La cura del paziente psicotico ad alto rischio di disabilità

Presentazione sul tema: "La cura del paziente psicotico ad alto rischio di disabilità"— Transcript della presentazione:

1 La cura del paziente psicotico ad alto rischio di disabilità

2 I percorsi della psichiatria
Dal manicomio ai servizi Dall’obbligatorietà al consenso Dal ricovero alla presa in carico Dai bisogni ai diritti A quasi trent’anni dalla pubblicazione della Legge 180/78, si è assistito a una notevole modificazione delle condizioni che hanno determinato lo sviluppo, non tanto dell’orientamento a una psichiatria di comunità, quanto del tipo di modello organizzativo e di servizi. Appare importante che gli operatori siano consapevoli di tali modificazioni e disponibili a loro volta a un’evoluzione che segua i percorsi della psichiatria in termini di approccio al malato. “I servizi psichiatrici, infatti, dopo quasi vent'anni di sviluppo in assenza di una cornice organizzativa e tecnica omogenea sul territorio, hanno avviato un percorso di profonda trasformazione a vari livelli (culturale, professionale, organizzativo e tecnico), con significative ripercussioni sul modo di ‘fare psichiatria’ e sulla stessa identità professionale degli operatori, in modo particolare dello psichiatra. Tale percorso non cadeva dall'alto in modo casuale, ma coincideva con una fase di crisi dei servizi, determinata da un lato dall'incremento dell'utenza affetta da disturbi mentali gravi e invalidanti di vario tipo, da prendere in carico per periodi di lunga durata, e dall'altro dalle modificazioni della domanda di cura che afferiva ai servizi ma anche della cultura e delle aspettative (implicite/esplicite) di tutti gli attori in gioco (utenti e familiari, amministratori e politici, tecnici e opinion maker, corpo sociale in senso lato), che mettevano in crisi la tenuta delle reti di supporto sociale e la possibilità di integrazione dei soggetti deboli in generale e dei pazienti psichiatrici in modo specifico”. Ferrannini L. Il Dipartimento di Salute Mentale è un servizio di psichiatria di comunità? Psichiatria di Comunità, Vol. I, n. 3, 2002. Ferrannini e Pirfo, 2004

3 Premessa (1) La nostra concezione dei bisogni si lega alle idee sul carattere prevenibile di alcune condizioni negative, nonché alla valutazione su ciò che si può fare per evitarle. Nella formazione di queste idee e convinzioni la discussione pubblica ha un ruolo essenziale. I diritti politici, inclusa la libertà di espressione e discussione, hanno un’importanza fondamentale non soltanto per stimolare risposte sociali ai bisogni economici, ma anche per giungere alla definizione concettuale di questi stessi bisogni. Amartya Kumar Sen, nato nel 1933 in India e premio Nobel per l’economia, è noto per i suoi lavori sullo sviluppo economico, sui meccanismi che causano la povertà, sull’economia del benessere e sul liberalismo. Amartya Kumar Sen, 2004

4 Premessa (2) “L’appello alla ragione è vuoto e deve essere sostituito da una nozione di scienza che la subordini ai bisogni del cittadino e delle comunità” Nato a Vienna nel 1924, Paul K. Feyerabend si trasferisce prima in Inghilterra, dove, alla London School of Economics, segue i corsi di Karl Popper e, in seguito, negli Stati Uniti, dove ha insegnato per molti anni filosofia all‘Università di Berkeley. Dopo aver svolto una critica serrata dell'empirismo che impone alla scienza rigidi canoni metodologici, Feyerabend elabora una teoria della conoscenza, secondo la quale la ricerca degli scienziati progredisce meglio se avviene al di fuori di ogni vincolo, compreso quello della “ragione” o del “metodo”. L'anarchismo metodologico coinvolge la storia della scienza e l'epistemologia: ogni mutamento di paradigma scientifico deriva dalla continua violazione di regole metodologiche e condizionamenti culturali e ideologici. L'epistemologia tradizionale, secondo Feyeraband, semplifica la logica della scienza che non consta solo di fatti e di conclusioni tratte da fatti, ma anche di idee, interpretazioni ed errori con cui gli scienziati si accostano ad essi: questi fattori extrascientifici entrano a costituire l'universo della scienza. Paul K. Feyerabend, 1993

5 Premessa (3) “ Ritengo che il futuro del lavoro sociale, e più in generale dello stato sociale, non dipenda da classificazioni o procedure né da un atteggiamento riduzionistico rispetto alla varietà e alla complessità dei bisogni e dei problemi umani. Dipende, invece dagli standard morali della società di cui siamo tutti abitanti. Sono questi standard etici, ben più della razionalità e dell’accuratezza degli operatori sociali, a trovarsi, oggi, in crisi e a repentaglio” Il sociologo Zygmunt Bauman, professore di sociologia nelle Università di Leeds e Varsavia, ha approfondito nelle sue opere l’analisi della post-modernità, ed in essa delle questioni etiche e della responsabilità individuale e sociale. Zygmunt Bauman, 2002

6 Premessa (4) Accettare che i fatti mentali (e i loro disturbi) sono biologici e hanno una causalità multifattoriale Superare una pre-scientifica “battaglia di paradigmi” Riflettere sulla crisi del modello bio-psico-sociale Nell’articolo da cui sono tratte le affermazioni riportate nella slide, gli Autori si sono confrontati con due domande fondamentali: come si pongono in relazione mente e cervello? Come si può riuscire a integrare le molteplici prospettive con cui si cerca di spiegare la malattia psichiatrica? Vengono proposte e sostenute 8 affermazioni: la psichiatria ha le sue radici nelle esperienze mentali che il soggetto fa in prima persona; il dualismo cartesiano della sostanza è falso; l’epifenomenalismo è falso; i rapporti di causalità cervello --> mente e mente --> cervello sono reali; i disturbi psichiatrici sono complessi dal punto di vista eziologico e non si può pensare di trovare una causa unica che ne spieghi l’origine in termini semplici; il pluralismo nelle spiegazioni è preferibile ad approcci monistici, in particolare al riduzionismo biologico; la psichiatria deve superare la “battaglia di paradigmi” pre-scientifica per abbracciare la complessità e dare supporto a modelli che spieghino, ma che siano rigorosi da un punto di vista empirico e pluralisti; la psichiatria deve sforzarsi di evitare il riduzionismo frammentario con l’obiettivo di un’integrazione organica che cerchi di spiegare i percorsi eziologici complessi della malattia, passo dopo passo. Kendler KS. Toward a philosophical structure for psychiatry. Am J Psychiatry. 2005; 162(3): Kendler, Am J Psych. 2005; 162:433-40

7 Premessa (5) “La psichiatria è moderna perché riconosce, in quanto scienza biologica, di non dare risposte sul senso dell’esistenza e perché accetta, in quanto scienza della relazione, di partecipare all’avventura umana e alla sua storia”. Il concetto espresso punta a sottolineare la duplice valenza della Psichiatria come scienza biologica e come scienza di relazione, ma invita anche a non cadere nella tentazione di porsi in una dimensione eccessivamente filosofica e teoretica. M. Trabucchi, 2005

8 Premessa (6) Centralità della storia delle persone vs la diagnosi per la prognosi e gli esiti Interventi clinici vs percorso di cura: importanza delle variabili istituzionali Qualità correlate alla coerenza/continuità dei circuiti/ percorsi Bisogni (malattie, disabilità, …) come parte dei diritti non negoziabili di cittadinanza L’attenzione deve essere focalizzata sulla storia delle persone e non avere come obiettivo soltanto una diagnosi che non consente di orientare in modo predittivo prognosi ed esiti. Le variabili istituzionali hanno un ruolo centrale nella cura dei pazienti. I percorsi di presa in carico devono avere carattere di continuità oltre che di coerenza. Il malato ha, in quanto cittadino, diritto al soddisfacimento dei suoi bisogni di cura. Il nesso persona/malattia/vita/contesto diventa quindi l’asse centrale per la scelta della cura e per la previsione degli esiti. G. Tognoni, 2002

9 La persona tra bisogni, domande e programmi di cura

10 I bisogni di cura (1) Bisogni del paziente Bisogni della famiglia
della società I bisogni del paziente, della famiglia e della società sono in parte differenti e in parte sovrapposti, non coincidono, ma non sono necessariamente contrapposti. Munizza C, Ferrannini L , Pirfo E, Tibaldi G. È possibile coniugare la tutela dei diritti degli utenti e delle famiglie con le priorità assistenziali e amministrative? Tendenze nuove, N° 3, 2002, Edizioni del Mulino. Munizza et al., 2002

11 I bisogni di cura (2) Competenze professionali Fenomeni
psicopatologici Mandato sociale Problemi di cura

12 Disturbi classificati
I bisogni di cura (3) Le priorità nelle cure Domanda di cura Disturbi classificati Interventi possibili Le priorità nelle cure vengono definite dall’intersezione della domanda di cura, dai disturbi riconosciuti e dai possibili interventi individuati. Sartorius, 2004

13 Variabili della cura: aspetti disciplinari
Classificazioni teoriche e classificazioni operative Categorie nosografiche Dimensioni sintomatologiche Funzionamento psichico Fenomenologia attuale dei disturbi Variabili patogenetiche Uso/abuso di Traumi psichici Gli aspetti disciplinari riguardano classificazioni teoriche e classificazioni operative (categorie nosografiche, dimensioni sintomatologiche, funzionamento psichico), fenomenologia attuale dei disturbi, variabili patogenetiche (uso/abuso di, traumi psichici). Sul concetto di “trauma psichico” (in particolare se precoce) si rimanda alle nuove teorizzazioni sulla eziopatogenesi multifattoriale di vari disturbi psichici con esordio nell’infanzia e nell’adolescenza (ADHD, DBP, D. Umore, D. Psicotici, ecc.).

14 Variabili della cura: aspetti etici
Autodeterminazione Consenso Compliance Adesione Nella cura della malattia psichiatrica gli aspetti etici hanno un peso determinante. Le problematiche che possono porsi con maggiore forza riguardano autodeterminazione, consenso, compliance e adesione.

15 Variabili della cura: il contesto (1)
Modificazione dei valori culturali dominanti di normalità e delle culture (migrazioni…, meticciato…) Rottura delle reti sociali e istituzionali (famiglie allargate, deficitarietà della scuola, competizione sui luoghi di lavoro) Non sostenibilità della vita quotidiana Diffusione/legittimazione dell’abuso di sostanze che drogano o dopano La slide richiama solo alcune problematiche contestuali che possono influire negativamente sull’espressività psicopatologica e sui programmi di cura.

16 Variabili della cura: il contesto (2)
Deprivazione, disuguaglianze sociali e nella distribuzione delle risorse economiche Psichiatrizzazione dei bisogni sociali, effetti collaterali da media

17 Variabili della cura: identità dello psichiatra (1)
Anni ‘60  1978 Rottura del passaggio generazionale tra professionisti e costruzione in itinere di processi complessi (decisionali e scientifici) in discontinuità con la cultura precedente. Fin dagli anni ’40 e ’50, si è sempre più andata diffondendo la visione della malattia mentale come condizione medica, ma è con gli anni ’60, fino al 1978, che si è assistito alla fase di rottura e di profondo mutamento nell’approccio al malato da parte dei professionisti, in concomitanza con i cambiamenti culturali e sociali di quegli anni. Sono giunti i primi farmaci, ma si è contestualmente modificata la visione della malattia e delle opzioni più opportune per affrontarla. Sono gli anni critica alle istituzioni manicomiali, il cui principale esponente fu Franco Basaglia, che ha portato in Italia allo sviluppo di dei sistemi di psichiatria di comunità, successivamente assunti come punto di riferimento da parte della OMS per le politiche sanitarie in psichiatria.

18 Variabili della cura: identità dello psichiatra (2)
Anni 1978 1996 Ingresso della psichiatria in medicina con: vantaggi de-ghettizzazione di pazienti e curanti, riconoscimento della psichiatria come branca medica, forte identità e motivazione degli operatori psichiatrici come leader di una medicina della persona e non dell’organo svantaggi rottura dell’unico sapere psichiatrico fin lì garantito dal monolitismo manicomiale e sviluppo dello specialismo con appiattimento delle competenze professionali sulle mansioni dei servizi L'emanazione della Legge 180/78 ha sancito l'ingresso nel Servizio Sanitario Nazionale della Psichiatria, sottraendola alla precedente disciplina speciale e restituendole dignità di branca medica, con compiti eminentemente terapeutici. Vantaggi e svantaggi di questa trasformazione sono richiamati nella slide.

19 Variabili della cura: identità dello psichiatra (3)
Anni 1996  oggi Crisi di identità data da: Ricerca di legittimazione dal e omologazione al mondo medico Tendenza alla prevalenza dei riduzionismi sulla complessità Perdita progressiva di specificità (Todos caballeros) Richiesta di controllo sociale Negli ultimi 10 anni qualcosa è ulteriormente cambiato. La Psichiatria si è avvicinata alla medicina col prevalere di una visione biologica e riduzionistica. Le rotture culturali del passato sono state assorbite in parte, ma continuano a rendere difficoltosa la completa legittimazione e l’individuazione di un ruolo che non può essere omologato in tutto e per tutto alla medicina.

20 Bisogni e domande di cura
Vecchi bisogni e vecchie domande Vecchi bisogni e nuove domande Nuovi bisogni e vecchie domande Nuovi bisogni e nuove domande Nuovi bisogni inespressi False domande “La psichiatria italiana esce da una fase storica che pare caratterizzata dal raggiungimento di alcuni obiettivi che possono considerarsi oggi in alcuni casi raggiunti, e in rapporto ai quali anche le situazioni più arretrate hanno compiuto, in rapporto con la stagione dei progetti obiettivo, significativi passi in avanti: progressiva diffusione in tutto il paese del modello di psichiatria di comunità; parallela realizzazione in tutto il paese di servizi psichiatrici territoriali; affermazione dei valori etici nella prassi psichiatrica; valorizzazione degli aspetti gestionali/organizzativi e di management dell’assistenza psichiatrica attraverso l’aziendalizzazione dei sistemi sanitari; aggregazione contro le proposte di cambiamento e di sovvertimento dei principi della Legge 180 e mobilitazione per la difesa dei valori della riforma.” Angelozzi A, Bassi M, Cappellari L, Favaretto G, Ferrannini L, Fioritti A, Munizza C, Peloso P, Perozziello F, Pirfo E, Rossi I, Scapati F, Zuccolin M. Documento sullo stato e sulle prospettive della psichiatria italiana. Psicoterapia e Scienze Umane, Vol. XXXIX, N. 3,  

21 Modelli di malattia e di organizzazione delle cure (1)
La Psichiatria di Comunità fa riferimento a un modello di malattia multifattoriale cosiddetto bio-psico-sociale e, quindi, a un’eziopatogenesi comprendente fattori individuali biologici e psichici correlati a dinamiche interpersonali con i propri gruppi micro- e macrosociali di riferimento, oltre che alle variabili ambientali e socio-culturali di appartenenza della persona. La Psichiatria di Comunità individua un modello di malattia che riguarda sostanzialmente le principali teorie dello sviluppo umano (bio-psico-sociale). Al riduzionismo biologico si contrappone la cura della Persona. “Il conseguimento di questi progetti obiettivo apre una nuova fase propone nuovi problemi, che bisogna in primo luogo identificare in modo preciso, e rende necessarie una riflessione sul ruolo dello psichiatra nella società attuale e una visione più articolata della professione e della disciplina, che da un lato ci permetta di “saper interpretare l’etica del tempo” e dall’altro di essere interlocutori rispetto ai problemi, senza alimentare illusioni riduzionistiche: per problemi complessi non è possibile individuare soluzioni semplici.” Angelozzi A, Bassi M, Cappellari L, Favaretto G, Ferrannini L, Fioritti A, Munizza C, Peloso P, Perozziello F, Pirfo E, Rossi I, Scapati F, Zuccolin M. Documento sullo stato e sulle prospettive della psichiatria italiana.  Psicoterapia e Scienze Umane, Vol. XXXIX, N. 3,  

22 Modelli di malattia e di organizzazione delle cure (2)
A questo tipo di modello di malattia corrisponde un modello di cura basato sulla multidisciplinarietà e multiprofessionalità nel senso di équipe costituite da professionisti sanitari diversi (specialisti in psichiatria o psicologia clinica, psicologi, assistenti sociali, infermieri, socioterapeuti di vari ambiti) di cui diversi ricoprono posizioni organizzative dirigenziali e con riconosciute autonomie operative. “L’équipe ha rappresentato nei primi vent’anni di vita dei servizi l’elemento centrale nella presa in carico di pazienti affetti da disturbi mentali gravi; la sua crisi attuale può essere ricondotta a cause molteplici, legate all’affermarsi dell’autonomia professionale e della specializzazione di competenze, alla necessità di rispondere a nuove funzioni di regia e responsabilità in relazione ad approcci multidisciplinari e trattamenti integrati, all’esigenza di un più stretto rapporto tra lavoro d'équipe e contratto terapeutico. Tutti questi fattori hanno determinato un successivo esaurirsi dei diversi cicli vitali attraversati dalle équipe in termini di storia, modelli, ideologie (da gruppo militante, a famiglia, a gruppo di pari, a gruppo operativo). I nuovi modelli organizzativi centrati sull’autonomia delle differenti figure professionali mettono in crisi lo storico modello dell’équipe costruito intorno a un territorio o subterritorio dato, ai pazienti gravi di quell’area e ai loro bisogni, e a spingere per costruire il lavoro più attorno all’operatore e alla sua identità professionale che non attorno a un autentico orientamento ai bisogni del paziente, molteplici ed eterogenei per caratteristiche, ma affrontabili solo con uno stile unitario e integrato di risposta. Dall’altro lato, l’emergere delle sottospecializzazioni e dell’esigenza d’inseguire il bisogno nell’eterogeneità delle sue espressioni finisce per minare l’identità dell’operatore e dello psichiatra di psichiatria di comunità” . Angelozzi A, Bassi M, Cappellari L, Favaretto G, Ferrannini L, Fioritti A, Munizza C, Peloso P, Perozziello F, Pirfo E, Rossi I, Scapati F, Zuccolin M. Documento sullo stato e sulle prospettive della psichiatria italiana. Psicoterapia e Scienze Umane, Vol. XXXIX, N. 3,  

23 Modelli di malattia e di organizzazione delle cure (3)
Le pratiche operative, soprattutto nei casi più gravi-gravosi- complessi, prevedono il cosiddetto disease management, cioè un programma di cura articolato su percorsi diagnostico-terapeutici dove intervengono, sovente con autonomia elevatissima, tutte le figure elencate rispetto alla propria professionalità con il coordinamento operativo dello psichiatra. Il disease management si configura come un programma di cura articolato su percorsi diagnostico-terapeutici, in cui intervengono con azioni specifiche i diversi operatori con differenti ruoli e competenze.

24 Modelli di malattia e di organizzazione delle cure (4)
Il modello di riferimento dell’assistenza psichiatrica in Italia, quello che supporta cioè l’attuale funzionamento dei Dipartimenti di Salute Mentale, prevede la costituzione di reti dipartimentali di presidi ambulatoriali, semiresidenziali, residenziali e ospedalieri che garantiscono la presa in carico del paziente secondo il concetto della continuità assistenziale. Il modello dei DSM è uno dei fondamenti della Psichiatria di Comunità. Si è detto che il DSM attraversa una crisi, è certamente da porre in discussione nella situazione attuale la sua possibilità e il senso del suo essere “servizio pubblico”, il suo rapporto con la rete dei servizi e la rete sociale, l’appropriatezza dei suoi interventi, i fenomeni di “nuova istituzionalizzazione”, la “clinical governance” in rapporto con i rischi di un aziendalismo esasperato e di burocratizzazione.

25 I punti critici della psichiatria di comunità (1)
Lo scarto fra i risultati della de-istituzionalizzazione e della psichiatria di comunità e la loro immagine sociale La scarsa soddisfazione di utenti e familiari La naturale “invisibilità” del servizio psichiatrico territoriale, a fronte dell’estrema visibilità dei pazienti gravi e dei comportamenti disturbanti Le vecchie e nuove domande di cura La fragilizzazione/indebolimento delle reti sociali Leff, in un editoriale del 2002, partendo dallo scarto evidente tra i risultati della de-istituzionalizzazione e delle pratiche di psichiatria di comunità e l'immagine sociale di esse, compreso la scarsa soddisfazione degli utenti e delle loro famiglie, invitava a riflettere sulla naturale invisibilità del servizio psichiatrico territoriale (e dei suoi operatori e strumenti) in contrasto con l'estrema visibilità dei pazienti gravi, considerati ancora, nell'ambito di processi di stigmatizzazione, causa di fenomeni sociali ad alto impatto emotivo (persone senzatetto, comportamenti violenti, ecc.). Leff J. Nuove sfide per la psichiatria di comunità, Psichiatria di Comunità , 1/2, 1-4.

26 I punti critici della psichiatria di comunità (2)
La perdita della qualità della vita per vaste aree di popolazione, tra cui quelle maggiormente a rischio per vulnerabilità e/o malattia La scarsa soddisfazione di utenti e familiari La spinta all’istituzionalizzazione di persone e problemi di difficile gestione in territori frammentati e poco solidali Leff segnalava anche lo scarto tra le evidenze scientifiche e le posizioni espresse dalla gente comune (opinioni o evidenze sotto il profilo della cultura diffusa?), che considerano non affidabili i servizi territoriali, in quanto strutturalmente fondati su reti di rapporti complessi e negoziali tra agenzie diverse, mentre l'ospedale psichiatrico rassicurava con la sua visibilità architettonica ed il suo centralismo tecnico. Leff J. Nuove sfide per la psichiatria di comunità, Psichiatria di Comunità , 1/2, 1-4. Leff, 2002

27 È iniziata l’era della re-istituzionalizzazione?
1. I limiti della de-istituzionalizzazione: realizzazione disomogenea prevalenza della deospedalizzazione rapporto intrinseco con le politiche per i diritti di cittadinanza … 2. La spinta alla re-istituzionalizzazione: cambiamenti demografici (anziani, famiglie nucleari, flussi migratori) delega ai servizi pubblici fragilizzazione del capitale sociale deinvestimento nel valore delle relazioni interpersonali cattive pratiche dei servizi Dopo il passaggio dalla psichiatria manicomiale alla Psichiatria di Comunità, stiamo ora assistendo all’acquisizione della consapevolezza dei limiti della de-istituzionalizzazione così com’è stata attuata, mentre le modificazioni sociali e culturali spingono a una maggiore re-istituzionalizzazione.

28 È iniziata l’era della re-istituzionalizzazione?
3. Gli indizi: aumento dei p.l. nelle strutture psichiatrico-forensi (con allargamento dei criteri di accesso) cambiamento dei professionisti verso i criteri/luoghi per/del TSO forte aumento dell’offerta (domanda?) di residenzialità sviluppo di trattamenti assertivi (“no drop-out policy“) proposte legislative in vari Paesi Il terzo punto richiama gli indizi di una maggiore tendenza al ricorso allo strumento dell’istituzionalizzazione nelle sue molteplici forme. Priebe S, Fioritti A. Dopo la deistituzionalizzazione: stiamo imboccando il cammino contrario? Psichiatria di Comunità, Vol. III, N. 3, 2004. Priebe e Fioritti, 2004

29 Problemi che attendono risposte (1)
Il miglioramento dell’accessibilità dei servizi, quale garanzia per la tempestività delle risposte La flessibilità dei percorsi di cura Il potenziamento degli interventi domiciliari (ordinari e di urgenza) La garanzia della continuità terapeutico-assistenziale L’intervento precoce Abbiamo consapevolezza delle problematiche che devono essere affrontate per riequilibrare l’organizzazione delle cure e rispondere ai bisogni irrisolti.

30 Problemi che attendono risposte (2)
Lo sviluppo di programmi di sostegno alle famiglie Il funzionamento in rete e la reale integrazione tra DSM e servizi accreditati Il coinvolgimento dei pazienti e delle associazioni di familiari nelle scelte dei servizi Formazione e aggiornamento continuativi (competenza e motivazione) SIP, 2004

31 I trattamenti: nuove sfide
Quando  il problema della soglia (stato premorboso, esordio, patologie sottosoglia, …) Come  il problema della appropriatezza e della competenza Dove  i luoghi (i servizi di vario tipo, la casa, …) e i non-luoghi (il territorio, gli interstizi, le strade, le carceri, …) L’evoluzione della psichiatria e dei suoi strumenti operativi richiede di ripensare in modo critico a QUANDO, COME e DOVE CURARE il malato.

32 Fattori che condizionano l’organizzazione delle cure
Modelli sociali di riferimento Gravità/gravosità dei pazienti Nuovi scenari/controllo sociale L’organizzazione delle cure è condizionata dai modelli sociali di riferimento, dalla gravità/gravosità dei pazienti e dai nuovi scenari/controllo sociale.

33 Fattori che condizionano l’organizzazione delle cure: le patologie di confine (1)
La persona: tratto, comportamento, malattia La famiglia e i suoi fattori di rischio Il contesto e le sue relazioni/interdipendenze con la persona Le istituzioni (sociale, sanità, educazione, giustizia, …) e i loro rapporti (alleanze, deleghe, collusioni, complicità, …) I fattori che condizionano l’organizzazione delle cure sono la persona, la famiglia, il contesto e le istituzioni. Lo Psichiatra è chiamato a un confronto continuo con tali fattori.

34 Fattori che condizionano l’organizzazione delle cure: le patologie di confine (2)
Nuove patologie (es. DdP, DCA,…) e vecchie patologie in nuove forme Nuovi soggetti (anziani, immigrati, homeless, …) con culture e bisogni/aspettative diversificate Nuovi comportamenti (abusi, comportamenti a rischio, comportamenti-reato, …) Diffusione dei fenomeni di comorbidità (intra- e interassiale) “La parcellizzazione, in parte inevitabile, del campo disciplinare impone una riflessione sulla possibilità di pianificare e rendere operativi strumenti organizzativi che, senza mettere in discussione l’identità unitaria di chi opera in psichiatria e la natura inevitabilmente complessa della disciplina e del campo di intervento, consentano tuttavia una maggiore efficienza e un risparmio di risorse che possano essere altrove allocate. Tra questi, pensiamo centri/ambulatori “di II° livello”, da realizzarsi all’interno dell’offerta complessiva di funzioni e strutture del Dipartimento di Salute Mentale, in rapporto quindi con una vision capace di tener conto dell’eterogeneità dei problemi. Tali centri/ambulatori “di II° livello” potrebbero essere resi operativi, tenendo conto della quantità e della qualità dei bisogni specifici presentati nell’area territoriale di riferimento (per pazienti adolescenti in integrazione con NPI, per pazienti con DCA in integrazione con psicologia clinica e nutrizionisti, per pazienti con “doppia diagnosi” in integrazione con i servizi per le tossicodipendenze, ecc.), in collaborazione ed integrazione con le associazioni di volontariato, con il privato sociale e imprenditoriale, con l’Università ed essere realizzati con funzioni sovradistrettuali.” Angelozzi A, Bassi M, Cappellari L, Favaretto G, Ferrannini L, Fioritti A, Munizza C, Peloso P, Perozziello F, Pirfo E, Rossi I, Scapati F, Zuccolin M. Documento sullo stato e sulle prospettive della psichiatria italiana. Psicoterapia e Scienze Umane, Vol. XXXIX, N. 3, 2005.

35 Modelli dominanti di salute e malattia mentale
Politiche sanitarie Domanda espressa Costi/ finanziamenti Modelli dominanti di salute e malattia mentale Programmi di cura Esiti Formazione di base e continua Il raggiungimento degli esiti passa attraverso i programmi di cura, ma essi dipendono a loro volta dalla riuscita di una politica sanitaria che ovvi alle carenze di risorse, dalla domanda espressa condizionata, dai modelli dominanti di salute e malattia mentale e dalla capacità degli operatori di evolvere le proprie nozioni e abilità di cura. Capacità degli operatori

36 Conclusioni (1) “ La cultura, in ogni campo, è anzitutto una sintassi, un ordine delle cose. La capacità di non sommare chili a litri e di non mettere il soggetto all’accusativo, perché in tal modo si scambiano i ruoli tra chi ruba e chi viene derubato, tra chi uccide e chi viene ucciso. Oggi è questa sintassi – linguistica, culturale, intellettuale, morale – che sta disgregandosi in un budino appiccicoso in cui è possibile dire tutto ed il contrario di tutto” C. Magris, 2004

37 Conclusioni (2) “La sofferenza umana non è lineare. Perché dovrebbe esserlo la risposta?” B. Saraceno, 2005

38 E quindi … quale spirito del tempo dobbiamo interpretare?
Conclusioni (3) E quindi … quale spirito del tempo dobbiamo interpretare? L’utopia oggi pare un’eresia perché nel mondo regna un’ideologia del presente e dell’evidenza che sembra rendere obsoleti sia le lezioni del passato, sia il desiderio di immaginare l’avvenire. Marc Augè, 2005