Fellow up 2009 Roma, 19 febbraio 2009

Presentazione sul tema: "Fellow up 2009 Roma, 19 febbraio 2009"— Transcript della presentazione:

1 Fellow up 2009 Roma, 19 febbraio 2009 Ruolo della chirurgia nel cancro della mammella metastatico Marina Bortul Clinica Chirurgica - Trieste O SPEDALI R IUNITI DI T RIESTE

2 La dimensione del problema …

3 La dimensione del problema …

4 Cancro della mammella metastatico
Terapia a finalita’ palliativa Atteggiamento aggressivo inutile

5 Cancro della mammella metastatico
! Miglioramento terapeutico sopravv. mediana 15 m 15% a 3aa e 10% a 5 aa sopravv. mediana 50 m 61% a 3aa e 40% a 5 aa (Giordano, 2002)

6 Cancro della mammella metastatico
! Miglioramento terapeutico sopravv. mediana 15 m 15% a 3aa e 10% a 5 aa sopravv. mediana 50 m 61% a 3aa e 40% a 5 aa (Giordano, 2002)

7 Ruolo della chirurgia nella malattia metastatica
QUINDI … oltre l’informazione biologica, OGGI la chirurgia può dare altro?

8 QUANDO la chirurgia può dare altro? Le indicazioni
Il sito della metastasi La paziente

9 Quindi, se operare … Chi Quando Come

10 Il sito Le metastasi epatiche

11 Metastasi epatiche da carcinoma mammario
(Singletary, 2003) 50% delle pazienti con malattia avanzata 15% dei casi di nuova diagnosi

12 Metastasi epatiche da carcinoma mammario
(Singletary, 2003) Storia naturale 3-8 mesi Sopravvivenza mediana con CT sistemica mesi Occasionali sopravvivenze > 5 anni

13 Metastasi epatiche da carcinoma mammario
(Singletary, 2003) Prognosi severa Malattia extraepatica Condizioni generali compromesse Risposta variabile alla terapia sistemica

14 Metastasi epatiche da carcinoma mammario
Sede unica di malattia 4-5% casi … Potenziale resecabilità (R0) molto limitata (5-15%)!

15 Resezioni epatiche per meta da ca mammella
Autore N Trattamento Sopravvivenza Median 5-aa 10-aa Pocard 2001 65 CHIR/CT NS 46 Selzner 2000 17 24 22 Raab 1998 35 CHIR/CT) 42 Schneebaum 1994 6 D’ Annibale 2005 18 32 30 Yoshimoto 2000 34 Elias 1995 54 50 Singletary 2003 21 CHIRy/RFA/CT 40 55 (3-aa)

16 Le indicazioni Ann. Surg. 244 (4): 524, 2006

17 Resezioni epatiche per meta non colorettali (1984-2005, 41 Ospedali Francesi)
Casi 454 230 206 148 126 84 50 157 MAMMELLA Gastroint. Urol. Melanoma Ginecol. Panc.-bil. ORL – polm. Altro

18 Chi operare ? La paziente ASA 1 – 2 ! Performance status
! Comorbidità e funzionalita’ epatica ! Performance status Dopo cht e/ormonoterapia (Assenza malattia extraepatica) …

19 Chi operare ? La paziente Valutazione i.o.
Malattia extraepatica intraperitoneale Linfonodi peduncolo epatico LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA

20 Come operare ?

21 Come operare ? Entità exeresi numero e sede unica multipla unilobare

22 Come operare ?

23 Come operare ? margine di sezione adeguato (R0-R1)
Resezione tipica (minore, maggiore) Resezione atipica

24

25 … in definitiva (Adam, 2006)

26 Quali risultati immediati?
M.O. 0-2,3% Morbilità (6-14%) Aspecifica Specifica (Adam, 2006)

27 Quali risultati a distanza. (Adam e coll. Ann. Surg

28 Quali risultati a distanza. (Adam e coll. Ann. Surg

29 I problemi aperti (Adam e coll. Ann. Surg. 244 (6) : 897, 2006)
Ripresa di malattia (69%, 10 m.) Fegato 47%*, Extraepatica 15% * Redo surgery 42% Sopravv. mediana Globale 32 m, 37% a 5 aa Senza malattia extraepa. 40 m, 45% a 5aa

30 Quali i fattori prognostici significativi. (Adam e coll. Ann. Surg
Analisi univariata DFI < 12 m., > 24 m. Malattia extraepatica Risposta CT preop. Margini di sezione (R0-R1 vs R2) Eta’

31 Quali i fattori prognostici significativi. (Adam e coll. Ann. Surg
Modello prognostico Score 0-3 Sopravv. a 5aa 46% Score 4-6 Sopravv a 5 aa 33% Score > 6 Sopravv. A 5 aa 2%

32 Quali i fattori prognostici NEGATIVI. (Adam e coll. Ann. Surg
Analisi multivariata Non risposta CT (p=0.008) R2 (p=0.0001) Redo surgery (p=0.01)

33 Esistono altri fattori prognostici significativi?
LN + N^ Meta ER, PR, Her2 Terapia (Ct/ormonale) post CH (?)

34 Alternative alla resezione epatica ? RADIOFREQUENZA

35 Radiofrequenza Paz. non resecabili e/o non operabili Percutanea
Videolaparoscopica (laparotomica) Esclusione siti extraepatici Eco i.o. ! “Test-of-time” (Livraghi, 2002)

36 Chirurgia: esiste allora un reale beneficio?
quanto e’ legato alla terapia medica? qual’e’ la quota di pazienti che se ne può giovare? 1994 – 2004 (Adam, 2006) 248 paz. valutati 60 RESECATI (24%)

37 E allora … (Ann. Surg. 244(6): 897, 2006)

38 (Caralt et al., Ann. Surg. Oncology 15(10):2804,2008)
SI Efficace trattamento “adiuvante” > sopravvivenza “Hepatic resection for liver metastases as part of the oncosurgical treatment of metastatic breast cancer” (Caralt et al., Ann. Surg. Oncology 15(10):2804,2008)

39 SE DFI lungo Risposta CT RO contenuto e bassa morbilità
(EPA, ormonodipendente)

40 Il sito Le metastasi polmonari

41 Le metastasi polmonari
(Girard, 94; Friedel, 94; Plancard, 2002) 60-75% Isolate nel 10-20% Sopravvivenza a 5aa < 30% Dopo CH a 10 aa 8-30%, 90% DFS

42 M.O. 0-6% Morbilita’ 8% (Plancard, 2003)

43 Chirurgia delle metastasi polmonari Le indicazioni
! Comorbidità Performance status ! Riserva polmonare p.o. Quando ! DFI

44 Le indicazioni Come Toracotomia VATS (Corballo, 2008) (Radiofrequenza)
Resezione atipica (Radiofrequenza)

45 Quali risultati ? (Eur. J. of Cardioth. Surg. 22: , 2002)

46 I risultati

47 I risultati

48 I risultati

49 I risultati

50 Classi di rischio I: R0, DFI > 36 m, unica
II: R0, DFI < 36 m. o multiple III: R0, DFI < 36 m. e multiple IV: R1-2

51 I risultati

52 (Cancer, 100(1):28-35, 2004)

53

54 I risultati

55 I risultati (Planchard, Cancer 100(1): 28-35, 2004)

56 Modello di rischio DFS 36 mesi Diametro 2 cm
(Plancard, 2004) DFS 36 mesi Diametro 2 cm Alto rischio Basso rischio

57 I risultati

58 Modello di rischio Sopr. mediana 2,6 aa 8,5 aa Sopr. a 5 aa 28% 74%
(Plancard, 2004) ALTO RISCHIO BASSO RISCHIO Sopr. mediana 2,6 aa 8,5 aa Sopr. a 5 aa 28% 74% Sopr. a 10 aa 21% 42%

59 Chirurgia delle metastasi polmonari
Sopravvivenza migliore* perche’ Malattia più limitata? Migliore performance status? * sopravv. dopo CT 30% a 5aa (Piga, 2001)

60 Chirurgia delle metastasi polmonari
! DD con ca primitivo Noduli multipli 75% meta Nodulo singolo 50% ca, 20% B, 30% meta

61 Come fare per la DD? DFI Diagnostica strumentale TC ?, RNM ?, PET ?
FNAB VATS (Toracotomia)

62 Pulmonary metastases of breast cancer. When is resection indicated
Pulmonary metastases of breast cancer. When is resection indicated ? Welter e coll., 2008 Eur. J. Cardiothorac.Surg. 2008, 34(6): 47 casi M.O. 0, morbilita’ 5,8% Sopravv. a 5aa 36%, mediana 32 m. Significativi RE+ vs RE-: sopravv. 76% vs 12.9% (p=0.002) Her2 (p= 0.037)

63 Pulmonary metastases of breast cancer. When is resection indicated
Pulmonary metastases of breast cancer. When is resection indicated ? Welter e coll., 2008 Eur. J. Cardiothorac.Surg. 2008, 34(6): CONCLUSIONI ! Prima linea CT e/o ormonoterapia Chirurgia: livello evidenza basso Accurata selezione pazienti ! DD con tumore primitivo

64 “ … distant metastatis… CHALLENGE and a THREAT to a patient’s survival
“ … distant metastatis… CHALLENGE and a THREAT to a patient’s survival.” (Gluck: Cancer Invest. 2007, Rugo: Eur. J. Canc. 2007)

65 Cancro della mammella metastatico Ruolo della chirurgia Conclusioni
Ulteriore opzione terapeutica Terapia “personalizzata” Integrazione multidisciplinare Adeguata selezione paziente