Valutazione dell’adesione alla terapia nel paziente anziano

Presentazione sul tema: "Valutazione dell’adesione alla terapia nel paziente anziano"— Transcript della presentazione:

1 Valutazione dell’adesione alla terapia nel paziente anziano
Nursing Avanzato nella gestione della complessità in età geriatrica Università degli Studi di Verona 19 maggio 2008 dr.ssa Amelia Marzano E’ uno strumento nuovo per guardare, riorganizzare un patrimonio acquisito di attività note, vecchie; che forse vanno ripensate meglio, riorganizzate in modo coerente con tutto il resto (nella testa nostra che lavoriamo a volte con un’ottica più limitata; pur sempre per la cura del paziente) Con questo nuovo strumento viene riletta l’organizzazione abituale, vengono passati al vaglio i processi assistenziali Innanzi tutto è uno strumento (no un obiettivo) Per capire i processi lavorativi per lavorare meglio per autovalutarsi confrontandosi con standard e indicatori internazionali; si tiene conto anche di leggi e disposizioni locali e nazionali ----continuamente aggiornate

2 Compliance/compliant - Dizionario
Condiscendenza, acquiescenza Servilismo Compiacente Condiscendente Servile Agire in accordo a richieste, comandi, desideri di qualcun altro Enfatizza il ruolo del prescrittore Se si sceglie parlare di “adherence” si enfatizza la componente attiva del paziente

3 Compliance – in Medicina
È la misura in cui il comportamento del paziente, in termini di assunzione di farmaci, mantenimento di una dieta o di altre variazioni dello stile di vita, coincide con le prescrizioni del medico Es: se, invece di assumere 4 c al giorno per 7 giorni, ne assume 2 per 5 giorni, la compliance sarà del 36% (10/28)

4 Mancata compliance: fenomeno di vaste dimensioni
Interessa tutte le branche della medicina La mancata adesione al trattamento è stata riconosciuta come un importante problema di salute già nel 1976 da Sackett & Haynes e quantificata intorno al 50% Ancora oggi dal 30 al 60% dei soggetti in trattamento per patologie croniche non assume adeguatamente le terapie

5 Conseguenze della non adesione al trattamento
Ogni anno, la non adesione al trattamento farmacologico comporta: morti per malattie CV (IMA, ictus) Sarebbero evitabili se i farmaci venissero assunti come prescritti: 23% dei ricoveri in RSA 10% dei ricoveri in ospedale molte visite ambulatoriali molti interventi diagnostici molti trattamenti

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7 Osterberg, L. et al. N Engl J Med 2005;353:487-497

8 Metodi per misurare l’aderenza al trattamento
Test Vantaggi Svantaggi Metodi diretti Osservazione diretta Accurata Impraticabile di routine Concentrazioni del farmaco o dei suoi metaboliti Obbiettivo Costosi; false sicurezze (camice bianco) Marker biologici Obiettivo Costosi: molti prelievi Metodi indiretti Questionari, self-report Semplici, economici Errori, distorsioni Conta delle pillole Obiettivo, facile Facilmente alterati dal paziente Controllo prescrizioni Obiettivo, facile da ottenere Prescrizione non significa assunzione Valutazione risposta clinica Semplice Interferenze Controlli elettronici Precisi Costosi Markers fisiologici Spesso facili Possono essere assenti Diario del paziente Aiutano la memoria Facilm. alterati dal paziente Questionari per care-givers Semplici e obiettivi Suscettibili a distorsioni I metodi obiettivi (conta pillole o misurazioni) comportano migliori risultati di adesione rispetto a metodi soggettivi (self report), anche se queste statistiche possono essere confuse dal tipo di trattamento (l’adesione alla terapia farmacologica che può essere misurata oggettivamente tende ad essere maggiore (più facile) dell’adesione a stili di vita) NEJM 4 agosto 2005

9 Compliance in medicina interna
Il problema della non compliance nell’ambito dell’ipertensione arteriosa è tra i più studiati La regolare assunzione della terapia è in grado di ridurre il rischio di ictus del 40% e di infarto del 15% Il 50% degli ipertesi abbandona il trattamento entro un anno E vale ancora da decenni: la regola delle metà: metà degli ipertesi sanno di esserlo, metà di quelli che sanno di essere ipertesi assume la terapia, metà di quelli che assumono la terapia hanno una pressione ben controllata

10 Compliance in medicina interna
Analoghi pattern di compliance si riscontrano nel diabete (< 50%) La non adesione si associa ad outcome negativi I costi diretti attribuibili a cattivo controllo metabolico sono 3-4 volte maggiori rispetto ad un buon controllo La non adesione può spiegare il raggiungimento subottimale degli obiettivi terapeutici La valutazione della adesione al trattamento deve essere incorporata nella valutazione routinaria del diabetico The direct costs of complications attributable to poor control of diabetes are 3–4 times higher than those of good control.The indirect costs (production losses due to sick leave, early retirement and premature death) are of approximately the same magnitude as these direct costs. Similar findings have been reported in other studies (8-10).Clearly, if health systems could be more effective in promoting adherence to self-management of diabetes, the human, social and economic benefits would be substantial. Arch Intern Med. 2006; 166:

11 Compliance in medicina interna
L’asma è un’altra condizione medica ad andamento cronico in cui l’adesione al trattamento è cruciale La non compliance è una importante causa di morbilità e mortalità Il trattamento prevede una terapia preventiva nelle fasi asintomatiche e una terapia specifica durante le crisi La percentuale di non compliance varia dal 30 al 70% a seconda che vengano considerati: la percentuale di farmaci assunti, il dosaggio ematico della teofillinemia, i giorni di adesione alla terapia

12 Compliance in geriatria
Asma è sottotrattata nell’anziano, anche nel personale sanitario (Nurses Health Study) Adesione alla terapia farmacologica: 57% in asma persistente lieve; 55% in persistente moderata; 32% in persistente grave Determinanti: Gravità dell’asma Età più avanzata Basso livello socio-economico Fumo Comorbidità Non determinanti: Misure di stato emozionale, di caregiving e di isolamento sociale (Nurses Health Study)

13 Compliance in cardiologia
Infarto del miocardio (1521 pazienti) Adesione alla terapia farmacologica con ASA, β-bloccante, e statina a un mese da IMA: 184 sospesi tutti e 3 i FF; 272 1 FF; 1009 li assumevano tutti I pazienti che avevano sospeso tutti i FF: Rischio di mortalità ad un anno: 3.81 Determinanti: Scolarità bassa: OR 1.76 Incremento di età: per le donne OR 1.76; per gli uomini OR 1.23 (Nurses Health Study)

14 Mancata compliance: fenomeno complesso
La mancata risposta al trattamento dipende dalla mancata compliance o dalla inadeguatezza del trattamento? La relazione tra adesione alle raccomandazioni e gli esiti sulla salute è ulteriormente complicata dal fatto che coloro che hanno una buona compliance con il placebo hanno migliori esiti sulla salute

15 Ma quali caratteristiche distinguono questi individui?
Ma se una bassa adesione al trattamento si è rivelata essere associata ad una prognosi sfavorevole, anche quando il trattamento era un placebo, allora… gli individui “aderenti” potrebbero avere delle caratteristiche che comportano outcome migliori, indipendentemente dai benefici della terapia Ma quali caratteristiche distinguono questi individui? E che cosa si può fare per affrontare il problema? Va tutto molto meglio quando lo stile del paziente è in accordo con il tipo di prescrizione Alcuni preferiscono ruolo attivo altri passivo Esempio: il paziente con ruolo passivo segue male prescrizioni in cui sia importante uno sforzo attivo Vice versa un ruolo attivo fa seguire male un regime terapeutico imposto dal medico

16 Compliance: “il medico non lo sa”
La percezione soggettiva del medico sulla adesione alle prescrizioni dei suoi pazienti si è rivelata del tutto inadeguata L’impressione clinica soggettiva sembra sovrastimare la compliance di circa il 50% È perlomeno singolare che un aspetto così importante per la pratica medica venga praticamente trascurato nella formazione del medico

17 Le dimensioni della adesione al trattamento
Health care team and system-related factors Relatively little research has been conducted on the effects of health care team and system-related factors on adherence.Whereas a good patient-provider relationship may improve adherence (17), there are many factors that have a negative effect.These include, poorly developed health services with inadequate or non-existent reimbursement by health insurance plans, poor medication distribution systems, lack of knowledge and training for health care providers on managing chronic diseases, overworked health care providers, lack of incentives and feedback on performance, short consultations, weak capacity of the system to educate patients and provide follow-up, inability to establish community support and self-management capacity, lack of knowledge on adherence and of effective interventions for improving it. ❘ 29 WHO 2003

18 Fattori che influenzano la compliance
Fattori legati al paziente Fattori legati al medico Fattori legati al sistema socio-sanitario Anche le industrie hanno risposto al problema con la produzione di sistemi meno complicati di somministrazione: cerotti, rilascio prolungato,…) I problemi sono simili in tutte le nazioni

19 Fattori legati al paziente - 1
Le caratteristiche del paziente sono state oggetto di numerosi studi a proposito della compliance. Tuttavia, età, sesso, educazione, occupazione, livello economico, stato civile, razza, religione, vita in città o in campagna, non sono stati associati, in modo certo, alla compliance. Così come non lo sono tratti di personalità a parte disturbi di particolare gravità (schizofrenia)

20 Fattori legati al paziente - 2
L’età non influenza la compliance a meno che non siano presenti importanti disturbi cognitivi Alterazioni di farmacocinetica e farmacodinamica legate all’età rendono l’anziano ancora più vulnerabile ai problemi legati alla non compliance Comorbilità Paziente Poor adherence to prescribed regimens affects all age groups.However, the prevalence of cognitive and functional impairments in elderly patients (16) increases their risk of poor adherence. Multiple co-morbidities and complex medical regimens further compromise adherence. Age-related alterations in pharmacokinetics and pharmacodynamics make this population even more vulnerable to problems resulting from nonadherence. Sociale educate patients and provide follow-up, inability to establish lack of knowledge and training for health care providers on managing chronic diseases, overworked health care providers, lack of incentives and feedback on performance, short consultations, weak capacity of the system to educate patients and provide follow-up, inability to establish community support and self-management capacity, lack of knowledge on adherence and of effective interventions for improving it. Therapy-related factors There are many therapy-related factors that affect adherence. Most notable are those related to the complexity of the medical regimen, duration of treatment, previous treatment failures, frequent changes in treatment, the immediacy of beneficial effects, side-effects, and the availability of medical support to deal with them.

21 Fattori legati al paziente - 3
Le persone hanno una diversa modalità di attendersi che gli esiti della cura siano legati a comportamenti propri, ad azioni di altri, ad eventi casuali Alcuni soggetti, quando avvertono una limitazione delle possibilità di scelta e della propria libertà personale, hanno reazioni nella direzione opposta a quella richiesta Alcuni preferiscono ruolo attivo altri passivo

22 Fattori legati al paziente - 4
Malattia dolorosa o angosciosa vs m. cronica o asintomatica Preoccupazione per gli effetti negativi dei farmaci Percezioni soggettive spiacevoli legate all’assunzione del farmaco Scarsa fiducia nell’efficacia dei farmaci Convincimento che la situazione è migliorata Malattia dolorosa angosciosa verso malattia cronica asintomatica

23 Fattori legati alla terapia
Complessità del regime terapeutico Durata della terapia Precedenti fallimenti della terapia Frequenti modifiche del trattamento Immediatezza degli effetti benefici Effetti collaterali Disponibilità di supporto sanitario per affrontare gli effetti collaterali Therapy-related factors There are many therapy-related factors that affect adherence. Most notable are those related to the complexity of the medical regimen, duration of treatment, previous treatment failures, frequent changes in treatment, the immediacy of beneficial effects, side-effects, and the availability of medical support to deal with them.

24 Adesione al trattamento a seconda della
frequenza delle dosi Figure 1. Adherence to Medication According to Frequency of Doses. Vertical lines represent 1 SD on either side of the mean rate of adherence (horizontal bars). Data are from Claxton et al.7 Osterberg, L. et al. N Engl J Med 2005;353:

25 Molte malattie = molti farmaci = non adesione
Polipatologia, multitrattamento, compliance al trattamento nell’anziano Gli anziani sono spesso affetti simultaneamente da più patologie In un recente studio su pazienti affetti da scompenso cardiaco e ricoverati in ospedale, si è osservato che erano presenti anche: Diabete: nel 38% Malattie croniche del polmone: nel 33% Fibrillazione atriale: nel 30% Precedente ictus: nel 18% Molte malattie = molti farmaci = non adesione Scenario sempre più comune

26 Politerapia e comorbidità Programmi collaborativi di “Disease Management”
Attenta revisione della lista dei farmaci riduce i ricoveri in ospedale ed i costi delle cure Ogniqualvolta sia possibile, i pazienti con patologie multiple ed in “competizione” tra di loro e politerapia dovrebbero essere “arruolati” in questi programmi. BMJ 2003; 327:

27 Fattori legati al sistema sanitario/team di cura
Buon rapporto paziente organizzazione Distribuzione territoriale dei presidi di cura Carichi eccessivi di lavoro e visite troppo brevi Educazione del paziente e previsione del follow up Addestramento degli operatori alla cura delle malattie croniche, alla educazione del paziente, al supporto dell’autocura Mancata conoscenza del problema “compliance” e degli interventi più efficaci per migliorarla Health care team and system-related factors Relatively little research has been conducted on the effects of health care team and system-related factors on adherence. Whereas a good patient-provider relationship may improve adherence (17), there are many factors that have a negative effect.These include, poorly developed health services with inadequate or non-existent reimbursement by health insurance plans, poor medication distribution systems, lack of knowledge and training for health care providers on managing chronic diseases, overworked health care providers, lack of incentives and feedback on performance, short consultations, weak capacity of the system to educate patients and provide follow-up, inability to establish community support and self-management capacity, lack of knowledge on adherence and of effective interventions for improving it. ❘ 29 WHO 2003 Paziente Poor adherence to prescribed regimens affects all age groups.However, the prevalence of cognitive and functional impairments in elderly patients (16) increases their risk of poor adherence. Multiple co-morbidities and complex medical regimens further compromise adherence. Age-related alterations in pharmacokinetics and pharmacodynamics make this population even more vulnerable to problems resulting from nonadherence. Sociale educate patients and provide follow-up, inability to establish lack of knowledge and training for health care providers on managing chronic diseases, overworked health care providers, lack of incentives and feedback on performance, short consultations, weak capacity of the system to educate patients and provide follow-up, inability to establish community support and self-management capacity, lack of knowledge on adherence and of effective interventions for improving it. Therapy-related factors There are many therapy-related factors that affect adherence. Most notable are those related to the complexity of the medical regimen, duration of treatment, previous treatment failures, frequent changes in treatment, the immediacy of beneficial effects, side-effects, and the availability of medical support to deal with them.

28 Fattori socio-economici
Condizioni che possono spingere il paziente a dover scegliere tra priorità in competizione tra di loro e che possono interferire con la adesione al trattamento: Stato socioeconomico basso, povertà Basso livello di educazione Disoccupazione, mancanza di supporto sociale Condizioni di vita instabili Distanza dai centri di cura, costo dei trasporti, costo dei farmaci Cultura e credenze”laiche” rispetto alla malattia ed al trattamento Problemi familiari Health care team and system-related factors Relatively little research has been conducted on the effects of health care team and system-related factors on adherence. Whereas a good patient-provider relationship may improve adherence (17), there are many factors that have a negative effect.These include, poorly developed health services with inadequate or non-existent reimbursement by health insurance plans, poor medication distribution systems, lack of knowledge and training for health care providers on managing chronic diseases, overworked health care providers, lack of incentives and feedback on performance, short consultations, weak capacity of the system to educate patients and provide follow-up, inability to establish community support and self-management capacity, lack of knowledge on adherence and of effective interventions for improving it. ❘ 29 WHO 2003 Paziente Poor adherence to prescribed regimens affects all age groups.However, the prevalence of cognitive and functional impairments in elderly patients (16) increases their risk of poor adherence. Multiple co-morbidities and complex medical regimens further compromise adherence. Age-related alterations in pharmacokinetics and pharmacodynamics make this population even more vulnerable to problems resulting from nonadherence. Sociale educate patients and provide follow-up, inability to establish lack of knowledge and training for health care providers on managing chronic diseases, overworked health care providers, lack of incentives and feedback on performance, short consultations, weak capacity of the system to educate patients and provide follow-up, inability to establish community support and self-management capacity, lack of knowledge on adherence and of effective interventions for improving it. Therapy-related factors There are many therapy-related factors that affect adherence. Most notable are those related to the complexity of the medical regimen, duration of treatment, previous treatment failures, frequent changes in treatment, the immediacy of beneficial effects, side-effects, and the availability of medical support to deal with them.

29 Lo scompenso cardiaco. Conoscenze rispetto all’autocura
Su 113 pazienti inviati ad un programma di trattamento Self report rispetto a: Informazioni o consigli per l’autocura, da parte del personale sanitario: Verbali: 75% Scritti: 71% Entrambi: 60% Alla domanda: Quanto sai sullo SC? 37%: poco o niente 49%: un po’ 14%: molto La maggior parte (> 90%) conosce i sintomi della progressione/aggravamento dello S. Arch Intern Med 1999;159:

30 Lo scompenso cardiaco. Conoscenze rispetto all’autocura
Peso quotidiano: 40% non ne conosce l’importanza Sodio: > 80% sa di doverlo limitare Alcol: 25% non ne conosce i rischi Apporto di liquidi: ben il 38% crede che sia importante bere molti liquidi Arch Intern Med 1999;159:

31 Lo scompenso cardiaco. Adesione all’autocura
La maggior parte dei pazienti assume la terapia esattamente come prescritta (74%) Sodio: solo 30% evita sempre i cibi salati Solo il 58% si pesa tutti i giorni Arch Intern Med 1999;159:

32 Fattori che influenzano conoscenze
Avere ricevuto informazioni e consigli da parte del personale sanitario Sesso femminile Precedente ospedalizzazione Arch Intern Med 1999;159:

33 Fattori che influenzano sfavorevolmente l’adesione
Non essere sposati Avere una bassa autostima (depressione) Mancanza di conoscenze rispetto all’autocura Assenza di ricovero precedente Non essere inviati da un cardiologo Arch Intern Med 1999;159:

34 Commenti Le conoscenze non necessariamente si traducono in cambiamenti del comportamento rispetto all’autocura ovvero alla adesione al trattamento Importanza di una efficace comunicazione tra paziente e operatore (efficaci strategie per aiutare i pazienti a ricordare ed applicare le conoscenze) Attenzione a specifiche popolazioni (celibi, depressi, ambulatoriali vs ospedalizzati) Valorizzare la famiglia

35 Interventi per aumentare l’adesione nella malattie croniche - Revisione Sistematica -
Metodi: Solo studi con almeno un intervento per migliorare l’adesione all’autosomministrazione di farmaci, in patologie croniche Solo studi con 1 misura di adesione e 1 outcome clinico Follow up adeguato Su identificati, 955 sono stati giudicati idonei per la revisione e solo 37 avevano tutti i criteri di inclusione Arch Intern Med 2007; 167:

36 Gli interventi più efficaci sono stati:
Risultati Di questi: 20 hanno riportato un miglioramento significativo di almeno 1 misura di adesione (4 solo in un sottogruppo particolare di pazienti) Gli interventi più efficaci sono stati: Riduzione del N° di somministrazioni/die Monitoraggio e feedback 11 studi hanno dimostrato miglioramento di almeno 1 outcome clinico Solo 9 dei 20 hanno anche avuto miglioramento di almeno 1 outcome clinico Dei 17 che non hanno avuto effetto su adesione, 2 hanno migliorato gli outcomes clinici Arch Intern Med 2007; 167:

37 Commenti La scelta della misura di adesione al trattamento è la più variabile Difficile separare gli effetti delle singole componenti degli interventi Sarebbe utile esaminare diverse intensità di interventi: esiste un effetto dose-risposta? Le misure di adherence danno informazioni che le misure di outcome da sole non possono dare, ma rimangono comunque solo una stima del comportamento del paziente Scegliere outcome clinici significativi quali endpoint La ricerca futura deve concentrarsi sulla ricerca dei determinanti del comportamento “compliante” Arch Intern Med 2007; 167:

38 Barriere all’adesione
Barriers to Adherence Scarsa comunicazione tra personale sanitario e paziente Interazioni tra personale sanitario e sistema sanitario Interazioni tra paziente e sistema sanitario Figure 2. Barriers to Adherence. The interactions among the patient, health care provider, and health care system depicted are those that can have a negative effect on the patient's ability to follow a medication regimen. NEJM 4 agosto 2005 Osterberg, L. et al. N Engl J Med 2005;353:

39 Predittori di scarsa adesione al trattamento farmacologico
Depressione-problemi psicologici Deficit cognitivi Scadente relazione medico-paziente Il paziente non crede ai benefici della terapia Il paziente non conosce la propria malattia Tratti di personalità Ostacoli alla comunicazione NEJM 4 agosto 2005

40 Predittori di scarsa adesione al trattamento farmacologico
Complessità della terapia Effetti collaterali del farmaco Terapia di una malattia asintomatica Inadeguato follow-up o piano di dimissione Presenza di ostacoli alla cura o ai farmaci (costo) Appuntamenti persi Fattori legati alla terapia Fattori legati al sistema sanitario/team di cura NEJM 4 agosto 2005

41 Compliance: bisogna proprio misurarla?
Sembrerebbe di sì, però ….. la misura (contare le pillole, microprocessori nel tappo.... ) concentra l’attenzione solo sul paziente come unico responsabile della mancata compliance

42 Le dimensioni che influenzano la compliance
La credenza diffusa che il paziente sia il solo responsabile dell’assunzione della terapia è fuorviante e riflette spesso la mancata comprensione degli altri fattori che ne influenzano il comportamento e la sua capacità di aderire ad un programma terapeutico È molto più difficile individuare le mille sfaccettature del rapporto operatore/paziente

43 Medical Adherence Research Time for a Change in Direction?
La non adesione sarà sempre con noi Il metodo di valutazione fa la differenza (obiettivo vs soggettivo) L’adesione è maggiore per certe patologie rispetto ad altre (da: fino all’88% per HIV a: circa il 60% per il diabete) La correlazione con fattori socio-demografici, anche se talvolta significativa, è modesta. Ciò può comportare ottimismo: tutti possono essere aderenti alla T., ma anche pessimismo: se non si può raggiungere il 75% anche tra i meglio “educati” allora qualcosa non va Approcci multimetodologici di valutazione della adesione I metodi obiettivi (conta pillole o misurazioni) comportano migliori risultati di adesione rispetto a metodi soggettivi (self report), anche se queste statistiche possono essere confuse dal tipo di trattamento (l’adesione alla terapia farmacologica che può essere misurata oggettivamente tende ad essere maggiore (più facile) dell’adesione a stili di vita) Medical Care 2004; 42:

44 Modelli alternativi di rapporto tra adesione e outcome
Aspirina Ipertensione Modello On-Off (HIV): il beneficio è assente se l’adesione non si avvicina al 100% Modello lineare/curvilineare (Ipertensione): il beneficio aumenta con l’aumentare dell’adesione Modello soglia (aspirina nell’IMA): il beneficio è modesto al di sotto di una certa soglia e massimo sopra la stessa soglia Terapia HIV Medical Care 2004; 42:

45 Commenti Se per ASA un’adesione del 25% può essere buona, la stessa è pessima per la terapia antibiotica in corso di TBC multiresistente Bisogna trovare metodi validi per la misurazione della adesione, ma anche pensare a modelli basati sulla clinica che ci fanno domandare: quanta adesione è sufficiente in questo caso? Le interazioni tra adesione e outcome sono dinamiche nel tempo Vanno meglio le persone che aderiscono al trattamento anche con placebo Potrebbero esserci situazioni in cui una bassa adesione comporta outcomes migliori 3) Pensare a terapia antibiotica di sinusite che in passato si riteneva congrua solo se proseguita per 10 giorni; un trial ha ora dimostrato che 3 gg sono sufficienti L’importanza della adesione alla terapia per la TBC è tale che ha fatto cambiare il sistema di somministrazione: terapia sotto osservazione diretta anziché autosomministrata 5) HRT in menopausa Medical Care 2004; 42:

46 Adherence – oggi Il costrutto della compliance o comunque della aderenza al trattamento è anacronistica? Oggi La cura centrata sul paziente e La Medicina basata sulle prove (EBM) ci dicono che aiutare il paziente ad essere più informato e più coinvolto nella propria cura non solo è fare la cosa giusta, ma anche comporta migliori outcomes molti fattori che influenzano la compliance non sono sotto il controllo del paziente medici, operatori sanitari, politiche sanitarie possono tutti contribuire a questa “epidemia della non adesione” Abbiamo detto la definizione della medicina; abbiamo detto del dizionario; Arch Intern Med 2006;166:

47 Migliorare l’adesione al trattamento farmacologico
Sfide per i medici e decisori Sei sfide Arch Intern Med 2006;166:

48 Physician Communication When Prescribing New Medications
1. Possiamo smettere di “sgridare” il paziente per la non adesione al trattamento? Come il comportamento del medico può contribuire alla non adesione quando prescrive un nuovo farmaco: Nome del farmaco: 74% Lo scopo per cui viene prescritto: 87% Spiegazione di possibili effetti collaterali: 35% Per quanto tempo assumere il f.: 34% Spiegazione esplicita su numero delle compresse: 55%. Su frequenza e ora delle compresse: 58% 1) Il comportamento del medico contribuisce alla non adesione Physician Communication When Prescribing New Medications Arch Intern Med 2006;166:

49 Favorire la buona comunicazione tra medico e paziente
Stabilire un rapporto con il paziente Indagare il suo desiderio di partecipare al processo decisionale Ricercare e comprendere preferenze, valori e credenze Pensare alla prescrizione iniziale come ad un tentativo, non tanto o non solo per valutare l’efficacia del farmaco, ma anche per valutare la fattibilità dell’assunzione Spendere tempo nel decidere non solo quale è il farmaco migliore per quella determinata malattia, ma anche per quel determinato individuo con quelle particolari abitudini, con quelle preferenze e credenze

50 Comunicazione (relazione) operatore-paziente
Trattare il paziente come un “decision maker” è un passo fondamentale per allontanarsi definitivamente dal concetto di compliance, intesa come compiacenza passiva Spiegazioni sulla malattia, consigli per limitare o prevenire recidive vanno in buona parte incontro ad oblio a causa di: - ansia del momento - mancata conoscenza del corpo e del disturbo - incomprensione del gergo medico Attenzione quindi al modo come si presentano le informazioni: è utile fornire materiale supplementare, spiegare la fisiologia rilevante ad aumentare le conoscenze del proprio corpo, non usare gergo Attenzione a quanto quello che abbiamo prescritto interferisce con lo stile di vita del paziente Va tutto molto meglio quando lo stile del paziente è in accordo con il tipo di prescrizione Alcuni preferiscono ruolo attivo altri passivo Esempio: il paziente con ruolo passivo segue male prescrizioni in cui sia importante uno sforzo attivo Vice versa un ruolo attivo fa seguire male un regime terapeutico imposto dal medico

51 La malattia mina la nostra creatività e riduce le nostre opportunità.
Quando siamo malati lavorare è difficile e imparare è ancora più difficile La malattia mina la nostra creatività e riduce le nostre opportunità. Kofi Annan, segretario generale delle Nazioni Unite. Londra, 20 Dicembre 2001

52 Favorire il comportamento attivo del paziente nella relazione terapeutica
Pensare di più ad un franco scambio di informazioni, ad uno spirito di collaborazione; creare e sostenere la motivazione Accettare la persona così come è, nello stadio di cambiamento in cui si trova Negoziare e poi “fornire” il trattamento concordato Sostenere l’autostima; un paziente incerto, dubbioso ha più bisogno di contatti, almeno telefonici Rispettare il diritto del paziente di rifiutare la terapia (altre priorità rispetto alla salute)

53 Adesione al trattamento e sicurezza Coordinatore di percorso
2. Possiamo sviluppare modi di comunicazione e coordinamento per ridurre gli errori nei passaggi da un luogo di cura all’altro? Adesione al trattamento e sicurezza Coordinatore di percorso Case manager Reminder elettronici per il medico curante Uso del telefono 1) Il comportamento del medico contribuisce alla non adesione Arch Intern Med 2006;166:

54 3. Possiamo usare combinazioni di principi attivi (polipillola)?
4. Possiamo promuovere l’uso di farmaci particolarmente efficaci e ridurre l’uso di quelli meno efficaci? 5. Possiamo educare i nostri pazienti ad essere non aderenti in maniera razionale? 6. Possiamo resistere alla tentazione di medicalizzare la vita dalla nascita fino alla morte? 4) Rivedere spesso gli schemi terapeutici e sempificarli 5) Insegnarli a tagliare, che cosa tagliare, come tagliare se proprio devono tagliare qualche farmaco? 6) 30% degli adulti ha prediabete; 20% ha preipertensione Arch Intern Med 2006;166:

55 Messaggi da portare a casa - 1
La conseguenze di una scarsa adesione alla terapia sono risultati scadenti in termini di salute e aumentati costi L’adesione al trattamento migliora la sicurezza del paziente Migliorare l’adesione al trattamento può rivelarsi il miglior investimento per la cura delle malattie croniche Necessario un approccio multidisciplinare per favorire l’adesione al trattamento Messaggi da portare a casa Il paziente deve essere sostenuto, non criticato La conseguenze di scarsa adesione alla terapia sono scadenti risultati in termini di salute ed aumentati costi Migliorare l’adesione al trattamento migliora la sicurezza del paziente Migliorare l’adesione al trattamento può rivelarsi il miglior investimento per la cura delle malattie croniche Il sistema sanitario deve evolvere per affrontare nuove sfide Necessario un approccio multidisciplinare per favorire l’adesione al trattamento

56 Messaggi da portare a casa - 2
Il sistema sanitario deve cambiare per affrontare le nuove sfide Nelle nazioni sviluppate, l’aumento progressivo delle malattie croniche comporta la necessità di rivedere l’organizzazione sulla base dei maggior costi di queste malattie rispetto alle acute Messaggi da portare a casa Il paziente deve essere sostenuto, non criticato La conseguenze di scarsa adesione alla terapia sono scadenti risultati in termini di salute ed aumentati costi Migliorare l’adesione al trattamento migliora la sicurezza del paziente Migliorare l’adesione al trattamento può rivelarsi il miglior investimento per la cura delle malattie croniche Il sistema sanitario deve evolvere per affrontare nuove sfide Necessario un approccio multidisciplinare per favorire l’adesione al trattamento

57 Misurare o Valutare per capire/sapere di più rispetto all’adesione?
Chiedere semplicemente al paziente quante volte dimentica le dosi indicate fa scoprire circa il 50% dei casi di bassa adesione (specificità: 87%). Anche quando il paziente dichiara di non assumere… sovrastima la propria adesione Non risposta al trattamento Perdita di un appuntamento (predittori di mancata adesione) Misure obiettive con tutti i vantaggi e gli svantaggi Attenzione a quanto quello che abbiamo prescritto interferisce con lo stile di vita del paziente Va tutto molto meglio quando lo stile del paziente è in accordo con il tipo di prescrizione Alcuni preferiscono ruolo attivo altri passivo Esempio: il paziente con ruolo passivo segue male prescrizioni in cui sia importante uno sforzo attivo Vice versa un ruolo attivo fa seguire male un regime terapeutico imposto dal medico JAMA 2002;288:

58 Spunti di etica - 1 Prima del problema dell’adesione viene il problema della diagnosi corretta La terapia deve essere efficace e adatta a “quel paziente” (vedi definizione di EBM) I metodi per favorire l’adesione devono essere di stabilita efficacia JAMA 2002;288:

59 Spunti di etica - 2 Rispettare il diritto del paziente di rifiutare la cura Dare avvertimenti minacciosi nel tentativo di forzare il paziente ad aderire al trattamento è doppiamente scorretto: - il rinforzo positivo è più efficace di quello negativo - alcuni pazienti con alti livelli di ansia possono sospendere il farmaco e/o non tornare ai controlli quando si sentono minacciati

60 Ultime considerazioni
Nonostante la centralità dell’approccio farmacologico, il raggiungimento di una compliance soddisfacente continua ad essere legato ad alcuni aspetti della relazione terapeutica di cui il farmaco non è che una parte, sia pure irrinunciabile Gli elementi più strettamente legati all’azione chimica del farmaco, si ridimensionano a favore di altri, maggiormente centrati sul paziente e sul suo vissuto, quali la percezione soggettiva dello “star bene”, la qualità della vita, le attitudini verso il farmaco I tentativi di migliorare l’adesione possono essere molto costosi, però hanno un buon rapporto costo-beneficio Va tutto molto meglio quando lo stile del paziente è in accordo con il tipo di prescrizione Alcuni preferiscono ruolo attivo altri passivo Esempio: il paziente con ruolo passivo segue male prescrizioni in cui sia importante uno sforzo attivo Vice versa un ruolo attivo fa seguire male un regime terapeutico imposto dal medico

61 Uomo seduto in un campo di pillole Ken Koffelt

62 Gli uomini si lasciano convincere più facilmente dalle ragioni che hanno scoperto da sé piuttosto che da quelle scaturite dalla mente altrui (B. Pascal) Quelli che…..ti spiegano le tue idee senza fartele capire (E. Jannacci)

63 Io quegli isotopi non li voglio bevere,
Per garanzia animale Io quegli isotopi non li voglio bevere, la mia tiroide non la voglio perdere. Per gentilezza si è ammalata, per difendermi da altri più vili attacchi innaturali ha chiuso le sue porte e in autarchia si è troppo follemente sviluppata. E adesso io modernamente ingrata dovrei sopprimerla in quanto malattia? No, i miei amici io non li tradisco se hanno sbagliato per troppa solerzia. E fosse pure che così guarisco, poi che peccato morire perfetta Attenzione a quanto quello che abbiamo prescritto interferisce con lo stile di vita del paziente Va tutto molto meglio quando lo stile del paziente è in accordo con il tipo di prescrizione Alcuni preferiscono ruolo attivo altri passivo Esempio: il paziente con ruolo passivo segue male prescrizioni in cui sia importante uno sforzo attivo Vice versa un ruolo attivo fa seguire male un regime terapeutico imposto dal medico Patrizia Cavalli Sempre aperto teatro

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65 Modelli alternativi di relazione tra adesione e outcome
Modello On-Off (HIV): il beneficio è assente se l’adesione non si avvicina al 100% Modello lineare/curvilineare (Ipertensione): il beneficio aumenta con l’aumentare dell’adesione Modello soglia (aspirina nell’IMA): il beneficio è modesto al di sotto di una certa soglia e massimo sopra la stessa soglia I il modello soglia è un tipo particolare di modello On-Off); ASA Ok se assunta 1 c in settimana (adesione del 14%) Medical Care 2004; 42:

66 Come favorire comunicazione e motivazione
Infermieri, farmacisti, educatori, psicologi e tutti i soggetti coinvolti nella prevenzione primaria e secondaria giocano un importante ruolo nel favorire l’adesione al trattamento: - interpretano le raccomandazioni - educano e motivano i pazienti - monitorizzano le risposte ai comportamenti raccomandati - forniscono feedback ai pazienti Va tutto molto meglio quando lo stile del paziente è in accordo con il tipo di prescrizione Alcuni preferiscono ruolo attivo altri passivo Esempio: il paziente con ruolo passivo segue male prescrizioni in cui sia importante uno sforzo attivo Vice versa un ruolo attivo fa seguire male un regime terapeutico imposto dal medico