un tutore, che ha la funzione di rappresentante legale ed ha titolo ad esprimere il consenso alle prestazioni sanitarie nell’interesse della persona assistita, se ciò non è esplicitamente escluso dal provvedimento. 414. Persone che possono essere interdette. (1) — Il maggiore di età [2] e il minore emancipato [390], i quali si trovano in condizioni di abituale infermità di mente che li rende incapaci di provvedere ai propri interessi (2), sono interdetti [85, 119, 193, 245, 417 ss., 427, 429, 2949 n. 1; disp.att. 40; c.p. 643; c.p.c. 712] quando ciò è necessario per assicurare la loro adeguata protezione (3) (4) I provvedimenti di nomina dovranno essere trattenuti in copia agli atti unitamente al documento di riconoscimento del soggetto nominato; Qualora sorgano dubbi sulla titolarità ad esprimere il consenso all’atto sanitario dovrà essere richiesto parere all’ufficio legale dell’azienda. Il medico ha l’obbligo di dare informazioni al soggetto tutelato e di tenere conto della sua volontà, compatibilmente con la sua capacità di comprensione. In caso di opposizione da parte del tutore, al di fuori dello Stato di necessità, informare il giudice tutelare. 193 193 Avvocato Angela Carozzi

AMMINISTRAZIONE DI SOSTEGNO
Art (Amministrazione di sostegno). - La persona che, per effetto di una infermità ovvero di una menomazione fisica o psichica, si trova nella impossibilità, anche parziale o temporanea, di provvedere ai propri interessi, può essere assistita da un amministratore di sostegno, nominato dal giudice tutelare del luogo in cui questa ha la residenza o il domicilio. La persona priva di autonomia, per gli atti in cui viene sostituita da un amministratore, deve essere informata in precedenza, può esprimere il suo dissenso e, in questo caso, l’amministratore deve darne notizia al giudice tutelare. In caso di opposizione da parte dell’amministratore di sostegno, al di fuori dello Stato di necessità, il medico è tenuto ad informare il giudice tutelare. Art (Soggetti). - Il ricorso per l'istituzione dell'amministrazione di sostegno puo' essere proposto dallo stesso soggetto beneficiario, anche se minore, interdetto o inabilitato, ovvero da uno dei soggetti indicati nell'articolo 417. Se il ricorso concerne persona interdetta o inabilitata il medesimo e' presentato congiuntamente all'istanza di revoca dell'interdizione o dell'inabilitazione davanti al giudice competente per quest'ultima. I responsabili dei servizi sanitari e sociali direttamente impegnati nella cura e assistenza della persona, ove a conoscenza di fatti tali da rendere opportuna l'apertura del procedimento di amministrazione di sostegno, sono tenuti a proporre al giudice tutelare il ricorso di cui all'articolo 407 o a fornirne comunque notizia al pubblico ministero. 194 194 Avvocato Angela Carozzi

AMMINISTRAZIONE DI SOSTEGNO (Legge 6/2004)
Art. 406 c.c. I Responsabili dei servizi sanitari e sociali direttamente impegnati nella cura e assistenza della persona, ove a conoscenza di fatti tali da rendere opportuna l’apertura del procedimento di amministrazione di sostegno, sono tenuti a proporre al giudice tutelare il ricorso … o a fornirne comunque notizia al pubblico ministero. 406. Soggetti. (1) — Il ricorso per l’istituzione dell’amministrazione di sostegno può essere proposto dallo stesso soggetto beneficiario, anche se minore, interdetto o inabilitato, ovvero da uno dei soggetti indicati nell’articolo Se il ricorso concerne persona interdetta o inabilitata il medesimo è presentato congiuntamente all’istanza di revoca dell’interdizione o dell’inabilitazione davanti al giudice competente per quest’ultima. I responsabili dei servizi sanitari e sociali direttamente impegnati nella cura e assistenza della persona, ove a conoscenza di fatti tali da rendere opportuna l’apertura del procedimento di amministrazione di sostegno, sono tenuti a proporre al giudice tutelare il ricorso di cui all’articolo 407 o a fornirne comunque notizia al pubblico ministero. 195 195 Avvocato Angela Carozzi

AMMINISTRAZIONE DI SOSTEGNO (Legge 6/2004)
può ritenersi acquisito dall'ordinamento il principio per cui il "sostegno" normativo della "cura" della persona (e degli "interessi" di essa) non si limita alla sfera economico-patrimoniale ma tiene conto dei bisogni e delle aspirazioni dell'essere umano ricomprendendo ogni attività della vita civile giuridicamente significativa; questo comporta il coinvolgimento anche di quel diritto-dovere di esprimere il c.d. consenso informato a terapie mediche e/o interventi quando l'interessato non sia in grado di determinarsi. Tribunale di Modena, con il decreto 15 settembre 2004http:// 406. Soggetti. (1) — Il ricorso per l’istituzione dell’amministrazione di sostegno può essere proposto dallo stesso soggetto beneficiario, anche se minore, interdetto o inabilitato, ovvero da uno dei soggetti indicati nell’articolo Se il ricorso concerne persona interdetta o inabilitata il medesimo è presentato congiuntamente all’istanza di revoca dell’interdizione o dell’inabilitazione davanti al giudice competente per quest’ultima. I responsabili dei servizi sanitari e sociali direttamente impegnati nella cura e assistenza della persona, ove a conoscenza di fatti tali da rendere opportuna l’apertura del procedimento di amministrazione di sostegno, sono tenuti a proporre al giudice tutelare il ricorso di cui all’articolo 407 o a fornirne comunque notizia al pubblico ministero. 196 196 Avvocato Angela Carozzi

Ricorrono i presupposti affinché la decisione in merito al consenso al trattamento sanitario venga rimessa all'amministratore di sostegno quando l'interessata non abbia la capacità naturale necessaria ad esprimere un consenso od un rifiuto consapevoli in relazione al trattamento chirurgico prospettato dai sanitari, né vi è la probabilità che l'interessata riacquisti in tempi brevi la capacità d'intendere e di volere idonea a consentirle una decisione consapevole, mentre d'altro canto l'intervento sanitario è manifestamente necessario ed urgente. (Trib. Roma, , GM, 2005, ) 197 197 Avvocato Angela Carozzi

Soggetto affetto da disturbo delirante cronico delirante con tematiche di grandezza con negazione della malattia e da una forma grave di diabete. Dato atto dell’incapacità di esprimere un valido consenso all’indispensabile sottoposizione a cure e terapie antidiabetiche, autorizza l’Amministratore di sostegno a porre in essere, in nome e per conto del beneficiario, tutte le iniziative che si renderanno necessarie al fine di attuare l’inserimento … in una struttura protetta del circondario; autorizza altresì l’amministratore di sostegno ad esprimere, in nome e per conto del beneficiario, il consenso informato ai trattamenti terapeutici proposti dai medici, se ed in quanto richiesti e/o necessari, ponendo in essere ogni iniziativa conseguente. (Trib. Modena, , 198 198 Avvocato Angela Carozzi

La responsabilità e i doveri del medico non riguardano solo l’attività propria e dell’eventuale equipè che a lui risponda, ma si estende allo stato di efficienza e al livello di dotazioni della struttura sanitaria in cui presta la sua attività, e si traduce in un ulteriore dovere di informazione del paziente. Il consenso informato – personale del paziente o di un proprio familiare – in vista di un intervento chirurgico o di altra terapia specialistica o accertamento diagnostico invasivi, non riguardano soltanto i rischi oggettivi e tecnici in relazione alla situazione soggettiva e allo stato dell’arte della disciplina, ma riguardano anche la concreta, magari momentaneamente carente situazione ospedaliera, in rapporto alle dotazioni e alle attrezzature, e al loro regolare funzionamento… (Cass. Civ., , n. 6318, D Resp., 2/2001, 154) .

MANCANZA DEL CONSENSO INFORMATO:
La violazione dell’obbligo di informazione costituisce reato?

Art. 584 c.p.: “omicidio preterintenzionale”
Art. 582 c.p.: “lesione personale dolosa” Art. 609 c.p.: “violenza privata” Art. 613 c.p.: “stato di incapacità procurato mediante violenza”

E L’INCOLUMITA’ INDIVIDUALE
DELITTI CONTRO LA VITA E L’INCOLUMITA’ INDIVIDUALE Art. 582 Lesione personale Dolosa Chiunque cagiona ad alcuno una lesione personale, dalla quale deriva una malattia nel corpo o nella mente, e' punito con la reclusione da tre mesi a tre anni. Se la malattia ha una durata non superiore ai venti giorni e non concorre alcuna delle circostanze aggravanti previste negli artt. 583 e 585, ad eccezione di quelle indicate nel n. 1 e nell'ultima parte dell'articolo 577, il delitto e' punibile a querela della persona offesa (1). (1)Articolo cosi' modificato dalla L. 26 gennaio 1963, n. 24. Il secondo comma e' stato successivamente cosi' sostituito dalla L. 24 novembre 1981, n. 689. : 202 202 Avvocato Angela Carozzi

E L’INCOLUMITA’ INDIVIDUALE
DELITTI CONTRO LA VITA E L’INCOLUMITA’ INDIVIDUALE Art. 590 c.p. : chiunque cagiona ad altri, per colpa, una lesione personale è punito con la reclusione fino a tre mesi o con la multa fino a € 309. Se la lesione è grave la pena è della reclusione da uno a sei mesi o della multa da € 123 a € 619; se è gravissima, della reclusione da tre mesi a due anni o della multa da € 309 a € Se i fatti di cui al secondo comma sono commessi con violazione delle norme sulla disciplina della circolazione stradale o di quelle per la prevenzione degli infortuni sul lavoro la pena per le lesioni gravi è della reclusione da tre mesi a un anno o della multa da euro 500 a euro e la pena per le lesioni gravissime è della reclusione da uno a tre anni” : 203 203 Avvocato Angela Carozzi

CLASSIFICAZIONE DELLE LESIONI PERSONALI Art 582 cp LIEVISSIME LIEVI GRAVI GRAVISSIME Durata malattia Certamente o probabilmente insanabile fino a 20 gg da 21 a 40 gg più di 40 gg 204 204 Avvocato Angela Carozzi

PROCEDIBILITA’ DELLE LESIONI PERSONALI
Dolose LIEVISSIME LIEVI GRAVI GRAVISSIME Querela Ufficio Ufficio Ufficio Art. 582 c.p. Art. 595 c.p. Colpose LIEVISSIME LIEVI GRAVI GRAVISSIME Querela Querela Ufficio/querela Ufficio/querela 205 205 Avvocato Angela Carozzi

La violazione dell’obbligo di informazione costituisce illecito civile???

In caso di esito infausto o in mancanza di consenso vi è responsabilità penale del medico???

..e in caso di esito fausto???

Esiste il diritto del paziente di rifiutare le cure
Esiste il diritto del paziente di rifiutare le cure? Anche se salva vita? 209 209 Avvocato Angela Carozzi

E’ lecita la somministrazione al paziente di trattamenti di sostegno vitale, a fronte del consenso presunto di segno opposto o in mancanza di qualsiasi consenso??? E’ lecito interrompere i trattamenti??? 210 210 Avvocato Angela Carozzi

Va rispettata la volontà del paziente non in pericolo di vita e cosciente??

Strategie comportamentali del medico per fronteggiare la domanda risarcitoria dei pazienti

Aumento del contenzioso

Come comportarsi? Strategie…….

Egregio Dottore, si è rivolto al mio studio il sig
Egregio Dottore, si è rivolto al mio studio il sig. Mario Rossi il quale, a seguito di trattamento sanitario di ………. svolto presso la struttura ospedaliera “Si salvi chi può” lamenta di aver subito gravi lesioni, sia fisiche che morali, nonchè postumi invalidanti. Stante quanto sopra vorrà contattare lo scrivente studio per la definizione bonaria della vertenza entro e non oltre dieci giorni dal ricevimento della presente. In difetto avendo ricevuto espresso mandato dalla cliente, adiro’ le competenti autorità giudiziarie nelle opportune sedi, senza ulteriore avviso. Distinti saluti. Avv. Angela Carozzi 215 215 Avvocato Angela Carozzi

Strategie comportamentali
Preventive Contenitive 216 216 Avvocato Angela Carozzi

STRATEGIE PREVENTIVE AGGIORNAMENTO PROFESSIONALE
STIPULA POLIZZA ASSICURATIVA CORRETTA ACQUISIZIONE DEL CONSENSO INFORMATO 217 217 Avvocato Angela Carozzi

L’attività del medico si deve esplicare nell’esatta esecuzione della prestazione assunta contrattualmente e nella corretta informazione del paziente. 218 218 Avvocato Angela Carozzi

L’ambito della responsabilita’ medica si è ampliato fino a ricomprendere oltre alla colpa professionale anche la mancata acquisizione del consenso informato 219 219 Avvocato Angela Carozzi

La condotta omissiva ha valore del tutto autonoma tanto che in caso di inadempimento non assume rilievo la correttezza del trattamento effettuato sul paziente. 220 220 Avvocato Angela Carozzi

Rapporto tra medico e paziente: ALLEANZA TERAPEUTICA

STRATEGIE: VALUTAZIONE CONCRETEZZA PRETESA RISARCITORIA
VALUTAZIONE NESSO CAUSALE VALUTAZIONE ENTITA’ DANNO DIALOGO CON IL PAZIENTE 222 222 Avvocato Angela Carozzi

Onere della prova il risarcimento del danno per la violazione dell’obbligo del consenso inforato è automatico? Sentenza di San Martino (Cass. SS.UU. 75/08 secondo cui NON è sufficiente ai fini risarcitori la mera violazione del consenso ma occorre la prova del danno subito dal paziente che non può essere individuato nella mera violazione dell’interesse leso in quanto il danno quale componente dell’illecito è una conseguenza eventuale dell’evento lesivo, potendo anche configurarsi illeciti non produttivi di danno 223 223 Avvocato Angela Carozzi

Su chi grava l’onere della prova del consenso???????
MEDICO!!! 224 224 Avvocato Angela Carozzi

AZIONI GIUDIZIARIE 225 225 Avvocato Angela Carozzi

Cosa si intende per documentazione sanitaria??

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