Adjuvant or neoadjuvant therapy?

Presentazione sul tema: "Adjuvant or neoadjuvant therapy?"— Transcript della presentazione:

1 Adjuvant or neoadjuvant therapy?
Stefano Cascinu Clinica di Oncologia Medica Università Politecnica delle Marche Ancona Adjuvant or neoadjuvant therapy? Andrés Cervantes

2 Changing incidence of gastric cancers in Western populations
Distal esophagus Proximal stomach Distal stomach GE junction More aggressive disease Locally advanced Early hematogenous spread Stomach 1950 1960 1970 1980 1990 1997 Year Blot

3 Stomach Cancer - Presentation
Location at Presentation US Italy (1980) (2000) Upper third: 37% % % Middle third: 20% % % Lower third: 30% % % Diffuse: % % %

4 Il tipo istologico Intestinale in calo Diffuso in aumento
Giovani donne; T. di Krukenberg: Follow up mirato Chirurgia come migliore approccio nelle pazienti senza carcinosi peritoneale

5 Krukenberg tumours: the treatment
Surgical management and outcome of metachronous Krukenberg tumors from gastric cancer. Cheong JH et al, J Surg Oncol 2004 Metastasectomy may improve the overall and progression free survival

6 La prognosi nel carcinoma gastrico radicalmente resecato
Anni 80 Anni 2000 80% 80% 50% 70% 50% 20% 5% 5%

7 Come migliorare la prognosi dei pazienti radicalmente operati
Chemioterapia postoperatoria Chemio-radioterapia postoperatoria Chemioterapia perioperatoria

8 La terapia adiuvante nel carcinoma gastrico: le linee guida
Stati Uniti: CT/RT Europa controllo Italia chemioterapia Giappone S-1

9 ADJUVANT CHEMOTHERAPY
Meta-analyses Studies (n) Patients (n) Odds ratio (CI) Hermans 93 11 2096 0.88 ( ) Earle 13 1990 0.80 ( ) Mari 21 3658 0.82 ( ) Janunger 02 3962 0.84 ( ) Panzini 18 3118 0.72 ( )

10 Adjuvant chemotherapy: new trials
De Vita F, Ann Oncol 2007 HR=0.95, 95% CI= % 5 years OS 50 52 Cascinu S, JNCI 2007 Di Costanzo F, JNCI 2008 FOLLOW-UP 0.0 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 Overall survival 1 2 3 4 6 5 Patients at risk HR: 0.90 [95% CI ] Totals 128 130 Events 70 67 c2 (log-rank): (p=0.504) 39 32 Follow-up Chemotherapy 109 114 86 100 72 75 57 55 49 43 Years from randomisation

11 Experimental arm 5 year OS
Post-op CT: statistical endpoints Trial Control arm 5 year OS Experimental arm 5 year OS GOIM 9602 20 35 ITMO 30 45 FFCD 8801 40 55 GISCAD GOIRC 50 15-20% Increase in 5 year OS 4% Survival benefit from meta-analysis

12 Adjuvant chemotherapy: Rate of pts completing post-CT according to the planned dose and timing
PRE-OP PRE-OP POST-OP POST-OP

13 Absolute benefit at 5 years: 6.3%
Adjuvant CT: meta-analysis on individual data. Global Advanced/Adjuvant Stomach Tumor Research International Collaboration (Gastric Project) 16 RCT 3710 pts Absolute benefit at 5 years: 6.3% Overall effort HR: 0.83 (95% CI ) P<0.0001 0.40 0.50 0.60 0.70 0.80 0.90 1.00 1.10 1.20 1.30 1.40 Any chemotherapy better Hazard ratio Surgery alone better Buyse ME,

14 Attenzione a polimorfismi enzimatici:

15 Chemioterapia adiuvante un ruolo nella pratica clinica?
5-fluorouracile: nei pazienti ad alto rischio (pT3 N0; istotipo diffuso o scarsamente differenziato; linfonodi positivi N1) 5-fluorouracile/cisplatino (+/- antraciclina): nei pazienti ad altissimo rischio (N2-3), sostanzialmente metastatici. (ovviamente dipende da eta’ e condizioni generali)

16 Come migliorare la prognosi dei pazienti radicalmente operati
Chemioterapia postoperatoria Chemio-radioterapia postoperatoria Chemioterapia perioperatoria

17 CRT of resected GC: a 10 year follow-up of the INT0116 trial
Overall survival Disease-free survival SWOG 9008/INT 0016 OS Hazard ratio 95% CI P-value Median obs Median RX NEJM ‘01 1.32 ( ) .005 27 mos 36 mos Update 1.31 ( ) 35 mos DFS 1.52 ( ) <.001 19 mos 30 mos ( ) Macdonald JS, 17 17

18 CRT of resected GC: a 10 year follow-up of the INT0116 trial
Macdonald JS, 18 18

19 Chemioradioterapia adiuvante quale ruolo nella pratica clinica?
Nei pazienti con R1 Nei pazienti che hanno ricevuto una linfoadenectomia insufficiente <15 linfonodi se N negativi e T3 (soprattutto se invasione vascolare) <25 linfonodi se N positivi (ovviamente dipende da eta’ e condizioni generali)

20 Come migliorare la prognosi dei pazienti radicalmente operati
Chemioterapia postoperatoria Chemio-radioterapia postoperatoria Chemioterapia perioperatoria

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22 MAGIC-Trial Chemotherapy: ECF x 3  Resection  ECF x 3
Cunningham D et al. N Engl J Med 2006;355:11-20 Chemotherapy: ECF x 3  Resection  ECF x 3 St. II + III Gastric + Junction + Esophagus N = 503 RANDOM Primary endpoint: 5-y-survival Surgery alone

23 FFCD 9703 Chemotherapy: CF x 2  Resection  CF x 4 Surgery alone
Ychou et al. St. II + III Gastric + Junction N = 224 Primary endpoint: Survival 20%  35% after 5 years, a=5%, b=20% RANDOM Surgery alone

24 Pre-operative CT: the EORTC 40954 trial
Surgery N= 72 144 patients resectable adenoca. of the stomach R Surgery N= 72 PLF x 1 cycle Restaging If NO PD/tox/WHO 2 PLF x 1 cycle Surgery 144 patients randomized /360 in 4 years Study prematurely closed because of poor accrual

25 Preoperative CT: the EORTC 40954 trial
Neoadjuvant Arm Surgery arm p R0 resection 59 (81.9%) 48 (66.7%) 0.036 N0 node 27 (38.6%) 13 (19.1%) 0.018

26 EORTC 40954: DFS and OS DFS OS

27 I punti critici I tumori della giunzione esofago-gastrica
La sopravvivenza nei due studi

28 Treatment Effect by Primary Site

29 2007

30 Chemotherapy is more active against proximal than distal gastric carcinoma
270 pazienti con carcinoma gastrico avanzato: Risposte Sopravv su primitivo (giorni) Terzo superiore 91 (33.7%) /87 (58.6%) Distale (66.3%) /168 (35%) Higuchi, Ajani Oncology 2004

31 I punti critici I tumori della giunzione esofago-gastrica
La sopravvivenza nei due studi

32 IL PROBLEMA DELLA SOPRAVVIVENZA NEI DUE STUDI
5y DFS 5y OS Magic % % Studio francese % 24% Ricordate gli studi italiani: 5y OS 50% !!!

33 IL PROBLEMA DELLA SOPRAVVIVENZA NEI DUE STUDI
Attenzione: Due popolazioni completamente differenti: Postoperatoria pazienti resecati R0 Preoperatoria pazienti con malattia non resecabile MAGIC D2 in oltre 60% dei casi 19 LN asportati in media D2 nel 40% dei casi N° LN non riportati

34 Chemoradiotherapy Can radiotherapy add something to chemotherapy?
We have no randomised trials to support its use in combination with chemotherapy, but……

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37 Terapia integrata nel cancro gastrico
La terapia intraperitoneale La chemioipertermia intraperitoneale

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41 Le nuove frontiere I fattori predittivi di risposta La PET
La genomica/proteomica La farmacogenomica

42 Nel carcinoma gastrico: modificazioni metaboliche dopo 4 settimane

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