D.Zanuttini, S.Terrazzino

Presentazione sul tema: "D.Zanuttini, S.Terrazzino"— Transcript della presentazione:

1 CATETERISMO CARDIACO DESTRO NELL’IPERTENSIONE POLMONARE: A CHI, COME, QUANDO?
D.Zanuttini, S.Terrazzino Azienda Ospedaliero-Universitaria S.Maria della Misericordia

2 PAP media ≥ 25 mmHg a riposo (≥ 30 mm Hg durante sforzo)*
IPERTENSIONE POLMONARE PAP media ≥ 25 mmHg a riposo (≥ 30 mm Hg durante sforzo)* IP LIEVE : mPAP = mmHg IP MODERATA : mPAP = mmHg IP SEVERA : mPAP > 45 mmHg * l’ IP da sforzo è attualmente in corso di rivalutazione

3 Classificazione Venezia 2003
1. Ipertensione arteriosa polmonare 2. Ipertensione polmonare determinata da patologie del cuore sinistro 3. Ipertensione polmonare associata a malattie dell’apparato respiratorio e/o ipossiemia 4. Ipertensione polmonare da tromboembolismo cronico e/o malattia embolica 5. Miscellanea di patologie che coinvolgono direttamente i vasi polmonari

4 Classificazione Venezia 2003
ARTERIOSA (PRIMARIA) % IL DANNO ENDOTELIALE E’ PRIMITIVO (arteriopatia ipertensiva polmonare) 1. Ipertensione arteriosa polmonare Idiopatica (39.2%) Familiare (3.9%) Associata a Associata a coinvolgimento del distretto venoso capillare (malattia veno-occlusiva polmonare; emangiomatosi capillare polmonare) Ipertensione polmonare persistente del neonato 1. malattie connettivali (sclerodermia/sdr CREST) 2. malattie congenite con shunt polmonari 3. ipertensione portale 4. HIV 5. tossicità da droghe e farmaci (anoressizanti orali) 6. altro (distiroidismi, glicogenosi, mal. Gaucher, TEE, emoglobinopatie, disorgini mieloproliferativi, splenectomie) PCP <15 mmHg

5 Classificazione Venezia 2003
ASSOCIATA A (SECONDARIA) IL DANNO ENDOTELIALE E’ SECONDARIO ALL’AUMENTO DI RESISTENZA AL FLUSSO 2. Ipertensione polmonare associata a patologie del cuore sinistro -78% 3. Ipertensione polmonare associata a malattie dell’apparato respiratorio e/o ipossiemia -10% 4. Ipertensione polmonare da tromboembolismo cronico e/o malattia embolica 5. Miscellanea di patologie che coinvolgono direttamente i vasi polmonari PCP > 15mmHg

6 FISIOPATOLOGIA DELL’IPERTENSIONE POLMONARE

7 FISIOPATOLOGIA DELL’IPERTENSIONE POLMONARE
Ispessimento dell’intima e della media Lesione plessiforme Fibrosi intimale e trombosi in situ

8 DIAGNOSI DI IPERTENSIONE POLMONARE
ECG - Rx TORACE - ECOCARDIOGRAMMA

9 Insufficienza tricuspidale

10 Funzione ventricolare destra: escursione sistolica dell’anello
tricuspidale (TAPSE) valore normale > 17mm Funzione ventricolare destra: indice di Tei valore normale <=0.3

11 Geometria del ventricolo destro: ipertrofia e dilatazione in M-mode
valore normale spessore VD ≤ 5 mm

12 Compressione del VS (indice di eccentricità)
valore normale= 1 Predittore di event-free survival Raymond, JACC 2002

13 Ma l’errore standard non è trascurabile (5-8 mmHg)
In presenza di un buon jet di rigurgito tricuspidalico vi è una buona correlazione ( ) con la pressione sistolica in arteria polmonare misurata al cateterismo destro Ma l’errore standard non è trascurabile (5-8 mmHg) J Am Coll Cardiol 1985; 6: 750-6

14 SOGGETTI ANZIANI Mukerjee D et al. Rheumatology 2004;43:

15 DEFINIZIONE DI IPERTENSIONE ARTERIOSA POLMONARE (IAP)
1.Pressione arteriosa polmonare (PAP) media a riposo > 25 mmHg 2. Pressione capillare polmonare (PCP)/ pressione telediastolica (PTD) Vsx  15 mmHg 3. Resistenze vascolari polmonari > 3 mmHg/l/min (unità Wood) DEFINIZIONE EMODINAMICA

16 CATETERISMO CARDIACO DX
1. Confermare la diagnosi 2. Stabilire l’entità della compromissione emodinamica 3. Test di vasoreattività

17 CATETERISMO CARDIACO DX: COME?
Procedura invasiva caratterizzata da ridotta morbilità e mortalità Vena femorale Vena basilica Vena giugulare Vena succlavia VIE D’ACCESSO Procedura che può essere eseguita in regime ambulatoriale

18 COMPLICANZE MORTE IMA ARITMIE FISTOLE ARTERO VENOSE EMORRAGIE PERFORAZIONE DELL’ARTERIA POLMONARE INFARTO POLMONARE SEPSI E INFEZIONI BLOCCO COMPLETO e/o ARRESTO CARDIOVASCOLARE DANNI ANATOMICI (es. a livello valvolare) PNEUMOTORACE TROMBOSI N.B. In centri esperti > morbilità = 1.1%, mortalità = 0.055% J Am Coll Cardiol 2006; 48:

19 CATETERE DI SWAN GANZ

20 PARAMETRI EMODINAMICI
Frequenza cardiaca, pressione arteriosa sistemica Pressione atriale dx (PADx) Pressione ventricolare dx Pressione in arteria polmonare (sistolica, diastolica, media) Pressione di incuneamento capillare polmonare (PCP) Portata cardiaca (termodiluizione/metodo di Fick) Resistenze vascolari polmonari e sistemiche Saturazione in ossigeno arteriosa (SaO2) e venosa mista (SvO2); saturazione anche nella vena cava superiore e inferiore in caso di shunts sistemico-polmonari.

21 La valutazione precisa dei valori di PCP è fondamentale per la diagnosi differenziale tra IPA (PCP15mmHg) e IP secondaria a patologia del cuore sx (PCP>15mmHg) Tuttavia in alcuni casi può essere difficile distinguere tra le 2 forme (disfunzione diastolica Vsx con FE conservata, in terapia diuretica) > EMODINAMICA DA SFORZO ?

22 Definizione Parametri IP precapillare IP precapillare ipercinetica
PAPm  25mmHg PCP  15mmHg PC normale o ridotta (l/min) PC aumentata (l/min) PCP > 15mmHg GTP < 12mmHg GTP > 12mmHg RAP < 2mmHg/l/min (UR) IP precapillare IP precapillare ipercinetica IP postcapillare IP postcapillare ipercinetica Passiva Reattiva

23 European Heart Journal 2004; 25:2253

24 Resistenze Vascolari Polmonari (RVP) Rimodellamento vascolare
sono espressione funzionale dell’alterazione anatomica del sistema vascolare polmonare risultante da quattro elementi fondamentali: Vasocostrizione Rimodellamento vascolare Infiammazione Trombosi

25 TEST DI VASOREATTIVITA’

26 Ossido nitrico (NO) per via inalatoria
Valutazione dinamica • Valutazione della capacità residua di vasodilatazione del circolo polmonare • La risposta in acuto ad un vasodilatatore “short acting ” è predittiva del beneficio a lungo termine del trattamento con Ca-antagonista Ossido nitrico (NO) per via inalatoria Vasodilatatore endogeno prodotto dall’endotelio polmonare Meccanismo d’azione legato alla produzione di cGMP Emivita breve, rapido legame a Hb, effetto vasodilatatore selettivo Prostaciclina e adenosina ev > minor selettività Iloprost per via inalatoria, sildenafil > potente effetto vasodilatatore in acuto, che non correla con gli effetti a lungo termine del Ca- antagonista

27 Soggetti RESPONDER (10-15%)
CRITERI DI RISPOSTA AL TEST DI VASOREATTIVITA’ CRITERIO CLASSICO Riduzione PAPm e RVP > 20% con aumento della PC CRITERIO ATTUALE Riduzione PAPm ≥ 10mmHg che raggiunge un valore assoluto ≤ 40mmHg, associata ad incremento o assenza di variazione della PC Soggetti RESPONDER (10-15%)

28 RIVALUTAZIONE EMODINAMICA DOPO 3-4 MESI
Solo il 50% dei pazienti responder in acuto mantengono effetti favorevoli (parametri clinici/emodinamici) a lungo termine RIVALUTAZIONE EMODINAMICA DOPO 3-4 MESI RESPONDER a lungo termine

29 Sibon et al Circulation 2005 111; 3105-11

30 TEST DI VASOREATTIVITA’ > TERAPIA
European Heart Journal 2004; 25:2253

31 Malattie tessuto connettivo Cardiopatie congenite Infezione da HIV
TEST DI VASOREATTIVITA’ ? E’ consigliato, ma l’indicazione e la risposta al trattamento con Ca-antagonista in cronico deve essere valutata caso per caso

32 CATETERISMO CARDIACO DX: A CHI?
Pazienti sintomatici (EARLY) IP all’Ecocardiogramma > PAPs 36/50 mmHg, velocità del rigurgito tricuspidalico di 2.8/3.4 m/sec (PADx 5 mmHg) Sospetto di IPA (escluse altre cause di IP)

33 CATETERISMO CARDIACO DX: QUANDO?

34 Identificazione Gruppo
Sintomi e Esame obiettivo Procedure di Screening Diagnosi occasionale ECG Rx torace Ecocardiogramma PFR e EGA Scintigrafia polmonare TC toracica alta risoluzione TC toracica spirale Angiografia polmonare Esami ematochimici e immunologici Test HIV Ecografia addominale Test dei 6 min di marcia, TCP Cateterismo cardiaco dx + vasoreattività Sospetto di IP Diagnosi di IP Identificazione Gruppo Valutazione IAP Tipo Capacità funzionale Emodinamica

35 QUANDO? Fase IV dell’algoritmo diagnostico (con eventuale test di vasoreattività) Dopo 3-4 mesi dall’inizio della terapia con Ca-antagonista (responders) Valutazione emodinamica in caso di peggioramento clinico? Per valutare l’efficacia della terapia di combinazione?

36 GRAZIE PER L’ATTENZIONE !

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