Antibioticoterapia nelle emergenze biologiche

Presentazione sul tema: "Antibioticoterapia nelle emergenze biologiche"— Transcript della presentazione:

1 Antibioticoterapia nelle emergenze biologiche
Andrea Novelli Dipartimento di Farmacologia Preclinica e Clinica Università degli Studi di Firenze

2 Agenti che provocano le infezioni
Prioni Proteine encefalopatie spongiformi trasmissibili (BSE) Virus Complessità HIV, influenza, SARS Batteri meningite, diarrea, polmonite Funghi candidiasi vaginale e orale, onicomicosi Cellule animali Protozoi malaria, toxoplasmosi, malattia del sonno

3 Potenzialità zoonotica dei patogeni animali
Gallo da combattimento 60% dei patogeni umani sono zoonotici 80% dei patogeni animali sono multi-ospite 75% delle infezioni emergenti sono zoonotiche 80% dei possibili agenti di utilizzo bioterroristico sono patogeni zoonotici Quasi tutte le nuove patologie infettive umane originano da serbatoi animali Vietnam, December 2004

4 Vantaggi nell’uso di agenti biologici come strumenti di aggressione (1)
Infezione trasmessa per via aerosolica Relativa stabilità dei microrganismi nell’ambiente Suscettibilità della popolazione civile Elevata morbosità e mortalità Trasmissione interumana (vaiolo, peste, FEV) Difficoltà diagnostiche e/o terapeutiche

5 Vantaggi nell’uso di agenti biologici come strumenti di aggressione (2)
Precedente sviluppo in programmi di guerra biologica Relativa facilità di approvvigionamento Produzione a basso costo Disseminazione in vaste aree geografiche Induzione di panico Capacità di soverchiare il sistema sanitario Facile fuga per i terroristi

6 La risposta sanitaria al bioterrorismo
Pre-esposizione Vaccinazione Profilassi Identificazione della minaccia o dell’uso reale

7 La risposta sanitaria al bioterrorismo
Malattia manifesta - Diagnosi Terapia: può non essere disponibile; può soverchiare la disponibilità del sistema sanitario; può essere meno efficace Assistenza diretta al paziente predominante

8 Agenti biologici a più elevato rischio di utilizzo bioterroristico
Vaiolo (Variola major) Antrace (Bacillus anthracis) Peste (Yersinia pestis) Tularemia (Francisella tularensis) Botulismo (Clostridium botulinum) Febbri emorragiche virali (Filovirus ed Arenavirus) Manuel Jimenez Prieto – date ignota (XIX secolo)

9 Bioterrorismo AGENTE TERAPIA B. anthracis SI - antibiotici + vaccino
Y. pestis SI - antibiotici F. tularensis SI - antibiotici C. botulinum SI - antitossina + respirazione assistita Orthopoxvirus SI - vaccino + antivirali (?)* Febbri emorragiche NO - non esistono vaccini né (virus Ebola, Marburg, Lassa, terapie efficaci Febbre gialla, Dengue, hantavirus) * Cidofovir entro 1-2 giorni dall’esposizione

10 Bioterrorismo FLUOROCHINOLONI AMINOGLUCOSIDI TETRACICLINE
Chemioterapici antimicrobici di scelta FLUOROCHINOLONI AMINOGLUCOSIDI TETRACICLINE (BETALATTAMINE)

11 Rationale for Chemotherapy (Paul Erlich 1891-1914)
“Frapper fort et frapper vite” Colpisci forte e colpisci in fretta pubblicato su Lancet 1913 Corpora non agunt nisi fixata (P. Erlich 13 giugno 1914)

12 TOXICITY EFFICACY RESISTANCE
PK-PD correlations PHARMACO- KINETICS DOSE PHARMACO- DYNAMICS ADME MIC PAE 40 30 10 20 Concentration (mg/L) 24 8 16 0,5 Hours Cmax/MIC PK-PD PARAMETERS T>MIC Cmax/MIC AUC/MIC AUC/MIC MIC T > MIC PAE TOXICITY EFFICACY RESISTANCE 12

13 Antimicrobial drugs PHARMACOKINETICS A B C D PHARMACODYNAMICS
Antibiotic concentration (mg/l) D A = tissue conc. > MBC B = tissue conc. > MIC C = MAC, PAE, PALE D = regrowth PHARMACODYNAMICS CONCENTRATION-DEPENDENT TIME-DEPENDENT Bacterial count Log10 CFU/ml time Levison ME, Infect Dis Clin North Am, 2000; Craig WA, 1991, modified

14 PK-PD correlations Hours Cmax/MIC Aminoglycosides Fluoroquinolones
40 30 10 20 Cmax/MIC PK-PD correlations Concentration (mg/L) 24 8 16 MIC T > MIC AUC/MIC 0,5 Hours PAE Aminoglycosides Fluoroquinolones Vancomycin Teicoplanin Betalactams Oxazolidinones

15 Antimicrobial drugs PK/PD parameters predictive of therapeutic outcome
Parameter correlating with efficacy Cmax/MIC AUC/MIC T > MIC Examples Aminoglycosides Fluoroquinolones New macrolides Glycopeptides Daptomycin Quinup./Dalfoprist. Carbapenems Cephalosporins Penicillins Natural macrolides Organism kill Concentration-dependent Time-dependent Therapeutic goal Maximize exposure Optimize duration of exposure Tigecycline Linezolid Nicolau DP, J Infect Chemother, 2003, mod. 15

16 BETALACTAMS T > MIC = >70 % dosing interval
A poster from World War Two BETALACTAMS T > MIC = >70 % dosing interval Serum levels at least 4xMIC 16

17 % Bacterial Eradication
Relationship between T>MIC for -Lactams with survival in animal models and bacterial eradication in otitis media and sinusitis Animals – Literature review Double Taps in Otitis Media / Sinusitis 100 80 PSSP 60 % Bacterial Eradication PISP-PRSP H. influenzae 40 20 20 40 60 80 100 % Time Above MIC PSSP = penicillin-susceptible S. pneumoniae; PISP = penicillin-intermediate S. pneumoniae; PRSP = penicillin-resistant S. pneumoniae. Craig WA. Infect Dis Clin North Am. 2003;17:

18 Betalactams Relationship between T > MIC and eradication
Log change in CFU/ml T>MIC (% of 24 h) Static effect 2-log kill Maximum effect MacGowan AP, Clin Microbiol Infect, 2004

19 BETALACTAMS PK-PD parameters and clinical outcome in 87 hospitalized pts with various infections treated with ceftriaxone, cefepime or piperacillin RECOVERY FAILURE % time above MIC* 97 ± 8.9 71.5 ± 20.5 % time above MIC (unbound) 94.5 ± 11.7 58.1 ± 27 AUC above MIC (mg·h/l) ± 646.2 658.2 ± 282.8 AUC24/MIC (h) ± 20272 142.4 ± 99.7 Cmax/MIC 798.1 ± 187.0 26.2 ± 21.6 Cmin/MIC 132.7 ± 356.8 0.5 ± 0.9 * p<0.002 as predictor for failure in multivariate analysis Sàbada B et al., Clin Microbiol Infect, 2004

20 Pneumococcal nasopharyngeal colonization after amoxicillin therapy
Day 0 Day 28 Percentage Percentage * * 90mg/kg day x 5 days mg/kg day x 10 days *p = 0.04 χ2 test Schrag SJ et al., JAMA, 2001

21 SHORT DOSING INTERVALS
b-lactam antibiotics SHORT DOSING INTERVALS OR CONTINUOUS INFUSION ?

22 Ceftazidime 4g/day IV continuous infusion* in 8 ICU patients
100 AUIC day1 day2 day3 80 E. coli 1804.2 1227.6 1346.4 60 P. aeruginosa 112.8 76.7 84.1 day day day3 MSSA 56.4 38.4 42 40 AUC** = 20 MSSA MIC90 = 16 mg/l P. aeruginosa MIC90 = 8 mg/l E. coli MIC90 = 0.5 mg/l 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72 serum concentration AUIC=AUC24/MIC *day1=1g IV bolus + 3g continuous infusion **mg/l.h

23 Betalactams Monte Carlo simulation in 5000 pts with P
Betalactams Monte Carlo simulation in 5000 pts with P. aeruginosa infections Cumulative fraction of response for standard or prolonged infusion regimen Antibiotic regimen Bactericidal CFR (%) 30 min infusion 3-4 h infusion Cefepime 1g q8h 67.1 71.2 Cefepime 2g q8h 74.4 79.2 Imipenem 1g q8h 69.3 72.0 Meropenem 1g q8h 77.1 83.8 Meropenem 2g q8h 84.1 88.1 Pipera/tazo 4.5g q8h 56.4 80.7 Pipera/tazo 4.5g q6h 72.4 81.3 Ludwig E et al., Int J Antimicrob Agents, 2006 23 23

24 Benjamin M. Duggar (1872-1956) (consulente dei Lab
Benjamin M. Duggar ( ) (consulente dei Lab. Lederle della American Cyanamid Company dal1943) Ricerca sistematica di sostanze antibiotiche prodotte da Streptomiceti del suolo (>5000 ceppi) Scoperta della Aureomicina (7-clortetraciclina) nel 1945 dallo Streptomyces aureofaciens

25 Chemical structures of selected tetracyclines and glycylcyclines
Chlortetracycline (1945) Tetracycline (1953) Doxycycline (1967) Minocycline (1972) Tigecycline (GAR-936) (1993)

26 Spettro antibatterico delle tetracicline
AEROBI Cocchi Gram+ Bacilli Gram+ Cocchi Gram- Bacilli Gram- Enterobacteriaceae altri Gram- fermentanti altri Gram- non fermentanti Staphylococcus sp, Streptococcus sp B. antracis, C. diphteriae, L. monocytogenes, A. israeli N. gonorrhoeae, N. mengitidis Salmonella sp, Shigella sp, Yersinia sp H. influenzae, F. tularensis, P. multocida, V. cholerae B. pertussis, Br. melitensis, Ps. mallei, Ps. pseudomallei ALTRI MICRORGANISMI Spirochaetaceae Rickettsiaceae Chlamydiaceae Mycoplasmataceae T. pallidum, T. pertenue, B. recurrentis Coxiella, Rickettsia Chlamydia M. pneumoniae, U. urealyticum ANAEROBI Peptococcus sp, Peptostreptococcus sp Propionibacterium sp, Cl. perfringes

27 Pharmacologic characteristics of the tetracyclines
Oxytetracycline DMTC* Minocycline Doxycycline Dose (mg) (daily) 250 (1-2 g) (300-1,200 mg) 50-100 ( mg) Interval (h) 6 6-12 12 12-24 Route p.o., i.m. p.o., i.m., i.v. p.o. p.o., i.v. Percent absorbed 77-80 58 66 95 93 Peak serum levels (mg/l) 2-4 2 1.3 Protein binding (%) 55-65 25-35 75 80-95 Lipid solubility** 0.09 0.007 -- 30 0.48 Half-life, t½ (h) 8.5 9-10 15 12-16 12-18 Renal failure t½, (h) 33-79 48-66 15-36 Renal clearance (ml/min) 70-90 90-100 30-40 5-15 15-25 Renal excrection, eliminated in urine following i.v. administration (%) 60 70 40 10 35 * demethylchlortetracycline ** chloroform water partition coefficient at pH 7.4

28 Principali effetti tossici delle tetracicline
BERSAGLIO TIPO Apparato gastrointestinale Neusea, vomito, diarrea, stomatite, glossite, proctite Fegato Tossicità letale Rene > azotemia, sindrome di Fanconi, diabete insipido nefrogenico Cute Fototossicità, onicolisi, rash Denti Colorazione, disgenesie Ossa Diminuzione temporanea accrescimento Sangue Anemia, neutropenia, eosinofilia, ritardata coagulazione Metabolismo Effetti catabolici Superinfezioni Candida, stafilococchi resistenti e batteri Gram-negativi Allergia Rash, orticaria, reazioni anafilattiche, edema angioneurotico Vari > pressione endocranica, vertigini (minociclina)

29 Fattori aggravanti la epatotossicità tetraciclinica
Gravidanza Denutrizione EPATOTOSSICITA’ TETRACICLINICA Insufficienza renale Dose eccessiva Trattamento endovena Somm. prolungata

30 AMINOGLYCOSIDES Cmax/MIC ≥ 8 – 10 (once daily)
The Sick-Ward of the hospital in Arles AMINOGLYCOSIDES Cmax/MIC ≥ 8 – 10 (once daily) Vincent Van Gogh 30

31 Struttura chimica degli aminoglucosidi
2-Desossistreptamina Streptidina Kanamicina Gentamicina Neomicina Streptomicina Netilmicina Tobramicina Paromomicina Isepamicina Amikacina

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35 Aminoglycosides Pharmacodynamic parameters predictive of clinical efficacy in human infections
Drug Type of infection N. pts Bacteria Parameter Value GENTAMICIN TOBRAMYCIN AMIKACIN Bacteremia 138 Gram-negative Cmax/MIC > 8 Nosocomial pneumonia 78 ≥ 10 Moore RD et al., Am J Med, 1984; JID, 1987; Kashuba AD et al., AAC, 1998; AAC, 1999

36 Aminoglycosides Therapeutic/Toxic Window
Courtesy of G.L. Drusano 36

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38 Louis Pasteur in his laboratory
QUINOLONES AUC/MIC Cmax/MIC = 12 Albert Edelfelt Musée d’Orsay - Paris 38

39 Quinolones 1 st generation 2 nd generation 3 rd generation Nalidixic
acid Norfloxacin Levofloxacin Cinoxacin Enoxacin Clinafloxacin Oxolinic acid Pefloxacin Sparfloxacin Pipemidic acid Ciprofloxacin Grepafloxacin Piromid acid Ofloxacin Trovafloxacin Lomefloxacin Moxifloxacin Fleroxacin Gemifloxacin

40 Fluoroquinolones Chemical structures Ciprofloxacin Levofloxacin
Grepafloxacin Trovafloxacin Moxifloxacin Gemifloxacin

41 Comparison of the relationships between efficacy and 24-h AUC/MIC for fluoroquinolones in animal models and infected patients Animals – Literature review Seriously ill patients + ciprofloxacin 100 Clinical 100 Microbiologic 80 80 60 % Mortality 60 Efficacy 40 40 20 20 2.5 10 25 100 250 1000 0–62.5 62.5–125 125–250 250–500 >500 24-h AUC/MIC 24-h AUC/MIC Andes D, Craig WA. Int J Antimicrob Agents. 2002;19: ; Forrest A, et al. Antimicrob Agents Chemother. 1993;37:

42 % of patients remaining
Relationship between ciprofloxacin AUC/MIC and bacterial eradication rates (74 pts with RTI in ICU) AUC/MIC < 125 % of patients remaining culture-positive AUC/MIC AUC/MIC > 250 Days of therapy A. Forrest et al., Antimicrob. Ag. Chemother., 1993

43 Levofloxacin Probabilities of successful outcome
Clinical (134 pts)* Microbiological (116 pts)** Probabilily Probabilily Urinary tract infection Pulmonary infection Skin and soft tissue infection Break Point = 12.2 Break Point = 12.2 Peak/MIC ratio Peak/MIC ratio * 7 failures ** 5 persistent organisms Preston S.L. et al., JAMA 1998

44 Pharmacokinetics of fluoroquinolones in healthy volunteers
F = bioavailability a derived from single-dose studies K.E. Pickerill et al., Pharmacotherapy, 20(4): , 2000 44

45 Quinolones: Pharmacodynamics at NCCLS breakpoints for susceptibility
REAL Cmax:MIC 4:1 3:1 2:1 REAL AUC/MIC 25 28 24 NCCLS = National Committee for Clinical Laboratory Standards K.E. Pickerill et al., Pharmacotherapy, 20(4): , 2000

46 Probability of remaining
AUIC vs resistance AUC > 101 Probability of remaining susceptible AUC < 100 Days from initiation of therapy J.K. Thomas, AAC, 42: , 1998

47 The Pharmacological Contribution (I)
A. Einstein ( ) PK-PD parameters are suitable for generally describing the main killing characteristics of an antibiotic class Clinicians should improve their PK-PD knowledge to obtain the best efficacy in the antimicrobial treatment of patients

48 The Pharmacological Contribution (II)
A. Einstein ( ) Minimize the time that suboptimal drug levels are present by thoughful attention to dosing Choosing the right dose and dose interval may be critical to achieving optimal clinical responses and preventing the emergence of resistant pathogens

49 Protective clothing of doctors and others who visit plague houses
I Batteri Antrace (Bacillus anthracis) Peste (Yersinia pestis) Tularemia (Francisella tularensis) (Botulismo, Clostridium botulinum) Illustration from Der Pestarzt Dr. François Chicoyneau Germanisches National Museum - Munich

50 Antrace Antropozoonosi: colpisce animali domestici e selvaggi e può essere trasmessa all’uomo B anthracis, microrganismo Gram-positivo, capsulato, aerobio, sporigeno Le spore resistono al calore, alla luce, all’essiccamento; sopravvivono per lungo tempo nel suolo Vengono distrutte in 10 min. a 100°C

51 B. anthracis

52 Antrace: epidemiologia
Carbonchio umano diffuso in tutto il mondo (2000 casi/anno) Asia, Africa, bac. Mediterraneo Epidemia in Zimbabwe (79-85): casi, per lo più di carbonchio cutaneo Serbatoio dell’infezione: animali infetti, erbivori (bovini, ovini, caprini, equini, suini) Le spore sopravvivono nelle carogne di animali morti e sono disseminate nel terreno I pascoli contaminati infettano gli erbivori Trasmissione all’uomo diretta (veterinari, agricoltori, pastori, macellai, cacciatori) o tramite prodotti contaminati (lana, cuoio, pellicce, peli, setole, ossa)

53 Antrace o Carbonchio Tre diverse sindromi cliniche: Cutaneo
Gastrointestinale (oro-faringeo, intestinale) Inalatorio

54 Carbonchio cutaneo È la forma più comune (95% dei casi)
Inoculo delle spore sotto la pelle Incubazione: da ore a 7 giorni Piccola papulaulcera circondata da vescicole (24-48 ore)

55 Carbonchio cutaneo

56 Carbonchio gastrointestinale
Ingestione di carni contaminate Incubazione: da ore a 7 giorni Febbre, gastroenterite acuta, vomito, diarrea ematica Escare intestinali simili alla lesione cutanea Progressione verso tossiemia generalizzata Letalità % nonostante adeguata terapia

57 Carbonchio inalatorio

58 Carbonchio inalatorio
Inalazione di spore Malattia dei cernitori di lana: 18 casi negli USA dal ; nessun caso dopo il 1978 Incubazione: giorni No trasmissione interumana Sintomi iniziali (2-5 gg.): febbre, tosse, mialgie, malessere Sintomi terminali: mediastinite, setticemia, meningite (1-2 gg.) Letalità 90% nonostante terapia aggressiva

59 Antrace inalatorio: l’epidemia di Sverdlovsk (URSS, 1979)
Rilascio accidentale di spore di antrace in un laboratorio militare di microbiologia 79 casi di antrace inalatorio 68 morti nessun decesso tra i casi di carbonchio cutaneo stima WHO: Kg 50 di antrace diffuso da un aereo su di una città di di abitanti potrebbe causare infezioni e morti

60 B. anthracis (11 campioni)
Sensibilità agli antibiotici a sensibilità intermedia b sensibilità borderline c possibile produzione di b-lattamasi (inducibili)

61 Terapia e Profilassi Antibiotici (ciprofloxacina o doxiciclina più 1 o 2 altri farmaci tipo RFP e vancomicina o clindamicina) Terapia di supporto (unità di terapia intensiva) Corticosteroidi per gli effetti tossina-mediati Precauzioni standard (no isolamento) Profilassi post-esposizione: ciprofloxacina o doxiciclina per 60 giorni* (per 30 giorni se 3 dosi di vaccino) *le spore persistono a lungo nei tessuti polmonare e linfonodale

62 Vaccino per il carbonchio
Vaccino ucciso Approvato da FDA per l’uso in soggetti dai 18 agli 85 anni Componente attiva è l’antigene protettivo ottenuto da ceppo attenuato non capsulato Efficacia protettiva vs. forma cutanea, ed inalatoria (dati su animali) Tre dosi: 0, 2 e 4 settimane (poi 6, 12, 18 mesi) Nel 30% dei casi effetti locali (flogosi) Nello 0,2% dei casi reazioni sistemiche

63 B. anthracis Terapia

64 Plague Worldwide It is caused by Y. pestis,
Plague exists in rodent populations on every inhabited continent except Australia Approximately 1,500 to 3,000 cases of human plague are reported annually worldwide Worldwide, most cases of plague occur in Africa with limited outbreaks in Asia and South America It is caused by Y. pestis, a Gram-negative coccobacillus

65 Y. pestis Soprattutto in Africa

66 Clinical Syndromes Plague is an acute and potentially fatal bacterial infection that affects humans and animals Plague usually presents as one of five principal clinical syndromes: Bubonic Pneumonic Septicemic Plague meningitis Pharyngeal

67 Peste bubbonica

68 Bioterrorism Scenario
Aerosolized Y. pestis If Y. pestis were to be used as a bioweapon, it would be most dangerous if released as an aerosol An aerosol release would be expected to result in an outbreak of the pneumonic form of plague Aerosolized Y. pestis would be most likely to cause the pneumonic form of plague, which is highly lethal and contagious Aerosolized Y. pestis may also cause the less common pharyngeal plague and ocular plague An immediate and coordinated public health and medical response would be required in the event of the intentional use of plague

69 Progression of Disease
Incubation Period 2-4 days with range of 1-6 days. Symptoms Acute onset of fever, chills, malaise, and myalgias associated with progressive lethargy. A productive cough of copious watery mucoid sputum that may be bloody. Associated chest pain and increasing dyspnea. Progression of Disease As the disease progresses, adult respiratory distress syndrome (ARDS) characterized by refractory pulmonary edema, may occur. Signs of shock, including hypotension and eventual multi- organ failure, may also occur. Without early detection and treatment in less than 24 hours, pneumonic plague is almost universally fatal.

70 Y. pestis Terapia

71 Tularemia Tularemia is a potentially serious illness that occurs naturally in many countries (Europe, Japan, USA and former USSR). It is caused by the bacterium Francisella tularensis, a small Gram-negative aerobic bacillus, found in animals (especially rodents, rabbits, and hares).

72 Tularemia Francisella tularensis is very infectious.
A small number (10-50 or so organisms) can cause disease. If F. tularensis were used as a weapon, the bacteria would likely be made airborne for exposure by inhalation. People who inhale an infectious aerosol would generally experience severe respiratory illness, including life-threatening pneumonia and systemic infection, if they are not treated. The bacteria occur widely in nature and could be isolated and grown in quantity in a laboratory, although manufacturing an effective aerosol weapon would require considerable sophistication.

73 Tularemia Symptoms of tularemia could include: • sudden fever • chills
• headaches • diarrhea • muscle aches • joint pain • dry cough • progressive weakness People can also catch pneumonia and develop chest pain, bloody sputum and can have trouble breathing and even sometimes stop breathing. Symptoms usually appear 3 to 5 days after exposure to the bacteria, but can take as long as 14 days.

74 Tularemia People can get tularemia many different ways:
being bitten by an infected tick, deerfly or other insect handling infected animal carcasses eating or drinking contaminated food or water breathing in the bacteria, F. tularensis Tularemia is not known to be spread from person to person. People who have tularemia do not need to be isolated. People who have been exposed to the tularemia bacteria should be treated as soon as possible. The disease can be fatal if it is not treated with the right antibiotics.

75 F. tularensis Terapia * non registrata con questa indicazione, ma dimostratasi efficace

76 The Sick-Ward of the hospital in Arles
I Virus The Sick-Ward of the hospital in Arles Vaiolo Febbri emorragiche Influenza aviaria e suina Vincent Van Gogh

77 Vaccination at an evening reception during a Smallpox Epidemic
Photograph – Private collection Roger-Viollet - Paris

78 Vaiolo 1980: eradicazione globale (OMS)
l’uomo è l’unico reservoir conosciuto trasmissione interumana (via aerea e da contatto) letalità sino al 30% nei non vaccinati

79 Variola major

80 Variola major

81 Vaiolo: quadro clinico
Prodromi (incubazione 7-17 giorni) - inizio acuto: febbre, malessere, cefalea, dolore alla schiena, vomito - rash eritematoso transitorio Esantema - Inizio al volto, mani, avambracci, poi diffonde alle gambe, al tronco in 7 giorni - Progressione sincrona: maculevescicolepustolecroste - Lesioni palmo-plantari

82 Vaiolo: complicanze Encefaliti Cheratiti, ulcere corneali
1/2000 casi di variola minor 1/500 casi di variola major Cheratiti, ulcere corneali cecità nell’1% dei casi Infezione in gravidanza elevata letalità perinatale infezioni congenite

83 Vaccino per il vaiolo Virus vaccinia (correlato ai poxvirus)
Inoculo intradermico per scarificazione Lesione vaccinica locale (febbre, linfoadenopatia, cicatrice)

84 Complicanze della vaccinazione anti-vaiolosa
Inoculo accidentale (cute, occhio) vaccinia generalizzato (242 casi/milione) encefalite post-vaccinale (2,9 casi/milione) vaccinia fetale eczema vaccinatum (38 casi/milione) vaccinia necrosum (0.9 casi/milione) vaccinazione primaria: 1 morte/milione rivaccinazione: 0.1 morte/milione

85 Vaccinazione anti-vaiolosa
Complicanze

86 Vaccinazione anti-vaiolosa
Complicanze

87 Immunoglobuline anti-vaiolo
Utilizzate per trattare gli eventi avversi della vaccinazione Profilassi post-esposizione: gravide (VIG + vaccino), eczema (VIG + vaccino); ospite compromesso ? Disponibilità limitata

88 Trattamento dei pazienti e dei contatti
Isolamento stretto (respiratorio, da contatto) notifica immediata dei casi sospetti identificazione dei contatti entro 17 gg. dall’inizio dei sintomi nel caso indice vaccinazione immediata (primaria o rivaccinazione) di tutti i potenziali contatti inclusi gli operatori sanitari la vaccinazione entro 4 gg. dall’esposizione può prevenire o ridurre l’entità della malattia osservare i contatti per 17 gg. per l’insorgenza di febbre o rash cutaneo

89 Febbri emorragiche virali La malattia ha un'altissima mortalità (50-90% dei malati)
Virus Ebola: identificato a metà degli anni '70 nelle regioni equatoriali del Sudan e dello Zaire. Ultima epidemia in Uganda con 224 decessi. Feb 2009 in Congo con 15 morti Presumibili serbatoi: roditori, pipistrelli, artropodi (anche casi di contagio per contatti con scimpanzé) Virus Marburg: identificato in occasione di 4 focolai epidemici circoscritti in Germania, Jugoslavia, Zimbabwe e Kenia. Virus Lassa: Identificato nell’epidemia verificatasi nella città di Lassa, in Nigeria, nel 1969. Successive epidemie in Africa occidentale subsahariana ( Nigeria ,Liberia, Guinea e Sierra Leone). Serbatoio il roditore Mastomys natalensis. Mortalità del 15% nei pazienti ospedalizzati Virus Ebola Virus Lassa E' possibile la trasmissione interumana Il rischio per i viaggiatori nei Paesi con focolai epidemici è trascurabile

90 Influenza aviaria La mappa del contagio
Dal 1997 ad oggi* 498 casi 294 morti * Maggio 2010

91 Influenza aviaria Nazioni in cui si sono avuti episodi confermati
2006 2007 2008 2009 2010 casi 115 88 44 73 30 morti 79 59 31 32 12 WHO

92 Sopravvivenza del Virus H5N1 Mercato nella regione di Guangzhou
Nelle feci = una settimana Nell’acqua a 4°C = un mese Alla luce solare = 48 ore A 70°C = 30 minuti A 100°C = 2 minuti In etere, acetone, ecc. = subito inattivato Mercato nella regione di Guangzhou Cina, Giugno 2005

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94 Come combattere la pandemia da virus H5N1 In futuro
Controllo stretto della pandemia aviaria dove possibile Sorveglianza: medici sentinella Oseltamivir (Tamiflu®) per ritardare la diffusione In futuro Vaccini di nuova generazione Chips per test rapidi (negli ambulatori dei MMG?)

95 Allarme influenza Rischio vero o tanto rumore per nulla? 95
Virus Bombardamento quotidiano di cifre su contagiati e morti, ansia soprattutto per chi viaggia, esperti divisi tra allarmisti e scettici. C’è chi dice che il vaccino sia indispensabile e chi invita alla prudenza: potrebbe essere inutile o dannoso. Intanto attorno ai timori cresce un gran business 95

96 Virus dell’influenza H1N1 Vittime e contagiati*
429 sono finora le vittime del virus H1N1 in tutto il mondo, su casi (0,38%) 119 sono i morti in Messico, su un totale di contagiati (1,16%) 60 il numero dei morti in Argentina, con contagi 2,4%) 170 le vittime negli Stati Uniti, con casi accertati (0,5%) 3 morti nel Regno Unito, su circa casi * Dati Organizzazione Mondiale della Sanità al 6 luglio 2009 96

97 Pandemic influenzae H1N1 – 2009 Report 06.07.09
Country, territory and area Cumulative total Newly confirmed since the last reporting period ( ) Cases Deaths TOTAL 94512 429 4591 47 USA 33902 170 Mexico 10262 119 Canada 7983 25 United Kingdom 7447 3 Chile 7376 14 Australia 5298 10 730 1 Argentina 2485 60 898 34 Thailand 2076 7 662 4 97

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100 Virus dell’influenza H1N1
Mortalità in Messico > media per le normali influenze ha giustificato l'allarme OMS. negli USA il tasso di mortalità è risultato del 1,4 per mille (0,14%), in Canada l'1,3 per mille. la mortalità globale non dovrebbe superare lo 0,13% I tassi di mortalità non sono differenti rispetto alle normali influenze stagionali (assolutamente lontani dai tassi del 2% della spagnola) L'allarme per l'influenza suina è quindi infondato

101 Virus dell’influenza H1N1
Region Deaths* WHO Regional Office for Africa 168 WHO Regional Office for the Americas At least 8361 WHO Regional Office for Eastern Mediterranean ** 1019 WHO Regional Office for Europe At least 4861 WHO Regional Office for South-East Asia 1798 WHO Regional Office for the Western Pacific 1829 Total* At least 18036 *The reported number of fatal cases is an under representation of the actual numbers as many deaths are never tested or recognized as influenza related. **No update since 7 March 2010

102 Influenza pandemica da virus H1N1 quali terapie?
Terapia*: inibitori delle neuroaminidasi Tamiflu® ROCHE (oseltamivir fosfato) CAPSULE Relenza® GlaxoSmithKline (zanamivir) Non usarli in profilassi rischio resistenza (28 ceppi resistenti ad oseltamivir) In pazienti immunodepressi Trattati a lungo con oseltamivir Che hanno ricevuto profilassi post-esposizione Vaccino: diretto contro l’attuale ceppo del virus H1N1 disponibile dal 15 Ottobre in Italia effetti collaterali simili al vaccino per influenza stagionale primavera 2010 Vaccinati circa su una popolazione potenziale >20 milioni 102

103 Precauzioni utili per chi viaggia I consigli del Ministero della Salute
Lavare regolarmente le mani con acqua e sapone Evitare di portarle a contatto con occhi, naso e bocca Coprire la bocca ed il naso con un fazzoletto quando si tossisce o si starnutisce Evitare luoghi affollati e manifestazioni di massa Aerare regolarmente le stanze In caso di febbre superiore a 38°C, tosse, mal di gola, malessere, consultare il medico Per informazioni chiamare il call center al numero 1500 o consultare il sito 103