FIBRILLAZIONE ATRIALE

Presentazione sul tema: "FIBRILLAZIONE ATRIALE"— Transcript della presentazione:

1 FIBRILLAZIONE ATRIALE
Prof. Maria Grazia Bongiorni Direttore U.O. Malattie Cardiovascolari 2 Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana

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6 Definizione Aritmia caratterizzata da una rapida e disordinata attivazione elettrica degli atri ( b/m) con perdita della contrazione atriale. La trasmissione degli impulsi atriali ai ventricoli è parziale, per cui il battito cardiaco risulta irregolare e spesso rapido.

7 Pulsus Inaequalis et Irregularis
Elettrocardiogramma Pulsus Inaequalis et Irregularis Einthoven W. Le télécardiogramme. Arch Int Physiol 1906;4: Parossistica Persistente Permanente

8 Epidemiologia La fibrillazione atriale (F.A.) è l’aritmia sostenuta più frequente nella pratica clinica. Colpisce circa l’1-2% della popolazione generale nei paesi occidentali. In Italia sono i pazienti in FA nuovi casi ogni anno Nel 2050 si prevede un raddoppio di tali numeri

9 Prevalenza della FA nella popolazione generale
Uomo/donna: 1,5/1 10 8 6 Prevalenza % 4 2 50-59 60-69 70-79 80-89 Età Wolf, Stroke 1991

10 Fattori di rischio per fibrillazione atriale
(Indice di rischio aggiustato per età) Maschi Femmine Ipertensione arteriosa IMA Insufficienza cardiaca Valvulopatie Diabete Fumo BMI Alcol Wolf, Stroke 1991

11 Fibrillazione Atriale, aritmia benigna (?)

12 Fibrillazione Atriale, aritmia benigna
Aritmie “benigne” Aritmie “maligne” Extrasistolia SV e V isolata Tachicardia atriale Tachicardia sopraventricolare Flutter atriale Fibrillazione atriale Extrasistolia ventricolare ripetitiva Tachicardia ventricolare Fibrillazione ventricolare

13 Fibrillazione atriale: sintomi 1
100 80 78 68 69 60 Pazienti (%) 49 40 33 29 20 i più frequenti dei quali sono, in ordine decrescente, palpitazioni, astenia, intolleranza allo sforzo, dispnea, angina, vertigini e sincopi 14 Sincope Angina Vertigini Intolleranza all’esercizio Dispnea Affaticabilità Palpitazioni Levy S et al Alfa Study 1999 Nieeuwlaat R et al Euro Heart Survey 2005

14 Fibrillazione atriale: qualità di vita
Jung W et al,JACC 1999; 33(2): 104A Ware JE et al SF-36 Health Survey: Manual & Interpretation Guide. 1993; 10:14-25

15 Progressione della FA La FA è una malattia progressiva:
* nel 14-24% la FA parossistica evolve in FA persistente Schoonderwoerd BA et al Prog Cardiovasc Dis 2005 * nel 30% la FA “lone” evolve in Fa permanente Jahangir A et al Circulation 2007 Se non viene gestita adeguatamente la FA puo’ determinare conseguenze temibili: danno emodinamico, ictus, scompenso cardiaco, morte Fuster V et al Eur Heart J 2006

16 AF Ablation: Substrate Evolution
ROLE OF MUSCLE & SCAR ROLE OF PV Clinical AF results from the complex interplay between the triggers for the initiatio of AF and the substrate for maintenance and perpetuation of AF.

17 La Fibrillazione Atriale, aritmia potenzialmente molto maligna -1 Aumento del rischio di ictus

18 AF and Stroke 3 million in US and 4.5 million in the EU have AF
2/3 of AF population are at high-risk of stroke AF is responsible for 15-20% of ischemic strokes AF Incidence increases with age % in general population % of yrs of age % of >60 yrs of age -- 10% of > 80 yrs of age Relationship of AF and stroke Incidence of AF with aging ACC/AHA/ESC Practice Guidelines: Circulation 2006;114;e257

19 LAA Emptying Flow Velocity Echo Signals
With AF, LAA blood flow velocity decreases, increasing risk of thrombus formation Hemodynamic Changes in LAA with AF LAA Emptying Flow Velocity Echo Signals Sinus Rhythm AF Mean peak velocity 52 cm/s Mean peak velocity 26 cm/s Clot in the LAA on MRI Clot in the LAA on Echo Thrombus

20 Association of LAA Clot and Stroke
A. 3-D CT B. Angio: Red arrow—normal MCA White arrow– absence of MCA C. CAT scan: Arrow showing LAA clot MM00453 (01) Intl 06/09

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22 La FA aumenta il rischio di ictus
La FA comporta una condizione pro-trombotica Il rischio di ictus è lo stesso indipendentemente dal fatto che il paziente sia affetto da forma parossistica o persistente Lo stroke cardioembolico presenta una mortalità a 30 giorni del 25% L’ictus relato alla FA comporta una mortalità di ~50% a 1 anno 1. Wolf PA, et al. Stroke 1991;22: ; 2. Rosamond W et al. Circulation. 2008;117:e25–146; 3.Hart RG, et al. J Am Coll Cardiol 2000;35: ; 4. Lin H-J, et al. Stroke 1996; 27: ; 5. Marini C, et al. Stroke 2005;36: 22

23 Gravità dell’ictus in pazienti con FA
Effetti del primo evento ischemico in patienti con FA (n=597) 60% 40% 0% 50% 30% 20% 10% % patienti In a recent study by Gladstone and colleagues of nearly 600 patients who were admitted to the hospital with a first ischemic stroke from AF, 60% were disabling and 20% were fatal. Invalidante Fatale Gladstone DJ et al. Stroke. 2009; 40:

24 La Fibrillazione Atriale, aritmia potenzialmente molto maligna -2 Aumento del rischio di ospedalizzazione

25 La FA e’ l’aritmia che causa il maggior numero di ospedalizzazioni
Bialy D, Lehmann MH, Schumacher DN. JACC. 1992;19:41A

26 La FA e’ l’aritmia che causa le ospedalizzazioni di maggiore durata
900 800 700 600 500 400 300 200 100 Fibrillazione atriale Flutter atriale Arresto Cardiaco Disturbi di conduzione Giunzionale Battiti prematuri Malattia del nodo del seno Fibrillazione ventricolare Tachicardia ventricolare Aspecifica Aritmia presente Camm AJ. Am J Cardiol. 1996;78(8A):3-11.

27 La Fibrillazione Atriale, aritmia potenzialmente molto maligna -3 Aumento del rischio di morte

28 Rischio di morte: studio di Framingham
In pazienti senza rilevante malattia cardiovascolare la sola presenza della FA aumenta il rischio di mortalità di 1.5 volte negli uomini e 1.9 nelle donne. n = 5209; Follow-up = 40 anni 80 Uomini con FA 70 Donne FA Uomini senza FA 60 Donne senza FA 50 % decessi nel follow-up 40 30 come è ben visibile dalle curve di sopravvivenza attuariale relative allo studio. 20 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Follow-up (anni) Benjamin EJ et al. Circulation 1998; 98:

29 La Fibrillazione Atriale, aritmia potenzialmente molto maligna -4 Aumento del rischio di …..

30 Risk of dementia in stroke-free patients diagnosed with
atrial fibrillation: data from a community-based cohort Yoko Miyasaka1,4, Marion E. Barnes1, Ronald C. Petersen2, Stephen S. Cha3, Kent R. Bailey3, Bernard J. Gersh1, Grace Casaclang-Verzosa1, Walter P. Abhayaratna1, James B. Seward1, Toshiji Iwasaka4, and Teresa S.M. Tsang1* Demenza e deficit cognitivo sono frequenti dopo la diagnosi di FA European Heart Journal (2007) 28, 1962–1967

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34 AF Is the most common sustained cardiac arrhythmia and is not a benign condition
AF is associated with: - mortality fold - hospitalization % per year - stroke 4,5 fold - heart failure fold - tachycardiomyopaty (underrecognized) - substantial costs approx 1-2% health care budget (excluding any costs for stroke) Framingham Study, Euro Heart Survey on AF

35 Barbieri C et al Best Practice dell'Istituto Italiano di Ricerche Cliniche ed Epidemiologiche (IST.RI.C.E.)

36 Eziologia Senza causa apparente (giovani) B) Cause Cardiache
FA isolata (Lone AF) B) Cause Cardiache Scompenso cardiaco Post-infartuale Cardiomiopatie Post CCH Degenerativa-Senile Cardiopatie valvolari C) Cause Extracardiache FA vagale FA adrenergica Tireotossicosi Disturbi elettrolitici Abuso di alcool, cocaina

37 HIGH FREQUENCY SOURCES MACROREENTRANT TACHYCARDIAS
Meccanismi della FA HIGH FREQUENCY SOURCES PULMONARY VEINS MACROREENTRANT TACHYCARDIAS GANGLIONATED PLEXY Figure 1 Mechanisms of atrial fibrillation (AF). Endoscopic three-dimensional computed tomographic image of the left atrium is shown. Pulmonary vein tachycardias (green lightening bolts), macroreentrant tachycardias (blue wavelets), high-frequency sources (red circuits), and ganglionated plexi (yellow marks) have been implicated in the genesis of AF and targeted during catheter ablation of AF. LI left inferior; LAA left atrial appendage; LS left superior; PV pulmonary vein; RI right inferior; RS right superior. Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy) 37

38 Questi concetti, in apparenza complessi, vengono esemplificati paragonando l'atrio a un laghetto, perfettamente circolare, e il ritmo sinusale a una biglia, che cade al centro del laghetto generando un fronte d'onda circolare e concentrico che arriva ai margini del laghetto per poi richiudersi al centro (come un ritmo sinusale con la sua depolarizzazione e ripolarizzazione) ( 8). Se sono presenti degli ostacoli o dei rallentamenti, al cadere della biglia il fronte d'onda non sarà più circolare ma subirà delle riflessioni che agiteranno le acque del lago: un po' quello che succede negli atri con dei blocchi alla conduzione o dei rallentamenti della velocità di conduzione determinati da zone di fibrosi ( 9). Allo stesso modo, se si genera una falla nella diga a monte del laghetto e scende troppa acqua, il lago straripa e diventa più grande con dei margini irregolari, il fronte d'onda al momento di riflettersi subisce dei problemi e il laghetto si agita: la medesima dinamica che si riscontra negli atri molto dilatati come quelli di pazienti con valvulopatie, dove è molto facile l'insorgenza di FA ( 10).

39 Questi concetti, in apparenza complessi, vengono esemplificati paragonando l'atrio a un laghetto, perfettamente circolare, e il ritmo sinusale a una biglia, che cade al centro del laghetto generando un fronte d'onda circolare e concentrico che arriva ai margini del laghetto per poi richiudersi al centro (come un ritmo sinusale con la sua depolarizzazione e ripolarizzazione) ( 8). Se sono presenti degli ostacoli o dei rallentamenti, al cadere della biglia il fronte d'onda non sarà più circolare ma subirà delle riflessioni che agiteranno le acque del lago: un po' quello che succede negli atri con dei blocchi alla conduzione o dei rallentamenti della velocità di conduzione determinati da zone di fibrosi ( 9). Allo stesso modo, se si genera una falla nella diga a monte del laghetto e scende troppa acqua, il lago straripa e diventa più grande con dei margini irregolari, il fronte d'onda al momento di riflettersi subisce dei problemi e il laghetto si agita: la medesima dinamica che si riscontra negli atri molto dilatati come quelli di pazienti con valvulopatie, dove è molto facile l'insorgenza di FA ( 10).

40 Atrial Fibrillation therapeutic Approach

41 Ablazione transcatetere
(SLIDE 8) However, PVs anatomy and LA/PVs junction can be very changeable in morphology and anatomic variation, as you can see in this pictures (such as left or right common trunk, or numeber or anatomic variation in PVs numbers). At this purpose even if SOCA has clearly demonstrated to be very effective in AFib treatment, performing this procedure using the fluoroscopy technique alone could be technically challenging especially if LA three-dimensional (3D) geometry is particularly complex or atypical. A this purpose, the positioning of a circular mapping catheter or a repositioning after displacement could be imprecise under only fluoroscopic view and renders the creation of several lesions sometimes extremely difficult.

42 Atrial Fibrillation Ablation
(SLIDE 8) However, PVs anatomy and LA/PVs junction can be very changeable in morphology and anatomic variation, as you can see in this pictures (such as left or right common trunk, or numeber or anatomic variation in PVs numbers). At this purpose even if SOCA has clearly demonstrated to be very effective in AFib treatment, performing this procedure using the fluoroscopy technique alone could be technically challenging especially if LA three-dimensional (3D) geometry is particularly complex or atypical. A this purpose, the positioning of a circular mapping catheter or a repositioning after displacement could be imprecise under only fluoroscopic view and renders the creation of several lesions sometimes extremely difficult.

43 Antiarrhythmic Drugs: Efficacy Maintaining NSR ≥ 6 Months
Amio

44 Catheter Ablation Efficacy Maintaining NSR
Fu = 14 mths 77% 72% 71% 57% 25%

45 Bhargava M et al. Heart Rhythm 2009; 6: 1403-12
1404 pts ; mean f-u = 57±17 mths As you know, the syndrome of alternating bradycardia and tachycardia was first described by Short in 1954 to indicate Bhargava M et al. Heart Rhythm 2009; 6:

46 CTAF Trial N Engl J Med. 2000;342:

47 AFFIRM: Antiarrhythmic drug Substudy
(P<0.01) (n=125) (n=116) J Am Coll Cardiol. 2003;42:20-29.

48 Confronto ablazione – AAD
Studi prospettici randomizzati

49 RF ablation vs AAD as first-line treatment for AF
Wazni OM et al. JAMA 2005; 293: Catheter ablation in drug-refractory AF Stabile G et al. EHJ 2006; 27: Circumferential PV ablation for chronic AF Oral H et al. NEJM 2006; 354: Circumferential PV ablation for paroxysmal AF Pappone C et al. JACC 2006; 48: Catheter ablation vs AAD for AF Jais P et al. Circulation 2008; 118: AAD vs RF ablation for paroxysmal AF Wilber D et al. JAMA 2010; 303:

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51 Complicanze Ablazione FA
Tamponamento Cardiaco Eventi Tromboembolici Stenosi delle VP Lesione del Nervo Frenico Fistola Atrio-Esofageo Lesione vagale Periesofagea Complicanze Vascolari Occlusione Arteria Cx Embolia Gassosa Intrappolamento Cat. VM Flutter/Tachicardia ASx 0.8 – 2.9% 0 – 7% 0.5 – 2% 0.1 – 0.5% 0.25% 1% 0 – 13% 0.002% - 0.01% 3 – 50% Tenendo conto dei dati epidemiologici che indicano una prevalenza di fibrillazione atriale dell’ 1%, si può calcolare che il numero di persone affette da questa aritmia, oggigiorno, è di circa 3 milioni negli Stati Uniti , di circa 5 milioni nell’Unione Europea e di circa in Italia. Questo numero è probabilmente sottostimato, poichè non tiene conto dei casi di fibrillazione atriale asintomatica, che rappresentano, secondo alcuni recenti lavori, fino al 50% di tutti i casi di fibrillazione atriale. In: Atrial Fibrillation Ablation. A Natale, A Raviele eds, Blackwell Publishing 2007 51

52 Ablazione transcatetere della FA
I farmaci sono più sicuri?

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54 Better Prevention of AF Recurrence with Amiodarone Did Not Translate into Less CV Mortality
Canadian Trial of Atrial Fibrillation Investigators 100 Amiodarone (n=201) 80 60 Patients without Recurrence (%) p<0.001 40 Sotalol or propafenone (n=202) 20 0.0 100 200 300 400 500 600 Days of Follow-up CV mortality Amiodarone: % Sotalol or Propafenone: 1.98% N Engl J Med Mar 30;342(13):

55 ABLAZIONE DELLA FA

56 Maze Moe  rientri multipli
September 25, 1987 Crioablazione, 1999 Moe  rientri multipli Velocità di conduzione, periodo refrattario, massa Mantenimento FA necessari un numero critico di circuiti di macroerientro Interrompere circuiti di macrorientro J Thorac Cardiovasc Surg 1991;101:406–426. Cox JL, al. Semin Thorac Cardiovasc Surg 2000;12: 2-14,15–19.

57 Ablazione trans-catetere della Fibrillazione Atriale
Costituito da trigger e substrato. I differenti tipi di FA (parox e persist hanno approcci ablativi differenti) VP  Trigger di FA (Haissaguerre et al. NEJM 1998) VP ed AS  Substrato della FA (Mandapati et al. Circ. 2000; Wu et al. Circ. 2001; Mansour et al. Circ. 2001) 57

58 F A Parossistica: Ablazione Transcatetere
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59 F A Persistente: Ablazione Transcatetere
Different hypotheses could account for the incremental value of the CFAE on long-term SR maintenance. These include: (1) ablation of non-PV antra triggers, (2) more extensive atrial debulking, which leads to a smaller amount of atrium able to fibrillate, or (3) ablation of regions pivotal to the maintenance of AF. The relevance of each hypothesis remains to be determined. SUBSTRATO Ablazioni lineari CFAEs 59

60 Atrial Fibrillation ablation
transeptal puncture (fluoro)

61 Mappaggio elettroanatomico
Il mapping elettro-anatomico prevede la ricostruzione di un modello tridimensionale della camera atriale a partire dai punti registrati dall’apice del catetere. La ricostruzione anatomica dipende dalla quantità dei punti registrati e dalla loro distribuzione: infatti il modello rappresenterà la sola area anatomica in cui il catetere sarà stato posizionato. Alcune variazioni anatomiche come aneurismi, vene sovrannumerarie, correzioni chirurgiche, dislocazioni congenite nascondono aree critiche al mapping del catetere (navigazione) e ne escludono la rappresentazione sulla mappa elettrica. La ricostruzione anatomica che si ottiene per mezzo di tale sistema (ovvero il mappaggio elettroanatomico CARTO) è inficiata però da una notevole grado di approssimazione che non consente una visualizzazione dettagliata della morfologia cardiaca come invece è possibile tramite le ricostruzioni 3D ottenute per mezzo della TC o della RMN cardiaca. Malattie Cardiovascolari II – Ospedale S.Chiara – Azienda Ospedaliero Universitaria Pisana

62 Il mapping elettro-anatomico prevede la ricostruzione di un modello tridimensionale della camera atriale a partire dai punti registrati dall’apice del catetere. La ricostruzione anatomica dipende dalla quantità dei punti registrati e dalla loro distribuzione: infatti il modello rappresenterà la sola area anatomica in cui il catetere sarà stato posizionato. Alcune variazioni anatomiche come aneurismi, vene sovrannumerarie, correzioni chirurgiche, dislocazioni congenite nascondono aree critiche al mapping del catetere (navigazione) e ne escludono la rappresentazione sulla mappa elettrica. La ricostruzione anatomica che si ottiene per mezzo di tale sistema (ovvero il mappaggio elettroanatomico CARTO) è inficiata però da una notevole grado di approssimazione che non consente una visualizzazione dettagliata della morfologia cardiaca come invece è possibile tramite le ricostruzioni 3D ottenute per mezzo della TC o della RMN cardiaca.

63 Mapping elettroanatomico
Il mapping elettro-anatomico prevede la ricostruzione di un modello tridimensionale della camera atriale a partire dai punti registrati dall’apice del catetere. La ricostruzione anatomica dipende dalla quantità dei punti registrati e dalla loro distribuzione: infatti il modello rappresenterà la sola area anatomica in cui il catetere sarà stato posizionato. Alcune variazioni anatomiche come aneurismi, vene sovrannumerarie, correzioni chirurgiche, dislocazioni congenite nascondono aree critiche al mapping del catetere (navigazione) e ne escludono la rappresentazione sulla mappa elettrica. La ricostruzione anatomica che si ottiene per mezzo di tale sistema (ovvero il mappaggio elettroanatomico CARTO) è inficiata però da una notevole grado di approssimazione che non consente una visualizzazione dettagliata della morfologia cardiaca come invece è possibile tramite le ricostruzioni 3D ottenute per mezzo della TC o della RMN cardiaca.

64 Mapping elettroanatomico CARTOMERGE™ integrato
La necessità di una navigazione all’interno di una anatomia cardiaca meglio definita è stata soddisfatta dal sistema CARTOMERGE™ fornito dalla Biosense Webster. Con esso infatti è possibile effettuare una procedura ablativa all’interno di una camera cardiaca 3D acquisita precedentemente tramite TC o RMN. Tuttavia l’accuratezza di tale nuova modalità di navigazione non è ancora stata validata.

65 Angio RMN Tecniche indipendenti dal flusso che permettono un “calco” del lume vasale attraverso l’iniezione di un mezzo di contrasto paramagnetico. Nel nostro centro è stata utilizzata la RMN. Le tecniche ultilizzate dai colleghi radiologi sono state tecniche indipendenti dal flusso che permettono un “calco” del lume vasale attraverso l’iniezione di un mezzo di contrasto paramagnetico (Gadolinio).

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67 RMN  3D Map  Segmentazione
Effettuata l’angio RMN cardiaca abbiamo importato le multiple sezioni coronali (immagini di sommazione della fase prescelta) nel computer facendogli ricostruire in 3D le strutture anatomiche prossimali all’atrio di sinistra compreso. Per mezzo poi delle funzioni di editing (segmentazione, inclusione, ed esclusione di voxel) abbiamo isolato la camera di interesse e con la funzione di cut eliminato i prolungamenti dei rami distali delle vene polmonari e il residuo (erroneamente identificato come atriale dalla macchina) della porzione sottovalvolare mitralica.

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69 Procedura ablativa vene polmonari
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70 VP sinistre

71 VP destre

72 Mappaggio elettroanatomico Eco integrato
CartoSound – Carto 3 (Biosense Webster) E’ presente una sonda per ecocardiografia intracardiaca phased array con aggiunto un sensore magnetico.

73 Mappaggio elettroanatomico Eco integrato
CartoMerge – Carto 3 (Biosense Webster) E’ presente una sonda per ecocardiografia intracardiaca phased array con aggiunto un sensore magnetico.

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75 CartoMerge Italian Registry
Bertaglia et al., Europace 2009

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77 Raccomandazioni per il trattamento della FA mediante ablazione Linee Guida AIAC 2010
Classe I: Pazienti con FA parossistica o persistente senza cardiopatia o con cardiopatia lieve, con sintomi che compromettono la qualità della vita, in cui l’aritmia è refrattaria ad almeno 1 farmaco AAD e la strategia clinica preferibile sia il mantenimento del ritmo sinusale stabile (livello di evidenza A).

78 Raccomandazioni per il trattamento della FA mediante ablazione Linee Guida AIAC 2010
Classe IIa: Pazienti con FA persistente di lunga durata senza cardiopatia o con cardiopatia lieve, con sintomi che compromettono la qualità della vita, in cui l’aritmia è refrattaria ad almeno 1 farmaco AAD e la strategia clinica preferibile sia il mantenimento del ritmo sinusale stabile (livello di evidenza B).

79 Raccomandazioni per il trattamento della FA mediante ablazione Linee Guida AIAC 2010
Classe IIa: Pazienti con FA parossistica/persistente o persistente di lunga durata in cui la comparsa e la persistenza dell’aritmia comportano un significativo peggioramento della funzione ventricolare sinistra nonostante adeguata terapia antiaritmica e per l’insufficienza cardiaca (livello di evidenza B).

80 Raccomandazioni per il trattamento della FA mediante ablazione Linee Guida AIAC 2010
Classe IIb: Pazienti con FA parossistica/persistente o persistente di lunga durata con cardiopatia organica, con sintomi che compromettono la qualità della vita, in cui l’aritmia è refrattaria ad almeno 1 farmaco AAD e la strategia clinica preferibile sia il mantenimento del ritmo sinusale stabile (livello di evidenza C).

81 AF Ablation: Substrate Evolution Leads to Change in Ablation Technique and Timing
ROLE OF MUSCLE & SCAR ROLE OF PV Clinical AF results from the complex interplay between the triggers for the initiatio of AF and the substrate for maintenance and perpetuation of AF.

82 Grazie