7 Febbraio2012 LM Scienze delle Prof. San

Presentazione sul tema: "7 Febbraio2012 LM Scienze delle Prof. San"— Transcript della presentazione:

1 7 Febbraio2012 LM Scienze delle Prof. San
7 Febbraio LM Scienze delle Prof. San. Tecniche Diagnostiche Corso "Scienze tecniche applicate alle evidenze scientifiche e appropriatezza“ Sara Franchi Obiettivo: questo modulo fornisce un’introduzione alla ricerca nella letteratura scientifica delle prove di efficacia sul problema o il programma in oggetto. Alla conclusione del modulo i discenti saranno in grado di sviluppare e documentare un processo di revisione sistematica e reperire la letteratura pertinente su un problema di interesse nel loro lavoro (dire meglio). Success of evidence-based public health rests largely on the ability to find credible, high quality evidence. Modern information technologies exist for finding valuable evidence quickly and efficiently. (BROWSON)

2 Ricercare la letteratura scientifica pertinente ed organizzare le informazioni reperite

3 La cassetta degli attrezzi
Accesso e capacità d’uso elementare del Computer Accesso a Internet Le condizioni necessarie, per effetuare una ricerca bibliografica sono la capacità d’uso del computer e l’accesso ad internet, (condizioni che sono sempre più diffuse e presenti nei servizi) e la conoscenza, almeno di base, della lingua inglese, poiché la grande messe della letteratura è pubblicata in questa lingua, e non è pensabile appoggiarsi continuamente a colleghi o a servizi di traduzione. Conoscenza di base della Lingua Inglese

4 la ricerca di letteratura
Obiettivo: cosa cercare? Fonti: dove cercare? Organizzare la ricerca: come cercare? EFFETTUARE LA RICERCA Selezionare i documenti: criteri di inclusione ed esclusione! Estrarre informazioni: valutare criticamente! Riassumere la letteratura: sintetizzare le evidenze! La figura mostra un algoritmo semplice in sette passaggi del processo di ricerca della letteratura. Risulta essenziale seguire un approccio sistematico per poter aumentare le possibilità di trovare l’informazione ricercata.. (BROWSON pag 127)

5 Prevenzione dell’obesità e del sovrappeso nei bambini e
1) L’ obiettivo della ricerca: cosa cercare? Norme e valori sociali Indistrie alimentari e bevande Media Ministero della salute Sanità pubblica /SIAN Operatori sanitari Spazi aperti e trasporti Tempo libero e spazi ricreativi Formazione /informazione Casa/ famiglia Scuola Comunità Fattori esterni Ambiente Fattori genetici Psicosociali Altri fattori personali Individuo Alimenti e bevande Attività fisica Introito energetico Spesa energetica Energy Balance Prevenzione dell’obesità e del sovrappeso nei bambini e negli adolescenti IOM Report on chilhood obesity, WHO 2005 (modificata)

6 Logical framework Formazione operatori sanitari Alimentazione
Attività fisica ↓ obesità (?) Sovrappeso Livelli medi BMI Dismetabolismi (…) della famiglia degli insegnanti ↓Atteggiamenti sedentari Compilazione corretta dei menù Campagne mass media locali Industrie alimentari educazione alimentare esercizio fisico  offerta sportiva

7 Interventi per ridurre gli atteggiamenti sedentari
Attività fisica ↓Atteggiamenti sedentari Formazione della famiglia operatori sanitari degli insegnanti Iniziative per raggiungere la scuola a piedi o bicicletta Programmi promozione della salute nelle scuole per ridurre il numero di ore TV e videogiochi e pasti davanti alla TV Programmi familiari per promuovere la modifica dei comportamenti Migliore sicurezza aree pedonali e delle piste ciclabili

8 Interventi per aumentare l’esercizio fisico
Formazione operatori sanitari Campagne mass media locali Istituire programmi di distribuzione buoni per centri sportivi Formazione della famiglia Promozione interventi urbanistici Programmi di educazione allo sport/ attività fisica nelle scuole Formazione degli insegnanti  offerta sportiva disponibilità impianti sportivi e per il tempo libero Migliore sicurezza aree pedonali e delle piste ciclabili Attività fisica Counseling Promozione di eventi sportivi ricreativi esercizio fisico

9 Interventi per implementare l’educazione alimentare
Alimentazione Formazione della famiglia operatori sanitari degli insegnanti Campagne Industrie alimentari mass media locali Compilazione corretta dei menù educazione alimentare Programmi di educazione Menù ristoranti con indicazioni nutrizionali Counseling Programmi scolastici per conoscere cibi sani Promozione consumo frutta e verdura Promozione ↓ consumo bibite gassate Etichettatura alimenti con informazioni nutrizionali Promozione industrie cibi sani Riordino menù

10 Population Intervention Comparisons Outcomes Types of study
Risulta decisivo nel processo formulare chiaramente il quesito di ricerca, formulando una o più domande. 12 (BROWSON – 129) A riguardo nel Cochrane Reviewer’s Handbook viene sviluppato un framework per formulare chiaramente il quesito, usando l’acronimo PICOT: Population (popolazione): viene descritta la popolazione oggetto dello studio (popolazione, comunità o individui). Potrebbe essere divisa in sottogruppi (sesso/età/profilo di rischio) Intervention (intervento): quali sono le principali esposizioni o interventi da prendere in considerazione? Comparisons (confronto): quale è la principale alternativa all’esposizione? Le alternative potrebbero essere anche nessun intervento o altri tipi di intervento. Outcomes (esiti): quali sono i principali outcomes che potrebbero essere causati dall’intervento. Types of the studies (tipi di studio): quali sono i disegni dello studio.

11 Esempio di un quesito mal formulato
Quali sono gli interventi efficaci per prevenire l’obesità ? Esempio di un quesito ben formulato

12 Esempio di un quesito mal formulato
Quali sono gli interventi efficaci per prevenire l’obesità ? Esempio di un quesito ben formulato

13 Esempio di un quesito mal formulato
Quali sono gli interventi efficaci per prevenire l’obesità ? Esempio di un quesito ben formulato

14 Quali sono gli interventi efficaci per prevenire l’obesità ?
Esempio di un quesito mal formulato Quali sono gli interventi efficaci per prevenire l’obesità ?

15 2) Le fonti: dove cercare?
Ricerca manuale Banche dati elettroniche Esperti del settore Il passo successivo è nella scelta di dove cercare le risposte alle domande formulate.

16 Ricerca manuale I modi della ricerca sono cambiati drasticamente nel recente passato. Neanche 20 anni fa un chi voleva trovare informazioni su un particolare argomento doveva parlare con un bibliotecario, spiegargli cosa cercava, magari portando qualche articolo attinente e aiutando a selezionare alcune parole chiave. Il bibliotecario quindi conduceva la ricerca, talora ripetendola fin quando non si raggiungeva un risultato soddisfacente, e quindi reperendo il materiale con l’intero processo che durava anche molte settimane. (BROWSON-pag 127) Successivamente l’arrivo del computer e della catalogazione elettronica degli archivi ha permesso di rendere questo processo estremamente più veloce ed alla portata di chiunque abbia l’accesso ad un computer con collegamento internet. La ricerca manuale appartiente pertanto soprattutto al passato, tuttavia ancora oggi per reperire informazioni in capitoli di libri, atti di convegni o riviste minori (specie in lingua italiana) non presenti nelle grandi banche dati elettroniche in linea è necessario effettuare una ricerca manuale.

17 Banche dati elettroniche
Il database da interrogare dipende da: - Tipologia di studi da includere - Argomenti della ricerca L’arrivo delle banche dati elettroniche in linea ha reso possibile l’immagazzinamento, catalogazione e talora anche la selezione diretta (tramite collegamenti alle rispettive riviste) di una quantità di informazioni in continuo aumento, con alcune riviste che sono ormai presenti soltanto in formato elettronico. I costi di mantenimento ed aggiornamento sono enormi e pertanto solitamente l’accesso è condizionato alla sottoscrizione di un abbonamento, a riguardo una eccezione importante è rappresentata da PubMed.

18 Che tipo di studio considerare?
Pubblicazioni primarie, secondarie e terziarie Esistono pubblicazioni primarie (singoli articoli), secondarie (revisioni di studi primari) e terziarie (linee guida). Articoli originali: l’articolo è scritto dall’autore che ha condotto la ricerca e fornisce dettagli sui materiali e metodi usati, i risultati e le implicazioni di questi. La variabilità campionaria è uno dei maggiori limiti dei singoli articoli di RCT. Più piccolo è il campione studiato maggiore è la variabilità campionaria. La validita interna/esterna… Revisioni narrative: rappresentano un riassunto di studi di un particolare ambito di ricerca, tuttavia non seguono un approccio sistematico e pertanto risultano affette dalla soggettività dell’autore e determinando risultati contrastanti come evidenziato da Mulrow (1987) Oxman e Guyatt (1988). (OXPH) La review tradizionale è una analisi qualitativa dei contributi già pubblicati (ma può comprendere anche una analisi della letteratura grigia). Gli autori (che probabilmente studiano il problema da diverso tempo e che quindi seguono la letteratura in tema) raccolgono le pubblicazioni in loro possesso sull’argomento, riassumono le diverse posizioni e commentano. Questo tipo di articoli era piuttosto frequente alcuni anni fa, ed è stato pian piano sostituito da tipi di articoli simili, ma che godono di un maggior rigore scientifico nella revisione dei contributi pubblicati. Certamente gli autori di una review tradizionale hanno una visione dell’argomento più ampia di un neofita, ma per quanto animati dalle migliori intenzioni, non usano (usavano) nessuna pesatura dei contributi. Le conclusioni a cui arrivano sono peraltro soggettive. Derivano da una fonte autorevole, ma sono soggettive. Nell’era delle metanalisi possiamo identificare le distorsioni presenti nelle review tradizionali come appartenenti ai “publication bias” e ai “file drower bias”. Revisioni Sistematiche: in queste revisioni si segue un approccio sistematico per reperire e analizzare gli studi così da assicurare una maggiore oggettività delle conclusioni ricavate. Un passo avanti rispetto alle review tradizionali viene compiuto con le revisioni sistematiche di letteratura. Le Revisioni sistematiche di letteratura si differenziano dalle review tradizionali prodotte dall’”esperto del settore” perché non riportano i commenti soggettivi dei ricercatori ma cercano di applicare un metodo scientifico per la generazione di evidenze. Perché è importante produrre questo tipo di revisioni? Gli operatori sanitari, i politici che si occupano di sanità e gli stessi pazienti sono inondati da una marea di informazioni sanitarie. Le revisioni sistematiche cercano di integrare le informazioni valide in modo da produrre una base di partenza per prender decisioni razionali. In altre parole le revisioni sistematiche ci aiutano a stabilire gli effetti di un programma sanitario. Metanalisi: sono revisioni sistematiche in cui si produce una sintesi quantitativa dei risultati dei singoli studi, rappresentano pertanto il più elevato livello di prova. association. Le metanalisi applicano una metodologia scientifica, replicabile e trasparente che ha lo scopo di minimizzare i bias nella verifica delle evidenze disponibili. In altre parole la metanalisi è l’uso di metodi statistici per riassumere i risultati di studi indipendenti con lo scopo di fornire stime più precise degli effetti di un intervento (se applicato in setting comparabili a quelli in cui l’evidenza è stata ottenuta). Esiste una complessa mole di funzioni matematiche attraverso cui far passare i dati degli articoli che i ricercatori decidono di prendere in considerazione per la metanalisi. La metodologia che governa questi studio è molto complessa. Per approfondimenti il sito consigliato è gruppo capofila nello studio delle metodologie e nella produzione di metanalisi. In questo capoverso ci limiteremo ad analizzare gli strumenti principali per leggere una metanalisi. Per quanto detto pocanzi sui bias possiamo immaginare che anche intraprendendo una ricerca sistematica della letteratura pubblicata ci troviamo di fronte ad alcuni bias, e segnatamente il publication bias. Anticipiamo inoltre che un risultato univoco in una metanalisi è difficilmente ottenibile qualora ci trovassimo di fronte ad una eterogeneità fra i risultati degli studi selezionati oppure a disegni di studio troppo variabili. Linee guida: traducono i risultati della ricerca sia di studi primari che secondari in raccomandazioni su come dovrebbe svolgersi la pratica clinica. Modificata da: Ross Brownson, Saint Louis University.

19 Studio primario l’articolo è scritto dall’autore che ha condotto la ricerca e fornisce dettagli sui materiali e metodi usati, i risultati e le implicazioni di questi. La variabilità campionaria è uno dei maggiori limiti dei singoli articoli di RCT. Più piccolo è il campione studiato maggiore è la variabilità campionaria.

20 Revisioni Narrative riassunto di studi di un particolare ambito di ricerca, tuttavia non seguono un approccio sistematico e pertanto risultano affette dalla soggettività dell’autore. La review tradizionale è una analisi qualitativa dei contributi già pubblicati. Gli autori raccolgono le pubblicazioni in loro possesso sull’argomento, riassumono le diverse posizioni e commentano. Questo tipo di articoli era piuttosto frequente alcuni anni fa, ed è stato pian piano sostituito da tipi di articoli simili, ma che godono di un maggior rigore scientifico nella revisione dei contributi pubblicati. Gli autori di una review tradizionale hanno una visione dell’argomento più ampia di un neofita, ma non usano nessuna pesatura dei contributi. Le conclusioni a cui arrivano sono peraltro soggettive, pur derivando da una fonte autorevole.

21 Revisioni b)Sistematiche si segue un approccio sistematico per reperire e analizzare gli studi così da assicurare una maggiore oggettività delle conclusioni ricavate non riportano i commenti soggettivi dei ricercatori ma cercano di applicare un metodo scientifico per la generazione di evidenze cercano di integrare le informazioni valide in modo da produrre una base di partenza per prender decisioni razionali. Aiutano a stabilire gli effetti di un programma sanitario.

22 Revisioni b)Sistematiche che si traducono in metanalisi
Sono revisioni sistematiche in cui si produce una sintesi quantitativa dei risultati dei singoli studi, rappresentano pertanto il più elevato livello di prova. Applicano una metodologia scientifica, replicabile e trasparente che ha lo scopo di minimizzare i bias nella verifica delle evidenze disponibili attraverso l’uso di metodi statistici per riassumere i risultati di studi indipendenti con lo scopo di fornire stime più precise degli effetti di un intervento (se applicato in setting comparabili a quelli in cui l’evidenza è stata ottenuta).

23 Linee guida Definizione dell’Institute of Medicine delle LG:
«raccomandazioni di comportamento clinico, elaborate mediante un processo di revisione sistematica della letteratura e delle opinioni di esperti, con lo scopo di aiutare i medici e i pazienti a decidere le modalità assistenziali più appropriate in specifiche situazioni cliniche»

24 Linee guida Evidence Based
La differenza fondamentale tra EBG e NEBG riguarda l’importanza attribuita dagli estensori della linea guida a tre questioni epistemologiche: 1) la multidisciplinarietà del gruppo responsabile della produzione della linea guida; 2) la valutazione sistematica delle prove scientifiche disponibili quale base per le raccomandazioni formulate; 3) la classificazione delle raccomandazioni in base alla qualità delle prove scientifiche che le sostengono.

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26 La letteratura grigia “Informazione prodotta a livello governativo, accademico o industriale, in formato elettronico e cartaceo, non controllata dall’editoria commerciale, cioè da organismi o enti produttori la cui attività principale non sia quella editoriale" Interagency Gray Literature Working Group (USA) 8° Congresso internazionale sulla letteratura grigia “Harnessing the Power of Grey” (New Orleans, 2006): Il termine collettivo "letteratura grigia“, nato nella metà degli anni ’70, evidenziava le difficoltà di accesso e gestione di documenti, definiti pertanto per esclusione, in contrapposizione alla letteratura "bianca", visibile e fruibile da tutti. Questo tipo di documentazione, tuttavia, ha sempre avuto un ruolo importante tra gli addetti ai lavori, soprattutto in ambito scientifico, perché consentiva la circolazione veloce di informazioni che non potevano essere diffuse altrimenti attraverso i canali più tradizionali (periodici e monografie).

27 La letteratura grigia Esempi di letteratura grigia:
tesi di laurea e di dottorato rapporti di istituti ed enti di ricerca pubblicazioni interne a organizzazioni, pubbliche o private atti di convegni e seminari cataloghi e manuali di prodotti hardware e software dispense di corsi linee guida per tecniche di laboratorio e i metodi di analisi Il valore scientifico è ovviamente il più disparato possibile: si va dalle notizie del tutto inattendibili, a documenti di indubbio valore scientifico, soprattutto in materie di nicchia.

28 Banche dati elettroniche per la ricerca di studi primari
nome risorsa Ente Indirizzo web Note Medline National Library of Medicine (USA) gratuita CINAHL EBSCO a pagamento EMBASE Elsevier Cochrane Central Register of Controlled Trials The Cochrane Collaboration TRIP Database TRIP Database Ltd PsycINFO/PscyLIT American Psychological Association Sociological Abstracts ProQuest e CSA ERIC Educational Resources Information Center Web of science Institute of Scientific Information ntific/Web_of_Science Econlit American Economic Association ESDS Qualidata UK Data Archive

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30 PubMed (www.pubmed.gov):
accessibile gratuitamente è stata sviluppata dal National Center for Biotechnology Information (NCBI) presso la National Library of Medicine (NLM) e garantisce l’accesso a varie banche dati biomediche tra cui MEDLINE (la prima banca dati della NLM) che contiene più di 15 milioni di record bibliografici a partire dal 1966, tratti da 4800 periodici biomedici. Le riviste indicizzate sono circa 1/6 dell’intera produzione mondiale anche se provengono principalmente dagli Stati Uniti (40%) e sono per lo più pubblicate in lingua inglese (90%). Gli abstracts, disponibili dal 1975, sono presenti per il 75% degli articoli.

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32 Embase (www.embase.com):
prodotta dall’editore Elsevier Science è composta da una sezione principale EMBASE Excerpta Medica Database, e da due subset EMBASE Drugs and Pharmacology e EMBASE Psychiatry. La sezione principale contiene oltre 10 milioni di citazioni complete di abstract nell’80% dei casi, dal 1970 ad oggi, tratte da oltre riviste tra cui molte riviste europee e asiatiche non indicizzate da altri database. Rispetto a Medline contiene una proporzione maggiore di letteratura europea ed è specializzato in letteratura farmacologica. Dal sito si può accedere a pagamento a diverse soluzioni d’uso, compresa una versione accoppiata a Medline.

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34 TRIP Database (www. tripdatabase
TRIP Database ( iniziata nel 1997 si propone di essere la principale risorsa in rete per l’Evidence-Based Medicine, permettendo di reperire da un unico sito web tutte le prove disponibili, cercando da numerose fonti presenti in rete (come PubMed).

35 Banche dati elettroniche per la ricerca di revisioni
Base dati Ente Indirizzo web Note Cochrane Database of Systematic Reviews The Cochrane Collaboration A pagamento Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE) Centre for review and dissemination University of York - NHS Gratuita Health Technology Assessment Database (HTA) NHS Economic Evaluation Database The Campbell Library The Campbell Collaboration Database of promoting health effectiveness reviews (DoPHER) EPPI-Centre Health Evidence Public Health Agency of Canada http//:health-evidence.ca/

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37 Cochrane Library (www.cochrane.org):
è il prodotto della Cochrane Collaboration, una organizzazione che promuove ed aggiorna le revisioni sistematiche sull’efficacia degli interventi sanitari. L’aggiornamento è trimestrale ed è possibile sfogliare gratuitamente gli abstract delle ultime revisioni disponibili, ma è necessario abbonarsi per poter reperire i testi completi delle revisioni preparate dai vari gruppi collaborativi e catalogate nella rispettiva banca dati (CDSR - Cochrane Database of Systematic Reviews). La Cochrane Library contiene anche alte importanti banche dati in cui è possibile reperire: gli abstract di circa revisioni sistematiche pubblicate sulle principali riviste mediche (DARE - Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness), i riferimenti bibliografici di oltre trial clinici controllati (CENTRAL Cochrane Central Register of Controlled Trials), una bibliografia di articoli e testi sulla metodologia delle revisioni sistematiche (CMR Cochrane Methodology Register), i protocolli di studi sulla metodologia delle revisioni sistematiche (CDMR Cochrane Database of Methodology Reviews).

38 DARE (Database of Abstracts of Reviews on Effects)

39 Il Centre for Reviews and Dissemination (CRD) è un Dipartimento della Università di York ed è parte del National Institute for Health Research (NIHR), ente di ricerca collocato all’interno del servizio sanitario nazionale inglese. Il CRD è stato istituito nel 1994, ed è uno dei più grandi gruppi nel mondo impegnato esclusivamente nella sintesi delle evidenze nel campo della sanità. CRD produce i database DARE, NHS EED e HTA. Il DARE raccoglie circa 5000 abstracts di revisioni sistematiche, su una vasta gamma di argomenti sanitari e sociali. Contiene lavori di letteratura grigia e scientifica. Per ciascun lavoro scientifico viene fornita una scheda di sintesi dello studio ed un commento critico sulla qualità della revisione.

40 Health - evidence.ca

41 È un sito web progettato per fornire studi di qualità sulle evidenze scientifiche per i decision makers nel campo della sanità pubblica e valutare le evidenze delle revisioni sistematiche, per compilare un registro di libero accesso on line con la possibilità di effettuare ricerche. Il progetto iniziale è stato fondato dal Canadian Institutes of Health Research, e ha tra i suoi scopi quello di promuovere la collaborazione tra la comunità della ricerca e quella dei decisori. L’obiettivo finale del sito web è quello di facilitare l’adozione e l’implementazione di politiche/programmi/interventi efficaci da parte dei decisori nel campo nella Sanità Pubblica a livello locale e regionale in Canada.

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43 Campbell Collaboration (www. campbellcollaboration
Campbell Collaboration ( rappresenta l’equivalente della Cochrane Library per gli interventi sociali ed educativi. Il metodo utilizzato è quello delle revisioni sistematiche. Alcuni esempi di intrerventi studiati sono quelli che si attuano nelle scuole, nel campo della giustizia per contenere crimine e delinquenza e nel settore dello stato sociale per affrontare i problemi mentali, di uso di droghe, la disoccupazione ecc.

44 Banche dati elettroniche per la ricerca di LG
Base dati Ente Indirizzo web Note National Library of Guidelines NICE-NHS gratuita US National Guidelines Clearing House US Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) Guidelines Library The New Zealand Guidelines Group Clinical Practice Guidelines The Australian National Health and Medical Research Council

45 National Library of Guidelines NICE

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47 Alcune basi dati per la ricerca degli studi non pubblicati (LETTERATURA GRIGIA)
Base dati Ente Indirizzo web Note The National Research Register The National Institute for Health Research-UK Healthy People 2010 Information Access Project U.S. Department of Health and Human Services CHID Agenzie Federali US Dissertation Abstracts Ann Arbor Conference Papers Index ProQuest-CSA Catalog of U.S. Government Publications US Government State Publications Search CDC Googlescholar.com Google

48 Dissertation Abstracts Online (http://library. dialog
Dissertation Abstracts Online ( è una banca dati contenente materia, titolo e autore di tutte le tesi discusse negli Stati Uniti dal 1861 ad oggi. Alcune tesi selezionate sono state incluse dal 1962, mentre gli abstract sono presenti per le tesi di dottorato dal 1980 (Dissertation Abstracts International) e quelle di laurea di secondo livello (Masters Abstracts) dal Dal 1988 la banca dati comprende anche le tesi dalle università britanniche raccolte dal British Document Supply Centre.

49 Google ( che ha il pregio di indicizzare i documenti in formato pdf e ppt. La ricerca può essere effettuata inserendo la/e parola/e di interesse anche mediante l’utilizzo degli operatori booleani (AND, OR e NOT). E’ possibile anche utilizzando “preferenze” fare la scelta della lingua, e tramite “ricerca avanzata” è anche possibile scegliere il formato del file di interesse. I risultati della ricerca che compaiono per primi sono quelli appartenenti ai siti più visitati. Attraverso google scholar ( si possono ottenere anche gli articoli correlati a quello di interesse (“pubblicazioni correlate”), le citazioni (“citato da”) e le eventuali biblioteche che possiedono l’articolo (“ACNP posseduto biblioteche”).

50 Vivisimo (www. vivisimo
Vivisimo ( Come per Google ha il pregio di indicizzare i documenti pdf, ppt e la ricerca può essere effettuata inserendo la/e parola/e di interesse anche mediante l’utilizzo degli operatori booleani (AND, OR e NOT) ed i risultati della ricerca che compaiono per primi sono quelli appartenenti ai siti più visitati. Particolarmente utile è la suddivisione dei risultati in cluster, che compaiono sulla parte sinistra della schermata, che permette una più agevole ricerca dei risultati. Per ogni cluster I risultati sono ulteriormente suddivisi in gruppi più piccoli.

51 Current Contents Connect (http://scientific. thomson
Current Contents Connect ( è una banca dati multidisciplinare (dalla medicina clinica, alle scienze della vita, alle scienze sociali, all’ingegneria, all’umanistica, ecc.) che fornisce un quadro completo della ricerca mondiale dal 1994 ad oggi fornendo riferimenti bibliografici da oltre riviste specializzate, libri e da pagine web.

52 Esperti del settore Probabilmente la migliore fonte di letteratura grigia sono gli esperti del settore e pertanto una buona idea può essere quella di scrivere per posta elettronica agli autori degli articoli scientifici reperiti.

53 Esempio di banche dati consultate per “La revisione di letteratura per la valutazione di efficacia degli interventi di prevenzione contro l’obesità ed il sovrappeso nei bambini e negli adolescenti” Banche dati bibliografiche PubMed Cochrane Library DARE (Database of Abstracts of Reviews of Effects) NHS EED (NHS Economic Evaluation Database) Dissertation Abstracts 2. Ricerca manuale voci segnalate in bibliografia degli articoli reperiti 3. Consultazione dei motori generalisti di ricerca

54 3) Organizzare la ricerca: come cercare?
Uso * al termine delle parole ( risultato della ricerca) Uso di termini MESH ( specificità) Letteratura grigia Esplosione/ non esplosione dei termini MESH GOOGLE Uso di termini no MESH ( sensibilità) PUBMED EMBASE Cochrane Library Uso di operatori Booleani (AND/OR/NOT) Il passo successivo consiste nell’identificare le parole chiave e le strategie per effettuare la ricerca. Le parole chiave sono parole che descrivono in modo sensibile e specifico il tema di interesse. La sensibilità è la capacità di reperire tutto il materiale pertinente, mentre la specificità è la quantità di materiale rilevante fra le informazioni reperite. La specificità può essere aumenta notevolmente con l’utilizzo di termini standardizzati, viceversa l’utilizzo di termini generici aumenta la sensibilità. Esistono vocabolari di parole chiave standardizzate, il più noto dei quali è il MeSH, acronimo di Medical Subject Heading ( utilizzato da PubMed e Cochrane Library per indicizzare gli articoli (esiste anche una traduzione italiana: I termini MeSH sono organizzati in alberi logici e possono essere esplosi ovvero includendo anche i termini gerarchicamente inferiori. Infine ricordiamo come l’utilizzo dell’asterisco (*) permette di ricercare contemporaneamente parole troncate con suffissi diversi, mentre l’utilizzo degli operatori booleani permette di combinare due o più parole chiave logicamente. termini MESH usati per indicizzare tali articoli Individuare alcune parole chiave. (Termini generici) Individuare articoli pertinenti Organizzazione ricerca

55 Operatori booleani STARS STRIPES AND NOT OR
Gli operatori booleani servono per rendere più efficace la ricerca all'interno di banche dati (PubMed, ecc.) e motori di ricerca (Google, ecc.), devono il proprio nome al matematico inglese George Boole ( ), padre della moderna logica simbolica e sono: OR: è utilizzato quando la ricerca si concentra su diversi termini, e non è necessario che li comprenda tutti, ma anche solo uno di essi. AND: in alternativa al quale può usarsi il segno "+", consente di collegare due o più parole. In questo modo il motore restituirà in risposta tutti i documenti indicizzati che contengono tutte le parole inserite, e non soltanto una di esse considerata singolarmente. NOT: in alternativa al quale può usarsi il segno "-", esclude dalla ricerca quei documenti che hanno al loro interno una certa parola chiave. L’esempio utilizza la presenza di stelle e/o strisce nelle bandiere e vuole essere anche un trucco mnemonico ricordando come la bandiera degli Stati Uniti, nota come “stars and stripes” contiene sia stelle che strisce e quindi come l’operatore AND prevede che entrambi i termini di ricerca siano soddisfatti e pertanto presenti negli articoli reperiti. STARS STRIPES AND NOT OR

56 4) Effettuare la ricerca
Search Query Result 1 population AND adult 266,302 2 exercise OR leisure activities OR physical fitness 206,629 3 cardiovascular diseases 1,306,719 4 #1 AND #2 AND #3 2,540 5 #4 AND (review [pt]) 195 Effettuiamo la ricerca utilizzando l’esempio proposto da Browson nel suo corso di Evidence Based Public Health. Le parole chiave identificate utilizzando lo schema PICOT sono state standardizzate utilizzando il vocabolario MeSH e sono: Population= population, adult Intervention= exercise, leisure activities, physical fitness Outcome= cardiovascular diseases Combinando logicamente le parole chiave con l’uso dei termini booleani, vediamo come riusciamo a restingere considerevolmente i risultati della nostra ricerca in PubMed. Infine possiamo focalizzare ulteriomente la nostra ricerca selezionando solo le revisioni, che sintetizzano i risultati degli altri studi e quindi possono sia essere velocemente aggiornati sull’argomento di interesse ma anche farci identificare a ritroso dalla bibliografia gli articoli originali. Ross Browson, Saint Louis University.

57 5) Selezionare i documenti
La diapositiva mostra il diagramma di flusso degli studi selezionati per l’apparato cardiocircolatorio per la PPE (dossier Fidippide) evidenziando come dai 1094 studi identificati con le parole chiave in PubMed e altre banche dati solo 17 sono stati inclusi nell’analisi finale.

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59 Pertinenza? Articolo non pertinente; non ha come tema la prevenzione
Edwards J, Evans J, Brown AD. Using routine growth data to determine overweight and obesity prevalence estimates in preschool children in the Capital Health Region of Alberta. Can J Public Health Mar-Apr;99(2):91-4. PMID: [PubMed - in process] Articolo non pertinente; non ha come tema la prevenzione Kliche T, Mann R. Prevention and care for obese children and adolescents in Germany: Quality and eficiencies of programs and interventions. Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz May 6. [Epub ahead of print] German. PMID: [PubMed - as supplied by publisher] Articolo pertinente; ha come tema la prevenzione

60 Esempio di un articolo di efficacia: abstract
Evaluation of a school-based teen obesity prevention minimal intervention. Abood DA, Black DR, Coster DC. Department of Nutrition, Food & Exercise Sciences, Florida State University, Tallahassee, Florida, USA. OBJECTIVE: A school-based nutrition education minimal intervention (MI) was evaluated. DESIGN: The design was experimental, with random assignment at the school level. SETTING: Seven schools were randomly assigned as experimental, and 7 as delayed-treatment. PARTICIPANTS: The experimental group included 551 teens, and the delayed treatment group included 329 teens. INTERVENTION: The minimal intervention was Present and Prevent, a commercially available PowerPoint program presented in two 30-minute time slots over 1 week. MAIN OUTCOME MEASURES: The dependent variables were nutrition knowledge, attitudes, peer and family influences, behavioral intentions, and program satisfaction. The independent variable was group assignment. ANALYSES: A matched-pairs and 2-sample t test were used respectively to assess within-group and between-group changes. RESULTS: Significant experimental posttest improvements occurred in the following: knowledge (P < .001); intention to maintain a healthy body weight because of importance to friends (P < .001); and intention to eat fewer fried foods, eat fewer sweets, look more at food labels, and limit TV watching (all P < .001). Program satisfaction measures were significantly associated with each of the healthy weight maintenance behavioral intentions. CONCLUSIONS AND IMPLICATIONS: The MI teen obesity prevention program made an impact on nutrition knowledge and positive behavioral intentions in only 2 classroom sessions and was well received by participants.

61 5) Estrarre informazioni
Sviluppare una griglia e decidere un sistema per valutare ogni studio Appropriatezza del disegno Forza dell’esecuzione dello studio Esempio: Valutazione della appropriatezza del disegno (The Community Guide) Migliori Prospettici e Confronto coincidente Moderati Retrospettivi o Misurazioni multiple nel tempo; nessun controllo coincidente Peggiori Singola misurazione prima e dopo; nessun controllo coincidente o Esposizione e esito misurati in un singolo momento nel tempo Descrizione Popolazione Intervento Campionamento Misurazione Esposizione Esito Analisi Interpretazione dei risultati Altro

62 Estrarre informazioni: valutare criticamente (1)
Una volta che sono stati selezionati gli studi di interesse, vengono estratte da ognuno di essi le informazioni tramite griglie riassuntive. Solitamente viene riportato il nome dell’autore, l’anno ed il Paese di pubblicazione, il disegno dello studio, le caratteristiche dello studio con particolare interesse per il tipo di popolazione e per l’istituzione promotrice. Inoltre viene inserita una breve descrizione dello studio, gli outcome misurati e laddove necessario un commento.

63 Estrarre informazioni: valutare criticamente (2)
Selezionati gli studi per l’analisi finale, bisogna valutarli criticamente, poiché non tutti gli studi sono condotti con lo stesso rigore metodologico e pertanto il loro valore informativo è diverso. Intuitivamente sappiamo che ciò dipende da alcuni fattori, quali il prestigio di una rivista (più una rivista è prestigiosa e più serrata è la peer review, quindi migliore la qualità), la data di pubblicazione, la lingua di pubblicazione, le dimensioni della popolazione e del campione.

64 Estrarre informazioni: valutare criticamente (3)
Il critical appraisal è un metodo sistematico per valutare la validità, i risultati e l’utilità del materiale reperito, in modo da capire quali siano le migliori evidenze disponibili. Il critical appraisal non è una scienza esatta ma può comunque aiutarci nel decidere se il materiale reperito sia abbastanza valido da essere utilizzato per prendere decisioni. La valutazione critica della qualità dei studi primari e secondari si avvale di specifici strumenti di valutazione.

65 Valutare criticamente
CONSORT (trials) TREND (studi non randomizzati) CASP (coorte, caso-controllo, RCT..) AMSTAR (revisioni sistematiche) PRISMA (revisioni sistematiche) QUOROM (metanalisi di RCT) MOOSE (metanalisi di studi osservazionali) AGREE (per LG) La valutazione critica della qualità dei studi primari e secondari si avvale delle raccomandazioni eleborate da iniziative di collaborazione di esperti. CONSORT (CONsolidated Standards Of Reporting Trials): è uno strumento costantemente verificato ed aggiornato costituito da un diagramma ed una check list per riportare e valutare correttamente le sperimentazioni cliniche randomizzate con due bracci, che costituiscono il tipo più diffuso di sperimentazione clinica. Nasce negli anni ’90 quando si svilupparono due iniziative indipendenti tra loro volte a migliorare la qualità dei trial clinici randomizzati (RCT) e delle modalità con cui i loro risultati vengono riportati. Ne scaturirono la pubblicazione nel 1994 di liste di raccomandazioni, che tuttavia ben presto si rivelarono eccessivamente prescrittive e poco flessibili. Nel frattempo i due gruppi decisero di unire i propri sforzi fino ad arrivare alla pubblicazione nel …. del “CONSORT Statement”. Allo sviluppo dello statement hanno contribuito in maniera determinante anche i gruppi editoriali e le riviste che lo hanno pubblicato e adottato nelle norme per gli autori. Il successo del “CONSORT Statement” ha indotto i ricercatori del gruppo ed altri esperti ad usare il testo come base per elaborare strumenti simili applicabili ad altri campi specifici. TREND (Transparent Reporting of Evaluations with Non-randomized Designs): prodotto per valutare la qualità di studi non randomizzati su interventi comportamentali e di sanità pubblica. QUOROM (Quality of Report of Meta-Analyses of Randomized Controlled Trials): rivolto a coloro che riportano i risultati di meta-analisi di trial clinici. OQAQ (Overview Quality Assessment Questionaire): consiste di una checklist per valutare la qualità delle revisioni di letteratura. MOOSE (Meta-analysis Of Observational Studies in Epidemiology), consiste in una checklist per riportare e valutare le meta-analisi di studi osservazionali. JAMA. 2000;283: AGREE (Appraisal of Guidelines Research and Evaluation) ( è uno strumento di valutazione critica delle linee guida nato da un progetto finanziato dall’Unione Europea per sviluppare e armonizzare lo sviluppo delle linee guida in Europa. CASP (Critical Appraisal Skills Programme): creato nell’ambito del servizio sanitario britannico, è un programma che ha lo scopo di mettere in grado gli operatori socio-sanitari e gli utenti del sistema sanitario di saper ritrovare l’evidenza scientifica, di saperla interpretare criticamente per accertarne la affidabilità, la validità e la rilevanza, e di saperla usare ai fini di un’azione destinata al cambiamento, con il fine ultimo di migliorare la salute e l’assistenza sanitaria. A questo scopo il CASP ha sviluppato una serie di strumenti sulle revisioni sistematiche, gli studi clinici controllati randomizzati, la ricerca qualitativa, gli studi economici, gli studi di coorte, gli studi caso-controllo, i test diagnostici.

66 Valutazione qualitativa di revisioni: Health Evidence
Per essere considerate rilevanti e quindi essere incluse nel database, le revisioni devono rispettare cinque criteri di rilevanza.

67 Per le revisioni considerate rilevanti viene condotta una valutazione di qualità, prendendo in considerazione 10 items, che fornisce un giudizio supportato dal commento di strong, moderate o weak, ed inoltre viene riportato un punteggio da 1 a 10.

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69 Il DARE database ogni mese due ricercatori che lavorano in modo indipendente, vagliano e valutano decine di revisioni riassumendo il contenuto in schede di sintesi che descrivono i metodi utilizzati, i risultati e le conclusioni e le valutano dal punto di vista della qualità metodologica con un breve commento allo scopo di metterne in luce i punti deboli ed i punti di forza. Ad oggi sono state trattate circa revisioni; il commento valutativo è presente per più di 6000 di queste. I criteri che consentono a una revisione sistematica di essere inclusa nel database sono: sono specificati i criteri di inclusione e di esclusione degli studi primari la ricerca è stata condotta in maniera sistematica, esaustiva e rigorosa vi è una sintesi degli studi presi in considerazione gli studi inclusi sono stati valutati vi sono sufficienti dettagli relativi ai singoli studi inclusi Per essere inclusa nel database la revisione sistematica deve rispettare obbligatoriamente il primo e il secondo criterio e almeno altri due tra i restanti tre criteri. Le revisioni incluse possono trattare temi prettamente clinici o affrontare problemi di Sanità Pubblica: l’attenzione è rivolta a tutti gli interventi che possono avere un effetto sulla salute umana. La ricerca viene effettuata sia esplorando la letteratura scientifica pubblicata che quella grigia.

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71 6) Riassumere la letteratura
La sintesi delle evidenze viene fatta attraverso tabelle riassuntive Una volta che un gruppo di studi è stato selezionato e valutato l’ultimo passo consiste nel sintetizzare le caratteristiche, i risultati e le prove di efficacia derivanti dai diversi studi. In pratica si tratta di realizzare una tabella dove riassumere i risultati della nostra ricerca in maniera standardizzata. Ancora di maggior rilievo la sintesi dei risultati numerici dei singoli studi selezionati, nota come meta-analisi.

72 Spesso per la sintesi delle evidenze viene coinvolto un panel di esperti del settore

73 Raccomandazioni sull’ introduzione della vaccinazione universale antipneumococcica nei bambini fino a 2 anni di età: “E’ consigliata l’introduzione della vaccinazione universale antipneumococcica nei bambini fino a 2 anni di età poiché il vaccino sperimentato risulta efficace nella prevenzione delle Malattie Pneumococciche invasive (Invasive Pneumococcal Diseases, IPD) e delle polmoniti. L’adozione di un Programma di Sanità Pubblica (PSP) in tal senso dovrà tuttavia tener conto di un’adeguata analisi costi-benefici soprattutto mettendo a confronto il guadagno relativo di salute tra questo ed altri PSP possibili. Nel caso si decida per l’adozione di un tale programma deve essere garantito un sistema di sorveglianza epidemiologica post vaccinale adeguato”. Raccomandazioni sull’ introduzione della vaccinazione universale antipneumococcica negli anziani sopra i 65 anni di età: “Non è possibile formulare al momento un parere condiviso sull’opportunità di introdurre il PSP per la vaccinazione universale antipneumococcica negli anziani sopra i 65 anni”.

74 Letteratura scientifica e grigia Consenso tra esperti
Linee-Guida Raccomandazione 1 Raccomandazione 2 Raccomandazione 3 Raccomandazione n Operatori sul campo