Trapianto di Fegato in Campania: lo stato dell’arte A. O. “A

Presentazione sul tema: "Trapianto di Fegato in Campania: lo stato dell’arte A. O. “A"— Transcript della presentazione:

1

2 Trapianto di Fegato in Campania: lo stato dell’arte A. O. “A
Trapianto di Fegato in Campania: lo stato dell’arte A.O. “A. CARDARELLI” U.O. Chirurgia epato-biliare e Trapianto di fegato dottor Fulvio Calise

3 Incluse tutte le combinazioni
*Dati preliminari al 31 marzo 2007 Trapianti di FEGATO – Anni 1992/2007* 12% Incluse tutte le combinazioni 12% 11% 9% 9% Fegato Intero Fegato Split 10% 11% 11% 8% 12% 1% FONTE DATI: Dati Report CIR

4 Sopravvivenza organo (%) Trapianto di FEGATO anni 2000-2003
72,0* % Sopravvivenza a 1 anno * ELTR centri europei anni * Dati preliminari

5 ALTO COMITATO TRAPIANTI REGIONE CAMPANIA
PROGRAMMAZIONE ED INCENTIVAZIONE POTENZIAMENTO RIANIMAZIONI ACCERTAMENTO MORTE CEREBRALE POTENZIAMENTO CENTRO TRAPIANTI LA STRUTTURA ORGANIZZATIVA LA RICERCA

6 Provincia di Napoli Assessorato alle politiche Formative
Regione Campania Alto Comitato per i Trapianti d’Organo Ufficio Scolastico Regionale della Campania “Donazione Civica” Progetto per l’educazione alla donazione degli organi

7

8

9

10 di vita, contributi, immagini ed informazioni
Testimonianze di vita, contributi, immagini ed informazioni la “donazione” Raccontata in 376 pagine a colori, da sfogliare per 16 mesi da settembre 2006 a dicembre 2007

11 Attività donazione per regione – Anno 2005*
*Dati preliminari al 31 dicembre 2005 Attività donazione per regione – Anno 2005* % Opposizioni alla donazione Italia 28,7 % FONTE DATI: Dati Preliminari Reports CIR

12 Attività donazione per regione – Anno 2006*
*Dati preliminari al 30 novembre 2006 Attività donazione per regione – Anno 2006* % Opposizioni alla donazione Italia 26,0% FONTE DATI: Dati Reports CIR

13

14 CENTRO NAZIONALE TRAPIANTI
O. “MONALDI” Trapianto di cuore A.O.R.N. “CARDARELLI” Trapianto di fegato A.U.O.P “FEDERICO II” Trapianto di rene 2006 32 62 2004 87 ITALIA 2° 6°

15 Incluse tutte le combinazioni
*Dati definitivi al 31 dicembre 2006 Trapianto di FEGATO – Attività per centro trapianti Incluse tutte le combinazioni 2006* 100 75 50 25 FONTE DATI: Dati Reports CIR

16 I RISULTATI UN SISTEMA CHE SPIEGA LE SUE NECESSITA’
UN SISTEMA CHE GARANTISCE TUTTI I NOSTRI PAZIENTI UN SISTEMA CHE APRE LE SUE PORTE A TUTTI

17 PAZIENTI STRANIERI TRAPIANTATI
NAZIONE DATA TRAPIANTO EZIOLOGIA Romania 09/10/2000 ALF Wilson Sudan 07/07/2002 ALF HBV Polonia 08/09/2002 Palestina 14/11/2002 Tunisia 28/07/2005 16/03/2005 20/06/2005 Atresia VB Colombia 09/02/2006 HBV-HCV 03/06/2006 Criptogenetica Spagna 06/12/2006 The Couinaud classification of liver anatomy divides the liver into eight functionally indepedent liver segments. Each segment is independent because it has its own vascular inflow, vascular outflow, and biliary outflow -- all of which are neccessary to the proper functioning of the liver. Liver resections must follow the hepatic veins to preserve venous outflow and the portal veins and hepatic arteries to provide vascular inflow. Furthermore, bile ducts must be preserved to provide biliary outflow

18 AORN “A. CARDARELLI” SURGICAL LIVER TRANSPLANT UNIT
AORN “A. Cardarelli” Liver Transplant Unit First OLT OLTx 1 year % ALL OVERALL SURVIVAL 78.3%

19 Centro Trapianti di Fegato
A.O.R.N “A. CARDARELLI” Centro Trapianti di Fegato Chirurgia Epatobiliare e Centro Trapianti di Fegato Dott. Fulvio Calise (1994) Chirurgia Laparoscopica specialistica epatica e Centro Trapianti di Fegato Dott. Oreste Cuomo (1998) 23/3/1994 – 13/10/2007 TRAPIANTI FEGATO BIOARTIFICIALE TRAPIANTO DA VIVENTE SOPRAVVIVENZA ATTUARIALE 1 ANNO % SOPRAVVIVENZA GLOBALE %

20 AORN “A. Cardarelli” Liver Transplant Unit
MORTALITY HBV % HCC HBV % HCV % HCC HCV % ALF % OTHERS Total %

21 RE TRANSPLANTATION HCV HCV+HCC HBV Alcoholic ALF Total

22 Trapianto ortotopico di fegato
Trapianto di fegato intero da cadavere Split liver Living Donor Liver Transplant Trapianto pediatrico

23 LE INDICAZIONI

24 Patient Survival according to the Indication
Cirrhosis : 25199 Cancers : 4964 Acute hepatic failure : 4103 Patient Survival according to the Indication 01/ /2005 61 65 71 76 82 39 43 51 59 75 55 57 60 62 66 20 40 80 100 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (%) Yrs Total Log Rank test p = p Log Rank : Acute Hepatic Failure vs Cirrhosis : Cancers vs Cirrhosis : Acute Hepatic Failure vs Cancers : (Wilcoxon test) 30

25 AORN “A. Cardarelli” Liver Transplant Unit
Primary indications AORN “A. Cardarelli” Liver Transplant Unit HBV % HCV % HCC HBV % HCC HCV % ALCOHOL IC % PBC % RE-OLT % Total 37

26 AORN “A. Cardarelli” Liver Transplant Unit
Primary indications AORN “A. Cardarelli” Liver Transplant Unit HBV % HCV % HCC HBV % HCC HCV % Total % ALF (UNOS 1) % ALCOHOLIC % RE-OLT % OTHERS % Total %

27 NODI CLINICI E TERAPEUTICI
DONATORE RICEVENTE VIRALI ANZIANI ETA’ EPATOCARCINOMA RISCHIO NEOPLASTICO

28 L’età massima per candidare un paziente al trapianto di fegato è stata finora arbitrariamente stabilita a 60 anni Tale indicazione non ha valore assoluto, non si basa su criteri clinici ma piuttosto su criteri etici per la scarsità di organi Sono stati segnalati, tuttavia, una maggiore incidenza di neoplasie maligne ed una più bassa sopravvivenza per i pazienti sottoposti a trapianto di fegato di età superiore a 60 anni ed oltre L’AISF ritiene che in relazione alla situazione italiana tale limite possa essere elavato sino ad un massimo di 65 anni, purchè in assenza di significative comorbidità.

29 Trapianto di fegato: ricevente > 60 anni ?
Divario tra domanda e offerta “worldwide” Divario in Italia Divario eccezionale in Campania

30 E’ giusto trapiantare al di sopra dei 65 anni?
ETA’ E’ giusto trapiantare al di sopra dei 65 anni? Sarà giusto farlo addirittura attorno ai 70 anni? E’ da considerarsi ancora un trapianto salva-vita o piuttosto un trapianto che prolunghi la vita?

31 Le ragioni per aumentare l’età del ricevente
Diminuzione riceventi < 60 anni - HBV in declino - “Esaurimento” patologie autoimmuni Prevalenza epidemiologica cirrosi HCV+ Miglioramento terapia HCC Aumento pool donatori -  età donatore (> 60 anni) - Trapianto da vivente - Split liver

32 Centro Trapianti di Fegato
AORN “A. Cardarelli Centro Trapianti di Fegato Pazienti in lista di attesa Inserimenti per anno Decessi in lista d’attesa (18,1%) Tempo medio di attesa pre-trapianto 16 mesi Soddisfacimento annua della domanda (escluso trapianti da vivente) %

33 U.O. Chirurgia epatobiliare e Trapianti di Fegato LISTE DI ATTESA
LISTA DI ATTESA 1997 Età media 50.7 anni LISTA DI ATTESA 2006 Età media 54.4 anni

34 NODI CLINICI E TERAPEUTICI
DONATORE RICEVENTE VIRALI ANZIANI ETA’ EPATOCARCINOMA RISCHIO NEOPLASTICO

35 - 2006: 55 anni - 2003: 49.2 anni ETA’ MEDIA ETA’ MEDIA RICEVENTI
DONATORI -2001: 38.1 anni - 2002: 42.5 anni - 2003: 51.7 anni - 2006: 47.2 anni (Max 88 anni; Min 7 anni) ETA’ MEDIA RICEVENTI -2001: 44.3 anni - 2002: 46.4 anni - 2003: 49.2 anni - 2006: 55 anni

36 ESPANDERE IL POOL DEI DONATORI
DONATORE ANZIANO DONATORE A RISCHIO ONCOLOGICO DONATORE VIRALE

37

38 I donatori che non rientrano nelle categorie gialla e rossa
Donatore standard (verde) Donatore non standard (giallo) Donatore marginale (rosso) TIPOLOGIA DEI DONATORI I donatori che non rientrano nelle categorie gialla e rossa I donatori che presentino almeno una delle seguenti caratteristiche - 60 anni e oltre - Alcoolismo accertato - HBcAb+ - HBV+ - HCV+ o la contemporanea presenza di almeno 2 delle seguenti condizioni - Instabilità emodinamica (PA  60 mmHg per almeno 2 ore nelle ultime 12 - Elevati dosaggi di amine vasoattive per più di 6 ore nelle ultime 12 - Ipernatremia > 160 mEq/L per più di 12 ore stabilmente - Protrombina < 40% in assenza di emorragia - Presenza di marcata steatosi all’ecografia - Tempo di intubazione oro-tracheale > a 10 giorni Sono considerati donatori rossi - Fegati con cirrosi - Sospetta diagnosi di neoplasia trasmissibile

39

40 MARGINAL DONORS HBV 1 HCV 5 KIDNEY CANCER 1 PROSTATE CANCER 1

41 DONATORI CON RISCHIO ONCOLOGICO
U.O. Chirurgia epatobiliare e Trapianti di Fegato DONATORI CON RISCHIO ONCOLOGICO 1. Graft epatico da donatore con adenocarcinoma renale a cellule chiare riscontrata sul rene da trapiantare (Trapianto epatico completato prima della scoperta della neoplasia renale) 2. Graft epatico da donatore già definito “ad alto rischio oncologico” Sul definitivo: Adenocarcinoma prostatico in situ a basso grado di malignità

42 DONATORE RICEVENTE 62 a. 0+ HCV Ab+ 58 a. 0+ HCC HCV
U.O. Chirurgia epatobiliare e Trapianti di Fegato DONATORI HCV-HBV positivi DONATORE RICEVENTE 62 a HCV Ab a HCC HCV 48 a HBV a HCC HBV HCV 62 a. A+ HCV Ab a. AB+ HCC HCV (Child C; 2 noduli) 66 a HCV Ab a Budd-Chiari (Status 1; HCV neg) 52 a HCV Ab a. B+ HCC HBV HCV

43 NODI CLINICI E TERAPEUTICI
DONATORE RICEVENTE VIRALI ANZIANI ETA’ EPATOCARCINOMA RISCHIO NEOPLASTICO

44 Epatocarcinoma su cirrosi
Il trapianto di fegato è attualmente considerato in pazienti selezionati il miglior trattamento con potenzialità curative per il carcinoma epatocellulare e contemporaneamente per la sua condizione predisponente (cirrosi). Criteri di Milano rimangono gli unici parametri validati in studi prospettici e nell’esperienza dei maggiori Centri L’applicazione di tali criteri comporta una sopravvivenza del paziente a 5 anni pari a circa il 70% ed una percentuale di ricorrenza di tumore inferiore al 25%.

45 Criteri di Milano Presenza di un singolo nodulo di HCC (≤ 5 cm di diametro) oppure di neoplasia multifocale limitata ad un massimo di tre noduli, ciascuno di diametro non superiore a 3 cm Assenza di localizzazioni tumorali extraepatiche (linfonodali o in altre sedi metastatiche) Assenza di invasione vascolare neoplastica dei principali rami venosi intraepatici (portali, sovraepatici) o extraepatici (vena porta, vena cava) confermata o sospetta alle valutazioni pre-operatorie.

46 ESPANSIONE DEI CRITERI DI MILANO

47

48 Epatocarcinoma su cirrosi
HCC HBV: 1 2.7% HCC HCV: 3 8% Total: % HCC HBV: % HCC HCV: % Total: %

49 L’EPATITE ACUTA FULMINANTE

50 ACUTE LIVER FAILURE (ALF)
OLT 29 Patients 25 Re-OLT 4

51 ACUTE LIVER FAILURE (ALF) UNOS 1
AORN “A. Cardarelli” Liver Transplant Unit ACUTE LIVER FAILURE (ALF) UNOS 1 Mortality HBV BUDD-CHIARI AMANITA WILSON AUTOIMMUNE CRIPTO HAV POST LIVER RESECTION Total (41.3%)

52 Perfusione portale con soluzione di collagenasi: isolamento epatociti
Istituto Zooprofilattico Sperimentale- Brescia Facoltà Medicina Veterinaria Università Studi di Bologna Centro di Biotecnologie Perfusione portale con soluzione di collagenasi: isolamento epatociti

53 THE ACADEMIC MEDICAL CENTRE BIO ARTIFICIAL LIVER (AMC-BAL)
A: polisulfon housing B: three dimensional nonwoven polyester fabric for high densityculture C: hydrophobic polypropilene hollow fiber membranes for oxygen supply and CO2 removal D: extracapillary space E: side ports for gas supply F: ports for plasma/medium perfusion hepatocytes polyester fibers

54 AMC-BAL 10-12 billion fresh porcine hepatocytes at high density culture organized as small aggregates Same cito-architectural characteristics and polarity, as in the liver No direct contact between porcine and immunitary blood cells Direct contact between porcine cells and human plasma Prior to treatment… Viability: Trypan blue exclusion test 10-12 billions of viable hepatocytes Function: Urea synthesis Ammonia clearance D-galactose consumption Bacterial, fungal and mycoplasma test on BAL culture medium

55 Clinical Experience with AMC BAL in Acute Liver Failure
14 pt 9F 5M Average age: 32 yrs (20-56) OLTx Re-OLTx 1 Average wait 30 hrs (11-69) Lived 10 Died 4

56 Pt Sex\Age Ethiol BAL treatment time OLTx performed
1 M\56 HBV 8 hrs Yes 2 M\23 8.30 hrs 3 F\35 21+14 hrs 4 F\55 Cripto hrs No 5 F\22 AFLP 13 hrs Yes; Re-OLTx 6 F\25 18 hrs 7 F\26 HAV 9+15 hrs 8 M\27 24 hrs 9 M\29 11.45 hrs 10 F\34 Wilson 23 hrs 11 F\47 Amanita Ph 4 hrs 12 M\20 22+9 hrs 13 16 hrs 14 F\28 12 hrs

57 IL CENTRO DI BIOTECNOLOGIE DELL’ A.O. “A. CARDARELLI”

58 Attività di formazione
CENTRO DI BIOTECNOLOGIE Attività di formazione - 30 corsi di chirurgia - 12 corsi di videolaparoscopia - 38 corsi di microchirurgia - 2 corsi di ecografia veterinaria - 3 corsi internet e banche dati - 3 corsi di neurochirurgia - Corsi di Documentazione ed Informazione Scientifica per la Scuola di Specializzazione in Farmacia Ospedaliera (Federico II) - Corso di Laurea in Informazione scientifica sul farmaco ed i prodotti diagnostici (SUN e Federico II)

59

60

61

62 CONCLUSIONI Il trapianto di fegato fa passi da gigante
- C’è un aumento dei donatori (anche se bisogna lavorare ancora molto…) - La ricerca clinica e sperimentale è fondamentale per dare la mano decisiva

63 Centre of Biotechnologies