“Untori” versus “Tubisti”

Presentazione sul tema: "“Untori” versus “Tubisti”"— Transcript della presentazione:

1 “Untori” versus “Tubisti”
IL MEZZO DI CONTRASTO: “Untori” versus “Tubisti”

2 FISIOPATOLOGIA DELLA CIN (Contrast-Induced Nephropathy)
Giacomo Quattrocchio

3 CIN: Contrast-Induced Nephropathy
Cos’è ? Com’è ? Quant’è ? Perché ?

4 CIN: Contrast-Induced Nephropathy
Cos’è ?

5 CIN: DEFINIZIONE Aumento creatinina 0.5 mg/dl oppure
CIN: Cos’è ? CIN: DEFINIZIONE Aumento creatinina 0.5 mg/dl oppure Aumento creatinina 25% a h dal mdc

6 CIN: Contrast-Induced Nephropathy
Com’è ?

7 CIN: QUADRO ISTOLOGICO
CIN: Com’è ? CIN: QUADRO ISTOLOGICO DANNO TUBULARE

8 CIN: QUADRO ISTOLOGICO
CIN: Com’è ? CIN: QUADRO ISTOLOGICO DANNO TUBULARE NORMALE

9 CIN: Contrast-Induced Nephropathy
Quant’è ?

10 CIN: EPIDEMIOLOGIA Terza causa di IRA nei ricoverati (12%)
CIN: Quant’è ? CIN: EPIDEMIOLOGIA Terza causa di IRA nei ricoverati (12%) Incidenza estremamente variabile ( %, 0-50%) Fattori associati (ipovolemia, chirurgia, PCI, angioradiologia interventistica, embolismo, nefrotossine) Severità (necessità dialitica nello % -> mortalità 1 vs 36%)

11 CIN: Contrast-Induced Nephropathy
Perché ?

12 CIN: Perchè ? CIN: FISIOPATOGENESI Mezzo di Contrasto

13 CIN: Perchè ? CIN: FISIOPATOGENESI

14 I MEZZI DI CONTRASTO: Sono tutti uguali ??
CIN: Perchè ? CIN: FISIOPATOGENESI I MEZZI DI CONTRASTO: Sono tutti uguali ??

15 CARATTERISTICHE FISICO-CHIMICHE: NO !

16 I MEZZI DI CONTRASTO: Non sono tutti uguali !
CIN: Perchè ? I MEZZI DI CONTRASTO: Non sono tutti uguali ! MDC URO-ANGIOGRAFICI

17 I MEZZI DI CONTRASTO: Non sono tutti uguali !
CIN: Perchè ? I MEZZI DI CONTRASTO: Non sono tutti uguali ! ionici vs non ionici monomeri vs dimeri iperosmolari vs ipoosmolari vs isoosmolari differente viscosità … e il gadolinio ??

18 I MEZZI DI CONTRASTO: Non sono tutti uguali !
CIN: Perchè ? I MEZZI DI CONTRASTO: Non sono tutti uguali ! Prima generazione: monomeri ionici nettamente iperosmolari ( mosmol/kg) diatrizoato, metrizoato (Urografin, Hypaque, Isopaque)

19 I MEZZI DI CONTRASTO: Non sono tutti uguali !
CIN: Perchè ? I MEZZI DI CONTRASTO: Non sono tutti uguali ! Seconda generazione: monomeri NON ionici “ipo-osmolari” ( mosmol/kg) ioexolo, iopamidolo, iopromide, iomeprolo, ioversolo Omnipaque, Ultravist, Iopamiro, Iomeron, Optiray Dimero ionico -> Ioxaglato (= Hexabrix)

20 I MEZZI DI CONTRASTO: Non sono tutti uguali !
CIN: Perchè ? I MEZZI DI CONTRASTO: Non sono tutti uguali ! Terza generazione: dimeri NON ionici iso-osmolari (290 mosmol/kg) iodixanolo, iotrolan Visipaque, Isovist

21 I MEZZI DI CONTRASTO: Non sono tutti uguali !
CIN: Perchè ? I MEZZI DI CONTRASTO: Non sono tutti uguali ! Monomero NON Ionico: IOPAMIDOLO Dimero NON Ionico: IODIXANOLO

22 I MEZZI DI CONTRASTO: Non sono tutti uguali …
CIN: Perchè ? I MEZZI DI CONTRASTO: Non sono tutti uguali … … e caratteristiche fisico-chimiche diverse determinano una nefrotossicità diversa !!

23 MDC: iperosmolare ionico vs ipoosmolare NON ionico
STUDI CLINICI: MDC: iperosmolare ionico vs ipoosmolare NON ionico 1.296 Pazienti coronarografia mdc iperosmolare (diatrizoato) vs mdc ipoosmolare (ioexolo) IRA = incremento Creat >0.5 mg/dl Conclusioni In pz con creatinina > 1.5 mg/dl, il mdc ipo-osmolare è più sicuro, in particolare nei soggetti diabetici Nei pz con funzione renale normale, ioexolo e diatrizoato presentano una nefrotossicità sovrapponibile Rudnick et al. KI 47: 254, 1995

24 MDC: ipoosmolare vs isoosmolare
CIN: Perchè ? STUDI CLINICI: MDC: ipoosmolare vs isoosmolare 129 Pazienti diabetici Creatininemia: mg/dl Coronaro / Angiografia ioexolo vs iodixanolo Conclusioni In pz ad alto rischio CIN meno frequente con mdc iso-osmolare Aspelin et al. NEJM 348: 491, 2003

25 Caratteristiche fisico-chimiche dei diversi MDC
Incidenza CIN in IRC lieve-moderata Incidenza di CIN con Diversi tipi di Mezzi di contrasto NON ionici in pz Con IRC lieve-moderata Detrenis, S. et al. 20: , 2005

26 I MEZZI DI CONTRASTO: viscosità
Osmolality and viscosity for I-concentration of 300 mg/mL

27 Metanalisi della sicurezza renale dello iodixanolo
STUDI CLINICI: Metanalisi della sicurezza renale dello iodixanolo vs mdc ipo-osmolari 16 trial in doppio cieco, controllati 2.727 pazienti Stratificazione dei pz secondo Insuff. Renale (Cr >1.5 mg/dl), DM o IR + DM Iodixanolo (1.382 pz) versus mdc ipo-osmolari (1.345 pz) CIN 1.4 vs 3.5 % popolazione generale CIN 2.8 vs 8.4 %, OR > pz con IR (502 pz) CIN 3.5 vs 15.5 %, OR > pz con IR + DM (231 pz) Conclusioni CIN meno frequente con mdc iso-osmolare rispetto a ipo-osmolare, in particolare nei pz ad alto rischio Mc Cullough et al. JACC 48: 692, 2006

28 … ma il “percorso” renale SI !!
CIN: Perchè ? I MEZZI DI CONTRASTO: Non sono tutti uguali … … ma il “percorso” renale SI !!

29 MDC: IL “PERCORSO” RENALE
Filtrazione glomerulare

30 CIN: Perchè ? CIN: FISIOPATOGENESI

31 Adenosina, feedback tubulo-glomerulare ed endoteline
PATOGENESI DELLA CIN: Adenosina, feedback tubulo-glomerulare ed endoteline Detrenis, S. et al. Nephrol. Dial. Transplant :

32 PATOGENESI DELLA CIN: Endotelina
ET-1 PRODUCTION BY EC STIMULATED WITH CM (Rollino et Al, EDTA 1997) Hyperosm. Sol. NITRITE PRODUCTION BY EC STIMULATED WITH CM Hyperosm. Sol.

33 Disfunzione endoteliale, eritrociti e viscosità
PATOGENESI DELLA CIN: Disfunzione endoteliale, eritrociti e viscosità Detrenis, S. et al. Nephrol. Dial. Transplant :

34 Radicali liberi, danno da riperfusione e tossicità tubulare
PATOGENESI DELLA CIN: Radicali liberi, danno da riperfusione e tossicità tubulare Detrenis, S. et al. Nephrol. Dial. Transplant :

35 CIN: FISIOPATOGENESI - 1
Vasocostrizione renale

36 CIN: FISIOPATOGENESI - 2
Citotossicità tubulare

37 I MEZZI DI CONTRASTO: Non sono tutti uguali !
CIN: Perchè ? I MEZZI DI CONTRASTO: Non sono tutti uguali ! Gadolinio: …NON NEFROTOSSICO …! Insufficienza renale acuta Fibrosi Sistemica Nefrogenica

38 FISIOPATOGENESI CIN: Take home messages
MDC diversi comportano nefrotossicità diversa fattori di rischio costo Meccanismi di danno renale ipoperfusione tossicità tubulare Attenzione al gadolinio !!