Carlo Pruneti Dipartimento di Psicologia Sezione di Psicologia Clinica

La valutazione multidimensionale clinico-psicologica nei disturbi psicosomatici e somato psichici
Carlo Pruneti Dipartimento di Psicologia Sezione di Psicologia Clinica Università degli Studi di Parma e mail:

IPPOCRATE di COS (IV secolo a.c.) fu il “PRECURSORE”
SALUTE IPPOCRATE di COS (IV secolo a.c.) fu il “PRECURSORE” della moderna concezione di salute, della valutazione multidimensionale e dell’intervento integrato, per primo sostenne che l’organismo è unitario. Secondo Ippocrate: Ippocrate di Cos (circa a.c)‏ La malattia non è semplice affezione di un singolo apparato, ma di tutto un sistema, profondamente influenzato dai suoi rapporti con l’ambiente Individua nel cervello l’organo più potente del corpo, dalla cui capacità di discernimento dipendono gli organi di senso (studi sugli effetti di traumi o malattie del SNC sul comportamento) Dal trattato Delle Epidemie: “Il medico deve studiare i costumi, il regime, il modo di vita, l’età di ognuno; i discorsi, i silenzi, i pensieri, il sonno, l’insonnia, i sogni – come e quando – i gesti involontari – strapparsi i capelli, grattarsi, piangere… Perché, il più grande errore che si commette oggi è separare la psiche dal soma…” Nell'isola di Cos, tenne vere e proprie conferenze e ospitò malati di ansia e depressione ai quali venivano, tra gli altri, fatti effettuare esercizi di rilasamento.

TEORIA UMORALE (Pitagora, Ippocrate, Galeno)
VECCHIAIA INVERNO FLEMMATICO FLEGMA (cervello)‏ UMIDO ACQUA MATURITÀ AUTUNNO MALINCONICO BILE NERA (milza)‏ FREDDO TERRA GIOVINEZZA ESTATE BILIOSO BILE GIALLA (cistifellea)‏ SECCO FUOCO INFANZIA PRIMAVERA SANGUIGNO SANGUE (cuore)‏ CALDO ARIA ETÀ STAGIONI CARATTERI UMORI (organo)‏ QUALITÀ RADICI Gli umori, responsabili dello stato di salute o malattia e del temperamento sono messi in relazione con le stagioni e le età della vita. Tale schema riflette il tentativo di una comprensione globale dell’uomo e della natura.

SALUTE La salute è uno stato di completo benessere fisico, mentale e sociale e non consiste soltanto in un’assenza di malattia o infermità. Il possesso del massimo stato di salute che è capace di raggiungere costituisce uno dei diritti fondamentali di ogni essere umano (OMS). Cambiamento epistemologico , con importanti ripercussioni sul piano operativo, che coinvolge non solo il medico ma anche lo psicologo e gli altri operatori della salute: Obiettivo benessere psicofisico Valutazione multidimensionale e approccio globale alla persona Formazione multidisciplinare degli operatori della “ salute ” Dialogo e collaborazione fra specialisti delle diverse discipline Interventi integrati e personalizzati

VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE:
La complessità dell’organismo umano e l’estrema variabilità interindividuale presuppongono: in caso di malattie organiche, accanto alla diagnosi medica, una approfondita valutazione delle variabili psicologiche individuali e socio-ambientali intervenienti nell’insorgenza, nel mantenimento e nel decorso della malattia e che possono influenzare la compliance; in presenza di disturbi psicopatologici, la diagnosi multiassiale prevede insieme alla valutazione psicodiagnostica anche la valutazione di qualsiasi condizione medica (asse III - DSM) e dei problemi di natura psicosociale e ambientale (asse IV - DSM) concomitanti, che possono avere un ruolo nella manifestazione, nel mantenimento dei sintomi, oltre che nella programmazione dell’intervento e nell’efficacia del trattamento

(Enciclopedia Universale Rizzoli)‏
DIAGNOSI “ Processo logico con cui il medico definisce l’esistenza e la natura della malattia e le condizioni del paziente…” (Enciclopedia Universale Rizzoli)‏

Modello medico classico della diagnosi
Primo contatto col malato e colloquio clinico Osservazione Esame obiettivo clinico Formulazione/Riformulazione ipotesi diagnostica Accertamenti diagnostici: esami strumentali e di laboratorio NO I risultati degli esami confermano l’ipotesi diagnostica? Parlare dell’importanza della formulazione di una diagnosi funzionale, introdurre il problema della misurazione in psicologia. SI Trattamento Verifica trattamento

Le differenze fra diagnosi medica e clinico-psicologica
Segni e sintomi Prima ipotesi Verifica di laboratorio o strumentale Conferma della diagnosi Intervento Verifica dell’efficacia Segni e sintomi Prima ipotesi Valutazione del comportamento Verifica della diagnosi (?)‏ Intervento Verifica dell’efficacia (?)‏

Il paradigma di Hull INFLUENZE: STIMOLO ORGANISMO RISPOSTA Genetiche
ESTERNO, oppure INTERNO: Cognitivo Fisiologico Fisico, ecc. INFLUENZE: Genetiche Temperamentali Familiari Educazione Stati mentali MOTORIO- VOLONTARIO COGNITIVO- VERBALE AUTONOMICO- INVOLONTARIO

La valutazione clinico-psicologica: COSA INDAGARE
Comportamenti interni: cognitivi, emozionali, neurovegetativi, ecc. Comportamenti esterni: verbali, motori, gestuali, di relazione, ecc. Abitudini e condotte a rischio per la salute Stili di vita disadattivi e comportamenti stress correlati Tratti stabili, tipologie di personalità, temperamento Risorse e stili di coping Fattori socio-ambientali (status socio-economico; presenza/assenza di relazioni affettive significative, sostegno sociale, ecc)‏ Sintomi, disturbi psicopatologici Quadro e profilo psicofisiologico Quadro neuroendocrino

La valutazione clinico-psicologica METODICHE D’INDAGINE
Anamnesi Colloquio Osservazione (comportamento, gestualità, mimica, ecc.)‏ Somministrazione di test psicodiagnostici (valutazione dello stato attuale, personalità e temperamento, resistenza allo stress, stile e risorse di coping, sistema di credenze-aspettative, ecc.)‏ Valutazione dell’assetto psicofisiologico Integrazione con altri dati medici (esami ematochimici, dosaggi ormonali, esami strumentali)‏

PATOLOGIE ORGANICHE DISTURBI SOMATICI
FATTORI PSICOLOGICI varabili individuali e socio-culturali (storia clinica, aspettative e credenze, resistenza allo stress, abitudini e comportamenti tipici, status socio-economico, rete dei servizi, ecc)‏

DISTURBI PSICOSOMATICI
MENTECORPO INTEGRAZIONE - INTERAZIONE - BIDIREZIONALITÀ Disturbi sostenuti da FATTORI PSICOLOGICI: ruolo nell’insorgenza, intensità e mantenimento anche di disturbi fisici DISTURBI PSICOSOMATICI DISTURBI SOMATOPSICHICI PATOLOGIE di TIPO più strettamente MEDICO: alterazioni organiche con ripercussioni psicologiche

DSM IV - TR Nel DSM IV non compare il termine “psicosomatico” ne’ “medicina psicosomatica” o “disturbo psicosomatico” o il suo reciproco “disturbo somato – psichico” ma vi è una sezione riguardante disturbi “psicofisiologici”, disturbi post traumatici da stress, disturbi somatoformi e condizioni mediche acute e disordini fisici (asse III)

DSM-IV Disturbi somatoformi
Sintomi fisici che non trovano giustificazione in nessuna causa fisiologica e che sfuggono al controllo volontario Causa psicogena: ruolo cardine dell’ansia La mente produce effetti negativi sul corpo Insorgenza tipicamente correlata con eventi stressanti DISTURBO DI CONVERSIONE (ISTERIA)‏ DISTURBO ALGICO DISTURBO DI DISMORFISMO CORPOREO IPOCONDRIA DISTURBO DI SOMATIZZAZIONE

DSM IV Disturbi psicofisiologici
Sintomi fisici veri e propri, causati o aggravati da fattori emozionali Rappresentano una prova empirica dell’integrazione mente-corpo La psiche, la mente produce effetti negativi sul soma, il corpo Non compaiono fra le categorie diagnostiche del DSM-IV e per tanto non sono riconosciuti come disturbi mentali Il DSM-IV tuttavia prevede la diagnosi di fattori psicologici che influenzano una condizione medica, codificata nella vasta sezione che comprende “altre condizioni che possono essere oggetto di attenzione clinica” Diagnosi applicabile a qualsiasi malattia organica influenzata nell’eziologia, decorso e mantenimento da fattori psicologici, come lo stress.

Disturbi Mentali Dovuti a una Condizione Medica Generale
DSM IV Disturbi Mentali Dovuti a una Condizione Medica Generale caratterizzato dalla presenza di sintomi mentali che sono ritenuti la conseguenza fisiologica diretta di una condizione medica generale. Il termine condizione medica generale si riferisce a condizioni che sono codificate sull’Asse III del DSM IV Lo scopo di distinguere le condizioni mediche generali dai disturbi mentali è quello di incoraggiare l’accuratezza delle valutazioni e di fornire uno strumento pratico e rapido per favorire la comunicazione tra operatori sanitari

DSM IV Disturbo Post-traumatico da Stress
Acuto. Questa specificazione dovrebbe essere usata quando la durata dei sintomi è inferiore a 3 mesi. Cronico. Questa specificazione dovrebbe essere usata quando i sintomi durano 3 mesi o più. Ad Esordio Tardivo. Questa specificazione indica che sono trascorsi almeno 6 mesi tra l’evento e l’esordio dei sintomi L’individuo con PTSD, presenta sintomi persistenti di ansia o di aumento dell’arousal non presenti prima del trauma. Questi sintomi possono includere difficoltà ad addormentarsi o a mantenere il sonno, che può essere causata da incubi frequenti durante i quali viene rivissuto l’evento traumatico, ipervigilanza, ed esagerate risposte di allarme. Alcuni individui riferiscono irritabilità o scoppi d’ira o difficoltà a concentrarsi o a eseguire compiti. Reperti di laboratorio associati L’aumento dell’arousal può essere misurato attraverso studi del funzionamento del sistema neuro-vegetativo (per es., frequenza cardiaca, elettromiografia, attività delle ghiandole sudoripare).

Intervento multidisciplinare, disturbi psicofisiologici e stress
Secondo la teoria della debolezza somatica la connessione tra lo stress e un determinato disturbo psicofisiologico risiede nella debolezza di un organo specifico. La teoria della reazione specifica, invece, si basa sul presupposto che le persone differiscono rispetto alle modalità, ai pattern di reattività, con cui il loro sistema nervoso autonomo risponde allo stress. L’apparato di organi più sensibile allo stress ha maggiore probabilità di ammalarsi. Per esempio, una persona il cui canale preferenziale di risposta autonomica è la frequenza cardiaca, con aumento della pressione arteriosa, è più suscettibile di sviluppare disturbi cardiovascolari. L’intensità e la durata della risposta individuale allo stress, la capacità di resistenza allo stesso e la sua possibile azione patogena sono mediate da variabili biologico-costituzionali, psicologico-cognitive, comportamentali e socioambientali.

Intervento multidisciplinare: disturbi psicofisiologici e assessment psicofisiologico
Oltre ad essere parte integrante dell’assessment di tutti maggiori disturbi, la valutazione psicofisiologica gioca un ruolo fondamentale nei cosiddetti “disturbi psicosomatici” o meglio psicofisiologici. Nel caso del paziente “psicosomatico tipico”, l’alterazione dell’equilibrio emozionale espressa dall’ansia tende a manifestarsi attraverso canali e vie di tipo somatico piuttosto che a livello comportamentale. Spesso si ha uno scarico totale su vie vegetative ed endocrine al di fuori del livello di coscienza, senza vissuti intrapsichici e comportamenti correlati. In questi casi solo un’ accurata valutazione clinico psicologica, psicofisiologica e psicoendocrina sarà in grado di descivere il disturbo ed indirizzare il trattamento.

Come i nostri schemi percettivi, cognitivi e l’ansietà…
Come i nostri schemi percettivi, cognitivi e l’ansietà….possono influenzare il comportamento “Quello che per il bruco sarà la fine del suo mondo....diventerà l'inizio della vita per la farfalla”

Psicodiagnostica e psicologia clinica. Come scegliere il test giusto?
Vantaggi indubbi nell’utilizzo di una batteria standardizzata ma se …. Affiancata da strumenti specifici per ogni persona o per giungere ad una descrizione accurata al fine di impostare un intervento mirato

ASSESSMENT PSICOFISIOLOGICO
É un segmento della valutazione clinica generale del caso, rivolto all’esame della specifica configurazione di attivazione psicofisiologica (SNA) in condizioni date.

La catena di registrazione
Soggetto elettrodo trasduttore amplificatore poligrafo oscilloscopio computer

Assessment psicofisiologico: le principali variabili fisiologiche oggetto d’indagine
attività elettrodermica (scl/scr/gsr/spr) elettromiogramma di superficie (EMG)‏ frequenza/ampiezza cardiaca (HR; HA)‏ frequenza/ampiezza respiratoria (RR; RA)‏ intervallo inter-battito (IBI)‏ temperatura periferica (PT)‏ pressione arteriosa media (PWV)‏ EEG bipolare

PROFILO PSICOFISIOLOGICO DI STRESS (FULLER, 1974)‏
Nel PPF la registrazione si articola in tre fasi, precedute da un periodo di adattamento all’ambiente: linea di base (Baseline/Riposo), 6 minuti; presentazione di uno stimolo stressante (Stress Presentation), 4 minuti; attesa di un possibile ritorno ai livelli di base (Recovery/Recupero), 6 minuti.

ESEMPIO DI PROFILO PSICOFISIOLOGICO DI STRESS

PPF: modalità di registrazione
Il soggetto viene fatto accomodare sopra un lettino parzialmente reclinato con le braccia distese lungo il corpo, in una stanza insonorizzata e con un illuminazione adeguata, a temperatura costante (18°-22° C) ed umidità inferiore al 50%. Dopo un’adeguata informazione del soggetto riguardo all’esame (durata, modalità, breve spiegazione dei canali registrati, rassicurazioni sull’assenza di alcun pericolo o dolore), segue il posizionamento degli elettrodi.

Anatomia della pelle DERMA IPODERMA CUTE
Lo strato corneo è composto da cellule piatte e morte. Queste vengono continuamente rimpiazzate da altre prodotte dallo strato germinativo. Il derma sottostante è formato da tessuto connettivo e contiene vasi sanguigni, nervi, vasi linfatici, follicoli piliferi, ghiandole sudoripare e ghiandole sebacee. L’ipoderma è un tessuto sottocutaneo ricco di grasso che contiene vasi sanguigni e linfatici, le radici dei follicoli piliferi, nervi sensoriali e le porzioni secretorie delle ghiandole sudoripare. CUTE EPIDERMIDE Strato Corneo Strato Lucido Strato granuloso Strato spinoso Strato germinativo DERMA Strato papillare Strato reticolare IPODERMA

Ghiandola sudoripara La ghiandola sudoripara è un annesso cutaneo formato da un tubicino lungo e sottile, un’estremità del quale è connessa con l’esterno a livello dell’epidermide mentre l’altra termina a fondo cieco dopo essersi avvolta a gomitolo su sé stessa a livello del derma o anche dell’ipoderma (segmento secretorio). Attraverso il derma il dotto, o glomerulo sudoriparo, assume una forma ondulata che diviene a spirale lungo l’epidermide.

Psicofisiologia e fisiologia…le ghiandole sudoripare

Parametri Frequenza: numero di EDRs osservate nella finestra temporale considerata. Ampiezza: altezza di una singola risposta. Latenza: tempo che intercorre tra la presentazione dello stimolo e la comparsa della risposta. Rispetto ad altri biosegnali, quello relativo all’EDA presenta una latenza di risposta più grande. La latenza della risposta dell’EDA relativa alle misure esosomatiche si aggira intorno ai 1-2 sec (Edelberg, 1967). La latenza della SPR, invece, è più breve di circa 300 msec (Venables & Christie, 1980). Tempo di ascesa (Rise time): tempo che impiega la EDR a raggiungere l’intensità massima.

Innervazione La parte secretoria della ghiandola sudoripara è provvista di fibre nervose simpatiche ampiamente ramificate, alcune delle quali si estendono fino alle zone dermali del dotto. Anche se la trasmissione post-gangliare simpatica è di norma adrenergica (NA come neurotrasmettitore), quella relativa alla secrezione di sudore è colinergica (ACh come neurotrasmettitore). I neuroni pre-gangliari responsabili della secrezione di sudore si accompagnano, a livello periferico, alle altre fibre nervose simpatiche provenienti dal corno laterale del midollo spinale (da C8 a L2) ipsilateralmente attraverso il tronco simpatico.

Controllo Stimolazioni elettriche dell’ipotalamo paraventricolare e dell’area posteriore dello stesso è seguita da vasocostrizione, piloerezione e secrezione di sudore. Dall’ipotalamo le fibre “simpatiche” attraverso il tegmento e la formazione reticolare raggiungono ipsilateralmente il corno laterale del midollo spinale. Esistono due principali fonti cerebrali di EDA: 1. EDA 1, costituita da influenze ipsilaterali eccitatorie provenienti dall’amigdala (reazioni di orientamento e difesa) e inibitorie dall’ippocampo (inibizione comportamentale) mediata dalle aree termoregolatrici dell’ipotalamo, concomitante a fattori emozionali. 2. EDA 2, costituita da influenze controlaterali provenienti dai gangli della base e dalle aree corticali premotorie, concomitante alla preparazione di azioni motorie specifiche. 3. EDA 3, costituita dall’attività modulatrice della formazione reticolare legata alle variazioni dell’arousal generale.

Proprietà resistive e capacitive della pelle
Una resistenza variabile costituita dallo strato corneo. Una resistenza fissa costituita dalla barriera dell’epidermide. Resistenze costituite dai dotti delle ghiandole sudoripare. Una resistenza fissa e bassa costituita dalla parte inferiore dell’epidermide, dal derma e probabilmente dall’ipoderma. Le membrane della parte secretoria delle ghiandole sudoripare, data la loro permeabilità selettiva a determinate specie ioniche, accumulano e separano cariche (ioni) come dei condensatori.

Meccanismi La maggior parte dell’EDA avviene nel derma o negli stessi dotti sudoripari. La cavità del dotto ha infatti un potenziale negativo rispetto al tessuto circostante che dà origine al potenziale cutaneo. I dotti sono in genere pieni sino allo strato germinativo; è questa quantità statica di sudore che determina il livello tonico dell’EDA, cioè il SCL e il SPL. Se il sudore contenuto nel dotto viene spinto temporaneamente verso l’alto da un aumento del tono simpatico nell’attività secretiva della ghiandola, si osserva un aumento della conduttività (SCR) ovvero un aumento della negatività (SPR). Non è necessario che il sudore raggiunga la superficie della pelle per distinguere una SCR o una SPR. il tipo di dispersione del sudore successivo al all’innalzamento nel dotto modifica la morfologia della risposta. Una graduale diffusione del sudore sullo strato corneo produce una SPR caratterizzata da un aumento transitorio di negatività (risposta unifasica) e una SCR caratterizzata da un lento recupero. Un riassorbimento più attivo del sudore attraverso un cambiamento nella membrana selettiva del dotto produce una SPR caratterizzata da una iniziale fase negativa ed una successiva fase positiva (risposta bifasica) e una SCR a recupero più rapido

FREQUENZA CARDIACA (FC)‏
Elettrocardiogramma (ECG): registrazione a livello epidermico dell’attività elettrica del muscolo cardiaco. L’onda depolarizzante origina nel nodo seno-atriale e si propaga, attraverso tessuti ad alta conducibilità, alle altre fibre muscolari. L’intensità, la direzione e il verso dell’onda depolarizzante sono rappresentate da un tracciato tipico. La frequenza cardiaca viene stimata in base al tempo che intercorre tra un’onda R e l’altra.

Il cuore….

TEMPERATURA CUTANEA PERIFERICA
Le mani fredde e il pallore sono dovuti alla riduzione del lume dei vasi sanguigni periferici (vasocostrizione). Ad una attivazione simpatico- adrenergica che provoca vasocostrizione cutanea corrisponde una attivazione simpatico-colinergica che determina vasodilatazione muscolare. Si registra applicando un termistore sulla porzione distale (temperatura cutanea distale) di un dito o sull'eminenza ipotenare della mano (temperatura cutanea periferica).

Segnale sinusoidale

Conversione analogico-digitale

Campionamento del segnale

Sottocampionamento

Physiological Changes in the Flight-or-Fight Response
Organ Change Pupils of the Eye Enlarge to facilitate greater acuity to see danger and escape routes Brain Increased blood flow, increased metabolism of glucose, focusing more intense, fatiguing thoughts Heart Increased heart rate and vasospasm for risk of stroke and heart attack Lungs Increased respiratory rate, dilation of bronchi, increased oxygen supply to enable rigorous physical response to attack Liver Increased glucose production via gluconeogenesis which depletes energy reserve Muscles Increased breakdown of glycogen to glucose for immediate energy, increased residual tension causing neurons behavior, irritability and discomfort Fat tissue Increased breakdown of stored fat, more fatty acids in the bloodstream increasing heart disease risk Digestion Increased acidity and decreased motility causing discomfort, possible constipation (at first) followed by diarrhea (if reaction is severe)‏ Excretory Neuron stimulation of the bladder producing the urge to urinate in spite of the fact that urine flow is reduced Lymph tissue Increased release of T cells and natural killer cells depleting the reserves thus decreasing immune function Skin Decreased blood flow causing cold hands/feet Sweat Glands (mouth, throat)‏ Increased sympathetic nervous response causes sweating and hyperhydresis Salivary Glands Decreased flow of saliva causing thicker, sticky, dry mouth "cotton mouth"

Stress oggettivi: Calcolo aritmetico (MAT)‏ Compiti di memoria
Iperventilazione forzata (manovra di Valsalva Somministrazione di rumori molto forti (90 dbl)‏ Cold pressor test Video game Diapositive o filmati CPM 47 (in versione tradizionale o computerizzata

MENTAL ARITHMETIC TASK:
È un compito di calcolo mentale nel quale al soggetto è richiesto di eseguire consecutivamente la sottrazione di un numero di due cifre da un altro di tre, ad esempio del numero 13 a partire dal numero ottenuto in ogni successiva sottrazione a partire dal numero 1007 per tutti e quattro i minuti della fase di stress.

STRESS SOGGETTIVO: Consiste nel chiedere al soggetto di parlare, per tutti e quattro i minuti della fase di stress, di un argomento che sia risultato rilevante dall’anamnesi e dal colloquio clinico, in modo tale da creare una condizione di “attivazione” neurovegetativa. In taluni casi è possibile intervenire con quesiti e richieste di precisazioni per favorire lo sviluppo di un’adeguata immedesimazione nel compito richiesto.

APPLICAZIONI DEL PROFILO PSICOFISIOLOGICO DI STRESS
Nella valutazione iniziale del caso, riesce a dare informazioni sullo stato attuale e relativo ai mesi precedenti, sulla reattività allo stress, e sull’esaurimento delle risorse emozionali. E’ un utile strumento per la verifica dell’andamento del caso, ossia per vedere durante il trattamento la presenza, l’entità e la direzione di eventuali miglioramenti. A termine del trattamento per una migliore valutazione dei risultati conseguiti, e durante il follow-up per testare l’effettivo consolidamento di essi. Va da sé che il criterio di successo di un intervento terapeutico deve passare per tutti i tre maggiori sistemi di risposte (cognitivo, comportamentale e psicoficofisiologico)‏ per avere una reale significatività clinica.

Psicofisiologia nella pratica clinica
Vi sono numerose evidenze cliniche per cui un profilo di generale di bassa attivazione: SCL basso (0,7-1,5µS) e non reattivo, HR stabile a frequenze relativamente basse e non reattivo, TH relativamente bassa (29-31°C sull’eminenza tenar)‏ RISULTA TIPICO DI SINDROMI IMPRONTATE A DEPRESSIONE DELL’UMORE O GRAVE DISTURBO DI TIPO OSSESSIVO. In assoluto il minimo livello di attivazione, con valori bassissimi di SCL (anche 0,5-0,8µS), drammatica e stabile bassa temperatura (anche 25,5-29°C sull’eminenza tenar) e bassa e irregolare H.R., si riscontra nelle sindromi anoressiche conclamate.

Psicofisiologia nella pratica clinica
Un profilo caratterizzato da alti valori in: S.C.L. (12-13µS o più), H.R. (80 o più bpm), E.M.G. frontale (4-7,5 µV, se più elevati valutare se si è in presenza di una cefalea tensiva o altro tipo di distonia), bassi valori alla Temperatura Periferica (28-29°C sull’eminenza tenar), accompagnati da una spiccata reattività a stimoli stressanti, e soprattutto se vi è scarso o assente recupero risulta tipico di sindromi caratterizzate da alto livello di ansietà, quali ansia generalizzata, DAP, disturbi somatoformi con notevole interessamento somatico

PPF e disturbi d’ansia: evidenze cliniche
DISTURBO D’ANSIA GENERALIZZATA: caratterizzato da elevati livelli basali e di risposta in fase di stress, con scarsa capacità di recupero, di ritorno ai livelli di base-line. DISTURBO DA ATTACCHI DI PANICO: elevata risposta agli stressor e scarsa capacità di ritorno ai livelli di baseline

FOBIE SPECIFICHE e FOBIA SOCIALE: livelli basali non significativamente elevati, significativa reattività neurovegetativa nella fase di stress. Ritorno ai livelli di base-line nella fase di recupero. DISTURBO POST-TRAUMATICO DA STRESS: caratterizzato da elevati livelli basali e di risposta in fase di stress con scarsa capacità di recupero.

DISTURBO OSSESSIVO COMPULSIVO: caratterizzato da un profilo areattivo, con assenza di risposta di allerta, conseguente all’ipercontrollo emotivo derivante dagli schemi cognitivi caratteristici del disturbo orientati a prevenire l’ansia e ogni altra reazione emotiva (guscio cognitivo).

Lo stress

Stress Hans Selye per primo impiegò questo termine per definire la risposta aspecifica dell’organismo ad un evento interno o esterno. Tale reazione può divenire pericolosa quando si trasforma in un’attivazione eccessiva, cronica ed inutile per l’equilibrio dell’organismo stesso.

STRESS MALATTIA SALUTE

A PROPOSITO DI STRESS….. distress

Eustress

STRESS: che cos’è? Nel linguaggio comune assume il senso di tensione, ansia, preoccupazione, malessere diffuso, associato a conseguenze negative per l’organismo e per lo stato mentale dell’individuo. Il termine stress in genere viene indifferentemente utilizzato per indicare sia l’evento causante lo stress, sia la conseguente risposta, in difesa dallo stesso.

DELL’ORGANISMO AD OGNI RICHIESTA EFFETTUATA SU DI ESSO
STRESS Il termine stress fu impiegato per la prima volta in ambito scientifico da Selye (1936), che lo definì come RISPOSTA ASPECIFICA DELL’ORGANISMO AD OGNI RICHIESTA EFFETTUATA SU DI ESSO Lo stress è un adattamento dell’organismo al cambiamento dell’omeostasi prodotto da uno stressor

STRESS: storia della teoria
Le definizioni e le teorie sullo stress si sono evolute storicamente attraverso diverse fasi. A partire dalle prime elaborazioni teoriche che enfatizzavano il ruolo dell’ambiente esterno e le caratteristiche oggettive dello stimolo (APPROCCIO BASATO SULLO STIMOLO), i modelli successivi si focalizzarono sul ruolo dei fattori interni all’individuo nel determinare la risposta di stress (APPROCCIO BASATO SULLA RISPOSTA), fino alla elaborazione del MODELLO TRANSAZIONALE, basato sull’interazione fra l’individuo e l’ambiente, secondo uno scambio dinamico e reciproco

STRESS: definizione Una definizione articolata ed esaustiva
del concetto di stress, che sintetizza in un’unica formulazione i contributi teorici di diversi autori (Selye, Mason e Lazarus), è stata proposta da Pancheri (1979):

STRESS: definizione Lo stress è una risposta emessa dall’organismo conseguentemente ad uno stimolo che ne altera l’equilibrio omeostatico. Tale risposta si manifesta sia a livello fisiologico che a livello comportamentale ed è mediata da un’attivazione emozionale indotta da una valutazione cognitiva del significato dello stimolo. Essa è relativamente aspecifica, nel senso che un’ampia gamma di stimoli può innescarla, ma è personalizzata in rapporto al significato dello stimolo per il singolo individuo e alle sue modalità di reazione psicofisica.

STRESS: definizione Lo stress è di per sè una reazione fisiologica adattiva, che può tuttavia assumere un significato patogenetico quando è prodotta in modo troppo intenso, rimane attiva per lunghi periodi di tempo o quando è ostacolata nel suo normale svolgimento

L’elaborazione teorica sullo stress evidenzia
L’ETEROGENEITÀ DEGLI STIMOLI STRESSOGENI LA RELATIVA SPECIFICITÀ DELLA RISPOSTA DI STRESS LA VALENZA ADATTIVA DELLA RISPOSTA DI STRESS IL RUOLO DELLA VALUTAZIONE COGNITIVA E DELLA REAZIONE EMOZIONALE COME MEDIATORI DELLA RISPOSTA DI STRESS

STRESSOR Rinforzi Rinforzi
Influenze genetiche e socio-ambientali Stimoli fisici Stimoli psicosociali Rinforzi STRESSOR Valutazione cognitiva Stimoli biologici Reazioni aspecifiche Programma psicobiologico Malattia somatica Attivazione emozionale Reazioni specifiche Programma comportamentale Reazioni aspecifiche Comportamento deviante Reazioni specifiche Rinforzi La risposta allo stress varia da persona a persona: stimoli dotati dello stesso potere stressante non inducono necessariamente la stessa risposta in soggetti diversi, così come stimoli stressanti di differente entità possono provocare reazioni equivalenti in persone differenti. La nocività di uno stimolo stressante non dipende quindi solo dalla intensità e durata della stimolazione, ma anche da fattori individuali, come la valutazione cognitiva, i tratti di personalità, le condizioni psicofisiche attuali, la resistenza allo stress, le risorse e i meccanismi di coping utilizzati e dai condizionamenti di tipo ambientale e familiare

STRESS SINDROME GENERALE DI ADATTAMENTO
Descritta da Seley, si compone di tre fasi: Fase di ALLARME: l’organismo mobilita le sue difese attivando sia l’asse ipotalamo-ipofisi-cortico-surrene, sia la parte midollare del surrene attraverso il SNA simpatico. Durante questa fase si mobilitano le energie con funzione difensiva (innalzamento della frequenza cardiaca, della PA, dell’EMG, diminuzione della secrezione salivare, aumento del cortisolo, ecc…)‏

Fase di RESISTENZA: se lo stress persiste, l’evento fondamentale è l’incremento della secrezione del cortisolo, che ha come conseguenza, a lungo termine, la soppressione delle difese immunitarie. L’organismo tenta di adattarsi alla situazione e gli indici fisiologici tendono a normalizzarsi anche se lo sforzo per il ripristino dell’omeostasi è intenso.

Fase di ESAURIMENTO: si manifesta se lo stress continua oppure è superiore alle capacità di adattamento dell’organismo, questa fase è associata a modificazioni fisiologiche che rappresentano fattori predisponenti all’insorgenza di disturbi psicofisiologici

La risposta di stress Le modificazioni fisiologiche caratteristiche della reazione di stress, mediate dal sistema nervoso autonomo e dall’asse ipotalamo-ipofisi-surrene, determinano complessivamente un aumento del rilascio di adrenalina, noradrenalina, glucocorticoidi (tra cui il cortisolo, riconosciuto come ormone dello stress per eccellenza), mineralcorticoidi e modificazioni nei livelli di altri ormoni e neurotrasmettitori, tra i quali la prolattina, il GH (ormone della crescita), gli oppioidi endogeni, l’acetilcolina, la dopamina, ecc.

La risposta di stress Queste sostanze mediano
reazioni fisiologiche importanti, utili per fuggire, reagire e/o resistere al pericolo/minaccia. Tuttavia, se l’attivazione fisiologica è sufficientemente intensa o si protrae oltre un certo periodo di tempo, senza un recupero dei livelli pre- stress, può causare danni funzionali e/o strutturali ai sistemi somatici interessati.

STRESSOR ipotalamo SNA-SIMPATICO CRF ipofisi anteriore ACTH
Terminazioni post-gangliari del SNA simpatico midollare del surrene ACTH corticale del surrene NORADRENALINA ADRENALINA GLUCOCORTICOIDI MINERALCORTICOIDI (Cortisolo, Cortisone, ecc.)‏ (Aldosterone, ecc.)‏

SNA SIMPATICO SNA PARASIMPATICO

Valutazione Cognitiva Attivazione emozionale EFFETTI COMPORTAMENTALI
Stress e catecolamine EFFETTI SOMATICI + PA + FC + gettata cardiaca + glicogenolisi + lipolisi + dilatazione bronchiale - Attività intestinale Valutazione Cognitiva Attivazione emozionale Aumento delle CATECOLAMINE Stimoli L’attivazione emozionale e la risposta catecolamminica ad essa correlata dipendono dalla valutazione cognitiva dello stimolo e dal suo significato sul piano emotivo per il soggetto EFFETTI COMPORTAMENTALI . Attivazione EEG . Migliori prestazioni motorie e cognitive . Aumento dell’attenzione e della vigilanza . Potenziamento della ritenzione mnestica

Ormone della crescita (GH)‏
ORMONI e STRESS prodotto dalle ghiandole surrenali (corticale del surrene), è il principale ormone dello stres, è un glucocorticoide, coinvolto nel metabolismo delle proteine e carboidrati, in particolare del glucosio stress ipercortisolemia modificazioni dei livelli e del ritmo circadiano del cortisolo sono presenti nel disturbo depressivo, nell’anoressia mentale ed in varie malattie organiche effetto euforizzante, antiinfiammatorio, immunosoppressivo Cortisolo prodotta dall’ iposifi anteriore stimola la produzione del latte effetto inbitorio sul comportamento sessuale: + PRL=calo del desiderio sessuale livelli ematici elevati di PRL si associano a una riduzione della secrezione di LH e ad anovulazione fino all’amenorrea stress iperprolattinemia + estrogeni PRL Prolattina Ormone della crescita (GH)‏ La risposta del GH allo stress è più lenta di quella degli altri ormoni Stress aumento dei livelli basali di GH

CORTISOLO I livelli di cortisolo seguono un ritmo circadiano con livelli più elevati la mattina (zenit) al risveglio e più bassi la sera (nadir). Lo stress, ma anche l'esercizio fisico, la gravidanza, diete restrittive, farmaci contenenti estrogeni, il carbonato di litio, il metadone e l'alcool etilico possono far aumentare i livelli di cortisolo.

SISTEMA SOMATOTROPICO
STRESSOR STRESSOR STRESSOR SISTEMA SOMATOTROPICO SISTEMA GONADICO SISTEMA TIROIDEO ipotalamo ipotalamo ipotalamo TRF (+)‏ GRF (+)‏ SS (-)‏ GnR H (+)‏ ipofisi ipofisi ipofisi GH FSH LH TSH fegato, reni, altri tessuti ovaie - testicoli tiroide T3 e T4 IGF-1 Ovulazione estrogeni progestrerone Spermatogenesi testosterone tessuti crescita ossea

Integrazione psicobiologica
Attivazione SNC Comportamento Attivazione SNA Valutazione Cognitiva Stimoli Gli stressor di varia natura attivano, attraverso la mediazione cognitiva, sia la risposta comportamentale che i tre sistemi fisiologici rappresentati dal Sistema Nervoso Autonomo (SNA), dai Sistemi Neuroendocrino ed Endocrino (SNE e SE) e dal Sistema Immunitario (SI). Attivazione SNE e SE Modificazioni somatiche Azione sul SI

SISTEMA IMMUNE Psicologia clinica e sistema immunitario STRESS
INQUINANTI ALIMENTI FARMACI VIRUS BATTERI PARASSITI STRESS ALLERGENI INALANTI DISFUNZIONI CELLULO-UMORALI AUTOIMMUNITA', TUMORI, IMMUNO-DEFICIT SISTEMA IMMUNE

I PROBLEMI SONO TANTI CHE MI PROVOCANO MAL DI TESTA...

Stress e malattia Il ruolo dello stress come
fattore di rischio per la salute è stato ampiamente studiato e confermato da innumerevoli evidenze empiriche. Le conseguenze dannose dello stress sulla salute sono mediate da modificazioni del sistema endocrino, immunitario e nervoso autonomo e dall’influenza negativa che esercita sui comportamenti rilevanti per la salute

Legge di Yerkes Dodson

Stress e stile di vita STRESS STILE di VITA

Stress e stile di vita Le persone sotto stress, OVVERO IN PREDA A STRESS CRONICO, hanno maggiore probabilità di mettere in atto comportamenti malsani o rischiosi, tra i quali: consumo di alcol, sostanze stupefacenti ad essetto euforizzante, sigarette, farmaci (soprattutto ansiolitici e ipnoinducenti), diminuzione delle ore di sonno, consumazione veloce dei pasti, ecc., il tutto, nel tentativo di ridurre la sensazione incombente di minaccia o di controllare le emozioni vissute come destabilizzanti. Per cui lo stress risulta anche come conseguenza dello stile di vita adottato

Stress? Lo stress è da identificare non solo e non tanto come l’evento o situazione (interna od esterna all’individuo) che genera turbamento, quanto nella reazione complessa, a livello comportamentale, fisiologico ed ormonale, che tale evento o situazione provoca ed alla permanenza nel tempo dello stato di disequilibrio che si viene a creare.

Ansia e stress Gli schemi di valutazione cognitiva, le convinzioni, sono in grado di giocare un ruolo di primo piano nella percezione degli stimoli esterni e nella elaborazione interna della risposta d’ansia e stress. Ne vuole una? L’ultima? Vuole scherzare? Quella roba uccide!

Ansia, stress e rilassamento
E’ da tenere ben presente che la sola assenza di ansia non significa rilassamento. Così come per altre variabili, la qualità, la tipologia del riposo e della distensione, è in grado di condizionare la risposta interna dell’organismo.

Infine, in che rapporto stanno: ansia, stress, piacere
Infine, in che rapporto stanno: ansia, stress, piacere? realizzazione di se? Spesso sono strettamente interconnessi.

VARIABILI BIOLOGICO-COSTITUZIONALI, PSICOLOGICHE E SOCIO-AMBIENTALI
L’intensità e la durata della risposta individuale allo stress, la capacità di resistenza allo stesso e la sua possibile azione patogena sono mediate da: VARIABILI BIOLOGICO-COSTITUZIONALI, PSICOLOGICHE E SOCIO-AMBIENTALI Tra i fattori moderatori della relazione stress- salute/malattia rientrano le strategie e le risorse di coping ……….

Il “COPING”, che cos’è? "Coping", letteralmente, significa "far fronte a, tener testa (con successo)". In psicologia clinica, rappresenta la modalità di risposta tendenzialmente impiegata dal soggetto per cercare di fronteggiare i problemi. Il coping può essere descritto come un’insieme di pensieri. Schemi mentali e relativi comportamenti che l’individuo mette in atto conseguentemente ad un evento stressante per cercare di fronteggiarlo.

Lazarus e Folkman (1984) definirono il coping come
COPING: definizione Lazarus e Folkman (1984) definirono il coping come “gli sforzi della persona, sul piano cognitivo e comportamentale, per gestire (ridurre, attenuare, dominare o tollerare) le richieste interne ed esterne poste da quelle interrelazioni persona-ambiente che vengono valutate come estenuanti o eccessive rispetto alle risorse possedute”

STILI di COPING Distinsero due stili fondamentali di coping
Coping focalizzato sul problema o strumentale finalizzato a gestire o risolvere la situazione problematica Coping centrato sull’emozione o palliativo volto a ridurre le emozioni negative associate all’esperienza di stress

Valutazione primaria e secondaria
Gli stimoli assumono una valenza stressogena nella misura in cui sono percepiti dal soggetto come potenzialmente dannosi (valutazione primaria o “appraisal”) e se questi valuta le proprie risorse insufficienti o inadeguate a prevenire il verificarsi di conseguenze sfavorevoli (valutazione secondaria, reappraisal”)‏

COPING ORIENTATO ALL’EVITAMENTO
STILI di COPING Altri autori successivamente distindero un’ulteriore strategia di coping: COPING ORIENTATO ALL’EVITAMENTO che consiste nel mettere in atto comportamenti sostitutivi o attività distraenti rispetto alla situazione stressante

STILI di COPING L’efficacia delle diverse strategie di coping dipende dalla natura dello stimolo/situazione stressante e dalle caratteristiche individuali. Non esistono, dunque, modalità di gestione dello stress intrinsecamente funzionali/disfunzionali

STILI di COPING Le strategie basate sull’evitamento, tuttavia, come la negazione e il disimpegno, il prendere le distanze o la fuga, sebbene possano essere utili, in alcune circostanze, nelle fasi precoci dell’adattamento a eventi traumatici, se utilizzate sistematicamente, possono rivelarsi disadattive, incrementando il rischio di malattia

RISPOSTE E RISORSE DI COPING
Occorre distinguere le “risposte di coping” dalle “risorse di coping”. Quest’ultime possono essere interne o personali oppure esterne o ambientali

orientato alle emozioni
coping orientato al problema RISPOSTE di coping coping orientato alle emozioni strategie di evitamento interne o personali RISORSE di coping esterne o ambientali

RISORSE DI COPING Le risorse interne comprendono:
risorse individuali quali lo stato di salute ed il livello d’energia particolari configurazioni e tratti di personalità (propensione all’ottimismo, hardiness, ecc), Believes, schemi cognitivi (autostima, autoefficacia, percezione di controllo), competenze e abilità (capacità di problem solving e abilità sociali).

Le risorse esterne comprendono:
RISORSE di COPING Le risorse esterne comprendono: risorse materiali (disponibilità economica, ecc) e socio-ambientali (sostegno sociale, ecc)‏

Valutazione degli stili di coping
La valutazione degli stili di coping è un momento importante della indagine psicodiagnostica, sia ai fini della programmazione dell’intervento psicologico e/o psicoterapeutico sia in presenza di patologie organiche. Gli stili di coping, infatti, sono in grado di influenzare pesantemente sia la compliance ai regimi terapeutici che l’illness behaviour (comportamento di malattia). La programmazione dell’intervento, dunque, non può prescindere dalla valutazione delle strategie di coping prevalenti (coping esteriorizzante-coping interiorizzante; coping orientato al problema, all’emozione o all’evitamento)‏

Stili di coping e trattamento
I pazienti esteriorizzanti tendono ad accusare gli altri dei loro problemi, attribuiscono all’esterno la causa e la responsabilità del disagio incontrato nelle relazioni interpersonali ed è perciò più probabile che rispondano bene a quelle tecniche che siano strutturate per modificare il loro comportamento attraverso la gestione delle contingenze di rinforzo interno, cognitivo, ma anche ambientale e sociale piuttosto che con strategie progettate per facilitare l’insight, l’autoresponsabilizzazione e l’attenzione alle proprie caratteristiche più profonde.

I pazienti interiorizzanti cercano invece di gestire il loro livello di sofferenza in modo molto diverso, ossia tentando di dirigere i loro sforzi verso l’interno, essendo acutamente sensibili al disagio, incolpando se stessi di inabilità e, pensando di essere carenti in tutta una serie di conoscenze e strategie, giungono in alcuni casi ad un ipercontrollo sia degli impulsi che dei sentimenti. Questo perché i soggetti interiorizzanti tendono a “trattenersi” piuttosto che a “reagire”, e di conseguenza sono più portati a soffrire rispetto a quelli esteriorizzanti.

I pazienti che tendono ad una maggiore esteriorizzazione sembrano essere più responsivi alle procedure di trattamento dirette alla facilitazione e alla maggiore abilità comportamentale e di conseguenza maggiormente orientati al cambiamento del sintomo principale; sembrano, al contrario, quasi refrattari, almeno nella prima fase del trattamento psicoterapeutico, agli interventi diretti a favorire l’insight e all’introspezione.

I pazienti più interiorizzanti, invece, risultano essere molto più sensibili e capaci di rispondere ai trattamenti che tentano di aumentare il livello di consapevolezza emotiva o la possibilità di discriminazione delle emozioni, ma appaiono molto meno sensibili agli interventi che si concentrano direttamente sui sintomi e sui comportamenti di relazione.

Le considerazioni sugli stili di coping, rientrano, pertanto, tra le variabili di cui il clinico deve tenere conto nella scelta del tipo di intervento più appropriato. La valutazione degli stili di coping può essere effettuata anche attraverso test psicodiagnostici standardizzati, tra i quali……..

Uno strumento psicodiagnostico fruibile in Italia: il “Coping Orientations to the Problems Experienced” (COPE)

Coping Orientations to the Problems Experienced (COPE)
Di Carver, Scheier e Weintraub (1989)‏ Versione italiana a cura di Sica e coll (1997)‏ Questionario di autovalutazione, strumento multidimensionale Somministrazione individuale o collettiva Tempo richiesto per la compilazione: 5-10 minuti Valutazione delle modalità di coping tendenzialmente impiegate 60 item, 4 per ciascuna delle 15 scale che compongono il test Valutazione della frequenza con la quale il soggetto mette in atto, in situazioni problematiche/stressanti, una determinata modalità di coping Modalità di risposta: scala likert da 1 (di solito non lo faccio) a 4 (lo faccio quasi sempre)‏

Coping Orientations to the Problems Experienced (COPE)
Il questionario valuta 15 diversi tipi di coping: ATTIVITÀ: intrapendere un’azione per eliminare lo stress o attutirne gli effetti PIANIFICAZIONE: riflettere, pianificare, elaborare strategie per superare il problema SOPPRESSIONE DI ATTIVITÀ COMPETITIVE: mettere da parte ogni altra attività, evitare distrazioni per poter affrontare più efficacemente il problema CONTENIMENTO: aspettare l’occasione opportuna per affrontare lo stress, trattenendosi dall’agire impulsivamente RICERCA DI INFORMAZIONI: chiedere consigli, assistenza, informazioni Strategie focalizzate sul problema

Coping Orientations to the Problems Experienced (COPE)‏
Strategie focalizzate sull’espressione emotiva RICERCA DI COMPRENSIONE: ottenere supporto morale, rassicurazioni, comprensione SFOGO EMOTIVO: esprimere emozioni, dare sfogo ai propri sentimenti REINTERPRETAZIONE POSITIVA E CRESCITA: elaborare l’esperienza critica in termini positivi e/o di crescita ACCETTAZIONE: accettazione della situazione e/o della propria incapacità nell’affrontarla DEDICARSI ALLA RELIGIONE: cercare aiuto o conforto in un credo religioso UMORISMO: prendersi gioco della situazione, riderci e scherzarci sopra.

Strategie potenzialmente disadattive NEGAZIONE: rifiutare l’esistenza della situazione critica, tentando di reagire come se lo stress non esistesse DISTACCO COMPORTAMENTALE: corrisponde a una situazione di helplessness, si riducono gli sforzi per fronteggiare la situazione problematica, si abbandonano I tentativi di risoluzione, aspettandosi scarsi risultati dai propri tentativi di fronteggiamento DISTACCO MENTALE: è il contrario della soppressione delle attività competitive, implica distrarsi, sognare ad occchi aperti, dormire più a lungo, ecc. USO DI DROGHE O ALCOL: uso di sostanze per tollerare lo stress

In genere modalità di coping focalizzate sul problema correlano positivamente con ottimismo, autostima, resistenza e comportamento di tipo A Mentre si associano negativamente con l’ansia di tratto Anche la scala di reinterpretazione positiva e crescita presenta analoghe associazioni Le scale di negazione e distacco comportamentale , invece, correlano negativamente con ottimismo, autostima, resistenza, tipo A e positivamentw con l’ansia di tratto

Per la versione italiana, gli autori (Sica e coll, 1997), consigliano di fare riferimento ai 5 fattori derivanti dall’analisi fattoriale di secondo ordine eseguita sul campione italiano, data l’insoddisfacente consistenza interna di alcune scale del questionario. Per analisi approfondite è comunque possibile ricorrere alle singole scale del COPE: SUPPORTO SOCIALE: ricerca di informazioni (5) + ricerca di comprensione (6) + sfogo emotivo (7) EVITAMENTO: umorismo (11) + negazione (12) + distacco comportamentale (13) + distacco mentale (14) + uso di droghe o alcol (15)‏ ATTITUDINE POSITIVA: contenimento (4) + reinterpretazione positiva e crescita (8) + accettazione (9)‏ ATTIVITÀ: attività (1) + pianificazione (2) + soppressione di attività competitive (3)‏ RELIGIONE: dedicarsi alla religione (10)‏ 5 FATTORI (versione italiana)‏

INTERPRETAZIONE dei RISULTATI: IL PUNTEGGIO ALLE SCALE DEL COPE AUMENTA AL CRESCERE DELLE ABILITÀ RIFERITE DAL SOGGETTO, PER CUI A PIÙ ALTI PUNTEGGI CORRISPONDONO PIÙ ADEGUATE ABILITÀ DI COPING NON È PREVISTO UN PUNTEGGIO TOTALE DI ABILITÀ DI COPING PER L’INTERPRETAZIONE DELLE SINGOLE SCALE E DEI 5 FATTORI VEDI DESCRIZIONI PRECEDENTI PARTICOLARE ATTENZIONE VA RIVOLTA A PUNTEGGI ELEVATI NELLE SCALE DI EVITAMENTO, RELIGIONE E SUPPORTO SOCIALE. A SECONDA DEI CASI, INFATTI, L’USO PROLUNGATO DI TALI STRATEGIE POTREBBE COMPORTARE SCARSO BENESSERE, SCARSO SENSO DI EFFICACIA PERSONALE, FATALISMO E COMPROMISSIONE DELLA QUALITÀ DELLA VITA AL CONTRARIO ELEVATI PUNTEGGI ALLE SCALE ATTITUDINE POSITIVA, E ORIENTAMENTO AL PROBLEMA IN GENERE RAPPRESENTANO MODALITÀ FUNZIONALI ED ADATTIVE.

PERSONALITÀ (E STATO DI SALUTE)
Organizzazione dei tratti comuni,ovvero delle dimensioni orizzontali che si ritrovano in tutti gli individui (Allport,1937; 1960). Evidenza, descrizione, analisi dei tratti fondamentali, “source traits” costituenti un profilo di personalità (Cattell, 1950). Connessione tra aspetti biologico-costituzionali e comportamentali - sociali (Mishel, & Peake, 1981).

Tratti di personalità Categorie per la descrizione dei comportamenti più tipici. Taluni comportamenti o stili si manifestano infatti in maniera più o meno costante in tutti gli individui, altri invece sono più specifici: aggressività, introversione, emotività, depressione, sono esempi di descrizioni comportamentali relativamente comuni.

personalità Gli individui possono essere caratterizzati da qualità permanenti che li distinguono gli uni dagli altri; tali caratteristiche, pur non andando a coprire tutto lo spettro delle peculiarità individuali, sono in grado di offrire importanti indicazioni per la comprensione del loro comportamento in un’ampia gamma di situazioni (Krahè, 1994).

PERSONALITÀ E STATO DI SALUTE
Per un’adeguata valutazione del caso all’interno di una valutazione multidimensionale clinico-psicologica in ambito medico-clinico è importante condurre un’analisi approfondita del profilo di personalità

Le evidenze cliniche dimostrano come i tratti di personalità
PERSONALITÀ E STATO DI SALUTE Le evidenze cliniche dimostrano come i tratti di personalità abbiano un ruolo importante in relazione allo stato di salute

come possibili fattori di rischio o risorse rispetto all’insorgenza e/o al mantenimento di patologie organiche e sintomi somatici sono state individuate configurazioni specifiche di personalità che sembrano predisporre e/o proteggere rispetto all’insorgenza di specifiche patologie: ad es. Tipo A, B, D, C di personalità influenza sull’aderenza al trattamento e sul comportamento di malattia

Uno dei test psicodiagnostici più utilizzati per una valutazione globale della personalità è il Sixteen Personality Factors Questionnaire (16PF)

Sixteen Personality Factors Questionnaire 5aedizione (16PF-5)

Sixteen Personality Factors Questionnaire – 5a edizione (16 PF-5)‏
Test di personalità di Cattell La versione italiana della 5a edizione è del 2000 Scopo: fornire una descrizione completa ed esaustiva della personalità normale, non patologica Il 16 PF-5 misura 16 dimensioni o tratti stabili di personalità (fattori primari), bipolari e relativamente indipendenti + 5 fattori globali

Ciascuna dimensione di personalità è concepita come un continuum bipolare lungo il quale si colloca il soggetto e la linea che congiunge le posizioni relative a ciascun fattore traccia il profilo tipico complessivo della personalità del soggetto.

Del 16PF esistono diverse forme standardizzate sulla popolazione italiana: 5 (ultima versione), A , C e D La forma 5 è composta da 185 item a scelta multipla con tre possibilità di risposta Ciascuna scala comprende da 10 a 15 item

Sixteen Personality Factors Questionnaire 5a edizione (16 PF-5)‏
Oltre alle 16 scale riferite ai fattori primari, comprende 3 scale di controllo: un indice di Managment dell’Immagine (IM), che valuta la desiderabilità sociale scala INF (infrequenza), elevato numero di risposte diverse rispetto alla risposta prevalente emessa dal campione normativo scala ACQ (acquiescenza), tendenza a rispondere vero agli item senza tener conto del contenuto

INDICI DELLO STILE DI RISPOSTA SCALA di MENAGEMENT dell’ IMMAGINE (IM): • scala di desiderabilità sociale: punteggi alti riflettono la tendenza a dare risposte socialmente desiderabili, mentre i punteggi bassi indicano la disponibilità ad ammettere caratteristiche o comportamenti socialmente non desiderabili • gli stili di risposta relativi alla desiderabilità sociale includono sia tentativi di mascheramento del sè sia di inganno dell’altro; la distorsione delle risposte può essere più o meno consapevole • sono da considerarsi significativamente elevati i punteggi ≥ 95° • sono da considerarsi significativamente bassi i punteggi ≤ 5°

SCALA INFREQUENZA (INF): • alti punteggi alla scala indicano che l’esaminato ha risposto ad un numero relativamente ampio di item in modo differente rispetto alla maggior parte delle persone. • questo stile di risposta può riflettere: una tendenza a rispondere in modo casuale, indecisione, difficoltà di lettura e/o comprensione, tentativi per evitare di fornire “impressioni sbagliate” • sono da considerarsi significativamente elevati i punteggi ≥ 95° • sono da considerarsi significativamente bassi i punteggi ≤ 5°

SCALA ACQUIESCENZA (ACQ): • misura la tendenza a rispondere “vero” ad un item senza tenere conto del contenuto • questo stile di risposta può riflettere: incomprensione del contenuto dell’item, risposte casuali, difficoltà a rispondere a domande di tipo autovalutativo, incapacità a scegliere tra le alternative di risposta possibili, un’immagine di sè poco definita, un forte bissogno di approvazione • sono da considerarsi significativamente elevati i punteggi ≥ 95° • sono da considerarsi significativamente bassi i punteggi ≤ 5°

Il test non ha limiti di tempo, tuttavia è opportuno invitare i soggetti a non soffermarsi troppo sugli item Autosomministrazione, salvo nel caso di soggetti con particolari difficoltà Somministrazione sia individuale che di gruppo Tempo mediamente previsto minuti Livello di scolarità richiesto per la compilazione: completamento delle scuole elementari

Il test è standardizzato e prevede la conversione dei punteggi grezzi in punti sten (scala da 1 a 10) per i fattori primari e globali, mentre le scale di controllo sono espresse in percentili. Il 16 PF è impiegato non solo in ambito clinico, ma anche nella selezione del personale e nell’orientamento scolastico e professionale.

FATTORE EX estroversione AX ansietà TM durezza IN indipendenza SC
Controllato, inibisce gli istinti impulsivo, segue gli istinti SC autocontrollo indipendente, persuasivo, volitivo acconidiscendente, piacevole, altruista IN indipendenza duro, risoluto, bassa empatia ricettivo, aperto, intuitivo TM durezza ansioso, alta ansietà imperturbabile, bassa ansietà AX ansietà estroverso, socialmente participativo introverso, socialmente inibito EX estroversione Punteggio da 8 a 10 sten da 1 a 3 sten FATTORE

ANALISI E VALUTAZIONE DELLE VARIABILI PSICOLOGICHE, COMPORTAMENTALI E DI PERSONALITÀ IN SOGGETTI CON SINDROME PREMENOPAUSALE

Definizioni MENOPAUSA NATURALE ultima mestruazione fisiologica conseguente alla cessazione dell’attività follicolare ovarica, identificata retrospettivamente dopo 12 mesi consecutivi di amenorrea, non riconducibile ad altre cause patologiche o fisiologiche evidenti (WHO, 1996). Nella popolazione italiana si manifesta mediamente tra i 46 e i 53 anni (Genazzani, 2000). PERIMENOPAUSA: periodo di tempo, di durata estremamente variabile, compreso tra l’inizio delle prime irregolarità mestruali fino a un anno dopo l’evento menopausa, in cui possono manifestarsi, ma non necessariamente, diversi disturbi che definiscono la Sindrome Climaterica. SINDROME CLIMATERICA o PREMENOPAUSALE: è caratterizzata da un insieme di sintomi di diversa natura (psicologici, cognitivi e organici) che riconoscono un’origine multifattoriale. La sintomatologia è estremamente variabile da donna a donna; i disturbi si manifestano secondo combinazioni diverse per entità, intensità e durata e possono anche non manifestarsi affatto. Tra i fattori intervenienti rientrano, oltre alle modificazioni fisiologiche, variabili psicologiche, comportamentali e ambientali.

SINDROME PREMENOPAUSALE

MENOPAUSA: Cenni di endocrinologia
OVAIO STEROIDI: Estradiolo (E2)‏ Progesterone (P)‏ PEPTIDI: inibine activine IPOFISI IPOTALAMO GONADOTROPINE IPOFISARIE: FSH, LH ORMONE LIBERANTE LE GONADOTROPINE: Gn-RH Noradrenalina, Dopamina, Serotonina, Acetilcolina, GABA, ecc… Menopausa: Aumento del livelli circolanti delle gonadotropine, in particolare FSH Deficit ormonali: riduzione dei livelli di E2 e P Carenza ormonale: TESSUTI e ORGANI interessati SNA Apparato cardiovascolare Pelle e mucose Apparato urogenitale Osso ASSE IPOTALAMO-IPOFISI-OVAIO

 NORADRENALINA  DOPAMINA  ß-endorfina e altri oppioidi endogeni
MENOPAUSA e SNC ( Nappi e Affinito, 2000; Genazzani, 2000; Genazzani e Stomati, 2000)‏ SISTEMA CATECOLAMINERGICO (adrenalina, noradrenalina, dopamina)‏ Regolazione umore e alcune funzioni motorie Deficit estrogenico Sintomi vasomotori  NORADRENALINA  DOPAMINA SISTEMA SEROTONINERGICO Deficit estrogenico Incremento della sensibilità e della vulnerabilità agli stimoli stressanti Serotonina: controllo del tono dell’umore e del comportamento Depressione, ansia, irritabilità e disturbi della memoria  SEROTONINA SISTEMA OPPIOIDE (ß-endorfina ed altri oppioidi endogeni)‏ modulazione del comportamento, analgesia, termoregolazione, proprietà neuroendocrine, sensazioni di benessere e di piacere Deficit estrogenico Alterazioni tono dell’umore, del comportamento e disturbi nocicettivi  ß-endorfina e altri oppioidi endogeni

Introduzione La transizione menopausale si configura come fonte significativa di stress e si associa ad un incremento della vulnerabilità per disturbi psicopatologici quali i disturbi d’ansia, i disturbi dell’umore e i disturbi sessuali, oltre ad un aumento dell’incidenza dei disturbi psicofisiologici. Vista la natura multifattoriale della Sindrome Premenopausale e l’estrema variabilità interindividuale nel vissuto soggettivo e nella sintomatologia riferita, emerge l’esigenza di interventi personalizzati, “modellati” sul singolo caso, rendendosi quindi necessaria una valutazione multidimensionale ed un approccio multidisciplinare nella cura della donna in perimenopausa e menopausa.

Scopo della ricerca VERIFICARE L’ESISTENZA DI CONFIGURAZIONI TIPICHE DI RISPOSTA E DI POSSIBILI RELAZIONI TRA TRATTI STABILI DI PERSONALITÀ, STILI DI VITA, COMPORTAMENTI STRESS-CORRELATI E I SINTOMI CARATTERISTICI DELLA SINDROME PREMENOPAUSALE

CRITERI D’INCLUSIONE nel campione:
Il campione è rappresentato da 30 soggetti in perimenopausa, reclutati presso il Centro Menopausa dell’ospedale di Carpi. FREQ. 11 (36.7%)‏ 12 (40%)‏ 7 (23.3%)‏ 9 (30%)‏ 21 (70%)‏ 50.53 (± 2.73)‏ 45-55 30 M. SUP. M. INF. ELEM. NO SÌ MEDIA (DS)‏ RANGE LIVELLO D’ISTRUZIONE LAVORO ETÀ N° SOGGETTI CRITERI D’INCLUSIONE nel campione: Presenza di sintomi tipici della Sindrome Premenopausale riferiti all’anamnesi Assenza di qualsiasi tipo di trattamento per ridurre la sintomatologia climaterica (HRT, fitoestrogeni, cure omeopatiche, agopuntura, ecc.)‏ Assenza di condizioni medico-cliniche che potevano influire significativamente sull’insorgenza della menopausa, sui disturbi manifestati e sul benessere psicofisico complessivo (ovariectomia, isterectomia, chemioterapia, radioterapia, ecc.)

Materiale e Procedura Le informazioni relative alla condizione medico-clinica e alla sintomatologia climaterica, sono state raccolte mediante intervista anamnestica semi- strutturata. Successivamente sono stati somministrati i seguenti test psicodiagnostici: Symptom Questionnaire (SQ) di G.A. Fava e R. Kellner (1981), questionario di autovalutazione che tende a valutare la presenza di eventuali sintomi e lo stato di benessere/malessere percepito dal soggetto in un periodo di tempo determinato; Sixsteen Personality Factors Questionnaire - forma C (16 PF-C) di R.B. Cattell (1956), per la descrizione dei tratti stabili, non patologici, di personalità; Pisa Stress Questionnaire (PSQ) di C.A. Pruneti (1996), test per valutare la presenza di stili di vita disfunzionali e comportamenti stress-correlati, a rischio per la salute.

Analisi dei dati Valori medi e relative deviazioni standard per tutti i punteggi dei test, tracciando per ciascuno dei tre reattivi utilizzati un profilo medio del campione. Test di Kruskal-Wallis (per tre o più campioni indipendenti) per verificare l’eventuale esistenza di differenze significative nei punteggi ai test tra i tre gruppi individuati utilizzando la variabile “alterazioni del ciclo” (polimenorrea, oligomenorrea e amenorrea) come variabile di raggruppamento. Test di Mann-Whitney (per due campioni indipendenti) per confrontare le medie dei punteggi ottenuti all’SQ, al PSQ e al 16 PF-C dai due gruppi distinti in base alla presenza/assenza di vampate e sudorazioni. Sono stati calcolati il coefficiente “rs” di Spearman e il coefficiente di regressione lineare semplice per ricercare associazioni significative e relazioni d’influenza tra le variabili misurate dai test utilizzati.

Risultati Il campione presenta punteggi medi alle scale dell’SQ tutti sopra soglia; questi dati correlano con la comparsa di fastidiosi disturbi fisici e con la percezione di una maggiore ansietà, irritabilità e di una tendenza ad essere di umore triste, lamentati dalla maggior parte delle donne in perimenopausa.

Risultati I punteggi medi ai 6 fattori del PSQ sono tutti elevati, eccetto il punteggio al fattore Precisione e Puntualità, evidenziando una tendenza da parte dei soggetti ad assumere comportamenti stress-correlati e stili di vita disadattivi, a rischio per la salute ed una vulnerabilità per i disturbi da stress.

Risultati Il profilo ottenuto dai punteggi medi ai fattori del 16 PF-C descrive una tendenza dei soggetti del campione ad essere emotivamente instabili, con difficoltà di adattamento (C), sensibili e bisognosi di attenzione (I), resistenti al cambiamento (Q1), dipendenti e bisognosi di approvazione sociale (Q2), con scarsa capacità di controllo sul proprio comportamento e le proprie emozioni (Q3), inclini all’ansietà generalizzata (Q4).

Risultati Test di Kruskal-Wallis:
non sono emerse differenze significative tra i soggetti con oligomenorrea, polimenorrea e amenorrea in riferimento ai tratti di personalità, allo stile di vita e alla sintomatologia manifestata. I risultati ottenuti, coerenti con le ipotesi iniziali, evidenziano come i soggetti con diverse irregolarità del ciclo non differiscano rispetto allo stile di vita, alle dimensioni di personalità e allo stato sintomatologico.

Risultati Test di Mann-Whitney: non sono state trovate delle differenze rilevanti dal punto di vista statistico nelle variabili di stato, nello stile di vita e nelle caratteristiche di personalità dei soggetti che riferivano vampate e sudorazioni rispetto a quelli che non presentavano tali disturbi. Dal calcolo del coefficiente “rs” di Spearman sono emerse numerose correlazioni significative che descrivono configurazioni di risposta tipiche comprendenti variabili di stato, tratto e inerenti allo stile di vita. L’impiego del coefficiente di regressione lineare semplice, per indagare la direzione delle correlazioni rilevanti rispetto allo scopo della ricerca, ha portato a risultati molto interessanti, in parte attesi, altri fecondi di indicazioni nuove e di nuovi quesiti da approfondire con ulteriori studi.

TABELLA DELLE REGRESSIONI
Caratteristiche di personalità come la tendenza ad essere teso, frustrato, irritabile, emotivamente instabile (alti punteggi al fattore Q4 e bassi punteggi al fattore C), con un forte senso del dovere, associato a sensi di colpa, apprensione e insicurezza (alti punteggi al fattore O), risultano essere predittive di manifestazioni sintomatologiche di tipo ansioso-depressivo e di elevati livelli di ostilità. Anche i soggetti tendenzialmente diffidenti, scettici e dogmatici, con atteggiamenti “paranoici” (alti punteggi al Fattore L) sembrano avere una maggiore probabilità di manifestare alti livelli di ansia, umore depresso e irritabilità. Uno stile di vita iperattivo e la messa in atto di comportamenti disfunzionali associati ad elevati livelli di stress sembrano influenzare significativamente la comparsa dei disturbi psicologici caratteristici della sindrome climaterica.

Discussione e Conclusioni
I risultati ottenuti evidenziano l’influenza di determinati tratti stabili di personalità e stili di vita disadattivi rispetto alla manifestazione e all’entità dei disturbi, più strettamente psicologici, caratteristici della Sindrome Premenopausale, a conferma l’importanza di una valutazione multidimensionale e di un approccio multidisciplinare nella cura della donna in perimenopausa e menopausa.

Una valutazione della personalità e delle variabili psicologiche e comportamentali, inoltre, può costituire un utile strumento per interventi di prevenzione, attraverso l’individuazione precoce di soggetti predisposti a sviluppare una Sindrome Premenopausale imponente e di eventuali inclinazioni psicopatologiche o disturbi psicopatologici che, in questa fase critica di transizione, potrebbero manifestarsi, ripresentarsi o esacerbarsi.

Le problematiche della menopausa richiedono un approccio multidisciplinare in cui il ginecologo svolge il ruolo di coordinatore. Questo è possibile solo se il medico non vede il climaterio semplicemente come una fase di transizione nella fisiologia riproduttiva della donna, preoccupandosi esclusivamente di individuare le alterazioni anatomo-funzionali legate ad essa, ma si interessa anche dell'anamnesi psicologica dei soggetti. Gli interventi terapeutici dovrebbero avere come obiettivo il benessere psicofisico e non ridursi alla semplice prescrizione di farmaci per l’eliminazione dei sintomi e il recupero di uno stato di salute soddisfacente.

Un intervento che sia rivolto alla donna, nel rispetto della sua complessità e unicità psicofisica, e non al semplice contenimento della sintomatologia climaterica, è realizzabile solamente attraverso il dialogo e la collaborazione fra specialisti di diverse discipline, nel riconoscimento delle specifiche competenze.

La valutazione multidimensionale
in CARDIOLOGIA

La valutazione multidimensionale del paziente cardiovascolare
Le malattie cardiovascolari rappresentano una delle principali cause di morte in tutto il mondo. I disturbi cardiovascolari sono riconosciuti come “l’epidemia” del secolo. Il rischio cardiovascolare è di natura multifattoriale; è importante a riguardo sottolineare come diversi fattori di rischio siano modificabili grazie ad interventi di modificazione comportamentale. Centralità di un approccio multidisciplinare alla patologia cardiovascolare sia sul piano della prevenzione che della cura

Ruolo dello psicologo nella prevenzione e/o cura della patologia cardiovascolare
Le evidenze cliniche dimostrano e sottolineano l’efficacia di un approccio e di interventi multidisciplinari al paziente cardiovascolare. L’indiscussa importanza dei fattori psicologici rispetto allo stato di salute-malattia in generale e, nello specifico, al rischio e alla riabilitazione cardiovascolare sostiene la necessità di un approccio integrato alla malattia cardiaca, in cui lo psicologo viene ad assumere un ruolo di rilievo sia nell’ambito della prevenzione primaria e secondaria, che della riabilitazione e della programmazione di interventi personalizzati.

Interventi informativi e formativi di sensibilizzazione Interventi di educazione alla salute Consulenza e sostegno al paziente cardiovascolare e ai familiari Valutazione dei fattori di rischio e delle risorse sul piano psicologico e socio-ambientale.

Valutazione clinico-psicologica (tratti di personalità, stili di coping, livello di motivazione, ecc.) finalizzata alla progettazione di interventi riabilitativi personalizzati orientati a contenere lo stress connesso all’intervento e favorire l’aderenza al trattamento Diagnosi e trattamento di eventuali disturbi psicopatologici concomitanti e/o predisponenti (disturbi dell’umore, disturbi d’ansia, ecc.)‏ Interventi di modificazione comportamentale orientati a: riduzione dei fattori di rischio riduzione degli stili di vita e comportamenti disadattivi, stress correlati incremento di comportamenti preventivi e stili di vita salutari

La RIABILITAZIONE CARDIOVASCOLARE
Secondo la definizione elaborata dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) la riabilitazione cardiovascolare comprende qualsiasi intervento in grado di riportare il paziente alle condizioni fisiche, mentali e sociali, le migliori possibili, compatibili con il proprio stato di malattia. Col termine Riabilitazione Cardiovascolare (RC) si intende “un processo multifattoriale attivo e dinamico che ha come fine ultimo quello di favorire la stabilità clinica di ridurre la disabilità conseguente alla malattia, di favorire un ruolo attivo nella società, in ultima analisi, di ridurre i rischi di successivi eventi cardiovascolari, di migliorare la qualità della vita e di incidere positivament sulla sopravvivenza”* *(Giannuzzi, P., 2003)‏

La RIABILITAZIONE CARDIOVASCOLARE
L’obiettivo dell’intervento riabilitativo è perciò il raggiungimento del miglior stato di benessere psicofisico del paziente, mediante interventi integrati, che presuppongono l’impiego di diversi strumenti, tecniche e la collaborazione tra gli specialisti delle diverse discipline coinvolte (cardiologo, internista, terapisti della riabilitazione, psicologo, ecc).

Fattori di rischio cardiovascolare: MODIFICABILI e NON MODIFICABILI
L’individuazione dei fattori di rischio, il loro contenimento o la loro modificazione, qualora possibile, rappresentano un obiettivo fondamentale dell’intervento sia di tipo preventivo che riabilitativo

Fattori di rischio non modificabili Fattori di rischio modificabili
Comportamento di tipo A (ostilità)‏ Stress cronico a livello psicofisico Depressione Ridotto tono del parasimpatico Stress ossidativi Iperomocistieinemia Ipertrigliceridemia Diabete mellito Stato post-menopausale Sovrappeso, obesità Sesso Ipertensione arteriosa (sistolica>120; diastolica>80) Età Ipercolesterolemia (> 250 mg/dl)‏ Familiarità Fumo (sia attivo che passivo)‏ Fattori di rischio non modificabili Fattori di rischio modificabili

COMPORTAMENTO DI TIPO A
Tra i fattori di rischio cardiovascolare rientra il comportamento di TIPO A: (Friedman e Rosenman, 1974)‏ configurazione di personalità caratterizzata da urgenza di tempo, impazienza, ostilità, competitività, ambizione e difficoltà a mostrare i propri sentimenti (compresa la rabbia)‏ Suddetti comportamenti disadattivi insieme, all’ incapacità di gestire eventi stressanti, influenzano negativamente il benessere psicofisico dell’individuo, sia incrementando il rischio di sviluppare una patologia coronarica, che ostacolando il recupero della piena funzionalità Pisa Stress Questionnaire (PSQ) di C. Pruneti: strumento psicodiagnostico per la valutazione dei i comportamenti disadattivi, stress correlati; di facile e rapida somministrazione

DEPRESSIONE e ANSIA Numerosi studi hanno evidenziato l’importanza della depressione nella prognosi di soggetti cardiopatici, sottolineando come questa debba essere considerata un fattore di rischio indipendente che influisce direttamente sul sistema nervoso autonomo (SNA)‏ Anamnesi positiva per disturbi dell’umore, così come la presenza di una depressione attuale, sindromica o subclinica, sono predittive di un maggior rischio cardiovascolare, in soggetti senza alcuna evidenza clinica di cardiopatia così come in soggetti cardiopatici. Anche l’ansia è predittiva di un maggior rischio cardiovascolare, sia in soggetti sani, che in quelli cardiopatici Disturbi d’ansia e/o disturbi depressivi rappresentano, pertanto, fattori predisponenti, concomitanti e/o conseguenti rispetto alla patologia cardiovascolare. Si evidenzia un elevata comorbilità tra patologia cardiovascolare e disturbi psicologici quali la depressione, il disturbo di attacchi di panico con/senza agorafobia, ecc.

SNA come FATTORE di RISCHIO CARDIOVASCOLARE
Recenti studi hanno sottolineato l’importanza che il SNA riveste nelle malattie cardiovascolari. Lo studio ATRAMI (Autonomic Tone and Reflexes After Myocardial Infarction) ha evidenziato come in soggetti con infarto miocardico acuto e in pazienti con ridotta frazione di eiezione l’aumento del rischio di morte è associato alla presenza di uno squilibrio nella regolazione autonomica. Gli indicatori di una ridotta attività vagale, come la minore sensibilità al baroriflesso (BRS) e la minore variabilità della frequenza cardiaca (HRV) sono importanti fattori prognostici di aumentata mortalità per eventi cardiaci. Nei pazienti che hanno subito un evento cardiaco acuto il SNA simpatico risulta avere una maggiore attivazione  se ne deduce che, avendo un ridotto tono parasimpatico (BRS e HRV depressi), in questi pazienti è notevolmente aumentato il rischio cardiovascolare

STRESS come FATTORE di RISCHIO CARDIOVASCOLARE
Il ruolo dello stress come fattore di rischio per la salute è stato ampiamente studiato e confermato da innumerevoli evidenze empiriche. Le conseguenze dannose dello stress sulla salute (fisica e psichica) sono mediate da modificazioni del sistema endocrino, immunitario e nervoso autonomo e dall’influenza negativa che esercita sui comportamenti rilevanti per la salute

STRESS come FATTORE di RISCHIO CARDIOVASCOLARE
Lo stress si configura come fattore di rischio per i disturbi cardiovascolari principalmente per due motivi: Lo stress cronico si associa a squilibri neuorendocrini caratterizzati da un incremento delle catolamine (iperattivazione surrenale), cortisolo, prolattina, GnRH con evidenti ripercussioni sulla funzionalità dell’apparato cardiopvascolare Le persone sotto stress hanno maggiore probabilità di mettere in atto comportamenti malsani o rischiosi (consumo di alcol, sigarette, tranquillanti, sonniferi, diminuzione delle ore di sonno, consumazione veloce dei pasti, ecc.) nel tentativo di ridurre la minaccia percepita o di controllare le emozioni attivate dall’esperienza potenzialmente dannosa.

Approccio multidisciplinare al paziente cardiovascolare
La diagnosi e l’intervento psicologico si vengono, dunque, ad affiancare alla diagnosi e all’intervento clinico-farmacologico e, nel caso, cardio-chirurgico (Task Force e GICR, 2003).

Confronto trattati-non trattati pre e post (Baseline), Pruneti e coll
Confronto trattati-non trattati pre e post (Baseline), Pruneti e coll., Italian Heart Journal, 2002

Confronto trattati-non trattati pre e post (Stress presentation) Pruneti e coll., Italian Heart Journal, 2002

Confronto trattati-non trattati pre e post (Stress presentation) (Pruneti e coll., Italian Heart Journal, 2002)‏

Alprazolam in AMI. Confronto trattati-non trattati pre e post (Baseline), da: Pruneti e coll. Italian Hearth J., 2002

BIOFEEDBACK e DISTURBI CARDIOVASCOLARI
In particolare l’efficacia terapeutica del biofeedback in riabilitazione cardiologica riguarda, insieme all’acquisizione della capacità di controllare meglio determinate risposte fisiologiche, anche lo sviluppo di una maggiore consapevolezza delle proprie risposte emotive e di quei bisogni e di alcune necessità di cui normalmente non si ha coscienza. Mediante questa tecnica il paziente apprende infatti a discriminare e a modificare non solo le proprie risposte disfunzionali o patologiche, ma anche le situazioni che sono in grado di provocare tali risposte, riuscendo in questo modo a imparare col tempo a prevenire tali comportamenti. Il biofeedback è stato, inoltre, impiegato per valutare l’efficacia di determinati farmaci.

Campione DAG= 24 DAP= 9 DM= 13 DOC= 8 TOT= 54

Disturbo d’ansia generalizzata e dist
Disturbo d’ansia generalizzata e dist. somatoforme: confronto (t di Student) trattati vs non trattati (*=p<.01).

Episodio depressivo maggiore: confronto (t di Student) trattati vs non trattati (*= p<.01).

I Marcatori della Diagnosi della Malattia di Alzheimer
+ and/or + and/ot + Genetic Testing (APP, PS1, PS2) Positron Emission Tomography Biological Markers (CSF, Plt)‏ MRI EC-Hipp Atrophy Neuropsych. Testing MRI/TAC MMSE EON Preclinical Stage MCI Dementia = Presymptomatic AD MCI DAT AD Type

Come utilizzare i dati raccolti in psicologia clinica e psicopatologia
Analisi ed elaborazione dei dati nella pratica e nella ricerca clinico- psicologica Come utilizzare i dati raccolti in psicologia clinica e psicopatologia

Obiettivi della ricerca applicata in psicologia clinica
Conoscenza delle caratteristiche psicopatologiche di gruppi diagnostici o di singoli casi Individuazione fattori funzionali per l’impostazione del trattamento Valutazione dell’efficacia dei trattamenti

Dati utilizzabili nella ricerca clinica
MMPI 16- PF SQ Self- report PPF Esami ematochimici, dosaggi ormonali

Problemi metodologici
Studi sperimentali su una popolazione clinica Come creare gruppi omogenei? Studio dei singoli casi clinici Come integrare tra loro i dati raccolti?

MMPI (Hathaway, McKinley)‏
Strumento per valutare orientamenti psicopatologici Costruito attraverso metodo empirico Utile per l’approfondimento del caso attraverso l’interpretazione DELL’INTERO PROFILO 10 scale cliniche + 3 scale di validità

Scale di validità L: misura la tendenza da parte del soggetto a mostrare una buona immagina di sé F: misura una serie di esperienze ritenute poco frequenti nella popolazione normale. Punteggi elevati indicano tendenza a considerare gravi i propri problemi K: misura atteggiamenti difensivi nei confronti del test. Punteggi elevati indicano tendenza a negare i problemi (atteggiamento difensivo)‏

Scale di validità Atteggiamento difensivo K alto (>71),
L modale (tra )‏ F basso (<45)‏ Quadro esagerato dei sintomi F alto (<71)‏ K, L bassi

Scale cliniche: caratteristiche
Ogni distribuzione di punti T ha un punteggio medio di 50 punti ed una deviazione standard di 10 Il punto T 65 è il punto dal quale l’elevazione assume un significato clinico. Corrisponde al 92° percentile Un’elevazione tra 60 e 64 punti T è considerata moderatamente elevata Bassi punteggi nelle scale cliniche non sono interpretati come indicativi di particolari caratteristiche. Fanno eccezione Si e MF

Scale cliniche Hs (ipocondria): item relativi a sintomi fisici
D (depressione):ha a che fare con tristezza, bassa autostima, disperazione Hy (isteria): item relativi a problemi fisici e dal contenuto fortemente ottimista Pd (deviazione psicopatica): item relativi a isolamento sociale e indifferenza a regole sociali Mf (mascolinità/femminilità): item che riguardano interessi estetici, adesione più o meno rigida a stereotipi sessuali

Scale cliniche Pa (paranoia): item relativi al grado di sensibilità alle opinioni altrui Pt (psicoastenia): item che misurano aspetti relativi all’ansia, rimuginazione, compulsioni Sc (schizofrenia)item che misurano il grado di confusione mentale Ma (ipomania): valuta il grado di energia della persona, espressa a livello ideativo, motorio, emotivo Si (introversione sociale): misura la tendenza ad isolarsi o a stare con gli altri

Assi di Diamond Schema elaborato per misurare variabili non direttamente indagate dalle scale cliniche di base Si contrappongono tra loro due scale cliniche, due coppie di scale con altre due o un gruppo con un altro VANTAGGIO: è possibile, attraverso regole interpretative, ottenere ulteriori informazioni di interesse clinico

Contatto interpersonale
Schema degli assi Hs Sc Contatto interpersonale 8 Fanta stiche rie intellet tualiza te Hy Pa Plasticità sociale 7 Auto commis erazion e Pt Pd Asse valutazione di Sé 10 D I S T A C O 6 Opposit ività D Ma Asse timico 5 accusa 9 P E N Z

Asse timico (D----Ma)‏
Se D è maggiore: atteggiamento depressivo se D è molto maggiore: perdita di interessi Se Ma è maggiore: ottimismo se Ma è molto maggiore: disforia inconcludente

Asse stima di sé (Pt—Pd)‏
Se Pt è maggiore: dubbiosità ed indecisione se Pt è molto maggiore: bassa autostima e blocco Se Pd è maggiore: immagine positiva di sé se Pd è molto maggiore: ipervalutazione delle proprie capacità

Asse adattamento (Hy-Pa)‏
Se Hy è maggiore: elasticità nei confronti dell’ambiente se Hy è molto maggiore: tendenza alla dipendenza dall’ambiente circostante Se Pa è maggiore: tendenza a seguire le proprie regole se Pa è molto maggiore: ambiente vissuto come ostile

Asse contatto sociale (Hs—Sc)‏
Se Hs è maggiore: tendenza a comunicare le proprie esperienze emotive se Hy è molto maggiore: la vita emotiva è in funzione delle relazioni sociali Se Sc è maggiore: prevalgono momenti introspettivi se Sc è molto maggiore: tendenza marcata all’incomunicabilità

Autoaccusa/oppositività (D+Pt)-(Ma+Pd)‏
Se D – Pt è maggiore: tendenza all’autosvalutazione ed autoaccusa se è molto maggiore: possibile blocco per indecisione, rituali ossessivi o fobici Se Ma – Pd è maggiore: tendenza all’ipervalutazione di sé ed alla sottovalutazione delle circostanze se molto maggiore: forti tratti oppositivi e marcata impulsività

Autocommiserazione/ fantasticherie (Hy+Hs—Pa+Sc)‏
Se Hy – Hs è maggiore: tratti di dipendenza ed autocommiserazione se è molto maggiore: marcata contesto/dipendenza e ricerca di vantaggi secondari Se Pa – Sc è maggiore: sviluppo di fantasie per proteggersi dalla realtà se è molto maggiore: ricca produzione di fantasie che possono anche sostituirsi alla realtà

Asse dipendenza/distacco (D+Pt+Hy+Hs—Ma+Pd+Pa+Sc)‏
Se D – Pt – Hy – Hs è maggiore: dipendenza sociale Se Ma – Pd – Pa – Sc è maggiore: ostilità sociale

16- PF (Cattell, 1956)‏ Strumento per la valutazione di 16 dimensioni di personalità (dimensioni bipolari)‏ Per ciascun fattore si ottiene un punteggio grezzo che viene trasformato in un punteggio standard normalizzato (sten, stanine)‏ Punteggi bassi= <3 punti sten Punteggi alti= >8 punti sten

Tratti: definizione “Abbiamo il diritto ed il dovere di sviluppare il concetto di tratto come teoria definitiva, poichè, in ogni attività della persona esiste, accanto ad una parte variabile, anche una parte costante, tendenziale. Quest’ultima la isoliamo nel concetto di tratto”. (Stern, 1921)

Fattori del 16- PF A : Schizotimia – Ciclotimia
B : Bassa attitudine generale – Intelligenza C : Instabilita generale – Forza dell’io E : Sottomissione – Dominanza F : Desurgenza – Surgenza G : Debolezza di carattere – Forza del super-io H : Inibizione schizotimica – Intraprendenza ciclotimica I : Rudezza – Delicatezza L : Libertà da tensioni paranoiche – Tendenza paranoica M : Atteggiamento pratico – Indifferenza alle convenzioni sociali N : Ingenuità semplicità – Sofisticazione O : Libertà da ansia – Insicurezza ansiosa Q1 : Conservatorismo – Radicalismo Q2 : Dipendenza dal gruppo – Autosufficienza Q3 : Mancanza di stabilità di carattere – Forza di volontà Q4 : Distensione – Ansia somatica

SQ (Fava, Kellner, 1981)‏ Strumento per la valutazione di alcune variabili di stato: ANSIA DEPRESSIONE SINTOMI SOMATICI OSTILITA’ = “Termometro clinico”

PPF Metodologia di registrazione di più funzioni fisiologiche strettamente connesse con l’attività adrenergico- colinergica Registrazione in tre fasi: linea di base (baseline), presentazione di uno stimolo stressante (fase di stress), attesa di un possibile ritorno ai livelli di base (fase di recupero)‏

EMG (elettromiografia di superficie)‏
Quando una fibra muscolare viene attivata si determina un’onda di eccitazione, di natura elettrica, che si diffonde lungo tutta la fibra; questa attività elettrica è alla base della contrazione muscolare. Per rilevare la tensione muscolare si utilizza un elettromiografo che rileva il livello di del potenziale elettrodermico che eccita le fibre del muscolo e ne determina la contrazione. Usando elettrodi di superficie l’attività elettrica registrata corrisponde alla somma dell’attività di numerose unità motorie.

EMG: esempi

GSR (conduttanza cutanea)
In presenza di molti stimoli emozionali e stessanti si possono osservare notevoli cambiamenti nella attività elettrica della pelle (riflesso psicogalvanico). Le ghiandole sudoripare sono innervate dalla branca simpatica del SNA: gli stimoli stressanti aumentano l’attività di tali ghiandole incrementando, la conduttanza cutanea.

GSR: esempi

Thermal (temperatura periferica)‏
Fattori biochimici e psicologici influenzano l’attività vasomotoria periferica e risposte autonomiche quali la frequenza cardiaca e la pressione arteriosa. L’attivazione della componente simpatica provoca una riduzione nella temperatura periferica. Una condizione di rilassamento, con il prevalere dell’attività parasimpatica, è associata ad un aumento della stessa.

T: esempi

HR (frequenza cardiaca)‏
Il cuore ha una frequenza (FC) di circa 72 battiti al minuto (bpm). La frequenza cardiaca può essere rilevata contando il numero di battiti per minuto a livello della arteria radiale. Tuttavia, per una rilevazione più precisa si utilizzano i cardiotacometri, che non misurano direttamente la frequenza cardiaca, ma l’intervallo tra due battiti successivi.

HR: esempi

PPF: valori indicativi
GSR µS Hr > 80 bpm EMG 4-7,5 µV (se più elevati valutare se si è in presenza di una cefalea tensiva o altro tipo di distonia). Bassi valori di Th (28-29°C), accompagnati da una spiccata reattività a stimoli stressanti, e soprattutto se vi è scarso o assente recupero… … risulta tipica di sindromi caratterizzate da alto livello di ansietà, quali ansia generalizzata, DAP, disturbi somatoformi con notevole interessamento somatico.

PPF: valori indicativi
GSR basso (0,7-1,5 µS) e non reattivo Hr stabile, bassa e non reattiva Th relativamente bassa (29°-31°C)‏ … risulta tipica di sindromi improntate a depressione dell’umore o grave disturbo di tipo ossessivo. In assoluto il minimo livello di attivazione, con valori bassissimi di GSR (anche 0,5-0,8 µS), drammatica e stabile Th (anche 25,5-29°C) e bassa e irregolare Hr, si riscontra nelle sindromi anoressiche conclamate.

Esami ematochimici Cortisolo Emocromo
Ferritina, Transferrina, Sideremia PRL FSH, LH TSH, T3, T4 Eventuale presenza di immunosoppressione, ipercolesterolemia o alterazioni elettrolitiche (Azotemia, cloremia, Magnesemia, Calcemia, ecc.)

Self- report “A 47 anni sono un bambino. (…) ho paura, sono inadatto, provo senso di colpa, tendo ad una perfezione protettiva e sedante, queste sono le emozioni che mi ritornano; come fragili bacchette di carta, affondate in una caotica, contraddittoria battaglia con me stesso. (…). Quante volte sono fuori luogo e le cose diventano “grandi” e quindi creano ansia. Sono un uomo adulto fino a quando il successo e il plauso mi sostengono, divento bambino al primo rimprovero, incapace di tollerare il più piccolo insuccesso”.

Self- report “…come la felicità non dura per sempre, così non dura la tristezza, l’una si trasforma nell’altra in modo del tutto naturale. Ogni momento può essere accettato così come si presenta, qualunque sia il suo colore emotivo; anche nel mezzo di una grande sofferenza stiamo comunque provando qualcosa, abbiamo la possibilità di entrare in contatto con la natura dell’esperienza (…)”

Concludendo… Soltanto utilizzando un approccio olistico,
interventi personalizzati, “modellati” sul singolo caso e una concezione multifattoriale della malattia e del benessere psicofisico, si può intervenire a vari livelli per una ristrutturazione dell’intero sistema.

Carlo Pruneti Dipartimento di Psicologia Sezione di Psicologia Clinica

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