RISCHIO IATROGENO : TERAPIA DEL DOLORE CRONICO BENIGNO

Presentazione sul tema: "RISCHIO IATROGENO : TERAPIA DEL DOLORE CRONICO BENIGNO"— Transcript della presentazione:

1 RISCHIO IATROGENO : TERAPIA DEL DOLORE CRONICO BENIGNO
Margherita Di Pietro, Andrea Fabbo, Mariangela Ghelfi,Giovanni Razzaboni, Marco Solieri RISCHIO IATROGENO : TERAPIA DEL DOLORE CRONICO BENIGNO CASO CLINICO

2 S.M paziente di 76 aa, vedova vive sola ma vicino alla figlia.
Anamnesi Patologica: miocardiopatia ipertrofica non ostruttiva Ipertensione lieve, Ipercolesterolemia Vasculopatia carotidea Poliartrosi

3 Terapia : acediur mite 1,cardirene 75 dilzene 1x3 totalip 20 1
minias occasionalmente Nel dicembre 2008 ha presentato episodio di lombalgia e coxalgia dx di tipo meccanico CHE FARE ?

4 Ha assunto Piroxicam 1 fl
Ha assunto Piroxicam 1 fl. Im x 7 gg con miglioramento della sintomatologia dolorosa Dopo una settimana dall'inizio della terapia viene in ambulatorio per lievi edemi declivi e riscontro di ta 160/100 Sospeso il Fans si normalizza il quadro clinico

5 COSA E’ SUCCESSO? L’effetto di alcuni farmaci per l’ipertensione come gli ACE-inibitori, i diuretici, i beta-bloccanti può essere ridotto dalla contemporanea assunzione di un antinfiammatorio non steroideo per il trattamento del dolore. Meccanismo farmacodinamico. I FANS inibiscono la produzione di prostaglandine nel rene, che sono essenziali per il mantenimento di un adeguato tasso di filtrazione glomerulare. In questo caso l’effetto natriuretico del diuretico (idroclorotiazide) era annullato dal ridotto flusso renale di sangue causato dall’abbassamento dei livelli di prostaglandine, con conseguente ritenzione di sodio ed acqua.

6 Evoluzione - 1 In marzo compare sindrome dolorosa alla spalla sinistra moderatamente invalidante. Come impostare la terapia?

7 Evoluzione - 2 Fa delle terapie fisiche con scarso beneficio.
Inizia PARACETAMOLO + CODEINA (Tachidol) che la pz. autosospende dopo pochi gg per accentuazione della stipsi (presente già da prima con colonscpia neg) e lieve nausea .

8 Cosa è successo? dilzene raramente dà stipsi
la stipsi era presente da quando assumeva il dilzene dilzene raramente dà stipsi Gli oppioidi rallentano la motilità intestinale ed aumentano il tempo di transito, per azione sui recettori mu nel tratto gastrointestinale accentuando l’effetto costipante.

9 Aggiungere lo steroide?
Evoluzione - 3 Assume PARACETAMOLO x3 con parziale beneficio Aggiungere lo steroide?

10 Cortisonici Aumento dei livelli di cortisolo nel SNC così come gli steroidi esogeni determinano impairment cognitivo, soprattutto della memoria visuo-spaziale (disfunzioni del lobo frontale) I cortisonici possono indurre sia delirium che impairment cognitivo cronico o psicosi Fattori in causa nel deterioramento cognitivo da cortisonici: Dosi elevate (> 80 mg/die di prednisone) Lunga durata di utilizzo Sesso femminile Malattia psichiatrica concomitante Brusca sospensione. Anche la breve durata di esposizione ad elevate dosi di steroidi può alterare l’attività neuronale nell’ippocampo; l’uso continuato datermina danni permanenti. Rischio medio di deterioramento cognitivo con questa classe di farmaci

11 Evoluzione - 4 A Maggio 2009 recidiva di rachialgia più invalidante dell’episodio precedente con dolore anche a riposo e riduzione della sua autonomia Che fare?

12 Evoluzione - 5 Come trattare?
Rx Rachide dorso-lombare presenza di spondiloartrosi con tono calcico ridotto e avvallamento delle limitanti somatiche di d12 e l1 Come trattare?

13 Evoluzione - 6 Viene consigliato un busto Oxicontin 5 mg 1x2
Profilassi della stipsi con lassativi osmotici Difosfonal fl. La settimana x 1 mese poi ogni 1 ogni 15 gg Alendronato 1 cp la settimana Cacit vit d3 1 die

14 da scheda tecnica In caso di trattamento concomitante con bisfosfonato, è consigliabile far trascorrere almeno due ore prima di procedere alla somministrazione di calcio (rischio di riduzione dell'assorbimento gastrointestinale del bisfosfonato). In caso di trattamento con diuretici tiazidici, che riducono l'eliminazione urinaria del calcio, è raccomandato il controllo delle concentrazioni sieriche di calcio.

15 FANS (> 15 giorni) Quali alternative?
Impiego limitato nel tempo, max 15 giorni. Quando vi è necessità di effettuare terapia antidolorifica prolungata per gravi patologie artroreumatiche (ad esempio, artrite reumatoide o spondilite anchilosante) e il paracetamolo non risulta sufficiente nella gestione della sintomatologia, si può usare in alternativa e in ordine crescente di potenza: 1 Codeina + Paracetamolo 2 Tramadolo - da solo o con paracetamolo (Mc Carbery et al. Ther Clin Risk Manag 2007;3(3): ; Mc CLellan K et al. Drugs 2003;63: ); 3 Ossicodone - da solo o con paracetamolo (Coluzzi et al. Minerva Anestesiol 2005;71: ). Pergolizzi J et al. Consensus Statement Pain Practice 2008;8: 4 Morfina solfato Quali alternative? Progetto “Appropriatezza prescrittiva nella popolazione anziana”è uno studio che nasce dalla collaborazione tra l’Az. USL di Parmae la Thomas Jefferson University

16 Lassativi stimolanti Perchè? Quali alternative?
Possono esacerbare la disfunzione intestinale. Le foglie di senna (Pursennid, X-Prep) possono causare molteplici interazioni con diuretici, beta-bloccanti (rischio di ipokaliemia), antiaritmici, digitale; possono indurre melanosis coli e atrofia mucosa. Il picosolfato (Guttalax), il bisacodil (Dulcolax), il glicerolo (supposte e microclismi): sono irritanti e stimolanti la motilità intestinale. L’olio di ricino è a più alto rischio di assuefazione. Consigliare l’uso di lassativi osmotici. Se necessari, evitarne l’uso protratto, eccetto in presenza di terapia con analgesici oppiodi. Si consiglia l’uso di lassativi osmotici che richiamano acqua nell’intestino e stimolano la peristalsi da riempimento: · Sale inglese (solfato di magnesio), da non prescrivere in: colelitiasi, nell’ipertensione arteriosa e nelle gravi aritmie; · Zuccheri: lattulosio, lattilolo, sorbitolo; · Sodio solfato (Phospholax, Clismafleet); · Macrogol e sali di sodio (Isocolan, Selg). Perchè? Quali alternative?

17 IL DOLORE “ UNA ESPERIENZA SENSORIALE ED EMOTIVA SPIACEVOLE ASSOCIATA AD ATTUALE O POTENZIALE DANNO A CARICO DI UN ORGANO” Merskey H : “Classification of chronic pain and definition of pain terms” Pain 1986 ; 3 (suppl) : S1-S222

18 IL DOLORE E’ uno dei fattori che maggiormente condiziona la qualità di vita per le persone di tutte le età ma in particolare modo per quelle più deboli. Il controllo del dolore nel bambino e nell’adulto ha ricevuto grande attenzione negli ultimi 30 anni, al contrario nell’anziano è stato poco considerato.

19 La complessità del paziente geriatrico rende più difficile la gestione del dolore ed un suo adeguato trattamento Spesso gli operatori sanitari e sociali non sono preparati in questo campo o sono influenzati da pregiudizi o conoscenze sbagliate sul dolore nell’anziano e ancora di più sul dolore nell’anziano con demenza.

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21 I luoghi comuni sul dolore geriatrico
DEGLI OPERATORI Età analgesico naturale Anziano ha soglia + alta Anziano tollera meglio il dolore Anziano risponde meno bene agli oppioidi Multiterapia DEL PAZIENTE Un buon paziente disturba poco il dottore Senso di rassegnazione correlato all’età Livello socio-culturale Disponibilità economiche ( alcuni farmaci in fascia C)

22 Un campo poco studiato: dolore e psicogeriatria
2 grandi aree: Dolore e demenza Dolore e depressione Comorbidità associata nel % degli anziani residenti in struttura Becker N Pain 1997

23 Dolore e depressione L’anziano depresso avverte di più il dolore
Parmelee PA, Katz IR et. al Journal of Gerontology, 1991 Un dolore cronico può essere considerato l’espressione di una depressione altrimenti silente MA….. .

24 Dolore e depressione Depressione
La presenza di una sintomatologia dolorosa cronica può indurre depressione Depressione Dolore

25 Dolore e demenza Non vi è ragione di ritenere che i soggetti anziani con demenza siano MENO a rischio di avere condizioni patologiche DOLOROSE rispetto agli anziani di pari età senza problemi cognitivi. E’ piuttosto da ritenere che i pazienti con demenza non siano in grado di esprimere le proprie senzazioni dolorose.

26 SEGNI DI DOLORE NELLA DEMENZA
Variazione rapida o addirittura improvvisa del comportamento: Agitazione (es. pz. con dolore cardiaco) Sintomi psicotici (deliri, allucinazioni) Insonnia o inversione del ritmo sonno-veglia (es. pz. con “mal di schiena”) Apatia DELIRIUM (agitato/apatico)

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28 Ci sono un sacco di cose che possiamo fare per alleviare il dolore nel paziente geriatrico
Valutazione multidimensionale Farmaci analgesici Strategie non farmacologiche Educare e supportare operatori e famigliari

29 Non usare il placebo ! Non è etico nella pratica clinica
Non funziona nel dolore Non aiuta nella diagnosi Distrugge la fiducia Sottostima il problema

30 Considerazioni sui farmaci
Vanno considerati i fattori di rischio legati alla presenza di patologie associate (es. ipertensione), altri farmaci (ace-inibitori), disidratazione. Evitare l’uso prolungato degli anti- infiammatori (FANS). Considerare l’uso di oppiodi nel dolore cronico (estesi al trattamento dell’agitazione nei soggetti con demenza) Usare più farmaci a bassi dosaggi Valutare la possibilità di usare farmaci adiuvanti (antidepressivi, cortisonici ecc.) Nell'ipotesi di un trattamento farmacologico vanno considerati i fattori di rischio legati alla preesistenza di alcune malattie (come l'insufficienza cardiaca o l'ipertensione), all'uso di ace-inibitori o allo stato di disidratazione.

31 3 2 1 Scala OMS per il Dolore Cronico Libertà dal dolore
Oppioidi per dolore moderato-severo ± Non oppioidi ± Adiuvanti Dolore che persiste o cresce 2 Oppioidi per dolore lieve-moderato ± Non oppioidi ± Adiuvanti Dolore che persiste o cresce 1 Non oppioidi ± Adiuvanti

32 Strategie non farmacologiche
Attività fisica (ginnastica, mobilizzazione, terapia occupazionale) Metodi fisici (freddo,caldo, massaggio) TENS Terapie alternative (tecniche di rilassamento ecc.) Terapia cognitivo-comportamentale

33 Linee- guida per la gestione del dolore cronico nell’anziano, 2009
AMERICAN GERIATRIC SOCIETY AGS Panel on Pharmacological Management of Persistent Pain in OlderPersons. This guideline was developed andwritten under the auspices of the AGS Panelon Pharmacological Management of Persistent Pain in Older Persons and approved by the AGS Executive Committee on April 21, 2009. American Geriatrics Society, New York, New York.

34 RACCOMANDAZIONI presenti nelle linee-guida
Farmaci non oppiodi Farmaci oppiodi Farmaci adiuvanti

35 Farmaci non oppiodi Il paracetamolo deve essere considerato inizialmente nel trattamento del dolore persistente, soprattutto di tipo muscoloscheletrico (buona efficacia e sicurezza) Alto livello di evidenza, forte raccomandazione Controindicato in caso di: Insufficienza epatica abuso etilico Non dovrebbe essere superata la dose di 4 g nelle 24 ore

36 Farmaci non oppiodi 2. I FANS e gli inibitori selettivi della COX-2 dovrebbero essere usati raramente, con estrema cautela e solo in pazienti selezionati Alto livello di evidenza, forte raccomandazione Pazienti selezionati : inefficacia delle altre terapie, se rischi e complicazioni sono inferiori rispetto ai benefici Controindicazioni assolute: ulcera peptica attiva, insufficienza renale cronica, insufficienza cardiaca Controindicazioni relative: ipertensione, H.Pylori, anamnesi di ulcera, uso concomitante di cortisonici o SSRI Molti pazienti rischiano il ricovero e la morte come conseguenza dell'uso prolungato di antinfiammatori. Un uso saggio di oppioidi può prevenire un uso sconsiderato dei FANS e quindi la loro tossicità

37 Farmaci non oppiodi FANS
Effettuare sempre la copertura gastrica con inibitori pompa protonica o misoprostolo Alto livello di evidenza, forte raccomandazione Gastroprotezione anche in pz che assumono inibitori della COX-2 + aspirina I pazienti non dovrebbero assumere più di un FANS o inibitori della COX-2 I pazienti che assumono ASA per cardioprofilassi non dovrebbero usare IBUPROFENE In tutti gli anziani che assumono FANS e/o COX-2 inibitori si dovrebbero periodicamente valutare: tossicità gastrointestinale ed epatica, ipertensione, insufficienza cardiaca e le possibili interazioni farmacologiche CYTOTEC Prevenzione di ulcere gastroduodenali indotte da FANS (farmaci antiinfiammatori non steroidei).Terapia di ulcere gastroduodenali indotte da farmaci antiinfiammatori non steroidei in pazienti artrosici a rischio, anche continuando la somministrazione dei FANS.Ulcere duodenali e gastriche.

38 Farmaci oppiodi Vanno considerati in caso di: dolore di grado moderato-severo, deficit funzionale, bassa qualità di vita Valutare sempre i possibili effetti collaterali e le interazioni farmacologiche prima di iniziare la terapia Gli oppioidi possono essere utilizzati nel dolore cronico se vengono rispettate alcune regole fondamentali e potrebbero essere considerati i farmaci di scelta. La dipendenza non dovrebbe rappresentare un problema in quanto l'uso clinico non ne comporta l'aumento. La terapia con oppiodi è stata estesa al trattamento dell’agitazione nei pazienti con demenza, laddove non erano stati efficaci altro farmaci. estesa al trattamento dell'agitazione in pazienti con demenza, laddove non erano stati . Non possiamo negare la presenza di effetti collaterali come quelli sull'apparato gastroenterico. L'uso degli oppioidi è stato esteso anche nel dolore cronico non responsivo ad altri trattamenti e la maggior parte di questi pazienti sono anziani. L'uso di farmaci alternativi rispetto alla morfina, come il fentanyl, può aiutare a ridurre effetti quali la costipazione. Anche pazienti con dolore da osteoartrite hanno beneficiato del trattamento con oppioidi. EE' importante comunque iniziare gradualmente il trattamento terapeutico ponendo attenzione al monitoraggio.

39 Farmaci adiuvanti Antidepressivi (venlafaxina, duloxetina)
Anticonvulsivanti (carbamazepina, gabapentin, pregabalin, lamotrigina) Corticosteroidi (prednisone, prednisolone a dosaggi più bassi possibili) Tutti i pazienti con dolore neuropatico sono candidati alla terapia con adiuvanti. Valutare terapia con adiuvanti in pz con dolore lombare cronico, cefalea, dolore osseo diffuso, alterazioni temporo-madibolari.

40 Farmaci adiuvanti Moderato livello di evidenza, forte raccomandazione 3. Evitare gli antidepressivi triciclici (effetti anticolinergici, deficit cognitivo) 4. Iniziare il trattamento ai dosaggi più bassi possibili ed incrementare lentamente in base alla risposta e alla comparsa di effetti collaterali ( es. il gabapentin richiede 2-3 settimane per mostrare efficacia) 5. L’uso dei cortisonici dovrebbe essere riservato solo nel dolore associato a fenomeni infiammatori e da dolore osseo metastatico.