Centro Studi “I Cappuccini” – San Miniato (Pisa)

Presentazione sul tema: "Centro Studi “I Cappuccini” – San Miniato (Pisa)"— Transcript della presentazione:

1 Centro Studi “I Cappuccini” – San Miniato (Pisa)
Aggiornamenti in Pediatria La vaccinazione contro la varicella G. Bartolozzi - Firenze Centro Studi “I Cappuccini” – San Miniato (Pisa) 7 maggio 2005

2 N. di pazienti con varicella notificati in Italia. ISTAT,
Ministero della salute, I dati del 2003 sono provvisori

3 Media annuale per sesso dei casi notificati
Italia (ISTAT- Ministero della Salute) I dati del 2003 sono provvisori

4 Casi di varicella per età. Media, anni 1994-2003
ISTAT, Ministero della salute,

5 Casi di varicella per età da 0 a 14 anni. Media, anni 1994-2003
ISTAT, Ministero della salute,

6 Casi di varicella per mese. Media, anni 1992-1996
ISTAT

7 Morti per varicella, per età. Italia 1981-2000
ISTAT

8 Letalità su 100. 000 varicelle, per età
Letalità su varicelle, per età. Italia, Ministero della Salute, 1999

9 Morti per herpes zoster, per età
Italia , ISTAT,

10 Prevalenza degli anticorpi anti-VZV in diverse classi di età della popolazione italiana
Gabutti G et al, Epidemiol Infect 2001, 126:433-40 % Classi di età

11 Andamento del GMT degli anticorpi anti-VZV in diverse classi di età della popolazione italiana
Gabutti G et al, Epidemiol Infect 2001, 126:433-40 mUI/ml Classi di età

12 Ospedalizzazioni da varicella
in Italia In 4 anni si sono registrate ben ospedalizzazioni con diagnosi principale “Varicella”

13 Incidenza delle ospedalizzazioni per varicella per età - 2002 (MINSAL)

14 Cerebellite ed encefalite post-varicella per età.
158 casi, Ministero della salute,

15 Incidenza della varicella
Ogni anno negli USA: 1999 – Italia 4 milioni di casi di varicella ricoveri ospedalieri 100 morti per ciascun anno 0,5 milioni di casi di varicella 1690 8 morti (di cui uno di 4 anni) CDC – Outbreak of varicella among vaccinated children – MMWR 2004, 53:389-92 ISTAT – Cause di morte, 1999

16 Complicanze gravi (110 pazienti) da varicella
(Ziebold C et al., 2001) in soggetti al di sotto dei 14 anni (0,78/ ) Complicanze Percentuale Neurologiche (73 casi) Cerebellite acuta -Encefalite -Meningite -Paralisi del facciale 66% 30% 2,6% 1,4% Infettive (31 casi) -Cellulite -Ascessi -Artrite settica -Osteomielite -Fasciite necrotizzante -Cellulite orbitale -Polmonite pneumococcica 39,1% 28,3% 10,9% 8,7% 6,5% 4,3% 2,2% Ematologiche (6 casi) -Porpora trombocitopenica autoimmune -Anemia 5 casi 1 caso Tipo di complicanze

17 Fasciite necrotizzante

18 Varilrix Il vaccino è approvato
“per l’uso routinario in soggetti sani”: Varilrix (GlaxoSmithKline) Virus della varicella (ceppo OKA), non meno di PF Il vaccino liofilizzato va sciolto con il solvente contenuto in una siringa preriempita da 0,5 mL Si conserva a + 2-8°C, per 24 mesi Va utilizzato entro 90 m’ dalla ricostituzione Costa euro 82,00

19 in Italia In Italia registrato nel 1994, non indicato per la vaccinazione di routine di bambini sani ma solo dei soggetti a rischio e dei contatti Nel 2004 allargamento indicazione anche per immunizzazione dei bambini sani

20 Varivax (Aventis Pasteur MSD) # Vaccino approvato per essere usato
in soggetti sani Varivax (Aventis Pasteur MSD) 1 flacone di polvere da 0,5 mL, contenente almeno UFP di virus della varicella ceppo OKA/Merck - da conservarsi a +2-+8°C per 18 mesi una volta ricostituito si mantiene per 30 m, a temperatura ambiente - costo euro 82,00

21 Immunogenicità dopo 42 giorni (differenti fasce di età)
Inizialmente sieronegativi Età SC (%) GMT mesi mesi 5 - 7 anni anni anni: 1 dose 2 dosi anni: 1 dose 157 1,166 39 47 139 82 124 97.5% 98.8% 97.4% 95.7% 92.1% 100% 82.3% 42 61 81 101 33 171 40 214 The immunoresponse after one dose is concistently high in todddlers and children below 12 years of age. In older ages, studies with Oka vaccines showed a reduced immunoresponse (13 year of age was shown as a sort of threshold). Varilrix studies in adolescent and adults showed a trend to a reduced immunoresponse rate in subjects above 18 years of age, and though seroconversion rates in the year-ol group remain high, it is lower than in children. For this reason and in order to induce higher GMT titres a two-dose regimen is recommended in older subjects. After the second dose virtually all subjects do seroconvert.

22 Co-somministrazione di MPR/GSK e Oka/GSK nel secondo anno di vita
Clinical studies have examined the co-administration of Varilrix with Priorix (GSK MMR vaccine). In all, one of them is showed in the slide, the seroconversion rates for all four antigens were high, and were not different to those seen in children who were administered either Varilrix or Priorix alone. The reactogencity profile was similar to what reported in individual receiving Priorix one of the two vaccines alone. SC = sieroconversione; GMT = titolo geometrico anticorpale I due vaccini sono stati co-somministrati per via sottocutanea negli arti opposti Stück B, Chitour K. Comparative assessment of a new MMR vaccine given alone or concomitantly with varicella vaccine in healthy children. ESPID, May 1998, Bled, Slovenia; 23. 21

23 Il vaccino può essere usato
nella profilassi post-esposizione entro 72 ore dal contatto

24 @ La Commissione nazionale
vaccini ha suggerito di limitare per ora la vaccinazione ai soggetti di anni (13-14 anni), con anamnesi negativa per varicella

25 La vaccinazione contro la varicella è stata inserita,
come vaccinazione raccomandata nel Piano Nazionale per le vaccinazioni , approvato dal Consiglio Superiore di Sanità e dalla Conferenza Stato-Regioni Gazzetta Ufficiale del 14 aprile 2005, 146:n. 86 – Piano Nazionale Vaccini

26 Efficacia in bambini sani
“Varicella clinica tipica” > 30 vescicole Qualsiasi rash papulo-vescicolare Efficacia (IC95%) Efficacia (IC95%) 10, ,850 PFU/dose (vaccino in commercio) N soggetti N N 166 161 5 18 41 106 88% (72-96) 85% 23 53 100% (80-100) Follow-up 29.3 mesi Follow-up 52 mesi Placebo 29.3 mesi Placebo 52 mesi A placebo-controlled study to evaluate the protective efficacy of varilrix was conducted in 513 healthy Finnish children aged months. The protective efficacy of varilrix in this study was calculated against “any varicella like rash” ( including all cases, however mild) and “typical clinical varicella” (excluding cases with less than 30 vesicles that were considered as mild cases). Varilrix conferred a protective efficacy of 88% against any varicella, and 100% against typical varicella over the follow-up period of 29.3 months. Another group received an heat exposed vaccine ( 37°C for 10 days) in order to assess the effect of a very low potency vaccine. Overall the protective efficacy declined, with a higher impact on the preotection against any papular vesicular rash. Varis T and Vesikari T. J.I.D. 1996; 174 (Suppl 3): Vesikari T., Baer M. et al. 1st WCPID, 15th ICPID, Acapulco, Mexico, 1996;

27 Israele esperienza di campo
non vaccinati 26.265 vaccinati Efficacia = 92% (95%IC: %) Passwell JH et al. Pediatr Infect Dis J 2004;23:221-6

28 L’esperienza negli USA
Seward J.F. et al. (CDC), JAMA 287:606-11, 2002 Vaccinazione con una dose da 12 mesi compiuti a 18 mesi, dal 1996 In tre aree: - Antelope Valley ( abitanti, 5049 nascite/anno) - Contea di Travis ( abitanti, nascite/anno) - West Filadelfia ( abitanti, nascite/anno) Coperture al 31 dicembre 2000, tra bambini di 19 e 35 mesi rispettivamente dell’82,1%, 73.6% e 83,8% Sono studiati: - i casi di varicella per anno nella popolazione - le ospedalizzazioni per varicella, per anno

29 Copertura vaccinale in USA per varicella
Anno Tassp di copertura 1996 1997 26% 1998 1999 57,5% 2000 67,8% 2001 76,3% 2002 80,6% 2003 84,8% 2004 MMWR 2004, 53: / 2005, 54:272-4

30 Il problema della copertura
nella coorte del nuovi nati bisogna superare la soglia dell’80% nella coorte dei dodicenni bisogna superare la soglia del 50% se non si vuole che la vaccinazione contro la varicella abbia “effetti perversi”

31 Incidenza di casi di varicella per 1.000 abitanti, 1995-2000
Area 1995 2000 Valore del “p” Antelope Valley (Calif) 10.3 (2.934 casi) 2.5 (837 casi) 0,002 Travis County (Tex) 4,7 (3.130 casi) 0,6 (491 casi) 0,009 West Philadelphia (Pa) 4,1 (1.197 casi) 0,9 (250 casi) 0,02

32 Incidenza di casi di varicella per 1000 abitanti, per età 1995-2000, Antelope Valley
Valore di p < 1 anno 19.7 4.8 0.001 1-4 anni 48.8 7.5 0.002 5-9 anni 54.9 20.5 0.2 10-14 anni 10.8 3.4 15-19 anni 3.1 0.4 0.01 20 anni e più 0,8 0.007 Totale 10.3 2.5

33 Considerazioni notevole declino dei casi di varicella
anche nelle fasce di età che non erano state sottoposte a vaccinazione: neonati e adulti diminuzione nell’incidenza dei ricoveri efficacia del vaccino fra il 71 e l’86%

34 Riduzione dell’ospedalizzazione per varicella negli USA
0,5 ospedalizzazioni su abitanti dal 1993 al 1995 0,26/ dal 1999 0,13/ dal 2001 Davis MM, Patel MS, Gebremariam A Decline3 in varicella-related hospitalizations and expenditures for children and adults after introduction of varicella vaccine in the United States Pediatrics 2004, 114:786-92 Nel periodo i tassi di ospedalizzazione si sono ridotti dell’85%. CDC. Varicella-related deaths, USA, gennaio 2003-giugno MMWR 2005, 54:272-4

35 Riduzione della letalità per varicella
Dal 1990 al 1994 sono morte per varicella circa 145 persone per ogni anno Fra il 1999 e il 2001, dopo 5-7 anni dall’inizio della vaccinazione, il numero di morti per anno è disceso a 66 Con una mortalità/ caduta dallo 0,041 allo 0,014 La mortalità/ è caduta allo 0,015 per tutti i gruppi raziali/etnici, mentre in precedenza contro una mortalità dello 0,037 per i bianchi, era presente una mortalità dello 0,066 per la altre razze Nguyen HQ, Jumaan AO, Seward JF. Decline in mortality due to varicella after implementation of varicella vaccination In the United States. N Engl J Med 2005, 352:450-8 Fra il gennaio 2003 e il giugno 2004 sono stati segnalati negli USA 8 decessi per varicella. CDC. Varicella-related deaths, USA. MMWR 2005, 54:272-4

36 Breakthrough tassi /anno
Breakthrough varicella = varicella nonostante la vaccinazione, dopo esposizione al virus selvaggio Nella letteratura 1.2% (Oka/GSK) vs 10.4% (naturale) (29 mesi fw-up) (Varis,Vesikari. JID 1996; Lim et al. Arch Dis Child 1998) 2% l’anno, in soggetti con esposizione familiare (Oka/GSK) (Ays Eur J Pediatr 1996, Lym Arch Dis Child, 1998) 3.1% l’anno, il 75% dei casi con forma lieve (< 10 vescicole) (Oka/GSK) (Sheifele D, Can J Infect Dis, 2002) - < % in tutte le età, 9-10 anni di fw-up (Oka/MSD) (MMWR 1996; 45: 8-9, Kuter Pediatr Infect Dis J 2004) - 2% su circa 1.4 milioni di vaccinati (Oka/Biken) (Asano Y. J Infect Dis 1996; 174(suppl 3): ) Breakthrough cases have been reported with all Oka vaccines, at low annual incidence. The rate of cases observed reported in literature varied between 1 to 4%. In two placebo controlled clinical trials with Varilrix the reported breakthrough rate was of 1.2% per year compared to an annula incidence for natural varicella in the placebo group of 10-11%per year. All the breakthrough cases were generally very mild. Some authors reported that early age at vaccinatio may increase the risk of vaccine failure.

37 La varicella che eventualmente insorga in un soggetto vaccinato
(1% circa/per anno) è lieve, con un numero di elementi inferiore e 30.

38 La varicella insorta in un vaccinato è
contagiosa come una varicella insorta in un non vaccinato ? E’ questo un punto fondamentale per la vaccinazione contro questa malattia.

39 Considerazioni: Seward JF, Zhang JX, Maupin TJ et al
Contagiousness of varicella in vaccinated cases JAMA 2004, 292:704-8 I casi di varicella in vaccinati hanno una contagiosità pari alla metà di quella dei soggetti non vaccinati Tuttavia anche nei primi la contagiosità della malattia variò a seconda del numero delle lesioni Considerazioni: anche in condizioni di intensa esposizione, il vaccino contro la varicella è altamente efficace nel prevenire la malattia da moderata a grave nell’80% dei vaccinati la vaccinazione con due dosi aumenta l’efficacia del vaccino del 4% è necessario rivalutare il programma di vaccinazione contro la varicella, incluso il passaggio a due dosi.

40 Percentuale di attacchi di varicella secondaria, in rapporto al numero delle lesioni
Non vaccinati ≥ 50 elementi < 50 elementi Vaccinati Casi primari 654 434 15 39 Contatti 907 592 23 47 Casi secondari 669 402 11 % attacchi secondari 73,8 67.9 65,2 23,4 Rischi 1 0,92 0,88 0,32 IC 95% 0,86-0,99 0,65-1,2 0,19-0,53 Seward JF, Zhang JX, Maupin TJ et al. Contagiousness of varicella in vaccinated cases. JAMA 2004, 292:704-8

41 Impatto del vaccino sullo sviluppo di Herpes Zoster
Minor rischio nei bambini vaccinati leucemici Herpes zoster cases (%) Leukaemic children are at greater risk than healthy children of developing herpes zoster following natural infection. However, vaccination trials in these risk groups have shown promising results. One study found that 15% of unvaccinated leukaemic children later developed herpes zoster, whereas only 2% of the vaccinated group did. Re-exposure of varicella-vaccinated leukaemic children to the virus has also been associated with protection against herpes zoster. There is evidence that the severity of herpes zoster can be reduced by immunization, probably because of the associated increase in cell-mediated immune response. Bambini leucemici Hardy et al, New Engl J Med 1991;325(22):1545–1550 Gershon & Silverstein, 1997

42 Reazioni cutanee sollecitate (osservazione giorni 0 - 42 )
Any rash was reported in approximatly 5% of vaccinees Papular or vesicular rash were reported in 2.5% and 1.1.% of 1026 children, respectively. The few sujbects showing a varicella-like rash had only few isolated vescicles (<10). Nessun esantema 95.1% Rash vescicolare 1.1% Rash papulare 2.5% Altro esantema 1.3% Meurice F et al. J.I.D. 1996; 174 (Suppl 3):

43 Reazioni Sistemiche Meurice et al, 1996
Varilrix is well tolerated and shows low overall reactogenicity in healthy infants, children and adolescents. Over 6500 children aged from 9 months up to, and including, 12 years of age have been administered Varilrix in clinical trials. Local reactions were reported in up to 8.2% of vaccinees. General reactions – principally fever and upper respiratory tract symptoms – occurred in 13.9% of vaccinees and are broken down in the graph. Temperature above 38 °C was reported in approximatly 5% of the vaccinees. Serious adverse events requiring hospitalization occurred in less than 0.5% of vaccinees, and none of these reactions were considered related to vaccination. Meurice et al, 1996

44 Incidenza di sintomi locali e generali in adolescenti ed adulti
Sintomi locali e sistemici N = 927 Scheda Tecnica

45 Quali prospettive abbiamo per i prossimi anni?

46 Basta una sola dose di vaccino ? O ce ne vogliono due come per l’MPR ?

47

48 @ Un asilo nido di una piccola comunità del
New Hampshire è frequentato da 88 bambini, di cui 18 non vaccinati, 49 vaccinati e 17 avevano già avuto la varicella. 4 hanno meno di un anno. @ 25/88 si ammalano di varicella @ 17 di questi casi fra i bambini vaccinati e 8 nei bambini non vaccinati. Nessun caso nei bambini che avevano avuto la varicella.

49 @ L’efficacia del vaccino è risultata del
44%, calcolando tutti i casi di varicella, e dell’86% se si calcolano i casi di varicella da moderati a gravi @ I bambini vaccinati da più di 3 anni sono risultati a maggior rischio

50 @ I risultati riscontrati si discostano fortemente da quelli ottenuti in altri 7 studi molto numerosi, che hanno dimostrato un’efficacia del 71-86% verso tutte le forme e del 95% verso le forme moderate/gravi

51 @ Quanto riportato non ha modificato
per niente la strategia in atto negli USA contro la varicella @ Tuttavia quanto è avvenuto deve far riflettere

52 VARICELLA VACCINE - ARE TWO DOSES BETTER THAN ONE?
Editorials N Engl J Med 347:1962-3, 2002 VARICELLA VACCINE - ARE TWO DOSES BETTER THAN ONE? The time for exploring the possibility of routinely administering two doses of varicella vaccine to children seems to have arrived. Anne A. Gershon, M.D. Columbia University College of Physicians and Surgeons New York, NY 10032

53 Sono stati pubblicati vari lavori che ipotizzano l’uso di due dosi a
qualsiasi età.

54 Sono stati pubblicati vari lavori che ipotizzano l’uso di due dosi a qualunque età. 1
Gershon AA - Varicella vaccine - are two doses better than one? N Engl J Med 2002, 347:1962-3 Kuter B, Matthews H, Shinefeld H et al. – Ten years follow-up of healthy children who receives one or two injections of varicella vaccine – Pediatr Infect Dis J 2004, 23:132-7 Vazquez M, LaRussa FS, Gershon AA et al. – Effectiveness over time of varicella vaccine – JAMA 2004, 291:851-5 Tugwell BD, Lee LE, Gillette H et al. – Chickenpox outbreak in a highly vaccinated school population – Pediatrics 2004, 113:455-9 CDC – Outbreak of varicella among vaccinated children – MMWR 2004, 53:389-92 Rentier B, Gershon A, EuroVar – Consensus : Varicella vaccination of healthy children: a challenge in Europa – Pediatr Infect Dis J 2004, 23:379-89

55 Sono stati pubblicati vari lavori che
ipotizzano l’uso di due dosi a qualunque età. 2 Miron D, Lavi I, Kitov R, Hendler A. Vaccine effectiveness and severity of varicella among previously vaccinated children during outbreaks in Day-centers With low vaccination coverage. Pediatr Infect Dis 2005, 24:233-6 Lee BR, Feaver SL, Miller CA et al. An elementary school outbreak of varicella attribuited to vaccine faolure: policy implicationjs. J Infecft Dis 2004, 190:477-83

56 Tuttavia in attesa di decidere in merito alle due
somministrazioni, intanto cominciamo a fare almeno una dose di vaccino a tutti i nuovi nati

57 (Ferro A, 2005)

58 Il panorama nazionale Sicilia: vaccinazione universale (bambini 2° anno di vita e adolescenti suscettibili) Puglia, Veneto, Toscana, Basilicata, Calabria, Campania: vaccinazione adolescenti suscettibili + sogg. a rischio Friuli: vaccinazione dei sogg. a rischio Ferro A., Roma gennaio 2005

59 Quali prospettive abbiamo per i prossimi anni?

60 Nel luglio 2004 la vaccinazione contro la varicella è stata aggiunta
in Germania alla schedula nazionale routinaria per tutti i bambini. La Germania è il primo Paese in Europa a prendere questa decisione Eurosurveillance Weekly 29 luglio 2004

61 Rentier B, Gershon A, Members of the European Working Group on Varicella
Consensus: Varicella vaccination of healthy children:a chyallenge for Europe Pediatr Infect Dis J, maggio 2004, 23:379-89 Raccomandazioni sottoporre a vaccinazione contro la varicella i bambini fra i 12 e i 18 mesi recupero di tutti i soggetti in età pediatrica, ancora suscettibili alla malattia, di età inferiore ai 13 anni vaccinazione dei soggetti in età successiva che risultino ancora suscettibili e che sianoi ad alto rischio di trasmissione o di esposizione alla malattia queste condizioni vanno attuate quando vi siano le condizioni per ottenere una copertura vaccinale molto elevata l’obiettivo potrà essere più facilmente raggiunto quando potremo disporre del vaccino MPR + V

62 E’ molto probabile che nel 2006
avremo a disposizione il vaccino MPRV A questo punto all’età di un anno verrà eseguita una sola iniezione di MPR + V

63 L’esperienza, attualmente condotta in Sicilia, sarà illuminante
per le scelte future sulla vaccinazione contro la varicella. Tuttavia già fin da ora è facile prevedere che con la messa in commercio del vaccino MPR + V ogni remora cadrà