LA FEBBRE ASSOCIATA AI SINTOMI RESPIRATORI

Presentazione sul tema: "LA FEBBRE ASSOCIATA AI SINTOMI RESPIRATORI"— Transcript della presentazione:

1 LA FEBBRE ASSOCIATA AI SINTOMI RESPIRATORI
Alfredo Guarino Andrea Lo Vecchio Eliana Ruberto Cristina Fedele Università “Federico II” Napoli

2 Corriere della sera, 14 Settembre 2014

3 USO DI ANTIBIOTICI IN ITALIA E IN EUROPA
Differenze quantitative Differenze qualitative

4 Rapporto OSMED 2013, Roma luglio 2014

5 Rapporto OSMED 2013, Roma luglio 2014

6 INFEZIONI RESPIRATORIE E PRESCRIZIONE DI ANTIBIOTICI

7 UPGRADING della gestione del bambino con febbre
IPOTESI DI LAVORO UPGRADING della gestione del bambino con febbre e sintomi respiratotori Al bambino con infezione respiratoria viene spesso applicato il protocollo della FSL

8 FSL (Febbre Senza Localizzazione)
Malattia acuta febbrile la cui eziologia non è identificabile sulla base della storia e dell’esame obiettivo e la cui durata è inferiore a 7 giorni Gruppo Gestione Bambino 0-36 mesi, stato tossico, TC ≥ 38°C Ospedalizzazione, colture, Rx torace, PCR per HSV, antibiotici Età < 1 mese, TC ≥ 38°C 1-3 mesi, TC ≥ 38°C 1 step: determinazione del rischio 2 step: Low risk: no antibiotici, follow up nelle 24h e fino a negatività colture, accesso al PS se deterioramento Non-low risk: Ospedalizzazione, antibiotici 3-36 mesi, TC 38-39°C Rassicurare che si tratta verosimilmente di un’infezione virale; rivalutazione se persistenza di febbre ≥ 4 gg, TC ≥ 39°C, nuovi segni/sintomi 3-36 mesi, TC ≥ 39°C Stato vaccinale: se PCV7/13, Hib SI’: esame urine + UC in tutte le femmine e maschi < 2 anni, tutti i bambini con IVU ricorrenti se PCV7/13, Hib NO: cfr Baraff et al, 1993

9 sintomi respiratori insorti acutamente e febbre (sindrome influenzale se stagionale:
MANAGEMENT SEGNI E SINTOMI DURATA PATOLOGIA DI BASE ETA’ ASSISTENZA/TERAPIA

10 SINTOMI RESPIRATORI + FEBBRE
Presenza fattori di rischio S.pneumoniae Stato vaccinale Virus influenza Valutazione clinica Condizioni generali Frequenza Respiratoria Sat O2 Auscultazione Localizzazione (Otite –Faringite-Sinusite) Laboratorio Radiologia RICOVERO TERAPIA ATTESA

11 LINEE GUIDA SULLA GESTIONE DELLA SINDROME INFLUENZALE
60% of total antibiotic prescriptions in the UK are for respiratory tract infections. Most patients with minor respiratory tract infections do not need antibiotics. With good communication skills these patients will be satisfied and accept no prescription or a delayed prescription.

12 SINTOMI E SEGNI CONDIZIONI DI BASE LOCALIZZAZIONE DELL’INFEZIONE

13 Le principali URTI (LOCALIZZAZIONE)
Flu like non specifica Otite Sinusite Tonsillite Faringite Polmonite Mastoidite Bronchite Bronchiolite Laringite Tracheite CONSIDERARE TERAPIA ANTIBIOTICA

14 Cause dell’uso inappropriato di antibiotici
Incertezza dell’eziologia di infezioni respiratorie e/o febbre Prevenzione di complicanze Pressione ambientale e socioculturale Motivi “legali” Aspettative dei genitori Formazione del medico Cultura dei genitori Tempo (!)

15 Consensus conference Impiego giudizioso della terapia antibiotica nelle infezioni delle vie aeree in età pediatrica

16 Interventi per limitare l’ uso non necessario di antibiotici in bambini con sintomi respiratori e febbre sotto i 5 anni di età durante la stagione influenzale Alfredo Guarino -Napoli Andrea Lo Vecchio - Napoli Giangiacomo Nicolini - Belluno/Padova Samantha Bosis - Milano Loredana Marcovecchio - Chieti Thomas Foiadelli - Pavia Elisabetta Pandolfi - Roma Gianluca Terrin - Roma Elena Chiappini - Firenze

17 Applicazione degli interventi Valutazione efficacia e tailoring
APPLICAZIONE DI PDSA PLAN Identificare i GAP DO Applicazione degli interventi STUDY Valutazione efficacia e tailoring ACT Applicare se efficace

18 Anticipazione e reconsulting
Definizioni e algoritmi (1.definizioni di polmonite; 2. valutazione dei fattori di rischio; 3. criteri di judicious use AAP 2013 Delayed therapy Anticipazione e reconsulting Vaccinazioni per pneumococco e influenza

19 Definizione di polmonite di comunità in età pediatrica
Definition of CAP World Health Organization Cough or difficulty breathing Fast breathing: 2-12 mo ≥ 50 breaths/min 12-60 mo: ≥40 breaths /min British Thoracic Society Persistent or repetitive fever > 38.5°C together with chest recession and an increased respiratory rate Infectious Diseases Society of America Presence of signs and symptoms of pneumonia in a previously healthy child caused by an infection that has been acquired outside the hospital Pediat Clin N Am 2013

20 Pediatrics,2013

21 Delayed therapy e durata di febbre)
N. Casi giorni Antibiotici prescritti durante l’episodio di IRAf (n trattati: 1053=32%) L’85,5% dei bambini ha ricevuto la prescrizione al momento della prima visita

22 Antibiotici prescritti durante l’episodio di IRAf (n trattati: 1053=32%)
Tipo antibiotico Prima scelta % Penicilline ad ampio spettro 543 51,6 Penicilline sensibili a β-lattamasi 25 2,4 Penicilline resistenti a β-lattamasi 116 11,0 Macrolidi 129 12,3 Cefalosporine 234 22,2 Sulfamidici 6 0,5 Totale 1053 100 L’85,5% dei bambini hanno ricevuto la prescrizione al momento della diagnosi (arruolamento nello studio), mentre il 5,6% dei bambini dopo 3 giorni dall’inizio dell’IRAf.

23 DELAYED THERAPY Regola del “quarto giorno”
Regola del 3° giorno: criterio non EBM che prevede la somministrazione di antibiotico a partire dal 3° giorno di iperpiressia Nel 70% dei bambini con sintomi respiratori alti e iperpiressia la temperatura corporea si normalizza a partire dal 4° giorno dall’inizio della febbre Adottare la regola del “4° giorno” anziché quella del “3° giorno” potrebbe aiutare a ridurrebbe la prescrizione non appropriata di antibiotici

24 DELAYED THERAPY Nessuna differenza Nessuna differenza
Studi = 10 Popolazione = Adulti e Bambini N = 3157 COMMON COLD MAL DI GOLA OMA Terapia Immediata vantaggio per (n:1-2): Febbre Dolore Malessere Nessuna differenza Nessuna differenza CLINICAL OUTCOMES

25 Anticipazione e RE-CONSULTING
Seconda visita se c’è un evidente peggioramento di sintomi respiratori alla storia attesa della malattia: Otite acuta: 4 giorni Mal di gola/Faringite acuta/ Tonsillite acuta: 1 settimana Raffreddore: 10 giorni Rinosinusite acuta: 2½ settimane Tosse/bronchite acuta: 3 settimane Respiratory tract infections –antibiotic prescribing, Nice 2008

26 SINTOMI RESPIRATORI + FEBBRE
Presenza fattori di rischio S.Pneumoniae Stato vaccinale Virus Influenza Valutazione clinica Condizioni generali Frequenza Respiratoria Sat O2 Auscultazione Localizzazione (Otite –Faringite-Sinusite) Laboratorio Radiologia RICOVERO TERAPIA ATTESA

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28 La composizione del bundle
Implementazione di criteri clinici Reconsulting Delayed therapy Vaccinazione

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31 FEBBRE E SINTOMI RESPIRATORI
Definizione corretta Ridurre i ricoveri non necessari Indicazioni a ospedalizzazione Uso di strumenti self-help Continuità assistenziale Uso giudizioso di antibiotici Delayed therapy Re-consulting

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33 Quali antibiotici utilizzare nel trattamento della polmonite acquisita in comunità ?
Età Antibiotico di scelta Trattamento raccomandato Trattamento alternativo 1-3 mesi^ Amoxicillina (50-90 mg/kg/die in 2-3 dosi) per 7-10 gg *Claritromicina os (15mg/kg/die orale in 2 dosi) per gg *Azitromicina os (10mg/kg/die in 1 dose per 3 gg) Amoxicillina+acidoclavulanico ( mg/kg/die in 2 dosi) per 7-10 gg Benzilpenicillina ev 200,000 U/kg/die in 4-6 dosi per 7 gg Ceftriaxone ev (50 mg/kg 1 volta al giorno) per 7 gg Cefotaxime ev ( mg/kg/die in 3 dosi) * In caso di sospetta polmonite da Mycoplasma o Clamidia pneumoniae

34 Definizione di polmonite di comunità in età pediatrica
Definition of CAP World Health Organization Cough or difficulty breathing Fast breathing: 2-12 mo ≥ 50 breaths/min 12-60 mo: ≥40 breaths /min British Thoracic Society Persistent or repetitive fever > 38.5°C together with chest recession and an increased respiratory rate Infectious Diseases Society of America Presence of signs and symptoms of pneumonia in a previously healthy child caused by an infection that has been acquired outside the hospital Pediat Clin N Am 2013

35 Quali sono gli indicatori di severità in corso di CAP?
Severe disease in infants Severe disease in older child Sat O2 < 92%, cyanosis RR >70b/m Significant tachycardia Capillary refill time> 2’’ Difficulty in breathing Intermittent apnoea, grunting Not feeding Sat O2 < 92%, cyanosis RR >50b/m Significant tachycardia Capillary refill time> 2’’ Difficulty in breathing Grunting Signs of dehydration Underlying chronic condition Inability of parents to manage the illness Thorax, 2011

36 Patologie di base

37 Determinanti clinici e sociali

38 ARNO 2011 CONSEGUENZE DELL’USO INAPPROPRIATO DI ANTIBIOTICI Aumento delle resistenze batteriche Aumento delle reazioni a farmaci Aumento del rischio di infezioni virali Aumento dei costi

39 DIMENSIONE DEL PROBLEMA

40 Antibiotics for common cold and acute purulent rhinitis
Arroll et al. Cochrane 2005 Antibiotics for common cold and acute purulent rhinitis revisione Cochrane di 13 RCTs Outcome measure : persistenza dei sintomi dopo 1-7 gg Adulti Bambini

41 Numero 8 e 17 e 21, 22 e 28 bruzz

42 Da fare da testo

43 Definizioni di polmonite 8 da Bruzz )

44 SELF-HELP

45 Infezioni respiratorie acute in pediatria: uno studio prospettico
17 PLS (Veneto) Popolazione: bambini visitati in ambulatorio e a domicilio per IRAf (nov. ’99 → mar. ’00) n. bambini: 41354017 arruolati in studio prospettico 4.2% patologia di base (1.6% asma) Giaquinto C, Cantarutti L et al.

46 SODDISFAZIONE PZ RITORNO ALLA VISITA
TERAPIA IMMEDIATA OR 0.52 (95%CI 0.35 to 0.76) DELAYED THERAPY DELAYED THERAPY OR 1.44 (95%CI 0.99 to 2.10) NO THERAPY RITORNO ALLA VISITA TERAPIA IMMEDIATA Nessuna differenza DELAYED THERAPY

47 Riduzione dei circa il 50%
Mini-corso di 2 ore su “INDICAZIONI AL RICOVERO” a pediatri di PS Riduzione dei circa il 50% dei ricoveri inappropriati nei pediatri istruiti con corso di formazione

48 durante la stagione influenzale
bambini < 5 aa Dati ISTAT 2007 Incidenza del 24/1000 <5 aa INFLUNET bambini con influenza durante la stagione influenzale 30% di bambini ricevono un antibiotico in corso di SI bambini che ricevono un ciclo di terapia antibiotica 9-22 reazioni allergiche e 0.5-1 anafilassi letale in base all’antibiotico bambini con diarrea associata ad antibiotici Incidenza dopo la prima somministrazione di antibiotico: Eventi allergici /10.000 Anafilassi /10.000 Drug Saft.2007 Incidenza della Antibiotic-associated diarrhea AAD pari a 11-40% J Pediatr 2006

49

50 Sintomatologia presente al momento dell’arruolamento
%

51 Feverish illness in children overview
NICE,23 July 2014

52 Rapporto OSMED 2013, Roma luglio 2014

53 Rapporto OSMED 2013, Roma luglio 2014

54 Rapporto OSMED 2013, Roma luglio 2014

55 Rapporto OSMED 2013, Roma luglio 2014

56 Rapporto OSMED 2013, Roma luglio 2014

57

58 VARIABILITA’ NEL PROFILO DI PRESCRIZIONE ANTIBIOTICA NELLE DIFFERENTI AREE DELL’ITALIA

59 Numero ricoveri per patologie respiratorie in pazienti di età < 14 anni
Banche dati DRG del Ministero della salute

60

61 55% dei giorni di ricovero
Appropriatezza del ricovero in bambini ospedalizzati per sindrome influenzale Valutazione retrospettiva attraverso il Pediatric Appropriateness Evaluation Protocol (PAEP) di 656 bambini ricoverati in un Ospedale Italiano 30% dei ricoveri 55% dei giorni di ricovero INAPPROPRIATI Bianco A et al. Pediatrics 2003

62 MOTIVI DI RICOVERO IN 351 bambini durante la stagione influenzale
De Marco et al. Pediatrics 2005

63 Antibiotic prescribing in general practice: striking differences between Italy (Ravenna) and Denmark (Funen) Journal Antimicrobial Chemotherapy 2003 I dati sono espressi come dosi giornaliere definite per 1000 abitanti/die (figura in alto) e come prevalenza dell’uso (numero di soggetti con una o più prescrizioni per 100 abitanti/anno). Notevole discrepanza nella prescrizione di antibiotici per età e sesso tra Italia e Danimarca.

64 SINTOMI RESPIRATORI + FEBBRE DELAYED ANTIBIOTIC TERAPY
Presenza fattori di rischio S.Pneumoniae Stato vaccinale Virus Influenza Valutazione clinica Condizioni generali Frequenza Respiratoria Sat O2 Auscultazione Localizzazione (Otite –Faringite-Sinusite) ANTICIPAZIONE del decorso clinico DELAYED ANTIBIOTIC TERAPY RE-CONSULTING