ANNA MARIA PAOLETTI Clinica Ginecologica Ostetrica e di Fisiopatologia della Riproduzione Umana, Dipartimento di Scienze Chirurgiche, Sezione Materno.

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1 ANNA MARIA PAOLETTI Clinica Ginecologica Ostetrica e di Fisiopatologia della Riproduzione Umana, Dipartimento di Scienze Chirurgiche, Sezione Materno Infantile Dipartimento Assistenziale Integrato (DAI) Materno Infantile Università degli Studi di Cagliari Azienda Ospedaliero Universitaria (AOU) di Cagliari Alta Specializzazione nell’Assistenza Clinica e Chirurgica

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4 RAPPRESENTAZIONE SCHEMATICA DELLA
Aumento GnRH trimestre anni di vita gravidanza RAPPRESENTAZIONE SCHEMATICA DELLA SECREZIONE DEL GnRH DALLA VITA FETALE ALLA ADOLESCENZA modificata da Yen SSC, 1988

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6 GB Melis et al. Open Access Journal of Contraception 2011;2:151-159

7 I livelli di androgeni più alti nel corso dell’adolescenza

8 FUNZIONE SESSUALE FEMMINILE
DESIDERIO SESSUALE FANTASIE SESSUALI FATTORI COGNITIVI FATTORI EMOTIVI ORMONI Sono diversi i fattori che condizionano il desiderio sessuale. Sicuramente, un ruolo determinante è da attribuirsi alla attivazione esercitata sul sistema nervoso dagli ormoni. Tuttavia, è indubbio che su un substrato reso recettivo dagli effetti ormonali, i fattori psicologici stimolati dall’esterno, in associazione a fattori emotivi e affettivi siano capaci di modulare questa prima fase della risposta sessuale, che è comunque diversa in relazione ad altri fattori neurologici, coinvolti primariamente nel sistema cognitivo.

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10 DONNE UOMINI ETA’ DEL PRIMO RAPPORTO SESSUALE 14-16 ANNI 31%
69% 20-24 ANNI 89% DONNE UOMINI 14-16 ANNI 30.3% 17-19 67.8% 20-24 85% ETA’ MEDIA

11 il primo rapporto sessuale?
A che età hai avuto il primo rapporto sessuale? Età (anni) Indagine sugli adolescenti S.I.C.: Napoli, 6 Dicembre 2007

12 ATTIVITA’ SESSUALE CAUSA PRINCIPALE PER INFEZIONI GENITALI
MOLTE INFEZIONI VAGINALI SI SVILUPPANO 24 ORE DOPO UN RAPPORTO SESSUALE RISCHIO DI INFEZIONE 60 VOLTE MAGGIORE IN DONNE CHE HANNO AVUTO UN RAPPORTO NELLE 48 ORE PRECEDENTI RISPETTO A QUELLE CHE NON NE HANNO AVUTI

13 PUBLIC HEALTH REVIEWS Effectiveness of condoms in preventing sexually transmitted infections Holmes KK; Levine R, Weaver M Bulletin of the World Health Organization 2004;82: L’uso del condom RIDUCE significativamente l’infezione da HIV HERPES GONORREA CHLAMYDIA TRICOMONIASI SIFILIDE

14 DONNE UOMINI DONNE UOMINI
Uso di contraccettivo al primo rapporto sessuale DONNE UOMINI 14-16 aa 65% 17-19 aa 69% 20-24 aa 77% 14-16 aa 54.3% 17-19 67% 20-24 61.4% condom 63% 66% 73% 52.8% 62.6% 58.4% Uso di contraccettivo nel corso dell’ultimo anno DONNE UOMINI 14-16 aa 59% 17-19 aa 69% 20-24 aa 53% 14-16 aa 49% 17-19 70% 20-24 64% condom 45% 36% 34% 46% 43%

15 Hai avuto rapporti non protetti?
% Indagine sugli adolescenti S.I.C.: Napoli, 6 Dicembre 2007

16 due classi delle scuole Superiori intervistati in 11 regioni Italiane
Studenti delle prime due classi delle scuole Superiori intervistati in 11 regioni Italiane Totale intervistati ~6500 LA SCUOLA PER IL 95% DEI RAGAZZI DOVREBBE GARANTIRE LA EDUCAZIONE SESSUALE Poco meno del 80% ritiene che il preservativo protegga dalla trasmissione delle malattie sessualmente trasmissibili che non sono conosciute dalla maggior parte degli intervistati

17 Gli amici al primo posto per informazioni sulla sessualità

18 Necessaria informazione a scuola sin dalle medie inferiori

19 Maggiore consapevolezza con corrette informazioni sulla sessualità

20 Igiene e informazioni sulle MST al primo posto

21 Bassa percentuale pensa a sessualità e MST

22 Poco conosciute alcune MST

23 VOLUME DI VENDITE DEL PRESERVATIVO
Fonte IMS Volume 2010

24 Il calo dei consumi che interessa il nostro Paese riguarda anche i condom.
La crisi economica starebbe dunque coinvolgendo ogni settore senza risparmiare, dopo quelli alimentare e del vestiario, anche quello del sesso.

25 Toscana Percorso:ANSA.it > Regioni > Toscana > News
Giovani 2.0 disinformati su uso condom Indagine andrologi, 93% lo usa solo come contraccettivo 14 febbraio, 22:16 (ANSA) - FIRENZE, 14 FEB - Sull'uso del profilattico "i ragazzi sono disinformati come lo erano quelli di 20 anni fa". E' quanto risulta dalla campagna on-line 'l'andrologo risponde', promossa dalla Società Italiana di Andrologia (SIA). "Il profilattico oggi viene usato nel 93% dei casi per evitare la gravidanza della partner e solo nel 7% per evitare le malattie sessualmente trasmissibili"

26 Allarme dei Ginecologi Italiani
Niente condom, teenager: tre su quattro non lo usano mai Sessualità Noia, ignoranza, indifferenza. Dimenticati gli anni dell´emergenza Aids oggi gli adolescenti italiani fanno sesso in modo sempre meno sicuro e i ginecologi lanciano l´allarme: in aumento malattie e aborti

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28 Programmi di educazione
Gli studi epidemiologici hanno dimostrato che l’uso del condom è associato a minore diffusione delle malattie sessualmente trasmissibili. La prevenzione si basa sulla educazione e identificazione precoce delle infezioni in soggetti sintomatici ed asintomatici Da Ros CT, da Silva Schmitt C. Asian J Androl 2008;10:110-4

29 Molte di queste infezioni sono asintomatiche,
Malattie Sessualmente Trasmesse (MST) ( Sexual Transmitted Diseases, STD) CAUSATE DA MICROORGANISMI (BATTERI, PROTOZOI, MICETI, VIRUS, PARASSITI ) CHE VENGONO TRASMESSI PREVALENTEMENTE PER VIA SESSUALE, MEDIANTE RAPPORTO VAGINALE COMPLETO O INCOMPLETO, MA ANCHE MEDIANTE RAPPORTO ANALE O ORALE. PER ALCUNI PATOGENI LA TRASMISSIONE PUO’ AVVENIRE MEDIANTE CONDIVISIONE DI CAPI INTIMI, BIANCHERIA E ASCIUGAMANI, O PER CONTATTO DI SUPERFICI CALDO-UMIDE DI SAUNE E BAGNI. Molte di queste infezioni sono asintomatiche, senza dare alcuna manifestazione clinica, Determinando il rischio di contagi inconsapevoli

30 Adolescenti/fattori di rischio per MST
Rischio legato a multipli partner “monogamia monoseriale”, ma anche all’uso di cattive abitudini quali l’uso di alcool e di droghe Caratteristiche anatomiche ed endocrine (ectopia e secrezione di estrogeni ancora non sufficiente)

31 MST aumenta la suscettibilità alla infezione da HIV
STD/HIV Inter-Relationships MST aumenta la suscettibilità alla infezione da HIV MST causa infezione e desquamazione delle cellule squamose e colonnari con risposta infiammatoria Ciò comporta un aumento di cellule target del virus (i linfociti) sulle superficie delle cellule mucose e una via di ingresso del HIV

32 vaginite ASCESA ATTRAVERSO IL CANALE CERVICALE ALL’UTERO, ALLE TUBE,
AGLI ORGANI PELVICI

33 vagina,cervice,utero con uretra e vescica
brevità uretra, rapporti topografici vagina,cervice,utero con uretra e vescica associazione infezioni vaginali e vie urinarie derivazione embrionaria comune per vagina, uretra e vescica

34 INFEZIONE TRATTO GENITALE
INFERIORE P I D sindrome aderenziale dolore pelvico cronico gravidanza ectopica infertilità

35 MALATTIA INFIAMMATORIA PELVICA
AL DI FUORI DELLA GRAVIDANZA Dolore pelvico cronico Sterilità, infertilità IN GRAVIDANZA Gravidanza ectopica Aborto Corioamniotiti Rottura prematura delle membrane Parto prematuro Infezioni fetali con possibile evoluzione letale

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37 ECOSISTEMA VAGINALE VAGINALE VAGINALE EPITELIO
FLUIDO VAGINALE EPITELIO VAGINALE FLORA BATTERICA VAGINALE

38 ECOSISTEMA VAGINALE EPITELIO VAGINALE

39 EPITELIO SQUAMOSO PLURISTRATIFICATO DELLA VAGINA
BASALI PARABASALI SUPERFICIALI INTERMEDIE - piccole - grandi EPITELIO SQUAMOSO PLURISTRATIFICATO DELLA VAGINA

40 ESTROGENI E EPITELIO VAGINALE
Gli ormoni a cui sono più sensibili le cellule dell’epitelio vaginale sono gli ESTROGENI Promuovono l’aumento dell’epitelio e la maturazione delle cellule più superficiali.

41 SCHEMA DELLA SECREZIONE DI ESTROGENI NEL CORSO DELLA VITA FEMMINILE
infanzia adolescenza adulta perimenopausa menopausa

42 ECOSISTEMA VAGINALE FLUIDO VAGINALE

43 FLUIDO VAGINALE 1. Muco cervicale 2. Fluido endometriale e tubarico
3. Secrezioni vulvari da ghiandole sudoripare, sebacee, del Bartolino, di Skene 4. Trasudato delle pareti vaginali 5. Cellule superficiali epitelio vaginale

44 ESTROGENI OVAIO COMPOSIZIONE CHIMICA DEL MUCO CERVICALE AUMENTO SECREZIONI VAGINALI EPITELIO VAGINALE

45 ECOSISTEMA VAGINALE FLORA BATTERICA VAGINALE

46 Flora batterica vaginale
Doderlein nel 1892 descrisse una secrezione vaginale normale costituita nella donna in età fertile dal bacillus vaginae, che impediva l’invasione microbica Oggigiorno l’insieme degli studi compiuti riconosce che la flora batterica vaginale è costituita da microrganismi aerobi ed anaerobi, con prevalenza di questi ultimi con rapporto di 10:1

47 DELLA FLORA BATTERICA VAGINALE
COMPLESSITA' DELLA FLORA BATTERICA VAGINALE Gli studi sulla prevalenza dei vari fenotipi microbici e della loro concentrazione sono arrivati a definire che “è impossibile redigere un catalogo fisso, valido per ogni donna, di una determinata condizione fisiologica, delle specie microbiche che compongono la flora microbica normale”. Le cause di questa complessità si devono ricercare nelle piccole e innumerevoli variazioni dei tanti fattori che controllano lo sviluppo della popolazione batterica (ossigenazione, umidità, fattori immunitari, ormonali, etc)

48 interrelazione dei microorganismi
FLORA BATTERICA VAGINALE stabilità scarsa virulenza interrelazione dei microorganismi - tra di loro - con l'ospite

49 interrelazione positiva dell’epitelio vaginale
con l'ospite Cellule dell’epitelio vaginale Acido lattico H+ lactobacilli glicogeno pH vaginale : 4-4.5

50 interrelazione positiva
H+ + H2O perossido di idrogeno Azione tossica su specie batteriche prive dell’enzima catalasi interrelazione positiva con l'ospite

51 interrelazione positiva
con l'ospite attivazione polimorfonucleati Perossido di idrogeno AZIONE BATTERICIDA NEGLI SPAZI INTERCELLULARI DELL’EPITELIO VAGINALE

52 vagina della bambina in età puberale
ESTROGENI ED ACIDIFICAZIONE DELL’AMBIENTE VAGINALE IN EPOCA PREMENARCALE. vagina della bambina in età puberale EPITELIO VAGINALE OVAIO estrogeni GLICOGENO LATTOBACILLI ACIDO LATTICO H+ pH: 4-4.5

53 disequilibrio con la flora microbica aumento del pH
IPOESTROGENIMO disequilibrio con la flora microbica aumento del pH predisposizione alle infezioni da parte dei microrganismi patogeni

54 CONDIZIONI CHE ALTERANO L’EQUILIBRIO TRA FLORA MICROBICA E OSPITE
RIDOTTA STIMOLAZIONE DELL’EPITELIO VAGINALE E DEL MUCO CERVICALE DA PARTE DEGLI ESTROGENI ALTERATA RISPOSTA IMMUNITARIA

55 CONDIZIONI CHE ALTERANO L’EQUILIBRIO TRA FLORA MICROBICA E OSPITE
ALTERATA RISPOSTA IMMUNITARIA

56 SISTEMA IMMUNITARIO VAGINALE
PRIMA LINEA DI DIFESA CONTRO ANTIGENI RICONOSCIUTI COME ESTRANEI

57 immunitario presenti in vagina
elementi del sistema immunitario presenti in vagina TIPO CELLULARE LOCALIZZAZIONE Cellule di Langherans sottoepiteliale Plasmacellule Linfociti T (CD4+, CD8+) sottoepiteliale e granulociti dispersi tra la rete macrofagi di canali intercellulari ]

58 dell'immunologia vaginale
Basi anatomiche dell'immunologia vaginale lamina basale dell’epitelio vaginale T-linfocita antigene cellula di Langherans cellula di Langherans antigene T-linfocita RISPOSTA IMMUNITARIA SPECIFICA

59 Fattori interferenti sul sistema immunitario locale vaginale
alterazioni intrinseche del sistema immunitario condizioni che riducono la risposta immunitaria corticosteroidi antibiotici diabete gravidanza

60 vaginite riduzione difese immunitarie
alterazioni dell’epitelio vaginale carica agente infettante vaginite alterazioni fluido vaginale modificazioni flora vaginale modificazioni pH

61 Batteri Miceti Le infezioni vaginali Protozoi Virus

62 (Malattie Sessualmente Trasmesse, MST;
VAGINITI SPECIFICHE (Malattie Sessualmente Trasmesse, MST; Sexual Transmitted Diseases, STD) Infezioni batteriche: Sifilide (treponema pallido); Gonorrea (Neisseria Gonorrhoeae) Chlamydia Trachomatis Infezioni virali: HIV; Herpes Genitalis; Citomegalovirus; Papilloma Virus Infezioni micotiche: Candida Albicans e altre specie Infezioni protozoarie: Trichomonas vaginalis

63 Vaginiti sintomatiche (N=3661)
32,6% Altri 34,5% Candidosi vaginale 6,9% Trichomoniasi 26,0% Vaginosi batterica Università di Pavia, Ambulatorio di Ginecologia Spinillo, Am J Obstet Gynecol 1997; 176:138-41

64 Infezioni vaginali (CDC 2000)
4500 2700 1800 900 3600 Visits (in thousands) 1966 69 72 75 78 81 84 87 90 93 96 99 anno Trichomonas Other Vaginitis SOURCE: National Disease and Therapeutic Index (IMS America, Ltd.)

65 MST (CDC 2000) Percentuale dei ceppi anno Sifilide Chlamydia Gonorrea
50 100 150 200 250 300 350 400 450 500 1980 1985 1990 1995 2000 Percentuale dei ceppi anno Sifilide Chlamydia Gonorrea Chancroide Mod da Sexually Transmitted Surveillance CDC report Dic 3, 2001

66 INFEZIONE DA CHLAMYDIA THRACOMATIS IN RELAZIONE ALL’ETA’ E AL SESSO
Manavi K, Best Practice Reaserch Clinical Obsterics and Gynecology 2006;20:

67 Chlamydia trachomatis
Batterio Gram negativo Parassita intracellulare obbligato, immobile Ha una membrana citoplasmatica composta di lipopolisaccaridi che funzionano da adesine Dopo l’adesione alle cellule mucose, avviene l’internalizzazione Moltiplicazione intracellulare Distruzione della cellula e successiva infezione

68 Cevenini et al, 2002 Sezione al microscopio elettronico di una cellula infettata da Chlamydia trachomatis. Inclusioni: membrana di inclusione e corpi reticolati che si dividono all’interno della inclusione

69 RISPOSTA AUTOIMMUNITARIA ALLA Chsp60
SEQUENZA AMINOACIDICA OMOLOGA PER IL 48% A QUELLA UMANA RISPOSTA AUTOIMMUNITARIA DANNO TESSUTALE CON DEGENERAZIONE EPITELIALE E INFILTRAZIONE DI LINFOCITI, DEPOSITO COLLAGENO A LIVELLO DELLO STROMA

70 ADERENZE PERIEPATICHE
DOLENZIA IN REGIONE EPATICA ASSOCIATA AI SINTOMI DELLA PID 37% DELLE PID ALTA INCIDENZA NELLA PID DA CHLAMYDIA IN CONSEGUENZA ALLA AUTOIMMUNITA’

71 FATTORI DI RISCHIO PER INFEZIONE DA CHLAMYDIA
GIOVANE ETA’ (<25 ANNI) PARTNER SESSUALI NUOVI NEL PASSATO RECENTE NON USO DI METODI CONTRACCETTIVI DI BARRIERA USO DI CONTRACCETTIVI ORMONALI INTERRUZIONE DI GRAVIDANZA

72 QUADRO CLINICO DI INFEZIONE DA CHLAMYDIA
ASINTOMATICA NEL 80% SANGUINAMENTO POST-COITALE E/O INTERMESTRUALE DOLORE PELVICO PERDITE VAGINALI PURULENTE DISURIA IN PRESENZA DI COINVOLGIMENTO URETRALE

73 DIAGNOSI INFEZIONE DA CHLAMYDIA
IDENTIFICAZIONE DELLA CLHAMYDIA A LIVELLO DEL CANALE CERVICALE E DELL’URETRA ACCURATEZZA DEL PRELIEVO Tampone rigido in cotone o dacron Introduzione per 1-2 cm nel canale cervicale Rotazione per secondi Non toccare le pareti vaginali al momento del disinserimento

74 A Z I T R O M I C I N A MACROLIDE CON SPETTRO DI ATTIVITA’ SIMILE A QUELLO DELLA ERITROMICINA, MA CON MAGGIORE ATTIVITA’ SUI GRAM NEGATIVI (PETERS HD, DRUGS 1992)

75 Antibiotici di seconda scelta
Eritromicina base, 500 mg x 4/die per 7 giorni Eritromicina etilsuccinato, 800 mg x 4/die per 7 giorni Ofloxacina, 300 mg x 2/die per 7 giorni Levofloxacina, 500 mg x 1/die per 7 giorni

76 Incidenza delle flogosi vulvovaginali

77 SPECIE MICROBICHE PIU’ FREQUENTEMENTE ASSOCIATE A VAGINOSI BATTERICA (VB)
Gardnerella (90%) Mobiluncus (70%) Mycoplasma (70%) Bacterioides Peptostreptococci Eubacterium Prevotella

78 DIAGNOSI DI VAGINOSI BATTERICA
Secrezioni vaginali omogenee, fluide, grigiastre, odore pesce avariato Fishy test positivo (odore di pesce avariato con aggiunta di 2 gocce di idrato di potassio alle secrezioni vaginali) pH >4.5 (cartine su secrezioni vaginali) Clue cells nello striscio vaginale a fresco (inclusioni citoplasmatiche, con aspetto di citoplasma granulare, causate da adesione dei batteri) Amsel R et al, Am J Med 1983

79 Enzimi sialidasi Sono estensivamente prodotti da batteri (Corfield T, Glycobiology 1992), virus, protozoi, mycoplasma, miceti (Taylor G, Curr Opin Struct Biol 1996). Permettono ai batteri migliore aderenza, invasione e distruzione tissurale (Wiggins R et al, Sex Transm Infect 2001). Alti livelli di attività sialidasica nel secreto vaginale di donne con VB (Briselden A et al, J Clin Microbiol 1999).

80 Test del pH Deve essere misurato prima dell’inserimento dello speculum sulle pareti vaginali laterali utilizzando cartine indicatrici con range 3.5-5

81 Fishy odor test emulsionare la secrezione vaginale con una soluzione di KOH al 10% se positivo: sviluppo del caratteristico odore di pesce

82 Esame microscopico a fresco
stemperare subito il tampone in 0.5 ml di soluzione fisiologica sterile porre 2 gocce su un vetrino e coprire con copri-oggetto osservare con obiettivo 40X

83 definisce la presenza di candida a livello
CANDIDOSI O CANDIDIASI VULVOVAGINALE definisce la presenza di candida a livello vaginale ed enfatizza anche la localizzazione vulvare, componente importante dei sintomi dipendenti dalla infezione. In passato si definiva - colonizzazione vaginale da candida la presenza della candida nell’ambiente vaginale in assenza di sintomi da infezione - vaginite da candida la presenza di sintomi dipendenti da infezione da candida

84 sintomi vaginite da candida numero microorganismi ecosistema vaginale

85 FATTORI PREDISPONENTI
antibiotici attività sessuale igiene candidiasi vulvovaginale ciclo mestruale fattori dietetici gravidanza contraccezione

86 SINTOMI E SEGNI DELLA CANDIDIASI VULVOVAGINALE
PRURITO VULVOVAGINALE IRRITAZIONE DOLORE DISPAREUNIA BRUCIORE ALLA MINZIONE PERDITE VAGINALI BIANCASTRE, CASEOSE sintomi non patognomonici TEST DI LABORATORIO

87 TEST DI LABORATORIO PER RICONOSCIMENTO DI CANDIDIASI VULVOVAGINALE
pH vaginale normale riconoscimento al microscopio delle spore e delle pseudoife su prelievo vaginale, trattato con idrossido di potassio e cloruro di sodio (30-50%) cultura del prelievo vaginale su adatto terreno PCR

88 SPECIE MICOTICHE ISOLATE MEDIANTE CULTURA
Candida Albicans % Candida Glabrata % Saccharomyces cerevesiae 6.5% Candida Parapsilosis 5.2% Altre % modificata da Nyirjesy et al, Am J Obstet Gynecol 1995;173:820-3

89 CORRELAZIONE DEI SINTOMI CON LA SPECIE MICOTICA
SINTOMI CANDIDA A NO CANDIDA A SIGNIFICATIVITA’ PERDITE 46% 47.8% NS BRUCIORE 32% 47.8% NS PRURITO 40% 34.8% NS DISPAREUNIA 30% 30.4% NS DURATA >3aa 30% 26.1% NS modificata da Nyirjesy et al, Am J Obstet Gynecol 1995;173:820-3

90 TIPI DI CANDIDA NON ALBICANS TROVATI NEL CORSO DELLO STUDIO
TIPO C. albicans T. glabrata C.parapsilosis C. tropicalis Saccharomyces cerevisiae Altre modificata da Spinillo A et al, Am J Obstet Gynecol 1997;176:

91 importanza della identificazione della specie micotica
Nyirjesy et al (Am J Obstet Gynecol 1995;173:820-3) sostengono che l’identificazione del micete mediante la cultura sia importante per la terapia. Infatti, se il fluconazolo è efficace nel 100% dei casi di candidiasi vulvovaginale da candida albicans, lo è solo nel 25% dei casi in cui la candidiasi dipenda da specie micotica non-albicans.

92 TRICHOMONAS VAGINALIS
non produce forme di resistenza (cisti) molto fragile al di fuori dell’organismo umano trasmissione diretta per contatto sessuale indirettamente tramite biancheria contaminata di fresco

93 TRICHOMONAS VAGINALIS
utilizza glicogeno delle cellule epiteliali, impedendo al lattobacillo simbionte di trasformarlo in acido lattico innalzamento del pH a 5,5-6 effetto fagocitario favorito dalla membrana ondulante

94 TRICHOMONAS VAGINALIS
ha la capacità di utilizzare proteine dell’ospite (soprattutto mucina) per evadere i meccanismi di difesa ciò favorisce l’invasione degli strati epiteliali induce una riduzione della risposta cellulo-mediata.

95 VAGINITE DA TRICHOMONAS
SINTOMI SOGGETTIVI bruciore e prurito vaginale SEGNI OBBIETTIVI odore acido delle secrezioni vaginali leucorrea giallo-verdastra o bianco-grigiastra perdite schiumose (“discharge frothy”) mucosa arrossata con emorragie puntiformi (“strawberry cervix”)

96 DIAGNOSI DI TRICHOMONIASI
“SNIFF” TEST POSITIVO STRISCIO A FRESCO protozoi flagellati mobili leucociti polimorfonucleati COLORAZIONE GRAM trichomonas con nucleo centrale flagelli non visibili o difficili da riconoscere ESAME COLTURALE solitamente non eseguito

97 risalita dei microrganismi
TRICHOMONIASI pH >5.5 ambiente ottimale per l’ulteriore sviluppo del protozoo e per altri patogeni vaginali (agenti della vaginosi batterica) risalita dei microrganismi a livello del tratto genitale superiore

98 (METRONIDAZOLO E DERIVATI)
TERAPIA TRICOMONIASI TERAPIA DI ENTRAMBI I PARTNERS COMPOSTI NITROIMIDAZOLICI (METRONIDAZOLO E DERIVATI)

99 Test preliminari pH vaginale “sniff test” 4.0 - 4.5 Negativo > 4.5
Candida Negativo Vaginosi Batterica > 4.5 Positivo Trichomoniasi Può essere positivo Sherald. Int J STD 2001; 12 (10 suppl 3)

100 Esami Microbiologici Microscopia a fresco Colorazione di Gram
Candida Pseudoife ( % casi) Spore/pseudoife (fino al 65% dei casi) Vaginosi Batterica Clue cells Criteri di Nugent Trichomoniasi Protozoo flagellato ( % casi) Sherald. Int J STD 2001; 12 (10 suppl 3)

101 RICONOSCIMENTO AGENTE ETIOLOGICO DI VAGINITE
Tappa fondamentale per il trattamento specifico esame microscopico secreto vaginale esame culturale PREVENZIONE PID PREVENZIONE INFEZIONI UROLOGICHE

102 Epidemiologia CANCRO DELLA CERVICE UTERINA
Seconda causa di morte nelle donne nel mondo Tasso di incidenza: 10-11/ donne Causa di decessi / anno In Italia: nuovi caso/anno Sopravvivenza media a 5 anni dalla diagnosi è in aumento in Italia (60% nel ; 67% nel ) Parkin DM et al. CA Cancer J Clin 2005; AIRT Working Group. Epidemiol Prev 2006; Ronco G et al. Br J Cancer 2005

103 Inizio precoce dell’attivita’ sessuale Partner Sessuali multipli
Fattori di rischio del cervicocarcinoma: correlazione tra cervicocarcinoma ed attività sessuale Inizio precoce dell’attivita’ sessuale Partner Sessuali multipli Bassa incidenza in donne che usano condom o diaframmi cervicali Scarsa igiene sessuale

104 Correlazione tra neoplasia cervicale e attività sessuale
tutti gli studi epidemiologici indicano che la neoplasia cervicale è indotta da carcinogeni trasmessi per via sessuale

105 E’ stato isolato nel 99.7% dei casi di cervicocarcinoma
Human papilloma Virus (hPV) E’ stato isolato nel 99.7% dei casi di cervicocarcinoma

106 TIPI DI HUMAN PAPILLOMA VIRUS (HPV)
PICCOLO VIRUS A DNA (FAMIGLIA: PAPOVAVIRIDAE) IDENTIFICAZIONE DI OLTRE 100 TIPI, DI CUI OLTRE 30 ASSOCIATI A INFEZIONI GENITALI CLASSIFICAZIONE DEI TIPI DI HPV IN RELAZIONE ALL’ONCOGENICITÀ hPV alto rischio 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73, 82 hPV probabile alto rischio 26, 53, 66 hPV basso rischio 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81 hPV a rischio indeterminabile 34, 57, 83 Per debellare l’infezione da hPV, cioè il ‘primum movens’ del cervicocarcinoma, è importante conoscere il virus. E’ un piccolo virus a DNA della famiglia dei Papovavirus di cui sono state identificati oltre 100 tipi, di questi oltre 30 sono associati ad infezioni genitali. Tuttavia, non tutti i tipi di hPV sono associati ad un rischio oncogeno. Gli hPV ad alto rischio sono diversi, seppure i più frequentemente associati al cervicocarcinoma sono il 16 ed il 18. E’ possibile che un alto rischio sia associato alla infezione da altri tipi (26, 53, 66), mentre per altri il rischio è definito basso perchè alla loro infezione non segue il cervicocarcinoma, ma la formazione dei condilomi che si sviluppano nella zona d’infezione, cioè la zona genitale e perianale. I condilomi che seguono all’infezione da hPV a basso rischio possono regredire in pochi mesi oppure rimanere delle stesse dimensioni o aumentare di dimensioni. Il loro trattamento può essere medico o chirurgico, oggigiorno soprattutto con il Laser. Alle infezioni da hPV ad alto rischio possono seguire le neoplasie intraepiteliali CIN, le quali possono ancora regredire ma soprattutto se presenti ai primi stadi (CIN 1 e CIN 2), ma non allo stadio CIN 3. Il più alto rischio di progressione è stato calcolato per l’infezione da hPV 16 e 18.

107 Infezione da hPV e sua alta diffusione
La più comune delle infezioni a trasmissione sessuale. Può avvenire anche tramite contatto cutaneo nell’area genitale. Il rapporto sessuale non è necessario al fine del contagio. Il condom riduce il rischio ma non protegge completamente dall’infezione. 70-80% dei soggetti sessualmente attivi si infetta nel corso della vita con un virus HPV. Il rischio comincia col primo contatto sessuale e può perdurare per tutta la vita. Prevalenza più alta nelle donne < 25 anni. 80-90% delle infezioni guarisce spontaneamente, Infezione persistente è condizione necessaria per l’evoluzione a carcinoma. La infezione da hPV è la più comune delle infezioni a trasmissione sessuale. E’ importante segnalare che l’infezione può avvenire anche solo tramite contatto dell’area genitale, cioè anche in assenza .di rapporto sessuale. A segnalare l’alta diffusione di questa infezione, è noto che circa 70-80% dei soggetti sessualmente attivi si infetta nel corso della vita con un virus hPV. La prevalenza è più alta nelle donne di età inferiore a 25 anni. Tuttavia, in un’alta percentuale di soggetti l’infezione guarisce spontaneamente. La condizione necessaria per l’evoluzione a carcinoma è, come già accennato, l’infezione persistente. 1. Franco EL et al. CMAJ 2001; 164: 1017–25; 2. Hildesheim A et al. J Natl Cancer Inst 2001; 93: 315–8.

108 Condizioni che favoriscono l’infezione persistente
Ripetuti contagi con il virus (attività sessuale e scarsa igiene) Fumo di sigaretta e tutte le condizioni che riducono la risposta immunitaria del soggetto (per esempio: positività per HIV, Human Immunodeficiency Virus che riduce la risposta immunitaria del soggetto)

109 trasmissione del/i hPV oncogeno/i; 2. persistenza del/i virus;
Quattro tappe fondamentali nello sviluppo del cervicocarcinoma trasmissione del/i hPV oncogeno/i; 2. persistenza del/i virus; 3. progressione verso lo stato precanceroso di un insieme di cellule persistentemente infettate; 4. invasione.

110 LESIONI PRECANCEROSE DELLA CERVICE
RAZIONALE D’USO DEL PAP TEST LESIONI PRECANCEROSE DELLA CERVICE CERVICOCARCINOMA

111 PAP TEST visualizzare la portio con speculum
inserire parte arrotondata della spatolina di legno o il citobrush (spazzolino) nel canale cervicale ruotare in senso orario in modo che le cellule aderiscano alla superficie di legno oppure al citobrush effettuare separatamente la raccolta del materiale esocervicale preparare 2 vetrini, 1 per il materiale esocervicale ed 1 per quello endocervicale oppure su un solo vetrino, strisciare il materiale in zone separate fissare immediatamente

112 ACCURATEZZA NELL’ESECUZIONE DEL PAP TEST
E’ un esame semplice che deve essere effettuato da personale qualificato per evitare errori nella preparazione del vetrino. Non è un esame doloroso e richiede poco tempo per la sua esecuzione In genere è effettuato dall’ostetrica/o, può essere effettuato anche dal/la ginecologo/a Il vetrino, dopo essere stato fissato, viene inviato all’anatomo-patologo per la lettura

113 Lo screening pubblico in Italia
Programma nazionale di screening, implementato a livello regionale Pap-test gratuito ogni 3 anni Età anni L’adesione ai programmi varia considerevolmente tra regione e regione. Media compliance all’invito: 38% Circa il 20-25% della popolazione target viene screenata attraverso i programmi regionali/locali. Pap-test da ripetere: 6.6% Pap test insoddisfacenti: 3,2% In Italia e’ stato attivato un programma nazionale di screening, descritto nelle linee guida del Ministero della Salute, implementato a livello regionale, che offre un pap-test gratuito ogni 3 anni alle donne tra i 25 e i 64 anni. L’implementazione dei programmi varia considerevolmente tra regione e regione. Nel 2006 l’attivazione era totale in 13 regioni o province autonome, parziale in Lombardia, Lazio, Campania, Sicilia e Calabria, mentre in Puglia e Liguria non è attivato.[ANIMARE LE REGIONI ITALIANE IN SINCRO CON L’AUDIO] Nel 2005 la media della compliance da parte delle donne all’invito era pari al 38% In totale circa il 20-25% della popolazione target viene screenata attraverso i programmi regionali/locali. In Italia i Pap-test da ripetere risultano il 6.6%, i Pap test insoddisfacenti sono il 3,2%. Quinto rapporto dell’Osservatorio Nazionale Screening (available at

114 Prevenzione secondaria con Pap-test
cellule normali (Pap test normale), oppure anomalie cellulari, classificate in base alle caratteristiche citologiche in: cellule squamose atipiche di significato indeterminato (Atypical Squamous Cells of Uncertain Significance, ASC-US), cellule con anomalie di basso grado (Low Squamous Intraepithelial Lesion, LSIL), cellule con anomalie di alto grado (High Squamous Intraepithelial Lesion, HSIL) cellule con anomalie deponenti per carcinoma cervicale invasivo Il Pap test deve il suo nome al medico greco che lo mise in atto, il dottor Papanicolau. Papanicolau ideò una colorazione in vitro delle cellule esfoliate della cervice uterina, strisciate su un vetrino per correlare le modificazioni cellulari con l’assetto ormonale nel corso del ciclo mestruale. In questo modo, si rese conto di poter individuare delle cellule con alterazioni displastiche. Oggigiorno, seguendo la classificazione di Bethesda, il Pap test può ritenersi normale, quando non sono presenti alterazioni cellulari oppure esso può mettere in evidenza anomalie cellulari che sono classificate in base alle caratteristiche delle cellule in Cellule squamose atipiche, denominate con l’acronimo ASCUS dalla terminologia inglese Atypical Squamous Cells of Uncertain Significance; LSIL quando sono presenti anomalie cellulari di basso grado, HSIL quando sono presenti anomalie cellulari di grado elevato e carcinoma cervicale invasivo in presenza di anomalie deponenti per il carcinoma. Burd EM. Clin Microbiol Rev 2003; 16: 1–17; Solomon D et al. JAMA 2002; 287: 2114–9 , Robbins S, Cotran R, Kumar V. Pathologic basis of disease. 2nd ed. Philadelphia: W.B. Saunders Company; 1995.

115 con l’esecuzione di una biopsia mirata .
In presenza di anomalie cellulari, le indagini diagnostiche proseguono con la colposcopia che permette una visione accurata della cervice e della zona di transizione o zona di giunzione squamo-colonnare, con l’esecuzione di una biopsia mirata .

116 COLPOSCOPIA

117 visione della giunzione squamo colonnare
PAP TEST POSITIVO COLPOSCOPIA visione della giunzione squamo colonnare tempi della colposcopia 1. visione diretta con il colposcopio 2. visione dopo detersione con acido acetico 3. visione dopo colorazione con lugol (test di Schiller)

118 Terminologia citologica e istologica
Termini citologici (Pap test) Termini istologici (biopsia) Sistema Bethesda Classificazione CIN Classificazione WHO Normale ASC-US, cellule squamose atipiche di significato indeterminato Risposte infiammatorie /riparative LSIL, lesioni intraepiteliali squamose di basso grado CIN1 Displasia lieve HSIL, lesioni intraepiteliali squamose di alto grado CIN2 Displasia moderata CIN3 Displasia grave; carcinoma in situ Carcinoma cervicale invasivo Con la terminologia istologica si parla di classificazione CIN o classificazione dell’organizzazione mondiale della sanità (WHO). In genere viene usata la terminologia CIN che significa Neoplasia Intraepiteliale Cervicale e in base alla quale il grado di displasia viene classificato sulla estensione in CIN1, 2 o 3. Nel CIN 3 tutta la mucosa è interessata. Mentre nel carcinoma invasivo, le cellule sono presenti oltre la membrana basale a dimostrare che esiste una potenziale disseminazione del tumore. Burd EM. Clin Microbiol Rev 2003; 16: 1–17; Solomon D et al. JAMA 2002; 287: 2114–9 , Robbins S, Cotran R, Kumar V. Pathologic basis of disease. 2nd ed. Philadelphia: W.B. Saunders Company; 1995.

119 conizzazione intervento che deve far seguito alla biopsia quando l’esame istologico abbia evidenziato una lesione CIN. consiste nella asportazione di un cono di tessuto del canale cervicale. può essere effettuata con tecnica: a tagliente freddo elettrocoagulazione crioterapia termocoagulazione LASER

120 conizzazione fondamentale il controllo delle sezioni del cono asportato chirurgicamente per la valutazione della estensione della lesione. 1 2 3 4 LA CONIZZAZIONE E’ UNA TERAPIA ADEGUATA DELL’AFFEZIONE SE L’APICE DEL CONO E’ LIBERO DA TUMORE I MARGINI DELLA BASE SONO IN TESSUTO SANO

121 PREVENZIONE PRIMARIA DEL CERVICOCARCINOMA
Con un vaccino capace di stimolare il sistema immunitario alla produzione di anticorpi, ma senza indurre infezione, si può effettuare una prevenzione primaria. I vaccini disponibili anti hPV16 e anti hPV18 (bivalente), e quello quadrivalente (anti hPV16, anti hPV18, anti hPV11, anti hPV31) stimolano la formazione di anticorpi, ma non possiedomo il DNA virale, cioè la parte della cellula virale che è deputata alla infezione.

122 Vaccino anti-HPV 16-18 (Bivalente)
VACCINO ANTI-HPV (bivalente e quadrivalente) Vaccino anti-HPV (Bivalente) Focalizzato sulla prevenzione del cancro della cervice uterina HPV oncogeni 16-18 Vaccino anti-HPV / 6-11 (Quadrivalente) Focalizzato sulla prevenzione del cancro della cervice uterina e delle lesioni condilomatose HPV oncogeni 16-18 HPV a basso rischio oncogeno 6-11

123 Vaccino anti-hPV 16-18 (Bivalente)
VACCINO ANTI-hPV (bivalente e quadrivalente) Vaccino anti-hPV (Bivalente) Prevenzione del cervicocarcinoma HPV oncogeni 16-18 Vaccino anti-hPV / 6-11 (Quadrivalente) Prevenzione del cervicocarcinoma e lesioni condilomatose HPV oncogeni 16-18 HPV a basso rischio oncogeno 6-11 Al momento attuale sono stati preparati due vaccini: uno, denominato anche bivalente, contiene le proteine L1 del hPV 16 e hPV 18. Il suo obbiettivo è quello della prevenzione del cervicocarcinoma. L’altro vaccino è denominato quadrivalente perchè in aggiunta alle proteine L1 del hPV 16 e 18 per la prevenzione del cervicocarcinoma, possiede anche le proteine L1 del hPV 6 e 11 per la prevenzione dei condilomi. In ognuno dei due vaccini è presente un sistema adiuvante che aumenta la risposta immunitaria. La modalità di vaccinazione è uguale per entrambi i vaccini: un’iniezione per via intramuscolare al tempo 0, seguita da altre due iniezioni a distanza di 1 e 6 mesi dalla prima. MODALITA’ DI VACCINAZIONE Iniezione intramuscolare ai tempi 1 mese 6 mesi

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