Disturbi della personalità

Presentazione sul tema: "Disturbi della personalità"— Transcript della presentazione:

1 Disturbi della personalità
Bariselli Andrea D’Acuti Guido Coradeghini Cisneros Alejandro Caracoi Ilenia Boschetti Matteo Darsiè Francesca Consiglio Antonio Farì Eleonora Fraudatario Antonio

2 Otto F. Kernberg “Disturbi gravi della personalità”
Bollati Boringhieri Efrain Bleiberg “Il trattamento dei disturbi di personalità nei bambini e negli adolescenti” Giovanni Fioriti Editore Arnaldo Novelletto e Emilio Masina “I disturbi di personalità in adolescenza” Franco Angeli Editore

3 La diagnosi Strutturale

4 Uno dei problemi che affliggono la psichiatria è quello della diagnosi differenziale, soprattutto quando esiste la possibilità di una patologia del carattere “al limite” (borderline). Un’impostazione diagnostica di tipo descrittivo e una di tipo genetico adottate separatamente e in combinazione non si sono rivelate sufficientemente affidabili per i disturbi di personalità. Per una migliore esattezza delle nostre diagnosi è necessaria una migliore conoscenza delle caratteristiche strutturali intrapsichiche dei pazienti. La diagnosi strutturale è più difficile da effettuare, richiede da parte del clinico una maggiore pratica e una più lunga esperienza ma indubbiamente presenta alcuni vantaggi, in particolare quando si tratta di pazienti che non è facile collocare in una delle principali suddivisioni, le nevrosi, da un lato, e le psicosi, dall’altro.

5 Kernberg prende in considerazione tre ampie organizzazioni strutturali di personalità: a) nevrotica b) al limite c) psicotica I principali criteri strutturali che ci permettono di distinguere i tipi di organizzazioni di personalità sono: a) il grado di integrazione dell’identità b) i tipi di operazioni difensive c) la capacità di esame di realtà d) la presenza o assenza di manifestazioni “non specifiche” di debolezza dell’io e) il grado e la qualità dell’integrazione del super-io

6 Il colloquio diagnostico strutturale
Il colloquio diagnostico strutturale (Bauer, Blumenthal, Carr, Goldstein, Hunt, Kernberg, Pessar e Stone) Il colloquio diagnostico strutturale mette in luce le caratteristiche strutturali dei tre principali tipi di personalità. E’ incentrato su: a) Sintomi; b) Conflitti e difficoltà del paziente; c) Modalità con cui li manifesta durante il colloquio. E’ un colloquio di tipo psicoanalitico che si basa sulla: - Interazione paziente terapeuta; - Chiarificazione; -Messa a confronto; Interpretazione dei conflitti d’identità, dei meccanismi difensivi, del grado di distorsione della realtà che il paziente manifesta in questa interazione soprattutto in quanto questi elementi si individuano all’interno della traslazione.

7 Dispersione dell’identità
La dispersione dell’identità consiste in un concetto mal integrato del Sé e delle altre persone significative. Su un piano teorico la mancata integrazione del Sè e del concetto delle altre persone significative è sottesa da alcuni assunti teorici: a) nell’organizzazione della personalità al limite la differenziazione della rappresentazione del Sé da quella dell’oggetto permette di mantenere integri i confini dell’io, questa differenziazione non avviene nella personalità psicotica; b) nella struttura nevrotica tutte le immagini del Sé sono state integrate in un Sé globale, e tutte le immagini “buone” e “cattive” degli altri possono essere integrate in concetti complessivi degli altri, tale integrazione manca in pazienti con organizzazione della personalità al limite; c) questa mancata integrazione è presumibilmente dovuta all’intensa aggressività primitiva attivata questi in pazienti.

8 Meccanismi di difesa La struttura nevrotica presenta un’organizzazione difensiva incentrata sulla rimozione e su altre operazioni difensive di alto livello ( formazione reattiva, isolamento, annullamento retroattivo, razionalizzazione, intellettualizzazione). Le strutture di personalità al limite e psicotica sono caratterizzate da un predominio di operazioni difensive primitive, soprattutto la scissione ma anche l’idealizzazione primitiva, forme primitive di proiezione, diniego, onnipotenza e svalutazione.

9 Esame di realtà Consiste nella capacità di differenziare il Sé dal non Sé, le origini intrapsichiche delle percezioni degli stimoli da quelle esterne e valutare realisticamente il proprio affetto, contenuto di pensiero, comportamento rispetto alle comuni norme sociali. Sul piano clinico si individua la capacità di esame di realtà attraverso: a) l’assenza di allucinazioni e deliri; b) l’assenza di affetti, contenuti del pensiero inappropriati; c) la capacità del paziente di provare empatia per il conduttore e di fornire chiarimenti se richiesti dal conduttore di fronte a comportamenti sconcertanti o contradditori. Nell’organizzazione della personalità nevrotica e al limite, è mantenuta intatta la capacità di esame di realtà, mentre è compromessa nella personalità psicotica.

10 Manifestazioni “non specifiche” di debolezza dell’io: a) capacità di sopportare l’angoscia; b) controllo degli impulsi c)la capacità di sublimazione Non sono parametri del tutto precisi e chiari per differenziare le strutture al limite da quelle nevrotiche rispetto ai criteri strutturali precedenti.

11 Mancata integrazione del super-io La valutazione di integrazione del super-io esamina: a)quanto il paziente si identifica con certi valori morali; b) Quanto si astiene dallo sfruttamento, dalla manipolazione o dal maltrattamento dei suoi simili; c) quanto si mantiene onesto e moralmente integro; d) fino a che punto ha normali sentimenti di colpa come principali regolatori della sua autostima. Un super-io relativamente ben integrato caratterizza i tipi nevrotici di organizzazione della personalità; le organizzazioni al limite e psicotica presentano invece delle menomazioni dell’integrazione del super-io.

12 I pazienti Borderline Descrizione della sindrome
Caratteristiche strutturali personalità al limite Meccanismi di difesa Tipologie di trattamento

13 Descrizione della sindrome
In passato sono state formulate dai vari autori definizioni diverse del quadro del borderline. In questa categoria venivano collocati tutti quei disturbi al confine tra l’area nevrotica e psicotica ai quali spesso non si riusciva ad attribuire un’identità precisa. Così con il termine borderline si rischiava di indicare non una patologia, ma più disturbi con caratteristiche significativamente diverse. Attualmente la patologia borderline è considerata un disturbo della personalità con caratteristiche proprie, nel quale predominano elementi di impulsività e instabilità. Questa instabilità si manifesta in ambito relazionale, umorale e nella percezione di sé.

14 Le relazioni interpersonali sono caratterizzate da una profonda instabilità. Esse appaiono intense e contraddistinte da momenti di idealizzazione e supervalutazione dell’altro, che tuttavia non sono duraturi, ma spesso si trasformano nell’estremo opposto giungendo fino al disprezzo. Anche la percezione di sé appare instabile in quanto oscillante tra le opposte e parziali identità. L’instabilità affettiva, spesso, lo porta ad alternare momenti di intensa disforia ad altri di tristezza, irritazione o ansia generalizzata.

15 Tuttavia, lo stato umorale più frequente è quello rabbioso, connotato da violenti accessi di ira che possono condurre allo scontro fisico. Sono presenti anche sentimenti cronici di vuoto, e in situazioni di stress particolarmente intenso, possono comparire un tipo di ideazione paranoide o sintomi dissociativi temporanei, ma gravi.

16 Caratteristiche strutturali delle personalità al limite
“I sintomi descrittivi dei pazienti borderline sono simili ai sintomi rilevabili nelle comuni nevrosi sintomatiche e nella comune patologia caratteriale, ma la concomitanza di certi tratti contraddistingue in modo inoppugnabile i casi al limite” (Kernberg)

17 Angoscia Nevrosi polisintomatica Tendenze sessuali perverse polimorfe Le strutture “classiche” della personalità prepsicotica Nevrosi Impulsiva e tossicomanie Disturbi del carattere “di livello inferiore”

18 Meccanismi di difesa “L’Io del borderline è un colabrodo…” (Kernberg)
Lo stile privilegiato è la scissione. Vi sono idealizzazioni ed identificazioni primitive.

19 Le persone vengono divise in categorie (gruppi di buoni e gruppi di cattivi) e quindi idealizzate o svalorizzate. L’idealizzazione porta inevitabilmente alla delusione e alla svalorizzazione, quindi l’oggetto idealizzato viene poi distrutto e disprezzato perché ha causato delusione. Le rappresentazioni di sé sono opposte, non integrate, scisse (per esempio a volte si sente un bravo ragazzo e a volte un delinquente); ciò avviene anche nei confronti dell’oggetto (idealizzazione e svalutazione; gruppo di buoni e di cattivi). Anche nell’atteggiamento può emergere il meccanismo di scissione. Infatti il soggetto può oscillare tra l’eccessiva indulgenza e l’eccessiva severità senza un quadro di riferimento coerente.

20 …riassumendo Scissione Idealizzazione primitiva
Forme primitive di proiezione Diniego Onnipotenza e svalutazione

21 Tipologie di trattamento
La psicoanalisi (modificata) La psicoterapia espressiva La psicoterapia di sostegno

22 Psicoterapia psicoanalitica modificata…
È preferibile che vengano presi in considerazione soggetti la cui personalità e il cui potenziale sociale e culturale sono promettenti. Si tratta qui di sfruttare al massimo i vantaggi di un trattamento così lungo e costoso. La psicoanalisi in genere presuppone un’intelligenza perlomeno normale, una patologia delle relazioni oggettuali relativamente modesta, tratti antisociali modesti, un’adeguata motivazione per il trattamento e la capacità di introspezione o insight. Devono essere assenti manifestazioni non specifiche di debolezza dell’Io.

23 La psicoterapia espressiva…
In accordo con autori quali Frosch (1970), Masterson (1972), Buie & Adler (1982), e altri, Kernberg ritiene che il terapeuta con i borderline deve utilizzare una psicoanalisi modificata, da lui definita "psicoterapia espressiva", che riesca a non scivolare in un atteggiamento puramente di supporto e di manipolazione del transfert (anche se non raramente con questi pazienti si è costretti ad utilizzare massicci interventi ambientali, come il ricovero, particolarmente quando sono presenti tendenze etero o autodistruttive). La tecnica di Kernberg quindi non prevede tanto, o solo, la interpretazione sul materiale inconscio, quanto anche interventi di chiarificazione e confrontazione sui vissuti consci del paziente, i quali sono spesso contradditori e alternanti riflettendo la diffusione di identità, dovuta al frequente impiego della scissione come predominante meccanismo di difesa. La interpretazione va indirizzata prevalentemente all'hic et nunc della seduta, non al materiale del passato, e soprattutto quando emerge il transfert negativo, evenienza frequente che se non fronteggiata adeguatamente può minacciare nei pazienti borderline il proseguimento della terapia. Kernberg ritiene che con questi pazienti un approccio esclusivamente supportivo, che si limiti a rafforzare le difese esistenti, possa avere in realtà un effetto paradossale, aumentando l'angoscia e i sintomi disadattivi, mentre un approccio "espressivo" allarga le loro potenzialità cognitive ed adattive

24 La psicoterapia di sostegno
La funzione del terapeuta consiste nel fornire conoscenze che possano aiutare il paziente a capire meglio sé stesso ed i suoi conflitti e sui suoi problemi inerenti alla realtà. Proprio perché questa modalità di trattamento offre, in confronto alle forme espressive, minori opportunità di analisi sistematica delle traslazioni primitive, delle percezioni e delle aspettative magiche del paziente, è ancora più importante creare una base razionale per il trattamento che costituisca un limite reale rispetto al quale si possano successivamente diagnosticare e modificare le distorsioni della traslazione. Occorre definire chiaramente il fatto che il paziente è costantemente responsabile della propria vita e, se si prevede l’esigenza di un sostegno esterno, se ne devono definire la struttura e il rapporto con la psicoterapia.

25 …riassumendo In conclusione, la psicoanalisi, la psicoterapia espressiva e la psicoterapia di sostegno possono essere definite secondo: Quali sono gli strumenti tecnici prevalentemente usati(chiarificazione e interpretazione oppure suggestione e intervento ambientale) Quanto è interpretata la traslazione Fino a che punto viene mantenuta la neutralità tecnica

26 Le personalità narcisistiche

27 Definizioni teoriche Freud: “Io” struttura psichica; “Sè” riguarda aspetti più personali,soggettivi, legati all’esperienza Hartmann: il narcisismo è legato a due entità: il Sé (la propria persona) e l’Io (sottostruttura psichica). La personalità narcisistica investe- invece che su un oggetto esterno, l’oggetto d’amore- su il Sè e non sull’Io. Rosenfeld: le personalità narcisistiche hanno introiettato in chiave onnipotente un oggetto parziale primitivo,totalmente buono, e/o hanno proiettato in chiave onnipotente il proprio sé in tale oggetto, negando cosi ogni differenza o separazione fra il sé e l’oggetto e negando cosi qualsiasi bisogno di dipendenza da un oggetto esterno.

28 Kohut: La psicopatologia narcisistica deriva essenzialmente dal fallimento traumatico della funzione empatica materna e dal fatto che i processi di idealizzazione non hanno avuto uno sviluppo indisturbato. Tali fallimenti traumatici provocano un arresto evolutivo, una fissazione al livello del Sé grandioso arcaico infantile e una ricerca interminabile dell’oggetto-Sé idealizzato, necessario per completare la formazione delle strutture psichiche. Kernberg: Le caratteristiche strutturali delle personalità narcisistiche non possono essere intese semplicemente in base alla fissazione a un primo normale livello evolutivo o al mancato sviluppo di certe strutture intrapsichiche, devono essere considerate la conseguenza di uno sviluppo patologico dell’Io e del Super Io, derivato da uno sviluppo patologico del Sé.

29 Aspetti clinici Narcisismo normale infantile: struttura del Sé normale, anche se eccessivamente infantile e da un normale mondo interno di relazioni oggettuali Narcisismo normale adulto: si ha quando l’autostima è regolata da una normale struttura del Sé collegata con rappresentazioni oggettuali interiorizzate normali, totali o integrate, da un Super-Io integrato, prevalentemente individualizzato e astratto, e dall’appagamento di bisogni istintuali nel contesto di relazioni oggettuali e sistemi di valori stabili Narcisismo normale patologico: 1) Il Sé è patologicamente identificato con un oggetto, mentre la rappresentazione del Sé infantile è proiettata su quel oggetto, creando così un rapporto libidico in cui le funzioni del Sé e dell’oggetto sono state scambiate (Freud)

30 2) Personalità narcsistica vera e propria:
Tipo specifico di patologia del carattere incentrato sulla presenza di un Sé grandioso patologico Grado eccessivo di riferimento al Sé nelle interazioni con gli altri Eccessivo bisogno di essere amati ed ammirati, ma anche contraddizione fra un concetto molto elevato del Sé e sporadici sentimenti di estrema inferiorità Abnorme bisogno di riconoscimenti da parte degli altri Scarsa empatia per il prossimo In genere presentano una certa integrazione della loro esperienza conscia del Sé a differenza delle personalità borderline Capacità notevolmente scarsa di avere un concetto integrato degli altri Predominio delle stesse operazione difensive primitive che caratterizzano l’organizzazione della personalità al limite Estremamente invidiosi degli altri; rapporto parasitario e improntato allo sfruttamento Intensi conflitti in cui predomina la combinazione di problemi edipici e preedipici

31 Strategie e tecniche nel trattamento delle personalità narcisistiche
Aspetto più importante: analisi del Sé grandioso patologico che viene utilizzato dal paziente nella traslazione per evitare l’emergere degli aspetti dissociati, rimossi o proiettati delle rappresentazioni del Sé e dell’oggetto tipiche delle relazioni oggettuali primitive Il terapeuta deve dare l’impressione di essere brillante e preparato, ma non troppo per non evocare l’invidia e il risentimento del paziente Per diagnosticare e interpretare le resistenze narcisistiche ci si deve concentrare su di un ampio spettro di dati e prendere in esame per un certo periodo di tempo varie ipotesi riguardanti il medesimo materiale, per decidere se siano valide e appropriate alla luce delle reazione globali del paziente Si deve adottare una prospettiva multipla in cui si prende in esame simultaneamente sia le implicazioni del contenuto verbale delle sedute (associazioni libere), sia le manifestazioni del comportamento non verbale, sia l’influenza della personalità del paziente sulla situazioni psicoanalitica e lla costante qualità implicita e sotterranea del rapporto attivato con lo terapeuta

32 Relazione col terapeuta:
Gli sforzi sistematici del terapeuta per aiutare il paziente a capire la natura delle traslazioni, anziché soddisfare le sue aspettative di ammirazione e di riconferma del Sé grandioso, evocano tipicamente collera, rabbia o un’improvvisa svalutazione dell’analista e delle sue osservazioni L’attivazione della collera narcisistica è l’attivazione di antiche specifiche relazioni oggettuali interiorizzate, inconsce e primitive, tipicamente, di rappresentazioni scisse del Sé e dell’oggetto che riflettono conflitti edipici e preedipici condensati Il paziente usa gli oggetti esterni per la proiezione di tutte le sue parti indesiderabili “L’analista gabinetto”: il paziente scarica su l’analista tutto quello che è spiacevole, mentre attribuisce a se stesso ogni elemento positivo proveniente dal rapporto col terapeuta (Rosenfeld) Questi pazienti hanno un’immagine del Sé estremamente idealizzata e negano in modo onnipotente qualsiasi cosa comprometta questo quadro; possono assimilare rapidamente i valori e le idee degli altri e dichiararli propri, oppure possono inconsciamente svalutare e distruggere quel che ricevono dagli altri (perché altrimenti evocherebbe un’invidia insopportabile), e perciò hanno un senso cronico di insoddisfazione rispetto a quel che viene loro dato (Rosenfeld)

33 Possibili risvolti: L’emergere graduale o l’irrompere di traslazioni più primitive può modificare questo quadro globale. L’evidente disgregazione di quello che poteva essere sembrato un rapporto “ideale” rappresenta, in un senso più profondo, l’attivazione nella traslazione di un rapporto più reale, anche se ambivalente e conflittuale, che riflette l’emergere di relazioni oggettuali primitive Durante le fasi avanzate del trattamento una normale capacità di dipendere dall’analista subentra gradualmente alla precedente incapacità. Ora il paziente può usare le sue interpretazione per continuare la propria autoesplorazione anziché come punto di partenza per un’avida espropriazione delle conoscenze del terapeuta. Ora può parlare di sé con l’analista invece di parlare solo con se stesso, oppure all’analista soltanto per ottenere gratificazioni. ‘E in grado di sperimentare nuove fonti di appagamento e di sicurezza grazie alla certezza di poter imparare a conoscersi, ad affrontare in modo creativo le proprie difficoltà e, soprattutto, di conservare al sicuro dentro di sé, sotto forma di rappresentazioni interiorizzate di oggetti buoni, quel che ha ricevuto dal terapeuta. Il senso di ricchezza interiore, derivante dalla gratitudine per quello che ha ricevuto e dalla fiducia nella propria bontà, tipicamente fa diminuire le reazioni invidiose del paziente e il suo bisogno di svalutare quel che altrimenti provocherebbe invidia; egli potrà parallelamente riscontrare un aumento della sua capacità di apprendimento emotivo e intellettuale

34 Disturbi della personalità e organizzazione familiare
Ruolo della famiglia e transgenerazionalità Contributi di: E. Masina,G. Montinari, F.Pezzoni,A.M. Rosso, A.Verde, A.Viganego L’identificazione con gli oggetti genitoriali Contributo di: L.Mori, R.Pisa, C.Pratesi,L.Root Fortini, S.Russo Il ruolo del padre Contributo di: M.C.Gilson, M.Villa

35 Il nucleo familiare La famiglia per gli adolescenti borderline rappresenta un luogo fisico e mentale da abbandonare per non dover sopportare un’intollerabile sensazione di dipendenza o un luogo in cui indugiare per difendersi dall’angoscia della separazione e dell’isolamento. Secondo Shapiro l’adolescenza dei figli borderline diventa un periodo di regressione dell’intera famiglia dominato dall’uso della scissione. Questo accade perché i genitori sono rimasti simbioticamente legati alle loro famiglie di origine avendo fallito nell’integrare in passato le relazioni positive e negative.

36 In queste famiglie la fantasia inconscia è che i desideri autonomi dell’adolescente rappresentino un’ostile condanna alla coesione del nucleo familiare. Infatti la separazione può attivare angosce di annientamento e il controllo reciproco è il solo a garantire l’esistenza del proprio Sé, dell’altro e della relazione Spinto dall’incapacità di tollerare questa angoscia che tutto questo produce il figlio si sforza inconsciamente di modificare la sua esperienza soggettiva in accordo con i desideri inespressi della famiglia. L’intensificarsi delle spinte autonome e dei desideri di dipendenza tipico dell’adolescenza spinge il figlio borderline tra un completo ripudio dei legami e una dipendenza totale senza poter accedere alla normale transizione evolutiva che combina l’autonomia emergente con una dipendenza che si attenua gradualmente

37 Aspetti transgenerazionali
Alla base dell’ organizzazione borderline di personalità viene identificato un disturbo delle relazioni precoci tra genitori e figli. Molti studi hanno messo a fuoco come le rappresentazioni intrapsichiche delle prime relazioni nel bambino corrispondano a rappresentazioni già presenti nei genitori che li portano a rispondere ai bisogni del figlio in base alle loro esperienze con le proprie figure di accudimento. Masterson & Rinsley in particolare hanno collocato la patogenesi del disturbo in una fissazione nella sottofase di riavvicinamento del processo di separazione-individuazione madre che incoraggia i comportamenti di attaccamento e scoraggia le spinte all’autonomia

38 Secondo la teoria dell’attaccamento il genitore trasmette al figlio la qualità sicura e insicura della sua stessa esperienza infantile in termini di rappresentazioni mentali. Il bambino interiorizzerebbe a partire dalle prime interazioni, sulla base delle risposte più o meno accurate del genitore ai suoi bisogni, la capacità di quest’ultimo di riflettere su se stesso e sul figlio, capacità influenzata dalle esperienze infantili del genitore e dal suo stile di attaccamento Funzione autoriflessiva L’organizzazione borderline costituisce secondo questa prospettiva il risultato di un’inadeguata elaborazione di eventi traumatici infantili, a causa del mancato sviluppo della funzione autoriflessiva

39 La patologia di Giacomo e Francesca alla luce della storia della loro famiglia
Giacomo si sente invaso da angosce non tollerabili, attua gesti autolesivi, dice di sentirsi inadatto alla vita, il suo corpo soffre ha forti mal di testa e frequenti attacchi di vomito, teme di essere omosessuale, dice di sentirsi un peso per la sua famiglia soprattutto dal punto di vista economico. La madre è vista come bisognosa di aiuto, e il padre distante Francesca inizia la terapia perché da più di un anno si è messa a dieta e mangia solo fagiolini, riesce bene nello studio, ma i genitori non partecipano alla sua soddisfazione, ha l’impressione che nessuno la veda, oscilla tra la mortificazione di sé e l’affermazione vissuta però con egoismo Il quadro familiare continui conflitti coniugali, nel ricordo della madre appare una madre (nonna) incapace di prendersi cura dei figli, emerge una profonda ambivalenza nel rapporto e uno stile di attaccamento invischiato, il padre appare come un uomo severo e distante. Il padre ricorda una madre autoritaria e poco disponibile affettivamente ed un padre assente, emerge uno stile di attaccamento distanziante

40 Dall’analisi dei due casi emerge:
Organizzazione distorta del Se’ che si è trasmessa da una generazione all’altra attraverso pattern relazionali dominati dall’invischiamento, che non hanno reso possibile il processo di separazione-individuazione, la relazione di attaccamento è caratterizzata da un’intolleranza verso l’espressione dei bisogni infantili, i genitori non hanno potuto fornire ai figli una relazione in cui potersi percepire come persone desideranti e pensanti Problemi di differenziazione dalla famiglia dovuti ad uno stile di attaccamento ambivalente e invischiato, entrambi attraverso differenti espressioni sintomatiche manifestano il loro dolore nel sentirsi diversi dai loro genitori e nell’incapacità di realizzare la propria autonomia Carenza della funzione riflessiva che rende possibile pensare e non agire a propria volta, nella propria vita, il conflitto, ma si assiste al manifestarsi di una serie di eventi provenienti dal passato non mentalizzati e quindi non modificati

41 L’identificazione con gli oggetti genitoriali
Affinché il figlio possa identificarsi con oggetti genitoriali adulti, sessuati ed autonomi separazione dalle identificazioni dell’infanzia spazio psichico Il bambino dopo la nascita vive in uno spazio psichico marsupiale fornito dalle cure materne dove può ritagliarsi uno spazio psichico personale, separato, tutto per sè Se manca la funzione di reverie materna e lo spazio psichico è occupato soprattutto dalle proiezioni genitoriali vi può essere uno difetto nella strutturazione dello spazio mentale che impedisce la costruzione di uno spazio personale e di una propria identità

42 Manca nell’adolescente borderline quello spazio psichico separato indispensabile per la costruzione delle propria identità attraverso la differenziazione fra sé e gli oggetti genitoriali Tipico di questa organizzazione di personalità è infatti l’impossibilità di separarsi dall’oggetto in quanto da una parte vi è il desiderio di fondersi con esso per non disperdersi e dall’altra il terrore di rimanervi intrappolato dentro sindrome claustro-agorafobica

43 Il ruolo del padre Secondo Bloch è di particolare importanza nell’adolescenza la risposta parentale di accettazione e sostegno al movimento emancipativo del figlio nel sostenere il senso di sicurezza e nel diminuire l’emergere di sensi di colpa All’interno di tale processo la funzione paterna si propone come l’elemento della diversità nel rapporto madre-bambino Agisce come stimolo al funzionamento indipendente e allo sviluppo delle risorse personali necessarie a un’esistenza autonoma

44 Tale ruolo può essere compromesso da vari fattori:
Assume le funzioni di accudimento che sono prevalenti nel ruolo materno relegando la madre al solo ruolo di fattrice Viene meno la funzione di terzo essenziale nel favorire il processo di un graduale distacco dalla posizione di dipendenza Nel padre è presenta la convinzione che il figlio sia stato la causa di un danno per lui Richiesta di risarcimento Colpevolizzazione del figlio (non risarcibilità)

45 Sul versante interpersonale: le situazioni esterne alla famiglia vengono ridotte a un ruolo marginale e svalutate Sul versante intrapsichico: si sviluppa la percezione nell’adolescente della propria incapacità a vivere un’esistenza indipendente L’unica soluzione è la sottomissione all’autorità paterna che comporta la rinuncia alla propria identità separata, che si manifesta spesso con comportamenti reattivi, spesso auto ed eteroaggressivi, espressione di un senso di ribellione impotente.

46 GESTIONI PATOLOGICHE DELL’ANGOSCIA E DISTURBI DI PERSONALITA’ TIPICI DELL’ADOLESCENZA

47 GESTIONE DELL’ANGOSCIA
Scissione mente-corpo Agito Uso di droghe Imitazione Scissione mente-corpo

48 Paola Carbone e Loredana Lucarelli
Personalità in cui le operazioni difensive sono organizzate attorno al meccanismo della scissione che, invece di manifestarsi nelle relazioni con gli oggetti e negli affetti come vorrebbe la patologia borderline, si situa a scindere corpo e mente (Winnicott, 1949) In essa il “corpo che noi siamo” tende a trasformarsi nel “corpo che abbiamo”; il corpo da soggetto si trasforma in oggetto

49 Studio su 15 ragazze con amenorrea
Caratteristiche comuni Vita sociale povera. Rapporto con amiche intessuto di diffidenza. Vita sentimentale e sessuale poco investita. Ragazze che appaiono totalmente assorbite dalle dinamiche familiari. Relazioni familiari intrusive, a volte violentemente, altre volte in maniera silenziosamente soffocante

50 Se da un lato queste adolescenti sembrano obbedire alla volontà inconscia dei loro genitori che rimangano immature e quindi bisognose di protezione, dall’altro lato il sintomo appare come una reazione non pensata di protesta In questa situazione familiare patologica la ragazza si sente obbligata al silenzio, questo si tramuta anche nel silenzio del corpo Questo tipo di scissione psiche-soma ha conseguenze apparentemente meno eclatanti di quella borderline dal punto di vista comportamentale e relazionale per questo motivo J. Mc Dougall parla di pseudonormalità psicosomatica

51 GESTIONE DELL’ANGOSCIA
Agito Scissione mente-corpo Personalità/pseudonormalità psicosomatica

52 Il modello fondamentale della psiche diviene:
Green (1990) “ Logica della disperazione” Feroce attacco al pensiero visto come portatore di desideri e rappresentazioni inaccettabili Il modello fondamentale della psiche diviene: la tendenza all’agire Suicidio Albero, Bergamaschi, Freddi, Pelanda Sofferenza impensabile, impossibilità di affrontare le problematiche fasi specifiche dello sviluppo, anche perché intrappolati in un contesto familiare che continuamente ripropone antiche modalità relazionali disfunzionali.

53 GESTIONE DELL’ANGOSCIA
Agito Uso di droghe Suicidio Scissione mente-corpo Personalità/pseudonormalità psicosomatica

54 M. G. Scarnecchia In una personalità con un equilibrio evoluto, per quanto reso instabile dai processi di crescita, l’assunzione di droghe consente un momento di alienazione da sé senza l’incubo dell’irreversibilità, un momento di regressione controllato. Ma nel caso di adolescenti con organizzazione patologica a cosa servono queste sostanze che fanno provare sensazioni ed emozioni già sperimentate? La sostanza toglie la paura della malattia mentale o del semplice disturbo psichico. La toglie in quanto permette l’illusione di una gestione intenzionale dell’angoscia. Si crea una sorta di maschera mantenuta attiva dall’uso delle sostanze, maschera dietro la quale si possono nascondere l’angoscia e il senso di inadeguatezza che solitamente isolano il ragazzo con disturbo di personalità compromettendone le possibilità di relazione.

55 GESTIONE DELL’ANGOSCIA
Imitazione GESTIONE DELL’ANGOSCIA Agito Uso di droghe Maschera tossicofilica Suicidio Scissione mente-corpo Personalità/pseudonormalità psicosomatica

56 Pietro Roberto Goisis : Tra segreto e bugia
Il segreto è una conquista importante per il bambino (Tausk, 1919), possedere segreti vuol dire essere in grado di sentire che si è diversi dagli altri (Zapparoli, 1987). Il segreto diventa quindi l’area sana atta a non farsi invadere e a salvaguardare parti del Sé (Kohut, 1977). La segretezza diventa allora la custodia del Sé (Novelletto, 1986) Atteggiamento sociale educato Formato sulla base delle identificazioni; tipico dell’adolescenza Cerca condizione ottimale per far emergere il vero Sé Permette una vita segreta al vero Sé nascondendolo da avverse condizioni ambientali Si costituisce come reale FALSO SE’ a protezione del vero Sè. Winnicott ne evidenzia cinque manifestazioni Il vero “Falso Sé” Patologico

57 Quando il Falso Sé si costituisce come reale diventa “come se”, diventa imitazione. Il segreto diviene allora bugia. Falso Sé come se Nei pazienti “come se” vi è (Deutsch, 1934) una vera e propria perdita dell’investimento oggettuale, una disposizione del tutto passiva verso l’ambiente con una notevole prontezza plastica a percepire i segnali del mondo esterno e a modellare di conseguenza se stessi e il proprio comportamento. Funzione attiva, protettiva, evolutiva e necessaria Funzione passiva, intrusiva, frenante e patologica Continuum T

58 Oscillazione tra appartenenza e solitudine
Caso clinico di Tizio Tizio ha 22 anni, i suoi genitori si sono separati quando ne aveva 8 ma per anni lui non lo ha mai detto a nessuno. Da prima lo negava semplicemente, poi pian piano ha iniziato a dare giustificazioni fantasiose. A 15 anni, ricorda, era distaccato da tutti, ma non riusciva a dire di no a nessuno. Diceva agli amici: “Passami pure a prendere” e poi si nascondeva in casa per non farsi trovare. Dai 16 ai 21 anni inizia e porta avanti un rapporto pseudomatrimoniale con una ragazza, passando ogni momento assieme a lei, non avendo mai spazi autonomi, perdendo ogni contatto con qualsiasi altra persona ad esclusione dei suoi genitori e di quelli di lei. Segreto Bugia Oscillazione tra appartenenza e solitudine Falso Sé Manca l’investimento dell’oggetto interno mentre è iperinvestito l’oggetto esteno Come se

59 GESTIONE DELL’ANGOSCIA
Personalità “come se” Imitazione GESTIONE DELL’ANGOSCIA Agito Uso di droghe Maschera tossicofilica Suicidio Scissione mente-corpo Personalità/pseudonormalità psicosomatica

60 L’accoglimento dell’adolescente con disturbi di personalità

61 A. Boveret, E. Masina, G. Montinari, F. Ranieri, C. Sarno
Elementi necessari per accogliere l’adolescente per un aiuto psicologico A. Boveret, E. Masina, G. Montinari, F. Ranieri, C. Sarno Attesa Precede l’accoglimento, alimenta sensazioni di curiosità speranza, desiderio, interesse, timore…sia nell’operatore che nell’adolescente che richiedono di essere trasformate in pensiero durante il rapporto. Il lavoro clinico con gli adolescenti richiede uno specifico assetto mentale dell’operatore nel gestire la complessità degli elementi in gioco senza colludere con l’urgenza che è caratteristica delle richieste di aiuto in adolescenza. Accoglimento Si può considerare come un intervento specifico più o meno breve in cui ci sono due direzioni nelle quali procedere: 1)”centripeta”:collegata al contenimento delle “funzioni” carenti 2)”centrifuga”:collegata all’ampliamento dei significati e all’attivazione e sostegno delle capacità di riflessione dell’adolescente

62 In questa seconda fase è importante procedere all’esplorazione che il paziente ha di sé, aiutandolo a trasformare una sorta di “autodiagnosi” in una diagnosi condivisa con l’operatore, cioè aperta agli aspetti nuovi che emergono nelllo svolgersi della relazione: processo di continua rinegoziazione della definizione del disagio. L’accoglimento è generalmente condotto da una coppia di operatori, questo permette: - di capire l’articolazione collusiva di chi partecipa all’incontro attraverso l’utilizzazione dei transfert diversificati che si articolano intorno alle figure dei due operatori - in una fase esplorativa di proteggere l’adolescente da aspettative eccessive nei confronti di un solo operatore; in questo tipo di setting le RESTITUZIONI vanno nella direzione di un’integrazione delle rappresentazioni e degli affetti attivati dall’incontro. L’adolescente con disturbo di personalità, oscilla tra una rappresentazione idealizzata dell’intervento, dalla quale però può sentirsi troppo dipendente ed esposto ad angosce di separazione, e una rappresentazione svalutata, che rassicura dall’angoscia di intrusione ma che fa sentire dolorosamente il distacco dall’oggetto d’amore. Per poter costruire un ALLEANZA TERAPEUTICA è necessario evitare di restare ingabbiati in una sola di queste rappresentazioni degli oggetti internalizzati, che spesso divengono esplicite, nell’interazione, attraverso l’uso diversificato dei due operatori dell’accoglimento.

63 L’accoglimento -Nei centri di ascolto A. Castelli, M. J. Colombini, F
L’accoglimento -Nei centri di ascolto A.Castelli, M.J. Colombini, F. Ferri, F. Forte, M. Mauri, G.P. Moschini, M. Panti, M.A. Quarti Gli autori condividono l’affermazione che la condizione borderline è tipica dell’adolescenza nel senso che esiste un parallelismo tra crisi adolescenziale e funzionamento borderline Il centro di ascolto: offre un approccio privilegiato per affrontare, rispecchiandolo,tale funzionamento e fornisce all’adolescente quegli spunti che possono essere da lui utilizzati per tentare una soluzione della situazione di disagio che presenta Caratterizzato con il suo setting dall’informalità, rappresenta lo spazio elettivo per accogliere, stimolandolo a pensare, proprio chi per definizione non sta alle regole

64 - Dell’adolescente borderline:ipotesi di utilizzo degli elementi storico-relazionali E. Gallinari, M.P: Gardini L’ EVOLUZIONE STORICA DEGLI EVENTI FAMILIARI costituisce una risposta per la comprensione degli elementi che contraddistinguono e organizzano il funzionamento mentale e relazionale degli adolescenti. E’ importante la valutazione del modo in cui si è costituito l’ambiente per rispondere alle esigenze dello sviluppo, in modo specifico, a quanto la realtà relazionale sia connotata come “fallimento ambientale”, cioè fallimento dell’ambiente primario: nel sostenere i processi di separazione-individuazione nel favorire l’integrazione delle esperienze pulsionali nell’esperienza di sé e degli oggetti L’ADOLESCENTE BORDERLINE, “forzando l’ambiente” butta tutto fuori all’esterno di sé, ed è anche fuori di sé che cerca le soluzioni che non ha interiorizzato.

65 Se in questo modo egli trasmette i termini del fallimento delle funzioni genitoriali, allora lo SPAZIO DELL’ACCOGLIMENTO: Può porsi come il luogo in cui riversare la sua confusione e sentirla contenuta, ma soprattutto avere la possibilità di sperimentare con un elemento-ambiente esterno a sé le funzioni genitoriali di cui non ha usufruito e, attraverso nuove identificazioni, intravedere altre copnnessioni tra sé e l’esterno e far le sue parti interne.

66 Funzione terapeutica ed educativa nell’intervento clinico e istituzionale G. Pietropolli Charmet, A. Maggiolini, E. Riva, C. Saottini Problemi di trattamento dei disturbi di personalità: Carenza di motivazione soggettiva al trattamento Instabilità e tendenza ad agire che rendono difficile il mantenimento del setting Difficoltà a definire e concordare gli obbiettivi dell’intervento in quanto per definizione i disturbi di personalità tendono ad essere egosintonici All’interno della situazione terapeutica, contratti iniziali per tentare di ridurre i possibili acting out e un costante e precoce lavoro sul transfert sono indicati come strumenti di contenimento in modo da proteggere il paziente e il trattamento dagli acting. Gli obbiettivi del trattamento dei disturbi di personalità, non intendono contrastare i tratti di personalità, ma i disturbi conseguenti: si agisce sui tratti e non contro di essi fidando anche nel miglioramento spontaneo

67 I comportamenti devianti minorili sono connessi al processo adolescenziale:
Agire è una modalità espressiva e comunicativa tipica dell’adolescenza, e la gran parte degli agiti minorili possono essere interpretati come agiti devianti I ragazzi che traducono in azioni i conflitti evolutivi sono caratterizzati da una scarsa attitudine alla mentalizzazione e alla simbolizzazione. Ragazzi che commettono reati, spesso non hanno un’individuazione sufficiente a renderli soggetti in grado di assumere responsabilità. L’intervento psicologico è finalizzato a interpretare il significato affettivo del gesto deviante e ha come obbiettivo la sospensione dell’azione a favore della mentalizzazione deve considerare con maggiore attenzione il rapporto tra individuo e contesto allo scopo di favorire un acquisizione di ruolo che faccia da contenitore all’immagine di sé è un intervento integrato che abbina tre funzioni:1)ascolto ed elaborazione mentale 2)contrattualità progettuale, 3)accompagnamento educativo ai compiti evolutivi e messa alla prova Il gruppo:piuttosto che il singolo adolescente è spesso l’interlocutore del lavoro psicologico è l’oggetto affettivo centrale che rinforza e rispecchia l’identità del singolo

68 I risultati educativi L’intervento psicoterapeutico
E’ stata sperimentata l’utilità di affiancare all’intervento psicoterapeutico un accompagnamento educativo con adolescenti con tendenze impulsive e scarso controllo dell’aggressività, in un quadro di disturbo della personalità. Sono strettamente connessi ai compiti evolutivi relativi al processo di separazione-individuazione e alla costruzione dell’identità. L’adolescente che agisce piuttosto che mentalizzare attraverso esperienze concrete di rivalutazione di sé, ottiene un rinforzo narcisistico che a sua volta gli consente di aver accesso ai sentimenti di frustrazione e disvalore conseguenti ai fallimenti altrimenti Intollerabili e tali da non poter essere pensati I risultati educativi L’intervento psicoterapeutico Costruisce lo spazio psichico e relazionale in cui dare Significato agli agiti e all’intero processo

69 Il Trattamento Dei Disturbi Di Personalità Nei Bambini e Negli adolescenti. Un Approccio Relazionale

70 Nel DSM-IV vengono definiti come modelli di esperienza, adattamento e relazione relativamente duraturi e pervasivamente disadattivi. Come si possono diagnosticare questi disturbi a bambini e adolescenti, caratterizzati da una personalità in continuo mutamento e formazione?

71 P. Kernberg: i bambini che presentano tratti e modelli di percezione, relazione e pensiero come impulsività, introversione, egocentrismo, inibizione, ricerca di novità…: In modo rigido, cronico e disadattivo; In modo da causare un deficit funzionale; In modo da provocare difficoltà soggettiva giustificano una diagnosi di disturbo di personalità a prescindere dall’ età!

72 la FUNZIONE RIFLESSIVA.
Bleiberg, per spiegare l’ origine dei disturbi di personalità, abbraccia una PROSPETTIVA INTEGRATA, propria della psicopatologia dello sviluppo: diversi fattori biopsicosociali interagiscono fra loro fino a determinare un andamento in senso adattivo o disadattivo delle linee evolutive del bambino Quindi i bambini che sviluppano un disturbo di personalità inibiscono un fondamentale meccanismo di elaborazione dell’ esperienza: la FUNZIONE RIFLESSIVA.

73 LA FUNZIONE RIFLESSIVA
L’ evoluzione ha permesso agli esseri umani di sviluppare questa capacità: interpretare il comportamento degli altri, e anche di se stessi, in base ai loro stati mentali interni (desideri, intenzioni, credenze…) Essa permette ai caregiver di intuire e dare significato agli stati interni del bambino e di rispondervi di “riflesso”, così che comincia a trovare significative le sue esperienze psicologiche. L’attaccamento sicuro è quello che di più incoraggia lo sviluppo della funzione riflessiva, fornendo al bambino un modello di “lettura della mente”.

74 L’ ATTACCAMENTO Teoria di Bowlby;
Strange situation: individuabili 4 tipi di attaccamento: sicuro, ansioso-evitante, ansioso-resistente, disorganizzato-disorientato; Modelli operativi interni.

75 Il caregiver attiva l’acquisizione della funzione riflessiva attraverso le transazioni intersoggettive che instaura con il bambino e così ne determina la nascita psicologica.

76 NASCITA PSICOLOGICA Tradizione psicoanalitica: dapprima il bambino vive in uno stato in cui non differenzia il sé dall’ altro, solo in seguito (1 anno circa) spostando la sua attenzione da stimoli interni a stimoli esterni acquisisce tale differenziazione; Ricerca contemporanea: anche i neonati apprendono da stimoli esterni, acquisiscono presto un senso di sé distinto e sono consapevoli della corrispondenza tra il proprio comportamento e quello degli altri.

77 Dapprima prediligono contingenze stimolo-risposta perfette, poi, a circa 3 mesi, preferiscono contingenze stimolo-risposta imperfette, quelle tipiche delle interazioni umane, che riflettono il comportamento del bambino, ne riducono il disagio ma non vi corrispondono alla perfezione.

78 La funzione riflessiva esercitata dai caregivers aiuta le capacità innate del cervello di raggruppare in schemi mentali gli elementi costitutivi delle esperienze e di creare tra essi dei collegamenti, fino a formare degli insiemi coerenti, dotati di un proto-significato, contenuti in involucri proto-narrativi (Stern, 1995). Gli INVOLUCRI PROTO-NARRATIVI sono pre-simbolici, costruiti con la struttura della narrativa ma senza parole e simboli, sono riposti come memorie procedurali, implicite ed elaborati in modo non volontario.

79 L’insieme degli involucri proto-narrativi riguardanti i rapporti con gli altri dà luogo alla CONOSCENZA IMPLICITA RELAZIONALE, non simbolica, che contiene i modelli operativi procedurali, che caratterizzano i vari tipi di attaccamento. Grazie all’ ausilio della funzione riflessiva e al riferimento sociale costituito dai caregivers i bambini apprendono un’altra forma di elaborazione dell’ esperienza, quella simbolica, che consente di selezionare gli schemi, di formare della rappresentazioni mentali più complesse.

80 Così i bambini si sentono “padroni” dei loro pensieri, sentono la responsabilità delle proprie azioni psicologiche e costruiscono della narrative autobiografiche dotate di elementi verbali-simbolici. L’ELABORAZIONE ESPLICITA-SIMBOLICA E QUELLA IMPLICITA-PROCEDURALE COESISTONO E VENGONO INTEGRATE DALLA FUNZIONE RIFLESSIVA!

81 IL TRAUMA Può causare un deterioramento dello sviluppo della funzione riflessiva perché blocca l’integrazione dell’elaborazione implicita con quella esplicita: l’esperienza traumatica rimane slegata,i ricordi che la riguardano restano a livello implicito procedurale,la loro rievocazione attiva una reazione di lotta o fuga che può bloccare il mantenimento di un atteggiamento riflessivo.

82 La reazione di lotta o fuga:
Attivazione neurofisiologica Risposta procedurale, automatica a un segnale di pericolo, che disattiva l’elaborazione esplicita-riflessiva-simbolica.

83 Se le interazioni del bambino sono traumatiche (attaccamento disorganizzato), si disgrega l’elaborazione riflessiva, si indebolisce la capacità di comprendere gli stati mentali e il bambino inizia a prediligere contingenze di risposta perfette.

84 Perché alcuni bambini maltrattati riescono ad adattarsi e altri no?
Predisposizione genetica Alterazioni psicobiologiche che precedono le esperienze traumatiche Fattori psicosociali e di contesto(disorganizzazione familiare, funzione riflessiva dei genitori, maltrattamento…)

85 Vulnerabilità biologiche e fattori di contesto si combinano e determinano il disadattamento o il mantenimento della funzione riflessiva e di conseguenza l’adattamento evolutivo, con la creazione di una narrazione autobiografica in cui le esperienze traumatiche sono state integrate.

86 Disturbi di personalità
La discontinuità dell’esperienza creata dall’abbandono della funzione riflessiva causa: -sviluppo di meccanismi di difesa, -meccanismi rigidi e autoperpetuanti di interazione, -evocazione negli altri di risposte non riflessive Disturbi di personalità

87 Bambini e adolescenti antisociali e narcisisti
Alienati da dipendenza e vulnerabilità Per lo più maschi Illusione di controllo e autosufficienza Antisociali: diagnosticati tipicamente come affetti da “disturbi di condotta” viene spostata l’attenzione sulla punizione piuttosto che sulla riabilitazione nel trattamento

88 Il percorso verso la crudeltà
dall’attaccamento evitante a quello disorganizzato: il bambino respinge gli stati interni e inibisce attivamente la funzione riflessiva L’intorpidimento: reazione particolare ad un abuso fisico e/o psicologico Stati mentali Identificazione solo esterni proiettiva Trattano gli altri come cose

89 Regolazione narcisistica patologica e disturbi narcisistici
Discrepanza tra rappresentazione mentale del sé e la forma ideale del sè Narcisista inconsapevole – ipervigile (Gabbard 1989) Kohut vs Kernberg (Gabbard 1994) Grandiosità e falso sé Il difficile contesto dell’adozione

90 La situazione borderline
70% costituito da donne (Gunderson 1991) senso instabile di sé e degli altri Mancanza di controllo soggettivo, autovittimismo e onnipotenza nascosta

91 Senso instabile di sé e degli altri
I caregiver alternano negligenza e abuso ad un coinvolgimento eccessivo e ansioso Disturbo dissociativo d’identità “come se”: contraffazione della realtà in un modo controllato e prevedibile Facilità innata a leggere i pensieri, strategia adottata nel manovrare gli altri Il caso di Jay

92 Mancanza di controllo, auto-persecuzione e onnipotenza nascosta
Sistema di attaccamento: Regolazione Stile impulsivo (Shapiro 1965) Autopersecuzione: modo di esprimere aggressività pur evitando di affermare l’espressione di se stesso. presunzione e illusione di essere loro a produrre la propria sofferenza (Novick e Novick 1996)

93 TRATTAMENTO RESIDENZIALE E CONTINUITA’ DEI SERVIZI
Necessità del trattamento residenziali nei casi gravi non contenibili a livello ambulatoriale Interventi più brevi possibili (tra i 2 ed i 6 mesi) in modo da evitare la perdita di opportunità socioevolutive per i bambini e creare dipendenza o rischiare di stigmatizzare i bambini Ricercare L’ALLEANZA TERAPEUTICA dei CAREGIVER

94 Il “milieu” residenziale
Integrazione di ogni aspetto delle vite dei bambini in un programma di trattamento comprensivo e coerente (Rinsley, 1980) Lavoro di squadra di professionisti Formulazione Diagnostica con Valutazioni onnicomprensive Psicoterapia, terapia farmacologica, terapia di gruppo, programmi scolastici e ricreativi, attività spirituali, programmi per l’abuso di sostanze e per i disturbi dell’alimentazione

95 Obiettivi del trattamento: fornire “base sicura” (Bowbly 1969) all’attaccamento e alla funzione riflessiva Ambiente di holding (Winnicott 1965) e di contenimento Ambiente sintonizzato Ambiente coinvolto, interattivo (Gunderson 2000) Ambiente favorente (Winnicott 1965) “trattare i pazienti come le persone che sono ma anche come le persone che stanno per diventare” (Friedman 1982)

96 Servizi su base comunitaria di copertura (post dimissione)
Autorizzare i caregiver come soci a tutti gli effetti nel trattamento Contare sulle forze e sulle risorse delle loro famiglie e della comunità Progettare il trattamento all’interno del loro specifico contesto socioculturale ed economico Normalizzare il sistema di sostegno dei caregiver ricorrendo alle risorse comunitarie

97 Continuità dei servizi (Axelson 1997, Behar 1990)
Ospedalizzazione Trattamento residenziale Trattamento diurno Trattamento notturno Campeggio terapeutico Trattamento ambulatoriale Servizi di copertura

98 FASI DEL TRATTAMENTO Fasi iniziali Fase centrale e finali

99 Integrazione concettuale e clinica 1
PRINCIPI Integrazione concettuale e clinica 1 2 Trattamento inclusivo Un processo intensivo, a lungo termine 3 Caregiver come compagni 4 5 Trattamento e tradizioni culturali della famiglia Caratteristiche dei membri del gruppo di lavoro 6 L’obiettivo di accrescere la funzione riflessiva 7

100 Capacità di holding e contenimento
Promuovere una discrepanza rappresentativa: Nasce quando una realtà esterna sfida o contraddice le aspettative generate da modelli interni Addetti al trattamento e caregiver non rinnovano il ruolo che i bambini assumono nelle loro famiglie ANSIA Capacità di holding e contenimento di comportamenti distruttivi e autodistruttivi Lasciare ai caregiver e ai ragazzi controllo sulle scelte (principio 4)

101 Collaborazione e rispetto reciproco creano DISCREPANZA RAPPRESENTATIVA
Se non vogliamo adottare i pazienti Principio 4 Interrompe il ciclo di atteggiamento irriflessivo, generando empatia Minori sensazioni di colpa e vergogna nei caregivers

102 Gunderson: 3 alleanze terapeutiche
FASI INIZIALI DEL TRATTAMENTO Formare l’alleanza e promuovere la funzione riflessiva Gunderson: 3 alleanze terapeutiche Di rapporto: Quando il paziente ha la sensazione che il terapeuta sia per lo più comprensivo e sensibile Di lavoro: Il paziente collabora col terapeuta nello spiegare, schierare la funzione riflessiva per comprendere il comportamento proprio e altri Contrattuale: È l’accordo sui fini, ruoli, pianificazione dell’intervento, onorari, frequenza, segretezza…

103 CREARE L’ATTACAMENTO SICURO
Va dal primo al terzo mese circa Si CHIARISCONO comunicazioni, sensazioni, percezioni del momento. (ogni comportamento sottende significati). MAI toccare l’invidia, la rabbia, la tristezza, la vulnerabilità… Fine: il bambino è impaziente di usare il terapeuta come ascoltatore RIASSUNTO Fase iniziale Creare attaccamento sicuro

104 ACCRESCERE LA FUNZIONE RIFLESSIVA
Significa accrescere la capacità del bambino di mentalizzare, di dare un nome a emozioni e esperienze. <<osservare, qualificare, comprendere stati emotivi associati>> Si comincia dalle esperienze del bambino e da emozioni semplici incoraggiando la verbalizzazione. MAI richiami al passato, invidia, rabbia, emozioni complesse o ambivalenti RIASSUNTO Fase iniziale Creare attaccamento sicuro Accrescere la funzione riflessiva

105 RAFFORZARE IL CONTROLLO DEGLI IMPULSI E ACCRESCERE L’AUTOREGOLAZIONE
Il gioco, l’umorismo, il “come se” permettono di distinguere e tenere contemporaneamente la finzione e la realtà, importante nello sviluppo della funzione riflessiva Spazio transizionale che permette di trattare in sicurezza i modelli adattivi o disadattivi e di tollerare, con l’accordo della finzione, esperienze interne o interpersonali RIASSUNTO Fase iniziale Creare attaccamento sicuro Accrescere la funzione riflessiva Controllo impulsi e autoregolazione

106 il GIOCO = PONTE tra Modelli coercitivi, irriflessivi e automatici di sé e degli altri Intersoggettività riflessiva In realtà, inizialmente… Aumenta la paura dell’abbandono e dipendenza Aumenta l’attaccamento Inasprisce l’impulsività Ritiro della funzione riflessiva

107 CREARE CONSAPEVOLEZZA DEGLI STATI MENTALI DEGLI ALTRI
Il terapeuta condivide col bambino la propria percezione di come il bambino potrebbe percepire lo stato mentale del terapeuta Si impara che i propri pensieri e sentimenti NON sono l’unica maniera di vedere il mondo, né propria né degli altri. RIASSUNTO Fase iniziale Creare attaccamento sicuro Consapevolezza stati mentali altrui Accrescere la funzione riflessiva Controllo impulsi e autoregolazione

108 Ovvero: di natura irriflessiva e coercitiva
CONTROTRANSFERT <<qualcosa in più di una trasportazione di contenuti mentali>> OGGI (Gabbard ’95) <<una pressione interpersonale è messa in atto da comportamenti specifici del paziente che suscitano reazioni specifiche del clinico” Ovvero: di natura irriflessiva e coercitiva RIASSUNTO Fase iniziale Creare attaccamento sicuro Consapevolezza stati mentali altrui Accrescere la funzione riflessiva Controllo impulsi e autoregolazione Controtransfert

109 FASI CENTRALI E FINALI Presentazione del patto terapeutico:
Il bambino può decidere di abbandonare le difese disadattive, i modelli coercitivi, la sicurezza e il controllo. Se si resiste all’assalto della coercizione irriflessiva diventano esplorabili temi di dipendenza, sicurezza, autonomia, vulnerabilità, integrità del corpo, invidia e competizione RIASSUNTO Fase iniziale Fasi centrali e finali Creare attaccamento sicuro Consapevolezza stati mentali altrui Accrescere la funzione riflessiva Controllo impulsi e autoregolazione Patto terapeutico Controtransfert

110 TAPPE DI SVILUPPO DI QUESTA FASE
I bambini dimostrano capacità riflessiva Sono in grado di reagire all’ansia, alla tensione, al conflitto “Rimoralizzazione”: resistenza alla tendenza a respingere offerte di aiuto in momenti d’ansia e conflitto Ci dà l’idea del grado di preparazione dei ragazzi a cominciare a costruire una narrativa delle loro vite e delle loro esperienze che possa dare loro significato e identità

111 I genitori devono sostenere e promuovere le capacità riflessive del bambino.
Assistere i genitori per renderli più efficaci e coerenti nel porre limiti per renderli capaci di osservare i confini generazionali per districare i bambini dai ruoli che svolgono nel perpetuare il disadattamento rendere comprensibile il trattamento per non alterare il loro senso di benessere e controllo e proteggerli da ansia, vergogna, ridicolo RIASSUNTO Fase iniziale Fasi centrali e finali Creare attaccamento sicuro Consapevolezza stati mentali altrui Accrescere la funzione riflessiva Controllo impulsi e autoregolazione Patto terapeutico Trattamento familiare Controtransfert

112 TRATTAMENTO FAMILIARE
Spesso la famiglia del bambino è un ambiente disadattivo (droga, abuso, depressione, difficoltà economiche) = FATTORI DI TENSIONE. Questi ripropongono i cicli coercitivi. Il terapeuta deve: Vedere come questi fattori intervengono sulle capacità di caregiving della famiglia e dell’ambiente, “licenziare” il bambino dal suo ruolo Stabilire come possono essere meglio protetti i bambini Aiutare i caregiver ad accedere a fonti di sostegno Cosa influenza la funzione riflessiva? Cosa la coerenza narrativa?

113 TRATTAMENTO FARMACOLOGICO
L’utilità della cura farmacologica come componente integrale del trattamento di ragazzi con disturbi gravi di personalità rispecchia l’interazione complessa tra predisposizione genetica, vulnerabilità neurobiologica e forze ambientali, con la mediazione di meccanismi di elaborazione come la funzione riflessiva. Le prove empiriche a sostegno dell’uso di interventi farmacologici con bambini e adolescenti sono molto limitate. Mira ai sintomi associati alla mancanza di regolazione e ai tratti di vulnerabilità che compromettono adattamento, sviluppo sano e funzione riflessiva. Mira a creare condizioni migliori per il trattamento psicoterapeutico e familiare.

114 Grazie per l’attenzione …applausi….