uno dei segreti meglio custoditi

Presentazione sul tema: "uno dei segreti meglio custoditi"— Transcript della presentazione:

1 uno dei segreti meglio custoditi
Interesse Chirurgico Comune per il Trauma del Torace Drenaggio Toracico: uno dei segreti meglio custoditi Ebner H, JA Ebner Chir.Vascolare e Toracica Ospedale Centrale Bolzano

2 25% Drenaggio toracico TRAUMA TORACICO
Incidenza: 12 persone / 1 milione di abitanti 25% delle mortalità da trauma 25% concausa di mortalità da trauma European Course Trauma Care; Thoracic Trauma, 2007 33% ricovero 85% senza chirurgia 5-10% toracotomia Fitzgerald M et al. Injury 39: 9-20, 2008 25% Drenaggio toracico Heng K et al. J Surg 74:420-3,2004

3 Cognizione non accessibile, se non a pochi
SEGRETO Cosa occulta, cognizione che si ha di questa cosa con l`obbligo di non divulgarla o comunicarla ad altri Cognizione non accessibile, se non a pochi

4 SEGRETO ? L`obbligo di non divulgare la conoscenza sicuramente non c`e`, MA non si e`usi a divulgarle : Pochi dati certi difficile randomizzare Niente basato sull`evidenza

5 Advanced trauma life support training for ambulance crews
EBM Advanced trauma life support training for ambulance crews Sethi DD, Kwan I, Kelly A-M, Roberts IG, Bunn F. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3. Art. No.: CD DOI: / CD003109 Last assessed as up-to-date: July Authors' conclusions In the absence of evidence of the effectiveness of advanced life support, strong argument could be made that it should not be promoted outside the context of a properly concealed and otherwise rigorously conducted randomised controlled trial.

6 SEGRETO ? L`obbligo di non divulgare la conoscenza sicuramente non c`e`, MA non si e`usi a divulgarle : Pochi dati certi difficile randomizzare Niente basato sull`evidenza Nel proprio reparto ognuno sa benissimo come e cosa fare

7 DRENAGGIO TORACICO DT Quando posizionare il DT ?
Ci sono delle Alternative ? Dove posizionarlo ? Quale Tipo di Drenaggio ? Quale tecnica ? Quali Dimensioni ? Quanti fori ? Va in Aspirazione ? Quando si toglie ? Antibioticoprofilassi ?

8 Dispnea, Desaturazione
Quando posizionare il DT ? Pneumotorace Emopneumotorace in fase preospedaliera Dispnea, Desaturazione Un pneumotorace ipertensivo deve essere decompresso sul luogo dell’incidente (grade C recommendation) Un sospetto pneumotorace va drenato in pazienti intubati. Pazienti non intubati possono essere trasportati sotto monitoraggio clinico stretto - se non possibile (es.elicottero): pazienti selezionati saranno drenati (grade C recommendation) drenaggio toracico intubazione + drenaggio toracico  minor mortalità Trupka 1998, Bardenheuer 1999, Waydhas 2000, Aul 2004 Emotorace in fase preospedaliera in ospedale Parametri vitali stabili trasporto in ospedale  migliore prognosi Petri 1995; Feero 1995

9 Quando posizionare il DT ?
Autore Anno Drenaggio toracico pre-ospedaliero in Ospedale Bardenheuer M 1999 13% 53,8% Aufmkolk M 2003 32% 68% Bushby N 2005 35% 65% Alywin C 2008 71% 29%

10 Quando posizionare il DT ?
Il posizionamento preclinico di un DT rappresenta l’unico metodo con un effetto positivo sul tasso di sopravvivenza di pazienti traumatizzati con arresto cardio-circolatorio Società Tedesca di Chirurgia d’Urgenza Huber-Wagner, Resuscitation 2007

11 in ospedale

12 Ci sono delle Alternative ?
NEEDLE DECOMPRESSION Effective, easy to use, relatively safe method to treat (tension) pneumothorax. Additional chest tube insertion may be required in a significant number of subjects (Barton, 1995 : 40% ) (grade C recommendation) Waydhas C, S Sauerland, Resuscitation 72:11-25, 2007

13 Ci sono delle Alternative ?
Autore Andrivet P Noppen M Tipo Successo Needle aspiration 68,5% 59,3% Tube Thoracostomy 93% 84,9% Chest 1995 Am J Respir Crit Care Med 2002

14 Ci sono delle Alternative ?
MINITORACOTOMIA Pochi dati su efficienza, complicanze Cave: PNX recidivo Waydhas C, Notfall und Rettungsmedizin 6:627-39, 2003

15 Dove posizionarlo ? Posizionamento apicale per PNX Posizionamento basale per drenaggio di liquidi Monaldi 2°-3° spazio ic. Bühlau 4°-6° spazio ic.

16 Dove posizionarlo ? “ safe triangle”
Laws D et al. BTSSCC , thorax.bmj.com

17 Dove posizionarlo ? Ogni posizionamento può essere efficace – se il drenaggio clinicamente funziona; non bisogna riposizionare un tubo solo per la sua posizione radiografica. (C) BTS guidelines, Thorax 2003

18 Quale Tipo di Drenaggio ? Quale tecnica ?
Tipo Argyle ? Con o senza mandrino Tipo Redax ? Trocar de Monod ?

19 Quale Tipo di Drenaggio ? Quale tecnica ?
Moritz F Trupka A

20 Quale Tipo di Drenaggio ? Quale tecnica ?

21 Quale Tipo di Drenaggio ? Quale tecnica ?

22 Quale Tipo di Drenaggio ? Quale tecnica ?
RACCOMANDAZIONI - dissezione atraumatica (curved scissors) - senza forza - in direzione postero-superiore - mai usare trocar Fitzgerald M et al., Injury 39: 9-20, 2008 - Identificazione digitale dello spazio pleurico ATLS, American College of Surgeons 2004

23 Dati Quale Tipo di Drenaggio ? Quale tecnica ?
Non esistono studi comparativi per techniche con e senza trocar Comunque le complicanze sono più frequenti nelle casistiche con tecnica trocar (11% verso 1,6%) Waydhas C, S Sauerland, Resuscitation 72:11-25, 2007

24 Quali dimensioni ? Pneumotorace ? Emotorace ? Autore Anno
Dimensione Drenaggio Barton ED 1995 32-36 Ch Trupka A 1998 30-36 Ch (emopnx massivo) Bardenheuer M 1999 28-40 Ch Waydhas C 2007 28-36 Ch Grade C recommendation Fitzgerald M 2008 28 – 32 Ch Laws D 2009 28-30 Ch minimum Pneumotorace ? Emotorace ?

25 Quanti fori ?

26 Va in Aspirazione ? di quanto ? Autore Anno Aspirazione Avaro JP 2006
sempre - ev.autotrasfusione Waydhas C 10-15 cm H²O Fitzgerald M 2008 se necessario Laws D 2009 se nec cm H²O

27 Antibioticoterapia ? Autore Anno Aspirazione Barton ED 1995
infrequently used Aylwin C 2008 no antibiotics Fitzgerald M conflicting evidence Laws D 2009 antibiotics recommended RIDUZIONE Empiemi 5,5 – 7,1 % tutte le infezioni 12,1 – 13,4% Fallon WF J Trauma 33:110-7, 1992

28 Quando si toglie ? Autore Anno Criteri per la rimozione Barton ED 1995 strict criteria Moritz F 2004 < 200 ml/giorno 24 ore senza perdite aeree in ispirazione bloccata Waydhas C 2006 dopo ore senza perdite aeree Laws D 2009 se non più perdite aeree, con Valsalva o in espirazione Non serve clampare il tubo prima e durante la rimozione!(C) BTS guidelines, Thorax 2003; Waydhas 2006

29 altri segreti ? Insuccessi 5,4% - 21% Complicanze 1% – 25%

30 Conclusioni Distinguere fase preclinica e clinica
F. precl: nel sintomatico e nell`intubato In ospedale: secondo immagini Esplorazione digitale in preclinica Evitare trocar o eseguire tecnica adeguata 28 – 32 Ch con più fori in aspirazione contr. Antibioticoprofilassi per varie ragioni Si toglie se <200ml/die e almeno 24 ore senza perdite aeree Altri segreto ?