Management della depressione nel paziente a fine vita

Management della depressione nel paziente a fine vita
Dr. Massimo Melo

Prevalenza della depressione / disturbo d’ansia
Miovic M et al. Psychiatric Disorders in Advanced Cancer. Cancer 2007 Kelly B et al. Measurement of psychological distress in palliative care. Palliative Medicine 2006; 20:

Kurt A et al. Depressionand anxiety in individuals with ALS: epidemiology and management. CNS Drugs 2007 2. Chwastiak L et al. Psychiatric issues in Multiple Sclerosis. Psychiatr Clin North Am 2007

Robinson RG Poststroke depression: prevalence, diagnosis, treatment and disease progression. Biol Psychiatry 2003; 54:376-87 Lagopoulos J et al A matter of motion or an emotional matter? Management of depression in Parkinson Disease. Expert Rev Neurother 2005; 5(6): Liketsos CG Prevalence of neuropsychiatric symptoms in dementia and mild cognitive impairment: results from the cardiovascular health study. JAMA 202; 288:

Depressione maggiore: 5 criteri
Presenza di 9 sintomi: tono dell’umore depresso persistente + perdita di interesse/piacere per le cose (anedonia), per almeno 2 settimane consecutive+ almeno 4 dei seguenti 7 sintomi (quasi ogni giorno e per la > parte del giorno): Disturbo del sonno (early morning insomnia, ipersonnia) Perdita/aumento appetito, con calo/aumento di peso Rallentamento psicomotorio/agitazione Faticabilità/mancanza di energia Sentimento di indegnità/colpa eccessiva, autosvalutazione Ridotta capacità di concentrazione Pensieri ricorrenti di morte/ideazione suicidaria DSM IV

Depressione maggiore: 5 criteri
I sintomi non soddisfano i criteri per un episodio misto (disturbo umore con aspetti psicotici). I sintomi causano disagio clinicamente significativo oppure compromissione del funzionamento sociale, lavorativo, o di altre aree importanti. I sintomi non sono dovuti agli effetti di una sostanza (abuso) ovvero da una condizione medica generale (altra malattia) I sintomi non sono giustificati dal lutto Esempi criterio D: Sostanza: depressione in terapia steroidea cronica Malattia: depressione in ipotiroidismo, m. di Cushing DSM IV

Disturbo d’ansia Disturbo d’ansia generalizzato: ansia e preoccupazioni eccessive per più di 6 mesi consecutivi. Disturbo da attacco di panico Fobia (specifica, sociale, agorafobia) Disturbo ossessivo-compulsivo Disturbo d’ansia dovuto ad una condizione medica Disturbo d’ansia indotto da sostanze Disturbo post traumatico da stress: persistenti RE-ESPERIENZE DI EPISODI TRAUMATICI attraverso un ricordo intrusivo, sogni angosciosi, alta sofferenza emotiva se esposti alla ripetizione dell’evento, evitamento degli stimoli associati al trauma, ottundimento emotivo, arousal incrementato, stato di ipervigilanza DSM IV

Stato fisico e psichico di in risposta ad uno stimolo
AROUSAL Stato fisico e psichico di veglia e reattività in risposta ad uno stimolo

Disturbo post traumatico da stress: 6 criteri
Esposizione ad 1 evento traumatico con entrambe le seguenti caratteristiche: Morte (vera o minaccia), gravi lesioni, minaccia integrità fisica (propria o altrui) Risposta: paura intensa, impotenza, orrore L’evento viene rivissuto persistentemente attraverso: Ricordi spiacevoli, persistenti ed intrusivi Sogni spiacevoli dell’evento Agire o sentire come se il trauma si sta ripetendo (rivivere l’esperienza) Disagio psicologico se esposizione a fattori che simbolizzano o somigliano all’evento traumatico DSM IV

Disturbo post traumatico da stress: 6 criteri
Evitamento degli stimoli associati al trauma ed attenuazione della reattività generale (riduzione delle attività e partecipazione agli eventi di vita, distacco, estraneità, anaffettività, diminuzione prospettive future) Sintomi di aumentato arousal: insonnia, irritabilità, collera, deficit attenzione, ipervigilanza, esagerate risposte di allarme, esagerata attivazione neurovegetativa Durata dei sintomi B,C e D: > 1 mese Il disturbo causa: Disagio clinicamente significativo Menomazione nel funzionamento sociale, lavorativo o di altre importanti aree DSM IV

Disturbo dell’adattamento
“Sviluppo di sintomi emotivi o comportamentali clinicamente significativi in risposta ad uno o più fattori psicosociali stressanti identificabili” Sottotipi in base al sintomo predominante: Con umore depresso Con ansia Con ansia e umore depresso misti Con alterazioni della condotta Con alterazione mista dell’emotività e della condotta Non specificato Acuto: sintomi per < 6 mesi dalla cessazione dello stress Cronico: sintomi per più di 6 mesi, dall’inizio dell’esposizione ad un fattore scatenante cronico DSM IV

Il fattore stressante: Singolo evento (fine di una relazione sentimentale) Eventi multipli (difficoltà lavorative+problemi di coppia) Una tantum Ricorrente Continuo Associato ad eventi dello sviluppo Può interessare: Il singolo La famiglia (separazione) La comunità (disastro naturale) DSM IV

Da considerare: Aumentato rischio di suicidio e tentativo di suicidio La sua valutazione deve comprendere il contesto socio-culturale del paziente: la natura-significato-tipo di reazione e la valutazione della stessa possono differire nelle diverse culture Può complicare il decorso di una malattia: Ridotta compliance terapeutica Prolungamento del tempo di degenza DSM IV

Criteri diagnostici Sintomi emotivi o comportamentali entro 3 mesi da evento stressante Significatività clinica: Disagio oltre il prevedibile Compromissione funzionamento sociale o lavorativo (scolastico) Non soddisfa i criteri di altre diagnosi I sintomi non corrispondono ad un lutto Al superamento del fattore stressante o della sua conseguenza, i sintomi non possono durare per più di 6 mesi DSM IV

Disturbo d’ansia dovuto ad una condizione medica generale
“Ansia clinicamente significativa che si ritiene dovuta agli effetti fisiologici diretti di una condizione medica generale” Malattie endocrine: iper-ipotiroidismo, feocromocitoma, ipercorticosurrenalismo Malattie cardiovascolari: scompenso cardiaco, embolia polmonare, aritmia Malattie respiratorie: BPCO, stati di iperventilazione Malattie metaboliche: deficienza vit. B12, porfiria Malattie neurologiche: encefalite, disfunzioni vestibolari, neoplasie DSM IV

Disturbo d’ansia dovuto ad una condizione medica generale
Disturbo d’ansia dovuto ad una condizione medica generale. Diagnosi differenziale con: Delirium: ………..vince il delirium, se prima non c’era ansia Disturbo d’ansia primario: manca la dimostrazione di un meccanismo fisiologico responsabile dell’ansia generato da una condizione medica Disturbo d’ansia indotto da sostanze: in anamnesi l’esposizione a sostanze (droghe, farmaci) o a modalità di assunzione delle stesse (sovradosaggio, astinenza) che possono generare ansia DSM IV

SCREENING DEPRESSIONE ED ANSIA:
“La diagnosi di depressione nei pazienti a fine vita è difficile perché sono ….. ..… comprensibilmente tristi” (BMJ 2003; 327: ) S’HA DA FARE?

Conseguenze di un distress psicologico non riconosciuto né trattato
Restrizione della capacità di partecipare alle situazioni di vita Amplificazione del dolore e degli altri sintomi di malattia Aumento del rischio di suicidio Aumento delle richieste di “hastening death” (To hasten: affrettare, accelerare) Riduzione della capacità di intraprendere il “lavoro emotivo” per separarsi e “dire addio” Block SD. Assesseng and Managing Depression in the Terminally Ill Patient. Ann Intern Med 2000; 132:

Fattori limitanti la possibilità considerare la diagnosi di depressione
“….. Il distress psicologico è una normale componente della fase terminale”: “il paziente è triste perché ammalato”  non è contemplata la possibilità di depressione. Scarsa formazione del personale  basse capacità diagnostiche. I sintomi fisici della depressione sono scambiati per i sintomi fisici della malattia. L’elevato impegno professionale del personale non permette di “avere tempo” per fare diagnosi di depressione (somministrazione di test di screening e di diagnosi). ” Block SD. Assesseng and Managing Depression in the Terminally Ill Patient. Ann Intern Med 2000; 132:

Stigma! Medici e pazienti possono essere riluttanti a considerare l’esistenza di problemi psicologici e psichiatrici. I medici hanno paura di affrontare con i pazienti i temi del distress psicologico, per paura di generare altra sofferenza. I medici tendono a sottoriconoscere la depressione nei malati a fine vita perché pensano che in questa categoria di pazienti non possa essere trattata con successo ” Block SD. Assesseng and Managing Depression in the Terminally Ill Patient. Ann Intern Med 2000; 132:

I medici, nella cura dei pazienti a fine vita, possono essere anch’essi essere preda di un sentimento di disperazione per l’inefficacia delle cure, che si estende anche alle comorbosità ben trattabili, come la depressione. I medici tendono a non somministrare farmaci antidepressivi per paura degli effetti collaterali e delle interazioni con gli altri farmaci della politerapia di fondo del paziente Limitata aspettativa di vita: l’effetto degli antidepressivi inizia ha una latenza di circa 2 settimane  tendenza a non trattare perché troppi pazienti vengono inopportunamente classificati come “terminalità avanzata”, per cui: “siamo in grado di prevedere la sopravvivenza?” “come trattiamo i casi reali di terminalità avanzata?” Block SD. Assesseng and Managing Depression in the Terminally Ill Patient. Ann Intern Med 2000; 132:

Fattori limitanti la possibilità e l’efficacia del trattamento
Sottotrattamento: “….. tra i farmaci psicotropi prescritti ai pazienti affetti da neoplasia, i farmaci antidepressivi sono rappresentati fra l’1 ed il 5%”. “….. è necessario dunque intraprendere il trattamento della depressione nei malati a fine vita secondo un concetto di “bassa soglia” (….. tendenzialmente, trattare!) Block SD. Assesseng and Managing Depression in the Terminally Ill Patient. Ann Intern Med 2000; 132:

Screening, diagnosi e trattamento: vantaggi per il paziente/famiglia
Miglioramento generale della QoL Aumento e stabilizzazione del tono dell’umore. Apertura relazionale Riduzione della dipendenza da altre persone Riposizionamento sociale Maggior controllo dei sintomi di malattia Maggior aspettativa di vita Minor richiesta per “hastening death” Riduzione della comorbosità psichiatrica e generale Minor distress nella famiglia Rafforzamento delle strategie di coping N.B.: MAGGIORI BENEFICI PER TRATTAMENTI TEMPESTIVI Block SD. Assesseng and Managing Depression in the Terminally Ill Patient. Ann Intern Med 2000; 132: Lloyd-Williams M. A survey of antidepressant prescribing in terminally ill. Palliat Med 1999; 13: 243-8 Akechi T et al. Screening for depression in terminally ill cancer patient in Japan. J Pain Sympt Manag 2006; 31: 1: 5-12

Screening, diagnosi e trattamento
VANTAGGI PER L’EQUIPE? Diagnosi di comorbosità psichiatrica: Possibilità di trattare: farmaci + intervento psicologico Maggior facilità per i componenti dell’équipe nella relazione con il paziente Conseguimento degli obiettivi di salute enunciati per il caso specifico  Outcome + favorevole

Screening, diagnosi e trattamento:
“SVANTAGGI PER L’EQUIPE”: MAGGIOR IMPEGNO! Maggior carico lavorativo: Elaborare e mettere in uso una procedura di screening Elaborare e discutere i risultati Impegno del personale nella formazione: Addestramento degli infermieri alla somministrazione dei test di screening Addestramento degli infermieri al monitoraggio degli effetti collaterali e delle interazioni fra farmaci (SONO PAZIENTI IN POLITERAPIA!!!) Aumento del numero dei casi da gestire

Screening, diagnosi e trattamento:
“SVANTAGGI PER L’EQUIPE”: MAGGIOR IMPEGNO Azioni per migliorare il contesto: Bilanciare le variabili sociali e spirituali responsabili del distress psicologico del paziente: “il benessere spirituale del paziente ha un effetto protettivo dalla disperazione nella fine vita” “in pazienti con basso livello di benessere spirituale la depressione correla positivamente con il desiderio di affrettare la morte McClain CS et al Effect of spiritual well-being on end-of-life dispair in terminally ill cancer patients. Lancet 2003; 361: Controllando i sintomi di malattia migliorano i sintomi della depressione  paziente più attivo e … richiestivo!

Scaldiamoci i muscoli: 1 caso clinico
Maschio, 53 anni, neoplasia polmonare plurimetastatizzata in fase molto avanzata. Allettato, O2-terapia continuativamente, stupefacenti e polifarmacoterapia per sintomi e comorbosità. Sospesi da tempo i trattamenti specifici. Conosce la prognosi! Due pregressi ricoveri per insufficienza respiratoria sintomatica trattati con supporto ventilatorio. Diagnosi  Condizione di fine vita. Vive a casa con la moglie e due bambini (< 10 anni) Reddito familiare appena sufficiente per le attuali necessità Assistito a domicilio attraverso l’erogazione di un programma strutturato di cure palliative Block SD. Assesseng and Managing Depression in the Terminally Ill Patient. Ann Intern Med 2000; 132:

Sintomi fisici: Insonnia Iporessia Astenia Block SD. Assesseng and Managing Depression in the Terminally Ill Patient. Ann Intern Med 2000; 132:

I pensieri del paziente: Preoccupato per i superstiti! Riferisce all’infermiera di pensare spesso alla morte (“la sto aspettando!”) Non intende porre fine con anticipo alla sua vita! Riferisce profonda sofferenza per la sua condizione di totale dipendenza e impotenza Dice di sentirsi come “una bomba ad orologeria!” Vuole vedere solo i suoi familiari E’ dispiaciuto di non avere la concentrazione per poter leggere

“Normale” sofferenza (“Grief”) o Depressione?

Gli indicatori della depressione nei pazienti a fine vita
Sintomi psicologici: Disforia Riduzione tono umore Tristezza Pianto Anedonia Disperazione Impotenza Colpa-indegnità Ideazione suicidaria Restrizione partecipazione sociale Block SD. Assesseng and Managing Depression in the Terminally Ill Patient. Ann Intern Med 2000; 132:

Altri indicatori/fattori di rischio : Dolore/sintomi intrattabili Eccessiva preoccupazione per i sintomi fisici Alto grado di disabilità Scarsa compliance/rifiuto dei trattamenti Comportamento dei medici: antipatici, disperati (per non riuscire a trattare), senza interesse per il caso Terapia con steroidi, interferone, In anamnesi: Storia personale di pregressa depressione, abuso di sostanze, disturbo bipolare Neoplasia del pancreas Block SD. Assesseng and Managing Depression in the Terminally Ill Patient. Ann Intern Med 2000; 132:

Questi indicatori integrano e superano i criteri del DSM-IV per la depressione! Motivo: “….. i criteri solitamente usati per diagnosticare la depressione se applicati alla popolazione dei malati in condizione di fine vita perdono di specificità!” Esempio: Il paziente è disperato a causa della sua malattia! Il paziente si sente impotente per la disabilità! Il ruolo del paziente è cambiato a causa della malattia! Il senso di colpa può essere derivare dalla consapevolezza del paziente che dal suo comportamento è comparsa la malattia (fumo, alcool) Block SD. Assesseng and Managing Depression in the Terminally Ill Patient. Ann Intern Med 2000; 132:

Torniamo al caso: il paziente dice!
Non intende porre fine con anticipo alla sua vita! Angustiato dall’idea di dover morire ma …. “fa parte della vita” Scherza col medico durante la visita: “Hey dottore, non sono ancora morto!!!” Alla domanda “sei depresso?”, risponde: “depresso non è il termine giusto per me, mentre invece io sono”: Arrabbiato Preoccupato Stufo Uso del tempo: Guarda la televisione Vuole finire un “lavoro in legno” per ciascuno dei suoi figli … ma teme di non fare a tempo a finirlo!

Torniamo al caso: il paziente dice!
Spera di trascorrere ancora “dei buoni mesi” con la sua famiglia ( aspettativa per il futuro!) Spera che sia fatto “tutto il possibile” per il trattamento dei sintomi di malattia ( aspettativa per il futuro!)

GRIEF Legame fra emozioni e comportamento ed una determinata perdita Distress limitato ad alcuni aspetti della vita Esperienza comune a tutti i pazienti a fine vita Il paziente ha strumenti per affrontare la sofferenza Assenti alcuni criteri per la depressione: disperazione, impotenza, colpa, indegnità, ideazione suicidaria Si manifesta “a ondate” Non anedonia globale DEPRESSION Presenti i criteri DSM-IV Il distress colpisce tutti gli aspetti della vita Anedonia globale L’intervento medico è necessario per affrontare la sofferenza Pervade costantemente la vita del paziente

GRIEF Presenti pensieri “passivi” rispetto ad un rapido arrivo della morte Presenza di aspettative e desideri sul futturo DEPRESSION Intensa e costante ideazione suicidaria Nessun interesse per una proiezione del sé nel futuro

Diagnosi: disturbo di adattamento (slide n.13)! Cosa fare?
Concetti: “….. Non c’è una netta linea di demarcazione fra depressione, grief e disturbo di adattamento”  in base al quadro clinico il medico decide quando il paziente ha superato la soglia per il trattamento” Importante: “Il distress psicologico richiede un trattamento anche se non arriva a raggiungere i criteri per una diagnosi psichiatrica”

Diagnosi: distress psicologico! Cosa fare?
Monitoraggio: Visita domiciliare periodica (infermiere, medico) Somministrazione cadenzata di test di screening Sostegno psicologico: Ascolto attivo Esplorazione degli interessi e delle preoccupazioni Rinforzo delle strategie di coping Facilitazione del dialogo fra il paziente e la famiglia  Migliora l’adattamento alla situazione di stress Terapia farmacologica: Da intraprendere anche se la diagnosi è dubbia (rapporto rischio-beneficio a favore dell’uso dei nuovi antidepressivi) Quali farmaci: psicostimolanti se breve aspettativa di vita (sett / pochi mesi) SSRI e simili se > aspettativa di vita (molti mesi) Eventuale embricazione, se sopravvivenza > dell’atteso

Terapia farmacologica:
Diagnosi: distress psicologico! Cosa fare? Trattare i sintomi e le comorbosità. Terapia farmacologica: Trattare il dolore: Progressione di malattia? Compliance? Effetti collaterali hanno fatto ridurre le dosi? (nausea!) Malcomprensione delle istruzioni? Falsi miti? (“gli stupefacenti fanno male!”) Schema terapeutico adeguato? Giusta posologia? Adiuvanti? Interazioni farmacologiche? (oppioidi e sedativi: deficit attenzione, sonnolenza indesiderata!) Iperalgesia  tossicità da oppioidi? :

Diagnosi: distress psicologico Cosa fare?
Perché trattare il dolore? “Nei pazienti affetti da neoplasia il dolore non controllato rappresenta il maggior fattore di rischio per depressione e suicidio” Una percentuale dal 60 al 90% dei pazienti neoplastici sperimenta dolore nell’ultimo anno di vita Nel 90% dei pazienti neoplastici il dolore risponde a semplici terapie analgesiche (semplici = compresi gli stupefacenti non parenterali) Il trattamento del dolore migliora la gestione del distress psicologico Block SD. Assesseng and Managing Depression in the Terminally Ill Patient. Ann Intern Med 2000; 132:

Terapia farmacologica: Trattare i sintomi e le comorbosità Dispnea Edemi Stipsi Infezioni ……………

Diagnosi: distress psicologico! Cosa fare? Bilanciare la disabilità!
Concetto fondamentale: Ampliare la possibilità di partecipazione alle situazioni di vita Riduzione delle barriere architettoniche Fornitura di ausili per gli spostamenti Fornitura di strumenti per la comunicazione Facilitazione di eventi significativi (compleanno, visite di amici e parenti……….) Suggerimento di modalità “costruttive” per impiegare il tempo …………………..

Terapia della depressione
Concetti fondamentali: E’ dimostrata l’efficacia della terapia farmacologica per la riduzione dei sintomi depressivi e del distress psicologico: risposta positiva nell’80% dei casi! Trials clinici dimostrano l’efficacia dell’intervento psicologico, che ha effetti per la riduzione del distress, migliorare la QoL, ed aumentare la sopravvivenza. Gli esperti raccomandano un approccio misto, composto da: Terapia farmacologica Intervento psicologico Counseling familiare

A muscoli caldi: 1 caso complesso
Maschio, 36 anni, AIDS in fase molto avanzata. Neuropatia periferica arti inferiori  carrozzina. Retinite da citomegalovirus  recente cecità. Sacoma di Kaposi in fase proliferativa. Cachessia (peso = 35 Kg) Sospesi i trattamenti specifici antiretrovirali per effetti collaterali. Conosce la prognosi! Diagnosi  Condizione di fine vita. Vive a casa con il partner. Familiari nelle vicinanze. 10 anni fa è stato car-giver nella fase terminale del precedente suo compagno Assistito a domicilio attraverso l’erogazione di un programma strutturato di cure palliative Block SD. Assesseng and Managing Depression in the Terminally Ill Patient. Ann Intern Med 2000; 132:

Recentemente ha smesso di lavorare, per l’aggravarsi della malattia. Continua ad essere impegnato in un programma educativo per la lotta all’AIDS. Ha una gravissima allergia alle arachidi. Block SD. Assesseng and Managing Depression in the Terminally Ill Patient. Ann Intern Med 2000; 132:

QUALE RISCHIO? Block SD. Assesseng and Managing Depression in the Terminally Ill Patient. Ann Intern Med 2000; 132:

I pensieri del paziente Ha espresso chiaramente al partner, familiari ed équipe l’intenzione di mettere fine alla sua vita qualora la sofferenza si facesse intollerabile. Come strumento per il suicidio, dice di essere pronto a somministrarsi “un overdose di arachidi”. L’ideazione suicidaria persiste da tempo. “Non ho mai pensato di poterlo dire, ma la morte è diventata la mia amica!” Non ho più la forza di tirarmi su, o di indossare una maschera per far vedere che va ancora tutto bene!” Block SD. Assesseng and Managing Depression in the Terminally Ill Patient. Ann Intern Med 2000; 132:

Gli indicatori del rischio di suicidio nei pazienti a fine vita
Grave patologia in atto Progressione di malattia Età avanzata Sesso maschile Diagnosi di neoplasia/AIDS Depressione Disperazione Delirium Dolore Pregressa psicopatologia Pregresso tentativo di suicidio Suicidio di un familiare Block SD. Assesseng and Managing Depression in the Terminally Ill Patient. Ann Intern Med 2000; 132:

Allucinazioni o illusioni in un paziente depresso. Patologia psichiatrica su basi organiche, specialmente nei pazienti affetti da AIDS. Block SD. Assesseng and Managing Depression in the Terminally Ill Patient. Ann Intern Med 2000; 132:

Da considerare che: Pensieri di autosoppressione ricorrono nel 45% dei pazienti neoplastici a fine vita L’ideazione suicidaria è associata a sentimenti di: Perdita del controllo sulla propria vita Ansia per il futuro Block SD. Assesseng and Managing Depression in the Terminally Ill Patient. Ann Intern Med 2000; 132:

Diagnosi: paziente depresso a rischio di suicidio Cosa fare?
Concetti: “….. Il medico curante, pur rimanendo coinvolto nella gestione del caso, deve cercare aiuto in altre figure professionali”: Psichiatra esperto nel trattamento di pazienti con patologie organiche severe: Valutazione della capacità di giudizio del paziente Valutazione del tono dell’umore Prescrizione di terapia Indicazione per ricovero in SPDC Psicologo: counseling familiare Assistente sociale: valutazione ed eventuale rafforzamento della rete di supporto sociale. Contributi economici. Assistente religioso/spirituale: discussione delle istanze religiose e spirituali

Indicazioni per la consulenza psichiatrica: Comorbosità psichiatrica: sospetta/pregressa/in atto Pregresso tentativo di suicidio Richiesta di eutanasia. Assistente religioso/spirituale: discussione delle istanze religiose e spirituali Stato di confusione mentale Non risposta alla terapia antidepressiva “first line” Famiglia disfunzionale

Indicazioni per la valutazione: “quanto incide sull’ideazione suicidaria?” Esaminare le ragioni del paziente sulla volontà di porre fine alla sua vita. Valutare il grado di controllo del dolore e dei sintomi. Valutare il grado di sofferenza generata dagli effetti collaterali dei trattamenti. Indagare sulle paure del paziente relative al processo del morire. Valutare il grado di supporto familiare e sociale ricevuto. Valutare la funzione cognitiva Esplorare le convinzioni su temi etici, spirituali e religiosi

Torniamo al caso: il paziente ed il suo medico!
Chiede perché il suicidio Dice: “Siamo entrambi coinvolti in questa terribile malattia. Io non ti abbandonerò. Sappiamo entrambi che il tempo è poco, ma ti aiuterò a trovare la miglior morte che tu possa avere”  comprensione e sostegno!!! Propone l’intervento dello psicologo per un counseling familiare Paziente Si arrabbia per l’intromissione Inizia a piangere, e la rabbia scompare. Si confida e dice: “Sono stanco di combattere e di dover mantenere il mio ruolo di persona forte per dare l’esempio!” (vuole essere aiutato a “mollare la presa?) Partner e familiari ammettono di non aver voluto “aiutare a mollare la presa” per non demoralizzarlo ulteriormente Infine, il paziente si sente sollevato per non dover continuare “ad interpretare una parte!”

Monitoraggio: Visita domiciliare periodica (infermiere, medico) Somministrazione cadenzata di test di screening Sostegno psicologico: Ascolto attivo Esplorazione degli interessi e delle preoccupazioni Rinforzo delle strategie di coping Facilitazione del dialogo fra il paziente e la famiglia  Migliora l’adattamento alla situazione di stress Terapia farmacologica: Da intraprendere anche se la diagnosi è dubbia (rapporto rischio-beneficio a favore dell’uso dei nuovi antidepressivi) Quali farmaci: psicostimolanti se breve aspettativa di vita (sett/ pochi mesi) SSRI e simili se > aspettativa di vita (molti mesi) Eventuale embricazione, se sopravvivenza > dell’atteso

Casi complessi: CHI E’ COSTUI?
Da informazioni parziali agli operatori, e diverse da operatore ad operatore. Vuole costantemente essere al centro dell’attenzione. Stabilisce, nell’équipe, chi sono i buoni e chi sono i cattivi. Cerca la relazione preferenziale con “i buoni”, li attira seduttivamente dalla sua parte per conseguire i suoi obiettivi. Contatta personalmente gli operatori, anche fuori dal servizio. E’ ambivalente nella relazione. Talvolta amabile, talvolta aggressivo sino all’insulto, anche nel corso dello stesso accesso. Idealizza e svaluta costantemente gli altri. Cambia spesso di umore, spesso senza causa apparente. Può far abuso di sostanze. L’operatore, nel trattare con il paziente, prova un senso di frustrazione, di vuoto e di disagio.

Casi complessi: il paziente con disturbo della personalità
Stile personale, applicato costantemente alle situazioni di vita, che conduce a problemi interpersonali e comportamentali Narcisisti – Istrioni - Borderline Prevalenza: popolazione generale = neoplastici Borderline-istrioni: 2-3% Borderline: <1% Kurt A et al. Depressionand anxiety in individuals with ALS: epidemiology and management. CNS Drugs 2007 2. Chwastiak L et al. Psychiatric issues in Multiple Sclerosis. Psychiatr Clin North Am 2007

Disturbo narcisistico: Disturbo istrionico: Disturbo borderline:

Genera importanti problemi: Sfugge alla presa in carico: Da informazioni diverse e separate ai diversi componenti dell’équipei membri dell’équipe non hanno la stessa visione del pazienteconflitti intraéquipe + mancata diagnosi dei problemi

Genera importanti problemi: Crea problemi nella relazione con l’équipe: Manipola i componenti dell’équipe verso i propri scopi. Suscita negli operatori sentimenti negativi, che riducono le capacità professionali: sensazione di essere sopraffatti, inadeguatezza, disimpegno, atteggiamento parentale o iperprotettivo, sensazione di essere maltrattati, colpa, attrazione sessuale

Fondamentale per il Trattamento: Chiedere il sostegno per l’équipe di un operatore della salute psichica (psicologo-psichiatra) Stabilisce i limiti del setting in cui trattare il paziente. Aiuta i componenti dell’équipe a mantenere dei confini definiti con il paziente. Aiuta l’équipe a risolvere i conflitti secondari alla manipolazione esercitata dal paziente. Fornisce supporto al distress emotivo generato negli operatori dal paziente.

Strategie di trattamento: 1. Psicoterapia: efficace, ma di durata pluriennale  non proponibile in pazienti con malattia avanzata/terminalità 2. Farmacoterapia: di scarsa utilità nei pazienti con disturbo della personalità MA: È comunque possibile trattare farmacologicamente le comorbosità psichiatriche: Disturbo d’ansia Disturbo dell’umore Abuso di sostanze

Casi complessi: il paziente che fa abuso di sostanze
Modello mal adattativo di uso di sostanze associato a: Fallimento nell’assunzione di un pieno e definito ruolo a casa o nel lavoro Guida di automobili o mezzi di lavoro sotto l’effetto della sostanza Problemi legali o interpersonali causati dall’abuso della sostanza Dipendenza, sindrome da astinenza Tentativi falliti di controllare l’abuso Continuazione dell’abuso nonostante i problemi di salute secondari ad esso

Management della depressione nel paziente a fine vita

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