IL RUOLO DELL’INGEGNERIA CLINICA

Presentazione sul tema: "IL RUOLO DELL’INGEGNERIA CLINICA"— Transcript della presentazione:

1 IL RUOLO DELL’INGEGNERIA CLINICA
La missione e i compiti dell’Ingegnere Clinico: assicurare l’utilizzo appropriato, economico e sicuro delle attrezzature sanitarie

2 Costi di gestione (manutenzione, materiale di consumo, personale, consumi, strutture, etc.)
Formazione (personale tecnico ed utilizzatore) Sicurezza Acquisto Programmazione (HTA) tempo (anni) Collaudo e messa in servizio Fuori uso Manutenzione (MP, PD, CQ)

3 Il processo di Health Technology Assessment

4 PARTENDO DAL PRESUPPOSTO CHE :
LE RISORSE A DISPOSIZIONE NON SONO INFINITE LA MORTE NON E’ EVITABILE (EVENTUALMENTE SOLO RIMANDABILE..)

5 CI CHIEDIAMO : COME E’ MEGLIO (da un punto di vista medico ed economico, cioè etico !) SPENDERE I SOLDI CHE ABBIAMO A DISPOSIZIONE PER OTTENERE IL MASSIMO RISULTATO IN TERMINI DI SALUTE ????

6 Cioè l’OBIETTIVO è Massimizzare i miglioramenti sanitari con le risorse disponibili Cosa significa “miglioramenti sanitari” ? Sanità, salute, benessere….???

7 METODO Valutare efficacia e costi di percorsi (diagnostici e/o terapeutici) alternativi derivanti dall’impiego di diverse “tecnologie” (ma anche farmaci, interventi, test, esami, dispositivi medici, soluzioni organizzative, etc.)

8 ESEMPI (1) Compriamo un angiografo o mandiamo i pazienti a fare gli esami emodinamici nelle altre Aziende Sanitarie ? Quante PET compriamo in Toscana ? e dove le installiamo ? Compriamo PET o PET-CT ?

9 ESEMPI (2) Quante TAC è opportuno avere nella nostra AUSL? Compriamo una TAC dedicata per il Pronto Soccorso ? E’ opportuno avere un Reparto di Medicina Nucleare ? quante gamma camere deve avere ? che tipo di gamma camera? Per fare esami ad alta energia ? o una gamma camera-CT integrata ? è opportuno attivare una Sezione di Terapia Subintensiva postoperatoria ?

10 ESEMPI (3) è opportuno acquistare un litotritore ortopedico ?
è opportuno implementare la brachiterapia della prostata ? Che tipi di esami cardiologici possiamo fare con TAC e RM ? Quanto sono tra loro sovrapponibili ? E con le coronarografie ? In definitiva in che direzione (tecnologia) sviluppiamo la diagnostica cardiologica ? Che tipo di TAC compriamo ? “tradizionale” o multislice ? quante slices ?

11 PROCESSO di HTA (traduzione in pratica)
Definizione dei bisogni clinici Valutazioni epidemiologiche e/o “storiche” stima della casistica per la realtà considerata Valutazione dell’efficacia terapeutica e/o diagnostica della procedura studiata rispetto alle procedure di riferimento (esistenti, utilizzate  già di provata efficacia) Valutazione dei costi della procedura studiata (diretti ed indiretti) Supporto / suggerimento sulla scelta da operare

12 1. Definizione dei bisogni clinici
Descrizione generale procedura (necessità di strutture, attrezzature, personale, etc.) Indicazioni cliniche per la scelta dei pazienti da sottoporre alla procedura

13 2. Ricerca epidemiologica
Prevalenza Incidenza Mortalità Morbidità (Letalità) Insieme al punto 1. Stima numero di casi annui per la procedura studiata

14 3. Valutazione dell’efficacia : RICERCA BIBLIOGRAFICA CLINICA SU STUDI ESISTENTI CHE RIPORTANO DATI DI EFFICACIA (O ACCURATEZZA) SULLA PROCEDURA ALLO STUDIO

15 4. Valutazione economica
Costi diretti (tecnologie, manutenzione, personale, materiale, strutture) Costi indiretti (trattamento degli eventuali effetti collaterali, mancati guadagni del paziente)

16 DECISIONE FINALE Analisi costi-efficacia (a parità di efficacia  minimizzazione dei costi) Analisi costi-utilità Analisi costi-benefici Analisi costi-opportunità

17 POSIZIONAMENTO DELL’ALTERNATIVA STUDIATA NEL PIANO COSTI-EFFICACIA O COSTI- BENEFICI vs. BENCHMARK (O SITUAZIONE ESISTENTE)

18 ESEMPIO HEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENT DELLA BRACHITERAPIA DELLA PROSTATA (BP) PROCEDURA ALTERNATIVA RISPETTO ALLA PROSTATECTOMIA RADICALE (PR) E ALLA RADIOTERAPIA (RT) PER LA CURA DEL TUMORE ALLA PROSTATA

19 PROCESSO di HTA (traduzione in pratica)
Definizione dei bisogni clinici Valutazioni epidemiologiche e/o “storiche” stima della casistica per la realtà considerata Valutazione dell’efficacia terapeutica e/o diagnostica della procedura studiata rispetto alle procedure di riferimento esistenti ed utilizzate  già di provata efficacia (PR) Valutazione dei costi della procedura studiata (diretti ed indiretti) rispetto alle procedure di riferimento esistenti ed utilizzate (PR)

20 DIAGNOSI DEL Ca PROSTATICO
CLASSIFICAZIONE TNM L’estensione del tumore primario (fattore T); Il coinvolgimento linfonodale (fattore N); Le metastasi a distanza (fattore M). Esplorazione rettale (DRE) PSA Biopsia prostatica Tecniche di Imaging Ecografia transrettale TAC e RMN Scintigrafia ossea PET SCORE DI GLEASON: GRADING GX: Il grado di differenziazione non può essere accertato G1: Ben differenziato (lieve anaplasia) (Gleason 2-4) G2: Moderatamente differenziato (moderata anaplasia) (Gleason 5-6) G3-G4: Scarsamente differenziato / indifferenziato (Gleason 7-10)

21 LA PROSTATECTOMIA RADICALE (PR)
PROSTATECTOMIA RADICALE (PR): “ INTERVENTO CHIRURGICO CHE PREVEDE L’ASPORTAZIONE IN BLOCCO DELLA PROSTATA E DELLE VESCICOLE SEMINALI” METODICHE DI INTERVENTO: METODO RETROPUBICO METODO PERINEALE METODO LAPAROSCOPICO NERVE SPARING MONOLATERALE O BILATERALE: SI RISPARMIANO UNO O ENTRAMBI I FASCI NEUROVASCOLARI ALLO SCOPO DI PRESERVARE LA POTENZA SESSUALE. INVASIVA O MININVASIVA UNICA SEDUTA IN S.O. TEMPO DI ESECUZIONE DI CIRCA 120 min. DIMISSIONE IN 4-8 gg

22 LA BRACHITERAPIA PROSTATICA PERMANENTE (BP)
BRACHITERAPIA (BP) : È UNA FORMA DI RADIOTERAPIA CONFORMAZIONALE 3-D IN CUI DELLE PICCOLE CAPSULE ("SEMI") DI TITANIO CONTENENTI SORGENTI RADIOATTIVE (PALLADIO 103/PD-103 O IODIO 125/I-125) VENGONO IMPIANTATE NELLA PROSTATA ATTRAVERSO DEGLI AGHI MEDIANTE GUIDA ECOGRAFICA.  Necessità di Reparto di Radioterapia METODICHE DI INTERVENTO: PERMANENTE TEMPORANEA MINIMAMENTE INVASIVA (NO APERTURE CHIR.) UNICA SEDUTA IN DAY SURGERY TEMPO DI ESECUZIONE DI CIRCA MINUTI. DIMISSIONE IN 24 ORE ELEVATE DOSI FORNITE ALLA PROSTATA (125 GY) BASSE DOSI FORNITE AI TESSUTI ADIACENTI

23 BRACHITERAPIA: PRE-PLANNING
FASE DI SIMULAZIONE SCOPO: VERIFICA DELLA POSSIBILITA’ DI ESECUZIONE DELL’IMPIANTO: DIMENSIONI PROSTATA, INTERFERENZA CON L’ARCO PUBICO PREVISIONE NUMERO DI SEMI E’ ESEGUITA CONTESTUALMENTE O 2-3 SETTIMANE PRIMA DELL’ INTERVENTO IL PAZIENTE E’ IN POSIZIONE GINECOLOGICA E IN ANESTESIA GENERALE O EPIDURALE LA SONDA TRANSRETTALE E’ POSTA SU UN APPOSITO CARRELLO (MICK APPLICATOR) ED E’ INTRODOTTA IN PROFONDITA’ NEL RETTO FINO A VISUALIZZARE LA BASE DELLA PROSTATA. DI SEGUITO E’ TRASLATA CON STEP DI 5MM PER AVERE “FETTE” UTILI ALLA RICOSTRUZIONE 3-D DELLA GHIANDOLA

24 CONFRONTO BT-RP: PAZIENTI CANDIDABILI
Prostatectomia radicale Stadio Clinico T1 a-b Gleason Bioptico PSA Brachiterapia T1 c 5-6 <10 T2 >10 T3 a 7 8-10

25 CONFRONTO BP-PR: PAZIENTI CANDIDABILI
PREFERENZE ALLA BP NO CHIRURGIA Età avanzata Rischio di patologia trombo-embolica Turbe della coagulazione Alto rischio anestesiologico e/o operatorio PAZIENTI GIOVANI Giovani con malattia poco aggressiva Richiesta rapido ritorno alla vita socio-lavorativa Forte motivazione al mantenimento della potenza sessuale, della continenza e qualità di vita Volontà a non essere sottoposti a trasfusioni di sangue

26 CONFRONTO BT-RP: PAZIENTI CANDIDABILI
PREFERENZE ALLA PR PAZIENTI MOLTO GIOVANI PAZIENTI GRAVEMENTE OSTRUITI PAZIENTI STADIATI > T2C

27 2. EPIDEMIOLOGIA DEL Ca PROSTATICO

28 2. EPIDEMIOLOGIA DEL Ca PROSTATICO (stima prevalenza 2000)

29 2. EPIDEMIOLOGIA DEL Ca PROSTATICO (incidenza 2002)

30 3. Valutazione efficacia
Mortalità (sopravvivenza) a 10 anni senza ripresa della malattia Effetti collaterali (morbidità della malattia e/o dell’intervento): incontinenza urinaria impotenza ritenzione urinaria e prostatite

31 CONFRONTO BT-RP: PAZIENTI CANDIDABILI
Peter D. Grimm, D.O., John C. Blasko, M.D., John E. Sylvester, M.D.: “10-year biochemical (prostate-specific antigen) control of prostate cancer with I-125 brachytherapy”, International journal of Radiation Oncology biology.phisics, Vol. 51, number 5, september 1998. PREFERENZE ALLA RP PAZIENTI MOLTO GIOVANI PAZIENTI GRAVEMENTE OSTRUITI PAZIENTI STADIATI > T2C CONCLUSIONI RISULTATI A 8 ANNI SONO SIGNIFICATIVI!!!!

32 CONFRONTO BT-RP: PAZIENTI CANDIDABILI
PREFERENZE ALLA RP PAZIENTI MOLTO GIOVANI PAZIENTI GRAVEMENTE OSTRUITI PAZIENTI STADIATI > T2C CONCLUSIONI IL 44% DEI PAZIENTI PRESENTA OSTRUZIONI DI MEDIA O GRAVE ENTITA’

33 CONFRONTO BT-RP: PAZIENTI CANDIDABILI
Grossfeld GD, J Urology 2001; Rubin MA, J Urology 2001 PREFERENZE ALLA RP PAZIENTI MOLTO GIOVANI PAZIENTI GRAVEMENTE OSTRUITI PAZIENTI STADIATI > T2C CONCLUSIONI PAZIENTI SOTTOSTADIATI NEL 45% DEI CASI

34 BRACHITERAPIA:SOPRAVVIVENZA E LA “LEARNING CURVE”
Peter D. Grimm, D.O., John C. Blasko, M.D., John E. Sylvester, M.D.: “10-year biochemical (prostate-specific antigen) control of prostate cancer with I-125 brachytherapy”, International journal of Radiation Oncology biology.phisics, Vol. 51, number 5, september 1998. CONCLUSIONI: IN LETTERATURA, LA FFBF A SETTE ANNI PER LA BP E PR E’ ASSUNTA EQUIVALENTE LA BP DIPENDE DALLA CAPACITA’ PROFESSIONALE DELL’EQUIPE MEDICA SONO ATTESI RISULTATI MIGLIORI NEL FUTURO PER MAGGIORE ESPERIENZA E MIGLIORE TECNICHE DI IMAGING E PLANNING

35 Pausa di riflessione Che outcome si sceglie per valutare l’efficacia ?
Come si misura questo outcome scelto ? Efficacy vs. effectiveness (esperienza dei radioterapisti per definizione piano di trattamento, esperienza degli urologi per infissione semi, esatta valutazione del Ca per esatta scelta terapeutica tra BP e PR) Studi clinici esistenti a lungo termine (10 anni  valutare naturale evoluzione del tumore) solo in centri americani specializzati

36 CONFRONTO BT-RP: COMPLICANZE

37 CONFRONTO BT-RP: INDICI QALY
Hummel, S. Paisley, A. Morgan: “Clinical and cost-effectiveness of new and emerging technologies for early localised prostate cancer: a systematic review”, Healt Technology Assessment 2003; Vol.7: No.33. QALY: Quality adjusted life years Anni di sopravvivenza rapportati alla qualità della vita

38 3. In definitiva : valutazione efficacia
Stessa mortalità (sopravvivenza) a 10 anni Effetti collaterali . incontinenza urinaria nel 1% dei casi per BP rispetto a 6-17% dei casi per PR impotenza nel % dei casi per BP rispetto a 25-90% dei casi per PR)  qualità della vita  (QALY ??) Ritenzione urinaria e prostatite in % maggiori per la BP rispetto alla PR

39 4. Valutazione costi Costi diretti (ecografo dedicato, materiale radioattivo monouso, costo del personale di Fisica Sanitaria e Radioterapia maggiori rispetto a PR, costi della degenza minori rispetto a PR) Costi indiretti (trattamento di incontinenza urinaria, mancati guadagni per maggiore degenza)

40 COSTI BT-RP: ATTREZZATURE E MANUTENZIONE. IN S.O.
Cattr.= =50 €. Cattr= incidenza attrezzature di SO per intervento i= 1,…n numero apparecchiature in sala operatoria xi=costo di acquisto della generica apparecchiatura yi=anni di ammortamento dell’apparecchiatura (8) xi / yi = valore annuo ammortamento CME = costo di manutenzione annuo in economia (10000€) CMC = canone di manutenzione annuo per contratti (10000€) Ni = rapporto tra numero ore totali in cui la SO è impegnata e le ore di durata di un intervento (2000/2)

41 COSTI BT-RP: ATTREZZATURA DEDICATA E MONOUSO
(Iva esclusa) AINT = VALORE AMMORTAMENTO DELL’ECOGRAFO PER INTERVENTO CA = VALORE ECOGRAFO = IMPORTO PAGATO PER L’ACQUISIZIONE DEFINITIVA DELL’ECOGRAFO ( €) NA = NUMERO ANNI DI AMMORTAMENTO (8 PER UN ECOGRAFO) 27 = NUMERO DI BRACHITERAPIE FATTE IN UN ANNO Costo monouso: semi radioattivi 5600 €/intervento

42 COSTI BT-RP: SACCHE DI SANGUE E FARMACI
RP (con sacche sangue) € BT (solo farmaci) € CF=costo finale Cu=costo unitario del farmaco inteso come costo della singola confezione o della singola unità di misura Q= quantità data dal numero di confezioni o dal dosaggio in specifiche unità di misura somministrate.

43 COSTI BT-RP: ESAMI DIAGNOSTICI POST-OPERATORI
=121 € CTAC= COSTO DI OGNI PRESTAZIONE CA= COSTO APPARECCHIATURA (516456€) NA= NUMERO ANNI DI AMMORTAMENTO (8) NP= NUMERO PRESTAZIONI ANNUE (10000) CA/NANP= VALORE AMMORTAMENTO PER SINGOLA PRESTAZIONE CMA= COSTO MANUTENTIVO ANNUO (41316,55€) CMA/NP= COSTO DELLE SINGOLA PRESTAZIONE PER MANUTENZIONE CHM= COSTO ORARIO DEL MEDICO (DATO DA COSTO ANNUO/ORE LAVORATIVE IN UN ANNO)(135000/42*38)=85 € TM= TEMPO DI IMPIEGO DEL MEDICO DURANTE UNA PRESTAZIONE =0,5H CHT= COSTO ORARIO DEL TECNICO (DATO DA COSTO ANNUO/ORE LAVORATIVE IN UN ANNO) (57000/42*38)=38 € TT= TEMPO DI IMPIEGO DEL TECNICO DURANTE UNA PRESTAZIONE= 0,5H CSS= COSTO DEL SUPPORTO DI STAMPA=15,7 € COSTI COMUNI= FATTORE MOLTIPLICATIVO=1,4

44 COSTI BT-RP: PERSONALE E DEGENZA
Ci= costo della specifica professionalità per intervento Sa= costo annuo del professionista Nha= numero ore annue di lavoro Nh= numero ore impegnate dal generico professionista in una operazione Degenze CD= costo degenza ND= numero giorni di degenza post-operatoria Cgd= costo giornaliero di degenza CD= ND*Cgd

45 Esempio valutazione costi diretti

46 COSTI BT-RP: COSTI CHE INCIDONO SUL PAZIENTE
BREVITÀ DELLA DEGENZA DELLA BT BREVE PERIODO IMMOBILITA’: RISPARMIO ECONOMICO E DI STRESS EMOTIVO PER PAZIENTE E FAMIGLIA. BREVE PERIODO DI INATTIVITA’ PROFESSIONALE: RIDUZIONE DEL MANCATO GUADAGNO LA BASSA PRESENZA DI CENTRI DOVE SI APPLICA LA BT PUO’ COSTRINGERE IL MALATO AD UNA EMIGRAZIONE SANITARIA CONTRIBUIRE ALLA FORMAZIONE DI LUNGHE LISTE DI ATTESA.

47 CONCLUSIONI ASPETTI CLINICI:
SOSTANZIALE EQUIVALENZA, DEI RATEI DI SOPRAVVIVENZA A DIECI ANNI (85-95%). Esistono pochi centri a livello mondiale dove c’è un’esperienza di BP superiore a 10 anni 2) MINORE INCIDENZA DI IMPOTENZA SESSUALE E DI INCONTINENZA URINARIA MA PEGGIORI EFFETTI DI TIPO OSTRUTTIVO ED IRRITATIVO PER LA BT 3) VALORI DI QALY SUPERIORI PER LA BT.

48 L’organizzazione aziendale e il processo di budget

49 Piano acquisti attrezzature (la procedura attuale)
Sostituzioni Rinnovo / sviluppo

50 Piano acquisti attrezzature (la procedura attuale)
a) raccolta delle richieste b) sintesi delle richieste c) valutazione tecnica delle richieste d) proposta piano di sostituzione

51 Metodo per individuazione fabbisogno
Incontri / colloqui con i Responsabili di Dipartimento e/o di MS in alternativa Invio lettera ai Responsabili di UO e/o Dipartimento

52 A tutti i Primari PP.OO. Lucca e Valle del Serchio A tutti i Responsabili Distretti Lucca e Valle del Serchio e p.c. Al Direttore Generale Al Direttore Amministrativo Al Direttore Sanitario Al Dirigente Medico P.O.Campo di Marte Al Dirigente Medico PP.OO. Barga e Castelnuovo   Come già avvenuto in passato, anche per quest’anno la Direzione Aziendale ha formalmente assegnato a questa U.O. (individuandolo come obiettivo specifico) il compito di predisporre la proposta del piano di acquisto delle attrezzature sanitarie per il prossimo anno. La procedura seguita è stata concordata direttamente con la Direzione Sanitaria, che riceve la presente per conoscenza. A tale proposito si richiede fin d’ora la collaborazione di tutti i Responsabili delle UU.OO. e Servizi interessati, al fine di procedere ad una ricognizione delle esigenze reali e ad una conseguente valutazione congiunta delle attrezzature necessarie. Per rendere più organica la raccolta delle richieste, si richiede di compilare il modulo allegato per ogni tipologia di apparecchiatura, specificando tutte le informazioni ivi richieste. Si ricorda che le richieste si devono riferire solamente alle attrezzature sanitarie; sono pertanto escluse dalla presente “indagine” altri tipi di beni (informatici, economali, etc.) che devono essere richiesti direttamente alle altre UU.OO. competenti. Si invita ad inviare a questa U.O. i moduli compilati in ogni loro parte, entro il 30 Settembre p.v. Successivamente, in relazione alla quantità di richieste pervenute rispetto alle disponibilità economiche che la Direzione Aziendale vorrà destinare in proposito, si provvederà ad un incontro personale con i Responsabili, per discutere di eventuali variazioni da apportare e da proporre. Infine la sintesi delle richieste pervenute verrà presentata e discussa con la Direzione Aziendale, per la stesura del piano definitivo di rinnovo attrezzature. Ringraziando per la disponibilità, porgiamo distinti saluti   Il Direttore U.O.Tecnologie Sanitarie (ing. M.Magnani)

53 MODULO DI RICHIESTA ATTREZZATURE
U.O.o Distretto/Servizio richiedente ____________________  Tipo di apparecchiatura richiesta _______________________________  Quantità _____  Costo unitario (IVA inclusa) Euro. ________________  Priorità : massima  media  normale  Tipo di richiesta :  nuova apparecchiatura  sostituzione di vecchia apparecchiatura per motivi di : sicurezza  funzionalità  obsolescenza  altro (specificare) L’attrezzatura era già stata richiesta in precedenza ?   sì (specificare in quale occasione)  no L’attrezzatura serve per il raggiungimento di obiettivi già approvati dalla Direzione Aziendale ?  sì  no Nel caso si tratti di nuova apparecchiatura, è necessario allegare una breve relazione, per ogni tipo di nuova apparecchiatura richiesta, che descriva i motivi, le necessità, etc.(avvio nuovo Servizio, miglioramento/aumento prestazioni erogate, eccessivo carico di lavoro per le apparecchiature analoghe esistenti, etc.) dell’acquisto della nuova attrezzatura. N.B. NON VERRANNO PRESE IN CONSIDERAZIONE RICHIESTE DI NUOVE ATTREZZATURE NON ACCOMPAGANTE DALLA RELAZIONE SUDDETTA.

54 Piano acquisti attrezzature (la procedura attuale)
a) raccolta delle richieste b) sintesi delle richieste c) valutazione tecnica delle richieste d) proposta piano di rinnovo/sostituzione

55 b) sintesi delle richieste

56 Piano acquisti attrezzature (la procedura attuale)
a) raccolta delle richieste b) sintesi delle richieste c) valutazione tecnica delle richieste d) proposta piano di rinnovo/sostituzione

57 c) valutazione tecnica delle richieste
Valutazione rinnovo / sviluppo di importo rilevante  HTA Valutazione rinnovo / sviluppo di importo rilevante  good feeling Valutazione sostituzioni  IPS

58 Parametri X1 = età apparecchiatura X2 = costo manutenzione “storico”
X3 = tempo fuori uso “storico” X4 = disponibilità parti ricambio X5 = tipologia apparecchiatura X6 = benefici sostituzione X7 = parametro soggettivo

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60 Se IPS > … sostituzione immediata
IPS = 0.4 (X1 + X2 + X3 + X4) (X5 + X6 + X7) Se IPS > … sostituzione immediata Se …< IPS < …. Sostituzione entro l’anno Se IPS < ….. Sostituzione non necessaria

61 Piano acquisti attrezzature (la procedura attuale)
a) raccolta delle richieste b) sintesi delle richieste c) valutazione tecnica delle richieste d) proposta piano di rinnovo/sostituzione

62 d) proposta sostituzioni
apparecchiatura Reparto qta Zona Importo autoclave Sala Operatoria BA 1 V 40.000 trapani ortopedici Ortopedia CA 40.101 intensificatore di brillanza per S.O. Radiologia CA 78.740 HPLC Tossicologia LU L 50.000 microscopio Anatomia Patologica 8.280 lettino rianimazione neonatale Pediatria LU 12.000 Pediatria BA incubatrice 20.000 ottica Ostetricia e Ginecologia BA 5.000 scaldabiberon 3.060 holter pressorio Medicina CA 3.906 elettrocardiografi con monitor Cardiologia LU 5 14.828 accessori vari per tavoli operatori Blocco Operatorio LU 25.000 elettrocardiografi vari Reparti vari 10 9.000 elettroencefalografo Amb. Neuro CA 30.000 ergospirometro Medicina Sportiva LU 32.660 pulsossimetri 20 7.920 n.2 stampanti medicali per ecografi 2 1.416 sollevapazienti Rianimazione LU