Ritmi defibrillabili (FV, TV senza polso) Il monitor defibrillatore:

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1 Ritmi defibrillabili (FV, TV senza polso) Il monitor defibrillatore:
defibrillazione precoce cardioversione elettrica sincronizzata; pacing transcutaneo

2 Strumenti di Base:. Ritmo (identificazione)
Strumenti di Base: Ritmo (identificazione) Defibrillazione (come e quando) Pacing (come e quando)

3 Obbiettivi Sguardo d’insieme sul monitoraggio e l’identificazione del ritmo cardiaco Discussione sulla defibrillazione e il pacing

4 Identificazione del Ritmo

5 Interpretazione del Ritmo ECG
Il trattamento è spesso possibile anche senza un’interpretazione raffinata dell’ECG Un ritmo può avere conseguenze emodinamiche diverse Tratta il paziente e non il ritmo

6 Come Leggere un Tracciato
1. E’ presente attività elettrica? 2. Qual è la frequenza ventricolare (QRS)? 3. Il ritmo del QRS è regolare o irregolare? 4. Il QRS è normale o allargato? 5. L’attività atriale è presente? 6. Qual è la correlazione con l’attività ventricolare?

7 1) E’ presente attività elettrica?
D1 QRS =Attività ventricolare Onda P = Attività atriale D2 D3 Taratura 1mV = 10mm aVR Velocità di scorrimento della carta di 25 mm/sec (standard) Quadratino grande = 0.20sec Quadratino piccolo = 0.04sec 1) E’ presente attività elettrica?

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9 2) Qual’è la Frequenza Ventricolare?
Normale min Bradicardia < 60 min Tachicardia > 100 min 300 Frequenza = Numero di quadretti larghi tra un complesso QRS ed il successivo* * A velocità standard di 25 mm sec, 5 quadretti larghi = 1 secondo

10 3) Il Ritmo del QRS è Regolare o Irregolare?
Confrontare l’intervallo R-R Irregolarmente irregolare = FA Incerto a frequenza elevata

11 4) Il Complesso QRS è Normale o Largo?
< 0.12 s (< 3 quadretti piccoli) insorge prima della biforcazione del fascio di His

12 4) Il Complesso QRS è Normale o Largo?
QRS allargato (> 0.12 s) ha origine da: attività ventricolare, o attività sopraventricolare con aberranza di conduzione

13 Una tachicardia a complessi larghi dovrebbe essere considerata di origine ventricolare fino a che non vi sia un buon motivo per sospettare il contrario.

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15 5) L’attività Atriale è Presente?
Osservare l’onda P (DII e V1) La sua frequenza, regolarità, morfologia. Onda di Flutter L’attività atriale può essere osservata rallentando la frequenza del QRS

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18 6) Qual è la Relazione tra Attività Atriale e Ventricolare
6) Qual è la Relazione tra Attività Atriale e Ventricolare? (Disturbi di conduzione atrio-ventricolare BAV) A) Regolare, intervallo PR costante B) Irregolare, ma riconoscibile un rapporto C) Nessuna correlazione - dissociazione atrioventricolare

19 BAV Primo Grado

20 BAV Secondo Grado BAV Möbitz I (L. Wenckebach) BAV Möbitz II

21 BAV Terzo Grado Punto di insorgenza del ritmo ventricolare:
nodo AV min ventricolo min

22 Ritmi dell’Arresto Cardiaco
Ritmi defibrillabili Fibrillazione ventricolare Tachicardia ventricolare senza polso Ritmi non defibrillabili Asistolia Attività elettrica senza polso (PEA)

23 Fibrillazione Ventricolare
Onde irregolari Non sono riconoscibili complessi QRS Frequenza ed ampiezza variabile Attività elettrica scoordinata Ampia / fine Escludere artefatti da movimento interferenza elettrica DEFIBRILLABILE

24 Fibrillazione Ventricolare a Onde Ampie
DEFIBRILLABILE

25 Fibrillazione Ventricolare a Onde Fini
DEFIBRILLABILE

26 DEFIBRILLABILE

27 Tachicardia Ventricolare Senza Polso
TV monomorfa Ritmo a complessi larghi Frequenza elevata Morfologia del QRS costante TV polimorfa Torsione di punta DEFIBRILLABILE

28 Tachicardia Ventricolare Monomorfa
DEFIBRILLABILE

29 Tachicardia Ventricolare Polimorfa
DEFIBRILLABILE

30 TV polimorfa T.d.P.

31 Asistolia Assenza di attività ventricolare (QRS)
Può presentare attività atriale (onde P) Raramente rappresentata da una linea retta ***Considerare una FV fine NON-defibrillabile

32 Esempio di asistolia NON-defibrillabile

33 Esempio di asistolia NON-defibrillabile

34 D ISTINGUERE ASISTOLIA da F.V. fine
P …. piastre (corretamente applicate) A …. ampiezza (adeguato potenziale) C …. collegamento (dei cavi) O …. ortogonalizza (cambiare posizione delle piastre o derivazione)

35 Attività Elettrica senza Polso
Caratteristiche cliniche dell’arresto cardiaco Attività elettrica mantenuta con ritmo cardiaco all’ ECG (alcune volte normale) associato ad assenza di polso NON-defibrillabile

36 PEA con ECG “normale” NON-defibrillabile

37 PEA NON-defibrillabile

38 PEA

39 Domande?

40 Defibrillazione

41 Meccanismo della Defibrillazione
Definizione “L’interruzione di una FV o TV a cinque secondi dall’erogazione dello shock” Una “massa critica” di miocardio viene depolarizzata Il pacemaker fisiologico riprende il controllo del ritmo

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43 Defibrillazione Il successo dipende dalla quantità di energia che attraversa il miocardio La quantità di corrente che arriva al cuore dipende da: posizione delle piastre impedenza transtoracica energia somministrata conformazione toracica

44 Impedenza Transtoracica
Dipende da: dimensione delle piastre interfaccia cute/piastre (GEL) pressione di contatto (sequenzialità degli shock)

45 Onda di Defibrillazione
Onda monofasica Onda bifasica

46 Provoca minori alterazioni del tratto ST
Bifasico piu’efficace utilizzando minori quantita’ di energia con shock ripetuti, non incrementati Provoca minori alterazioni del tratto ST

47 Defibrillatore Bifasico
Richiede minor energia di scarica accumulatore e batterie più piccoli più leggero e meglio trasportabile Ripetere scariche <200 J ad onda bifasica garantisce migliori risultati nel risolvere una FV/TV, che l’aumentare energia in un defibrillatore monofasico

48 Sicurezza Non tenere mai le piastre con una sola mano
Carica solo quando le piastre sono sul torace Evita contatti diretti od indiretti Rimuovi i residui di acqua dal torace del paziente Allontana alti flussi di ossigeno dalla zona di defibrillazione

49 Tecnica: Defibrillazione Manuale
Osserva i segni dell’arresto cardiaco e diagnostica il ritmo di FV/TV al monitor Imposta il massimo livello di energia (200J bifasico – 360J monofasico) Posiziona le piastre sul paziente (GEL) Esclama “allontanarsi” Controlla visivamente la scena Controlla il monitor Somministrare UNO shock

50 Defibrillazione Manuale
Dopo UNO shock riprendere con RCP iniziando dalle compressioni Rivalutare il ritmo dopo 2 min (5 cicli) a meno che non vi sia monitoraggio continuo Ripetere lo shock a livello massimo richiedi aiuto ad un assitente, o, se solo rimetti le piastre nell’alloggiamento (selezionare l’energia solo prima della scarica) attendere l’arrivo del medico prima di somministrare farmaci

51 Cardioversione Sincronizzata
Indicata per convertire le tachiaritmie di origine sia atriale che ventricolare con polso Gli shock sono sincronizzati con il QRS Dopo aver premuto i pulsanti di scarica attendi il possibile ritardo, mantenendo le piastre (preferibilmente adesive) in sede Se paziente cosciente: sedazione e/o anestesia Controlla che il “SINC” sia attivato e sincronizzato sul QRS

52 Cardioversione- Defibrillazione
Energie da utilizzare nelle varie aritmie Aritmia joules TPSV 50-100 Flutter Atriale Fibrillazione A. TV FV

53 Conclusioni: Defibrillazione
La defibrillazione è l’unico modo efficace di trattare un paziente in FV/TV senza polso per ripristinare un ritmo emodinamicamente efficace La defibrillazione deve essere effettuata rapidamente, efficacemente ed in modo sicuro La tecnologia ha permesso di creare macchine sofisticate di semplice utilizzo

54 Domande?

55 Le probabilita’ di successo si riducono del
Probabilita’ di Sopravvivenza dopo A.C da FV / Intervallo tra perdita di coscienza ed FV % di successo Le probabilita’ di successo si riducono del 7-10% /minuto

56 Pacing

57 Pacemaker Artificiale
E’ indicato quando il pacemaker naturale è troppo lento o inefficace Non indicato nella asistolia

58 Pacemaker Artificiali: Classificazione
Non-invasivi Pacing transcutaneo Invasivi Pacing transvenoso temporaneo Pacemaker impiantabile Defibrillatore impiantabile (ICDs)

59 Tecniche non Invasive Pacing transcutaneo
Veloce da posizionare Di facile utilizzo Evita i rischi dell’incannulamento venoso centrale Può essere utilizzato sia da medici che da infermieri

60 Pacing Transcutaneo: Tecnica
Attaccare le placche autoadesive (e elettrodi ECG se richiesto) Solo Pacing = antero-posteriore Multi-funzione = antero-laterale

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66 Pacing Transcutaneo: Tecnica
Seleziona la modalità “demand” Imposta la frequenza ( per min) Seleziona l’energia sui valori più bassi Accendi il pacemaker Aumenta la corrente fino alla cattura elettrica ( mA)

67 Pacing Transcutaneo

68 Pacing Transcutaneo Tecnica
Polso palpabile = efficacia emodinamica Spesso richiede analgesia e sedazione La RCP è sicura anche con le piastre attaccate Provvedimento temporaneo Chiama il cardiologo in aiuto

69 Conclusioni Il pacing non invasivo è di facile utilizzo
E’ la terapia di scelta per il trattamento immediato delle bradiaritmie farmaco-resistenti E’ un trattamento temporaneo Chiama il cardiologo per un aiuto

70 Domande?