LA GESTIONE DEL REPERTO OCCASIONALE IN DIAGNOSTICA PER IMMAGINI

Presentazione sul tema: "LA GESTIONE DEL REPERTO OCCASIONALE IN DIAGNOSTICA PER IMMAGINI"— Transcript della presentazione:

1 LA GESTIONE DEL REPERTO OCCASIONALE IN DIAGNOSTICA PER IMMAGINI
Alessandro Bartolozzi Andrea Stiatti Centro Diagnostico Medico Leonardo da Vinci - Firenze

2 DEFINIZIONE DI REPERTO “OCCASIONALE”
ALTERAZIONE RISCONTRATA IN STUDIO DI IMAGING, NON CORRELABILE AL QUADRO CLINICO O ALLE INDAGINI UMORALI PER I QUALI E’ STATO RICHIESTO L’ESAME STESSO FREQUENZA CRESCENTE PER L’INCREMENTO DEGLI STUDI RICHIESTI E PER L’EVOLUZIONE TECNOLOGICA Centro Diagnostico Medico Leonardo da Vinci - Firenze

3 QUALE IL COMPITO DEL RADIOLOGO NEL RISCONTRO DI LESIONE “OCCASIONALE”?
IDENTIFICAZIONE E DESCRIZIONE INTERPRETAZIONE / IPOTESI DIAGNOSTICA/CHE INDICAZIONE AL FOLLOW-UP O AL RICORSO DI ULTERIORI APPROFONDIMENTI .. IN ALTRI TERMINI… FACILITARE L’OPERATO DEL CLINICO Centro Diagnostico Medico Leonardo da Vinci - Firenze

4 COSA DEVE EVITARE IL RADIOLOGO NEL RISCONTRO DI LESIONE “OCCASIONALE”?
ACCERTAMENTI SUPERFLUI, ANCHE POTENZIALMENTE DANNOSI (MDC; RADIAZIONI IONIZZANTI) DEMANDARE IMPROPRIAMENTE AL LABORATORIO LA SOLUZIONE DEL QUESITO RICHIEDERE BIOPSIE SE NON ASSOLUTAMENTE NECESSARIE .. IN ALTRI TERMINI… PROPORRE UN ITER NON RAGIONATO E NON MOTIVATO DEL RILIEVO OCCASIONALE Centro Diagnostico Medico Leonardo da Vinci - Firenze

5 EG TC RM PARAMETRI DELLE METODICHE DI IMAGING ECOGENICITA’
STUDIO DOPPLER CEUS INT. SEGNALE T1 INT. SEGNALE T2 DIFFUSIONE MDC DINAMICO MDC EPATOSPEC. DENSITA’ (HU) MDC DINAMICO Centro Diagnostico Medico Leonardo da Vinci - Firenze

6 Alessandro Bartolozzi
1. IL NODULO EPATICO Alessandro Bartolozzi Centro Diagnostico Medico Leonardo da Vinci - Firenze

7 E’ IL RILIEVO OCCASIONALE PIU’ FREQUENTE FONTE PRINCIPALE: ECOGRAFIA
E’ QUELLO LA CUI DIAGNOSI DIFFERENZIALE E’ PIU’ AMPIA Centro Diagnostico Medico Leonardo da Vinci - Firenze

8 LESIONE IPERECOGENA LESIONE ISOECOGENA LESIONE IPOECOGENA
NB: TALE DEFINIZIONE NON E’ ASSOLUTA, BENSI’ SI RAPPORTA AL PARENCHIMA EPATICO ADIACENTE: ANCHE LO STATO DI QUEST’ULTIMO DEVE ESSERE CONSIDERATO Centro Diagnostico Medico Leonardo da Vinci - Firenze

9 LESIONE IPERECOGENA OMOGENEA IN FEGATO NORMALE
ANGIOMA EPATICO FOCALITA’ DI PIU’ FREQUENTE RISCONTRO NON NECESSITA DI ESAMI DI SECONDO LIVELLO EVENTUALMENTE FOLLOW-UP ECOGRAFICO Centro Diagnostico Medico Leonardo da Vinci - Firenze

10 ENHANCEMENT TIPICO, CENTRIPETO DELL’ANGIOMA
APPREZZABILE CON CEUS, TC, RMN Centro Diagnostico Medico Leonardo da Vinci - Firenze

11 LESIONI MULTIPLE PREVALENTEMENTE IPERECOGENE
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12 ENHANCEMENT TIPICO, CENTRIPETO DELL’ANGIOMA
APPREZZABILE CON CEUS, TC, RMN Centro Diagnostico Medico Leonardo da Vinci - Firenze

13 IL PIU’ DELLE VOLTE DI NATURA BENIGNA
LESIONE ISOECOGENA IL PIU’ DELLE VOLTE DI NATURA BENIGNA NECESSARIO COMUNQUE IMAGING DI SECONDO LIVELLO:QUALE? Centro Diagnostico Medico Leonardo da Vinci - Firenze

14 RMN E MDC EPATOSPECIFICO
LESIONE ISOECOGENA RMN E MDC EPATOSPECIFICO METODICA PIU’ AFFIDABILE X D.D. FRA ADENOMA EPATICO E FNH Centro Diagnostico Medico Leonardo da Vinci - Firenze

15 Centro Diagnostico Medico Leonardo da Vinci - Firenze

16 LESIONE IPOECOGENA: - IN FEGATO NORMALE - IN FEGATO STEATOSICO
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17 NEL FEGATO STEATOSICO LA PRESSOCHE’ TOTALITA’ DEI NODULI SOLIDI, BENIGNI O MALIGNI, APPARE IPOECOGENA. POSSONO INOLTRE RISCONTRARSI DELLE FALSE NODULARITA’ (PSEUDONODULI) DOVUTI AD AREE RISPARMIATE DALLA STEATOSI STESSA. Centro Diagnostico Medico Leonardo da Vinci - Firenze

18 LE ZONE DI RISPARMIO STEATOSICO POSSONO
SOSPETTARSI PER LA FORMA (QUADRANGOLARE, LINEARE PERIVASCOLARE) E PER LA SEDE (ES. PIEDE DEL IV SEGMENTO; PERICOLECISTICA) NEGLI ALTRI CASI E’ NECESSARIO L’IMAGING DI SECONDO LIVELLO Centro Diagnostico Medico Leonardo da Vinci - Firenze

19 LESIONE IPOECOGENA: QUALE METODICA IMPIEGARE?
LA SCELTA NON PUO’ ESSERE UNIVOCA. DA CONSIDERARE: ETA’ E SESSO DEL PAZIENTE ACCESSIBILITA’ E COSTO DELLA METODICA LA METODICA IDEALE E’ IN TEORIA QUELLA: MENO INVASIVA MENO COSTOSA PIU’ SENSIBILE E SPECIFICA IN BASE AL SOSPETTO DIAGNOSTICO USO RAGIONATO E MOTIVATO DELLA BIOPSIA Centro Diagnostico Medico Leonardo da Vinci - Firenze

20 EG -> TC-> RM ->PET
F.F DONNA 59 AA ASINTOMATICA EG -> TC-> RM ->PET BIOPSIA: SECONDARIETA’ DA FORMA NEUROENDOCRINA Centro Diagnostico Medico Leonardo da Vinci - Firenze

21 Alessandro Bartolozzi
2. IL NODULO SURRENALICO Alessandro Bartolozzi Centro Diagnostico Medico Leonardo da Vinci - Firenze

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23 “INCIDENTALOMA” SURRENALICO: NODULO O MASSA RILEVATA
IN CORSO DI ACCERTAMENTI EFFETTUATI PER ALTRI MOTIVI RISCONTRO SEMPRE PIU’ FREQUENTE (4 – 10%!) PER L’INCREMENTO DEGLI STUDI DI IMAGING E PER IL PROGRESSO TECNOLOGICO Centro Diagnostico Medico Leonardo da Vinci - Firenze

24 Il rilievo di un nodulo surrenalico pone
due immediati, conseguenti quesiti diagnostici: La lesione è benigna o maligna? La lesione è funzionante (secernente)? Centro Diagnostico Medico Leonardo da Vinci - Firenze

25 La lesione è benigna o maligna?
L’IMAGING TC O RM PUO’ RISPONDERE AL QUESITO NELLA MAGGIOR PARTE DEI CASI La lesione è funzionante (secernente)? NE’ TC, NE’ RM HANNO POSSIBILITA’ IN TAL SENSO. NECESSARIE INDAGINI UMORALI E/O SCINTIGRAFICHE, EV. COINVOLGIMENTO DELLO SPECIALISTA ENDOCRINOLOGO Centro Diagnostico Medico Leonardo da Vinci - Firenze

26 Centro Diagnostico Medico Leonardo da Vinci - Firenze

27 QUALORA IL NODULO SIA EVIDENZIATO CON ETG:
Dimensioni Caratteri strutturali L’INDAGINE ECOGRAFICA E’ SPESSO NON ESAUSTIVA (eccezioni: cisti; mielolipomi) Centro Diagnostico Medico Leonardo da Vinci - Firenze

28 QUALORA IL NODULO SIA EVIDENZIATO CON TC:
DENSITA’ (DIR) ≤ 10 HU → ADENOMA → STOP ALL’IMAGING Rationale: Il 70% degli adenomi surrenalici contiene abbondanti lipidi intracellulari, al contrario della maggior parte delle lesioni maligne Nel caso di adenomi “lipid-poor”, necessario lo studio contrastografico Centro Diagnostico Medico Leonardo da Vinci - Firenze

29 QUALORA IL NODULO SIA EVIDENZIATO CON TC:
DENSITA’ (DIR) > 10 HU → MDC PER STUDIO WASHOUT > 50-60% = ADENOMA <50% = NON ADENOMA Centro Diagnostico Medico Leonardo da Vinci - Firenze

30 SI NO QUALORA IL NODULO SIA EVIDENZIATO CON RM:
Caratteri di segnale nelle immagini T1- e T2-dipendenti Caduta del segnale nelle immagini T1 “fuori fase”? SI NO ADENOMI -> Elevato tenore lipidico intracellulare → → caduta del segnale (nero) Lieve differenza nella frequenza di precessione fra gli atomi di H legati all’acqua e quelli legati ai lipidi Ev. studio contrastografico per misurazione del washout Centro Diagnostico Medico Leonardo da Vinci - Firenze

31 RM richiesta per studio pancreas (iperamilasemia)
CASO 1 B.I. donna 61 aa RM richiesta per studio pancreas (iperamilasemia) T1 IP T1 OP Centro Diagnostico Medico Leonardo da Vinci - Firenze

32 Mansmann et al, Endocr Rev, 2004
DIAGNOSI: ADENOMA “The presence of an inapparent adrenal mass does not mean absence of endocrine activity. The patient with an adrenal mass requires a complete history and physical examination, biochemical evaluation of all pertinent hormones, and possibly additional radiological studies.” Mansmann et al, Endocr Rev, 2004 Centro Diagnostico Medico Leonardo da Vinci - Firenze

33 RM richiesta come prima indagine per “epigastralgia”
CASO 2 D.L. maschio 35 aa RM richiesta come prima indagine per “epigastralgia” T1 IP T1 OP T2 FS DIR MDC MDC TARD Centro Diagnostico Medico Leonardo da Vinci - Firenze

34 DIAGNOSI: SOSPETTO FEOCROMOCITOMA
Anamnesi mirata raccolta dopo l’esame RM: Tachicardia ed iperidrosi PA non controllata DIAGNOSI: SOSPETTO FEOCROMOCITOMA IPOTESI CONFERMATA DAL QUADRO UMORALE MAI RICHIEDERE L’ACCERTAMENTO BIOPTICO !!!! Centro Diagnostico Medico Leonardo da Vinci - Firenze

35 RM L/S e bacino per lombalgia e coxalgia
CASO 3 C.S. maschio 56 aa RM L/S e bacino per lombalgia e coxalgia Centro Diagnostico Medico Leonardo da Vinci - Firenze

36 HU DIR: 34 HU MDC: 55 HU TARD: 77 Centro Diagnostico Medico Leonardo da Vinci - Firenze

37 DIAGNOSI: K POLMONARE CON METASTASI MUSCOLARI E SURRENALICHE
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38 CARCINOMA SURRENALICO
CASO 4 S.G. femmina 66 aa RM richiesta x reperto occasionale di tumefazione surrene sn T1 IP T1 OP T2 MDC 1 MDC 2 DIAGNOSI: ADENOMA E CARCINOMA SURRENALICO Centro Diagnostico Medico Leonardo da Vinci - Firenze

39 Se densità TC o segnale RM dubbio: studio con mdc ev.
Nell’incidentaloma surrenalico l’esame TC o RM può permettere già all’indagine diretta di asserirne il significato di adenoma. Se densità TC o segnale RM dubbio: studio con mdc ev. Il rilievo di un quadro “tipico” per adenoma non richiede ulteriori accertamenti di immagine, ma solo il follow-up Centro Diagnostico Medico Leonardo da Vinci - Firenze

40 LA SCELTA FRA LE METODICHE ANDRA’ EFFETTUATA DI CASO IN CASO,
La RM è di poco superiore alla TC nella d.d. fra adenoma e lesioni non adenomatose La RM trova maggior logica di impiego qualora si voglia evitare il ricorso a radiazioni ionizzanti Essa risulta tuttavia più costosa, meno agevole e più lunga rispetto allo studio TC LA SCELTA FRA LE METODICHE ANDRA’ EFFETTUATA DI CASO IN CASO, VALUTANDO IN PARTICOLARE ETA’ E SESSO DEL SOGGETTO Centro Diagnostico Medico Leonardo da Vinci - Firenze

41 Centro Diagnostico Medico Leonardo da Vinci - Firenze

42 3. IL NODULO RENALE Andrea Stiatti
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43 IL TUMORE RENALE RAPPRESENTA CIRCA IL 4/5 % DI TUTTI I TUMORI E NEL PASSATO VENTENNIO HA MOSTRATO DI ESSERE IN RAPIDA CRESCITA Centro Diagnostico Medico Leonardo da Vinci - Firenze

44 LA MORTALITA’ PER TUMORE RENALE SI E’ NOTEVOLMENTE RIDOTTA NEL PASSATO VENTENNIO
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45 QUESTO RISULTATO E’ DOVUTO ALLA DIAGNOSI PRECOCE ED ALL’EVOLUZIONE DELLE TECNICHE TERAPEUTICHE
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46 LA DIAGNOSI VIENE FATTA FREQUENTEMENTE IN MODO ACCIDENTALE IN OCCASIONE DI INDAGINE ECOGRAFICA, EFFETTUATA PER INDICAZIONI DIVERSE Centro Diagnostico Medico Leonardo da Vinci - Firenze

47 Dal punto di vista ecografico i noduli «solidi» renali si distinguono in: 1) angiomiolipoma 2) tutti gli altri Centro Diagnostico Medico Leonardo da Vinci - Firenze

48 angiomiolipoma Centro Diagnostico Medico Leonardo da Vinci - Firenze

49 L’angiomiolipoma è una vera benignità Raramente si complica (ematuria) Generalmente la diagnosi è ecografica e non necessita di conferma TAC Centro Diagnostico Medico Leonardo da Vinci - Firenze

50 Tutti gli altri noduli ecograficamente «solidi» sono, fino a prova contraria, neoplasie maligne e necessitano di indagine TAC con mdc Centro Diagnostico Medico Leonardo da Vinci - Firenze

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52 CARCINOMA A CELLULE CHIARE
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53 Motivo dell’esame: screening
C. Santina anni 62 colecistectomia precedenti eco con angiomi epatici e cisti renali ipertensione scf ipercolesterolemia > statina 10 sigs/die Motivo dell’esame: screening Centro Diagnostico Medico Leonardo da Vinci - Firenze

54 Centro Diagnostico Medico Leonardo da Vinci - Firenze

55 CISTI EMORRAGICA Centro Diagnostico Medico Leonardo da Vinci - Firenze

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57 Motivo dell’esame: screening
B. Jean anni 86 appendicectomia pacemaker 2007 frattura traumatica di femore 2009 op. ernia inguinale modesta insufficienza renale Motivo dell’esame: screening Centro Diagnostico Medico Leonardo da Vinci - Firenze

58 23 nov 2012 Centro Diagnostico Medico Leonardo da Vinci - Firenze

59 12 feb 2014 Centro Diagnostico Medico Leonardo da Vinci - Firenze

60 6 Maggio 2014 Centro Diagnostico Medico Leonardo da Vinci - Firenze

61 C Giuseppa Silvana aa 85 - appendicectomia - circa 1980 parziale resezione rene sin per calcolosi -2 gat - ipertensione scf - diabete scf - insufficienza renale di grado modesto - iperlipemia (statine) - TVP Esame per screening Centro Diagnostico Medico Leonardo da Vinci - Firenze

62 Centro Diagnostico Medico Leonardo da Vinci - Firenze

63 AGOASPIRATO ECOGUIDATO: ONCOCITOMA
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64 F Paolo aa 45 a 18 aa trauma stradale con lesioni spleniche e, forse, del rene sinistro ma senza necessità di interventi (vaga storia di esami eco e TC con riferita cisti emorragica renale sinistra) Motivo dell’esame: screening Centro Diagnostico Medico Leonardo da Vinci - Firenze

65 Centro Diagnostico Medico Leonardo da Vinci - Firenze

66 Centro Diagnostico Medico Leonardo da Vinci - Firenze

67 CARCINOMA A CELLULE RENALI
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68 P. Andrea aa : IM con posizionamento endoscopico di 2 stent cor - diabete > Metformina - ipertensione scf Motivo dell’esame: sensazione di tumefazione addominale quando gioca a biliardo (!) Centro Diagnostico Medico Leonardo da Vinci - Firenze

69 Centro Diagnostico Medico Leonardo da Vinci - Firenze

70 SARCOMA RENAALE Centro Diagnostico Medico Leonardo da Vinci - Firenze

71 In breve: Il tumore renale è sempre più frequente (circa 4/5 % dei tumori negli adulti) La mortalità per tumore renale è in riduzione La diagnosi è frequentemente accidentale in corso di ecografia Solo l’angiomiolipoma è ecograficamente riconoscibile L’ indagine indicata in presenza di tutti gli altri noduli ecograficamente solidi è la TAC mdc Centro Diagnostico Medico Leonardo da Vinci - Firenze

72 THE END Centro Diagnostico Medico Leonardo da Vinci - Firenze

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