Screening con colonscopia:presupposti,fattibilità,

Presentazione sul tema: "Screening con colonscopia:presupposti,fattibilità,"— Transcript della presentazione:

1 Screening con colonscopia:presupposti,fattibilità,
risultati VERONA,17 maggio 2008 Fausto Chilovi Divisione di Gastroenterologia Servizio di Endoscopia Digestiva Ospedale Regionale - Bolzano

2 CCR SCREENING WITH COLONSCOPY
limitation of other methods - FOBT, DNA - sigmoidoscopy advantages - complete examination of the whole colon - one session for both diagnosis and treatment

3 Distribuzione del carcinoma colorettale in base alla sede ( 856 CCR )
14% 17% 26% 26% 17% GASTRO - BZ

4 - Hemoccult II - DNA fecale (K-ras, p53, APC, long DNA) - colonscopia
Fecal DNA vs FOBT - Hemoccult II DNA fecale (K-ras, p53, APC, long DNA) colonscopia 4404 pazienti FOBT DNA 71 cancri invasivi +HGD sensibilità 14.1% % 418 con “ advanced neoplasia” sensibilità 10.8% 18.2% Imperiale TF for the Colorectal Cancer Study Group, NEJM,2004

5 CCR SCREENING WITH COLONSCOPY
Neugut A I., Frode KA: screening colonscopy: has the time come? Am. J. Gastroenterol, 1988

6 Screening colonoscopy: option or preference?
“A convinction is growing in the endoscopy community that colonoscopy is the best way to screen for colorectal cancer, even in average-risk people ” Editorials Screening colonoscopy: option or preference? Fletcher RH. Gastrointest Endosc 2000; 51 (5):

7 CCR SCREENING WITH COLONSCOPY
efficacy US National Poyp Study, ( % < incidence ) Telemark Polyp Study, ( 80% < incidence ) Muller, Sonnenberg, Ann Intern Med, 1995 ( 50% < incidence ) Imperiale et al, NEJM, 2000 Lieberman et al, NEJM, 2000

8 NATIONAL POLYP STUDY

9 NPS stima dell’incidenza di CCR
Mislan model senza colonscopia iniziale o di sorveglianza incidenzaza cumulativa di CCR con colonscopia iniziale e senza sorveglianza con colonscopia iniziale e sorveglianza anni Zauber AG, Gastroenterology, 2005

10 CCR: efficacia della polipectomia
studio retrospettivo, caso controllo 1979 – 1998 2652 polipectomie  25 CCR dopo polipectomia 760 CCR 10496 controlli efficacia della colonscopia nel ridurre i CCR è dell’88% (73% se de novo-carcinoma) Chen et al, B.J.Cancer, 2003

11 CCR SCREENING WITH COLONSCOPY
cost - efficacy Sonnenberg et al, Ann Intern Med, 2000 Pigune et al, Ann Intern Med, 2002 Screening for colorectal cancer in adults at average risk: a summary of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force

12 CCR SCREENING WITH COLONSCOPY
guidelines Rex D et al. Colorectal cancer prevention 2000: screening raccomandations of the American College of Gastroenterology Am. J. Gastroenterol, 2000 Smith RA et al. American Cancer Society Guidelines for the early detection of cancer: guidelines for colorectal cancer Cancer J. Clin.,2001 Medicare since July 2001 Italian Ministry of Health since January 2001

13 CCR SCREENING WITH COLONSCOPY
feasability City of residents residents at medium risk (age 50 – 70 y) colonscopies compliance patients who have already undergone examinations but

14 Pragmatic Reality: Estimating unmewt demand for screening colonscopy
Eligible Americans Potential demand (millions) All eligible Americans Minus those ill (5%) Minus 40% noncomplinat Minus 25% already screened /1O y or 2.56/y 4.4 million were done in 1999 50% increase in productivity is needed Rex DK, Lieberman Da, Gastrointest Endosc 2001; 54: 662:7

15 CCR SCREENING WITH COLONSCOPY
advantages decrease the number of colonscopy performed because of symptomatic presentation asymptomatic patients similar incidence of CCR patients with abdominal pain bloating changes in bowel moviments CORI ( Clinical Outcome Research Inititive ) Lieberman, Gastrointest Endosc, 2000

16 CCR SCREENING WITH COLONSCOPY
City of Bolzano: residents invitation to perform colonscopy to the 55-yr-old 2002: born in (1.500) : born in : born in 1949 obiective: • to reduce by 80% the mortality of CCR in the screened population • to test the feasibility the compliance the efficacy of the project

17 soggetti con patologia: 354 (55.7%) di cui:
RISULTATI compliance: 30.1% N° pazienti: 636  52 % maschi - 48 % femmine colonscopie complete: 600 (94.3 %) complicanze: 1 (0.5% emorragia post-polipectomia ) soggetti con patologia: 354 (55.7%) di cui: emorroidi 15.3% diverticoli 10.5% altro % polipi iperplastici (52) % polipi adenomatosi (132) % adenomi avanzati (58) 9.1% cancri (4) %

18 screening del cancro colo-rettale con colonscopia
costi effettivo Endoscopia Bolzano: Lit richiesta: concesso: utilizzo solo per personale medico, infermieristico e segretariale

19 CCR SCREENING WITH COLONSCOPY
in 55 yr old subjects compliance unsatisfactory (30%) complete colonscopy in 94% 1 complication pathologies present in 50% cancerous and precancerous lesions in 10%

20 CCR SCREENING WITH COLONSCOPY
quality % reaching of the cecum the ability in visualizing the lesion the safety of colonscopy and polipectomy

21 CCR SCREENING WITH COLONSCOPY
quality % reaching of the cecum the ability in visualizing the lesion the safety of colonscopy and polipectomy

22 Raggiungimento del cieco in 68 Unità di Endoscopia del Regno Unito
Numero colonscopie: 9223 Raggiungimento “dichiarato” 76.9% Raggiungimento “certo” 56.9% Unità con raggiungimento “certo” > 90%: 13/68 (19%) Bowles et al, Gut 2004

23 raggiungimento del cieco colonscopia di screening
N° paz. raggiungimento cieco USA Lieberman (NEJM 2000) 3196 97.7% Imperiale (NEJM 2000) 1994 97.0% Polonia Regula (NEJM 2006) 51.148 91.1% Bolzano 630 94.3%

24 Completezza dell’esame endoscopico raggiungimento del cieco
unico punto di repere certo di raggiungimento del cieco: visualizzazione della valvola ileociecale o dell’ileo non affidabili visualizzazione dell’appendice aspetto del cieco “a zampa di corvo” transilluminazione o palpazione della fossa iliaca destra

25 *

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27 Divisione di Gastroenterologia Ospedale Centrale di Bolzano
2002 2003 2004 2005 2006 2007 Totale colonscopie 2444 2743 2933 2922 2958 3072 % insuccessi 11 8.3 9.5 9.1 7.8 Cause di insuccesso, % preparazione inadeguata difficoltà tecniche intolleranza paziente stenosi 4.7 2.2 0.2 3.6 2.9 1.9 1.3 3.1 2.1 0.8 3.2 4 1.8 0.9 1.6 1 2 3.4 1.4

28 Preparazione del colon
Fattori associati ad un’inadeguata preparazione paziente ricoverato stipsi cronica assunzione di farmaci antidepressivi non compliance  schema personalizzato colloquio/spiegazione diretta medico-paziente

29 Colonscopie eseguite in regime di sedazione
Italia G.B Qualsiasi sedazione 63% 94% Solo benzodiazepine 46% n.a. Benzodiazepine+oppiacei 13% 58% Fasoli 2002, Bowles 2004

30 tollerabilità della colonscopia
sedazione sistematica vs sedazione “on demand” Terruzzi et al, Gastrointestinal Endoscopy 2001

31 Rapporto fra percentuale di esami eseguiti in sedazione e percentuale di raggiungimento del cieco

32 CCR SCREENING WITH COLONSCOPY
quality % reaching of the cecum the ability in visualizing the lesion the safety of colonscopy and polipectomy

33 accuratezza della colonscopia
2 – 6% dei tumori vengono “persi” alla prima colonscopia Rex,GIE 1997; Schoen, AJG 2003, Bressler, Gastroenterology 2007 % dei polipi vengono “persi” ad ogni colonscopia - 27% adenomi  5 mm % adenomi di 6 – 9 mm % adenomi  1cm Hixon, J Nath Cancer Inst 1990; Rex, GIE 1997; Bensen, AJG 1999; Cordero, Rev Esp Enfern Dig 2001

34 Fattori associati a maggior rischio di perdere polipi e/o tumori
associati alla lesione dimensione localizzazione sul versante prossimale di una plica o nel retto distale Pickhard et al, Ann Int Med 2004 associati all’endoscopista tempo di osservazione in uscita troppo breve insufficiente training Rex, GIE 2000

35 Indicatori di qualità della colonscopia in uscita
tempo di uscita 6 – 10 min percentuale di ritrovamento polipi: - uomini di età > 50anni - donne di età > 50 anni > 25% > 15% asportazione endoscopica: tutti i polipi sessili < 2m e tutti i polipi peduncolati polipi recuperati per istologia > 95% U.S. Multi-Society Task Force on Colonrectal cancer, AJG 2002

36 CCR SCREENING WITH COLONSCOPY
quality % reaching of the cecum the ability in visualizing the lesion the safety of colonscopy and polipectomy

37 Bowles CJA. Gut 2004; 53:

38 CCR SCREENING WITH COLONSCOPY
complications colonscopy in asymptomatic patients (4.800 ) - Johnson - Lieberman - Di Sario - Rex (bleeding ) - Rogge (bleeding ) - Nebon (bleeding ) No perforations, no deaths

39 Come migliorare la qualità della colonscopia ?
raccolta degli indicatori anche individuali completezza della colonscopia prevalenza dei polipi riscontrati complicanze registrare, valutare e discutere le cause di insuccesso mettere in atto le azioni correttive pianificare audit periodici per la verifica di efficacia della azioni correttive

40 Utilità di un programma di controllo qualità nel migliorare la percentuale di raggiungimento del cieco Imperiali et al, Endoscopy 2007

41 implementazione della qualità della colonscopia
eseguire la colonscopia in sedazione migliorare la qualità della preparazione misurare le perfomances individuali monitorare i risultati

42 It is our responsability to make certain it is performed well
Colonoscopy will never be perfect, but we can do better by paying more attention to quality. Colonoscopy will remain the most important diagnostic test of the colon, because it offers the ability to remove neoplastic lesions. It is our responsability to make certain it is performed well David Lieberman, GIE 2005

43 Remember that today’s trainees are
tomorrow’s colonscopists and today’s trainers may be tomorrow’s patients – so take training seriously and do it properly

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