al conteggio dei carboidrati…

Presentazione sul tema: "al conteggio dei carboidrati…"— Transcript della presentazione:

1 al conteggio dei carboidrati…
Dalla dieta… al conteggio dei carboidrati… Dr. Cristina Gottero S.C. Endocrinologia e Malattie Metaboliche Ospedale Maria Vittoria Torino

2 Dalla dieta… (un po’ di storia) Ildegarda di Bingen

3 John Rollo (m. 1809) Notes of a Diabetic Case: described the improvement of an officer with diabetes who was placed on a meat diet. An Account of Two Cases of the Diabetes Mellitus, other cases were added, and some of Cruikshank's research on urine and sugar in diabetics was included. Rollo published Observations on the Diseases in the Army on St. Lucia, in 1781; and in 1785 Remarks on the Disease lately described by Dr. Hendy, on a form of elephantiasis known as "Barbados leg". In 1786 he published Observations on the Acute Dysentery.[2] In 1797 Rollo printed at Deptford Notes of a Diabetic Case, which described the improvement of an officer with diabetes who was placed on a meat diet.[2] He was the first to take Matthew Dobson's discovery of glycosuria in diabetes mellitus and apply it to managing metabolism.[6] By means of Dobson's testing procedure (for glucose in the urine) Rollo worked out a diet that had success for what is now called type 2 diabetes.[7] The addition of the term "mellitus", distinguishing the condition from diabetes insipidus, has been attributed to Rollo.[8] Rollo was at this period collaborating with William Cruickshank, who was the chemistry assistant at Woolwich. In another edition of the work, An Account of Two Cases of the Diabetes Mellitus, published in 1798, other cases were added, and some of Cruikshank's research on urine and sugar in diabetics was included.[9] A further edition appeared in 1806.[2] John Latham supported Rollo's views on the treatment.[10] In 1824 the Encyclopædia Britannica in its article "Dietetics" commented that the diet was successful in repressing the condition of the patients' urine, but that the patients often found the high fat content intolerable.[11] This kind of dietary management continued to the 1920s, being more successful for adults, who might survive some years, than for young patients who typically had only some months of life on it.[12] Other collaborations of Rollo and Cruikshank related to treatments for syphilis involving acids, and published with the work on diabetes;[13][14] proteinuria; and strontium.[15] Rollo published in 1801 a Short Account of the Royal Artillery Hospital at Woolwich. He had kept a record of his cases in Barbados, and the Account included a similar table for the Ordnance hospital.[16][17] In 1804 a Medical Report on Cases of Inoculation supported the views of Edward Jenner.[2] La procedura indicata da Dobson per il rilievo dello zucchero nell'urina, nonché la misura giornaliera della quantità dell'urina stessa, è applicata (collaborando presumibilmente il paziente) dallo scozzese John Rollo ( ), general surgeon della Royal Artillery a Woolwich. Nel 1797, pubblica un "Account on two cases of diabetes mellitus..." nel quale analizza minuziosamente il corso della malattia in 2 ufficiali, l'uno - il Captain Meredith - di 37 anni, l'altro un po' più anziano (Fig. 5). Rollo è vagamente consapevole di seguire un rudimentale approccio psicopedagogico in senso moderno quando afferma la sua "soddisfazione per aver quanto meno dato i mezzi per conoscere e trattare metodicamente il diabete zuccherino". Purtroppo, Rollo è convinto che la materia zuccherina che si rinviene nell'urina si formi nello stomaco, per una sua alterazione secretiva scatenata dalle sostanze vegetali. Egli perciò infligge ai pazienti una ferrea dieta a base esclusiva di carni grasse (preferibilmente vecchie, e con grassi rancidi), magari con l'aggiunta di emetici (a ulteriore vantaggio per lo stomaco).  L'origine gastrica del diabete sarà più tardi proclamata da William Prout ( ) The addition of the term "mellitus", distinguishing the condition from diabetes insipidus, has been attributed to Rollo. This kind of dietary management continued to the 1920s, being more successful for adults, who might survive some years, than for young patients who typically had only some months of life on it.

4 Apollinaire Bouchardat (1806-1886)
Fondatore della moderna diabetologia. Suggerisce la soppressione del pane e, in gran parte, degli altri carboidrati quale primo provvedimento per la cura del diabete. Una certa quantità di zuccheri è eventualmente concessa in un secondo tempo ai pazienti in base alla loro tolleranza: cioè fino al punto di comparsa della glicosuria, rilevata dal paziente stesso con la degustazione. professore di igiene e farmacista capo all'Hôtel-Dieu di Parigi, suggerisce quindi la soppressione del pane e, in gran parte, degli altri carboidrati quale primo provvedimento per la cura del diabete. Una certa quantità di zuccheri è eventualmente concessa successivamente in base alla loro tolleranza: cioè fino al punto di comparsa della glicosuria, rilevata dal paziente stesso con la degustazione. E' questo forse il primo vero tentativo di autocontrollo domiciliare del diabete: e Bouchardat afferma che "l'examen des urines pour les diabétiques c'est la boussole pour les navigants ". Nella dieta di Bouchardat entrano, d'altra parte, quantità abbondanti di proteine e di grassi, pur secondo il noto precetto "Manger le moins possible ", collaudato durante il sempre citato assedio prussiano di Parigi del Una buona bottiglia di vino rosso al giorno (possibilmente, vino di Borgogna, dove Bouchardat possedeva vigneti), l'esercizio fisico regolare e giorni di digiuno completano il programma di Bouchardat. Malauguratamente vi è compreso anche l'uso saltuario di ipecacuana, al fine di provocare il vomito e di studiarvi gli enzimi del succo gastrico.

5 Apollinaire Bouchardat (1806-1886)
“L'examen des urines pour les diabétiques c'est la boussole pour les navigants"

6 Arnaldo Cantani ( ) Egli studiò il diabete come un'alterazione del metabolismo glucidico. Sostenne che un'anomalia chimica delle cellule pancreatiche causava la deficienza di un particolare "fermento" pancreatico, che nelle persone sane metabolizza il glucosio. Descrisse un "fermento" pancreatico, dato che il concetto di ormone, fu introdotto in fisiologia da E.H. Starling solo nel 1902. Cantani studiò la patogenesi del diabete: come risultato della sua grande intuizione clinica che studiò la malattia come una pietra miliare nel campo medico. Egli studiò il diabete come un'alterazione del metabolismo glucidico. Secondo lui, un'anomalia chimica delle cellule pancreatiche causava la deficienza di un particolare "fermento" pancreatico, che nelle persone sane metabolizza il glucosio. Nei diabetici si dosava paraglucosio, che poteva essere il risultato dell'alterata sintesi del "fermento". Si dovrebbe riflettere che solo nel 1921 venne scoperta l'insulina da Banting e Best, 31 anni dopo l'ultimo studio di Cantani sul diabete. Inoltre, dobbiamo sottolineare che Cantani descrisse un "fermento" pancreatico, dato che il concetto di ormone, tra cui è inclusa l'insulina, fu introdotto in fisiologia da E.H. Starling solo nel Di conseguenza, Cantani riferì che la terapia del diabete doveva esser basata su una dieta rigida, assolutamente priva di ogni cibo che portasse ad una qualsiasi produzione di zucchero. "La cura del diabete non è in farmacia ma in cucina" (nono aforisma). Il valore di quest'aforisma è facilmente comprensibile. Le diete di Cantani per i diabetici si diffusero velocemente in Europa e oltreoceano. Venne stabilito che le diete dovessero essere calcolate aritmeticamente impiegando una bilancia di precisione, graduata in grammi. Di conseguenza, Cantani riferì che la terapia del diabete doveva esser basata su una dieta rigida, assolutamente priva di ogni cibo che portasse ad una qualsiasi produzione di zucchero.

7 "La cura del diabete non è in farmacia ma in cucina" (nono aforisma)
Arnaldo Cantani ( ) "La cura del diabete non è in farmacia ma in cucina" (nono aforisma) La sola terapia per il diabete!!!! Diete proteiche DMT2 Tutto il 19° secolo: dieta Cantani in Europa Vera dieta da fame, anche se definita grassa o ricca di carne è quella di Arnaldo Cantani ( ) [Fig. 2] Fig. 2] che, a Napoli, pare fosse solito chiudere a chiave i poveri glicosurici, perché non avessero occasione di trasgredire le regole.   Fig.2 - Arnaldo Cantani, clinico medico e primo duabetologo universitario Infinite variazioni dietetiche, codificate in lunghi elenchi dagli innumerevoli formulari e ingentilite dai primi libri di cucina per i diabetici, furono proposte in quei decenni. Come le giornate a base di fiocchi d'avena (le domeniche metaboliche) del tedesco Hanko Carl von Noorden ( ) a Frankfurt; il regime parmentière a base di grammi di patate al dì (Alphonse Mossé: ); il regime grasso di Karl Petren ( ); per non dire delle tante paste glutinate (panini di Prout), della milkcure, ecc. Per fortuna, dal 1879, è disponibile la saccarina, sintetizzata da Konstantin Fahlberg ( ).  

8 al conteggio dei carboidrati…

9 “In suggesting to diabetic patients the correct diet to follow, I underline the importance of CHO and only to a few would I remind the value of proteins and fats... ...if a patient learns the contents of CHO in seven different types of food and uses common sense he rarely makes serious mistakes” Eliot P. Joslin, 1935 Il concetto della CCHO non è recente… La conta dei CHO non è un concetto nuovo. Subito dopo la scoperta dell’insulina fu riconosciuto e stabilito che la quan- tità totale di CHO della dieta doveva essere usata per deter-minare il fabbisogno insulinico ai vari pasti. Succes- sivamente, negli anni ’80, la terapia insulinica convenzionale imponeva schemi alimentari molto rigidi con porzioni di CHO ristrette e controllate. Infine, durante gli anni ’90, veniva dimostrato da parte del Diabetes Control and Complication Trial (DCTT) che la terapia insulinica intensiva, attraverso l’utilizzo di iniezioni multiple di insulina (MDI) o attraverso il microinfusore (CSII), migliorava il compenso metabolico e riduceva le complicanze microangiopatiche. Nel DCTT il cal- colo dei CHO era utilizzato come uno dei metodi di approc- cio per quantificare i pasti ed era considerato efficace per raggiungere un buon controllo glicemico permettendo mag- giore flessibilità nelle scelte alimentari

10 Patterns dell’andamento della glicemia e dell’erogazione di insulina da parte del Biostator con pasti a diversa composizione F. Capani, E. Vitacolonna, et al 1982 Aim of this work is to evaluate the relative role of ingested carbohydrates and proteins in determining post-prandial insulin requirement in type I diabetic patients by means of artificial pancreas 5 male diabetics were given two times a day a diet with a high amount of carbohydrates (140g) or with a high amount of proteins (120g) while connected to the Biostator. Basal and post-prandial required insulin was evaluated. Post-prandial insulin requirement after high proteins meals did not appear greater than basal requirement, while insulin requirement after high carbohydrates meals appeared statistically greater than basal requirement. No difference could be observed between insulin requirement after morning (h ) or afternoon (h ) meals. These results could be of some help in optimizing the portable infuser-treated diabetic patients.

11 Dieta “flessibile” (1990) Dieta “rigida” (1980)
Conteggio dei carboidrati Dieta “flessibile” (1990) Dieta “rigida” (1980) Schema insulinico fisso (con correzioni) , negli anni ’80, la terapia insulinica convenzionale imponeva schemi alimentari molto rigidi con porzioni di CHO ristrette e controllate. Nei pazienti trattati con dosi costanti di insulina l’introduzione dei carboidrati con i pasti deve essere mantenuta costante nelle quantità e nei tempi. (Livello della prova III, Forza della raccomandazione B) 11

12 The role of diet behaviors in achieving improved glycemic control in intensively treated patients in the Diabetes Control and Complications Trial (DCCT). Diabetes Care Nov;16(11): Adjusting insulin dose for meal size and content and consistent consumption of an evening snack were associated, albeit to a lesser degree, with lower HbA1c Nel DCTT il cal- colo dei CHO era utilizzato come uno dei metodi di approc- cio per quantificare i pasti ed era considerato efficace per raggiungere un buon controllo glicemico permettendo mag- giore flessibilità nelle scelte alimentari. The role of diet behaviors in achieving improved glycemic control in intensively treated patients in the Diabetes Control and Complications Trial. Delahanty LM, Halford BN. Department of Dietetics, Massachusetts General Hospital, Boston OBJECTIVE--To determine whether specific diet-related behaviors practiced by IDDM patients in the intensive treatment group of the Diabetes Control and Complications Trial were associated with lower HbA1c values. RESEARCH DESIGN AND METHODS--A questionnaire addressing various aspects of their dietary behavior during the previous year in the DCCT was completed by 623 DCCT intensive treatment group subjects. The association between self-reported diet behaviors and the subject's mean HbA1c during the previous year was evaluated using a linear rank test for trend. The goal of intensive treatment was to achieve blood glucose and HbA1c levels as close to the nondiabetic range as possible without hypoglycemia. RESULTS--Adherence to the prescribed meal plan and adjusting food and/or insulin in response to hyperglycemia were significantly associated with lower HbA1c levels. Over-treating hypoglycemia and consuming extra snacks beyond the meal plan were associated with higher HbA1c levels. Adjusting insulin dose for meal size and content and consistent consumption of an evening snack were associated, albeit to a lesser degree, with lower HbA1c. CONCLUSIONS--The average HbA1c among intensively managed patients who reported that they followed specific diet-related behaviors was 0.25 to 1.0 lower than among subjects who did not follow these behaviors. Health-care providers may wish to use these results to focus clinical care for intensively treated IDDM patients by emphasizing counseling on meal plans, prompt response to high blood glucose levels, appropriate treatment of hypoglycemia, and consistent snacking behaviors. Publication Types: Clinical Trial Multicenter Study Randomized Controlled Trial PMID: [PubMed - indexed for MEDLINE]

13 Oggi…

14 TERAPIA MEDICA NUTRIZIONALE
RACCOMANDAZIONI Le persone affette da alterazioni glicemiche o diabete devono ricevere, preferibilmente da un dietologo o da un dietista, esperti in terapia medica nutrizionale (MNT, medical nutrition therapy) del diabete e quindi inseriti nel team diabetologico, una MNT individualizzata al fine di raggiungere gli obiettivi terapeutici. (Livello della prova III, Forza della raccomandazione B) Un approccio multispecialistico è necessario per integrare la MNT in un programma terapeutico che deve tenere in considerazione le esigenze personali, la disponibilità ai cambiamenti, i target metabolici, il tipo di diabete e trattamento ipoglicemizzante, il livello di attività fisica e lo stile di vita. (Livello della prova VI, Forza della raccomandazione B)

15 DMT1 e DMT2 Calo ponderale: Un calo ponderale è raccomandato per tutti i soggetti adulti in sovrappeso (BMI 25,0-29,9 kg/m2) od obesi (BMI ≥30 kg/m2). (Livello della prova I, Forza della raccomandazione A) Migliorare il controllo metabolico: Le riduzioni dell’HbA1c segnalate sono simili o maggiori di quelle ottenute con gli attuali trattamenti farmacologici per il diabete. Approcci personalizzati: percorso di Educazione Terapeutica Strutturata, Dieta prescrittiva personalizzata, Liste di scambio, Metodi di Counting (calorie, grassi, carboidrati). In soggetto sovrappeso o obesi anche modeste perdite di peso portano ad un miglioramento dell’insulino resistenza. (Livello di prova I, Forza della raccomandazione A) Nei soggetti adulti con un IMC nei limiti della norma ( kg/m2) non è necessario specificare l’apporto calorico. (Livello di prova III, Forza della raccomandazione A) Nei soggetti in sovrappeso (IMC>25 kg/m2), l’apporto calorico deve essere ridotto e il dispendio energetico incrementato al fine di portare l’IMC nei limiti raccomandati. L’approccio principale per ottenere e mantenere il calo ponderale è la modificazione dello stile di vita che include una modesta riduzione dell’apporto energetico ( Kcal/die) ed incremento del dispendio energetico.

16 In soggetto sovrappeso o obesi anche modeste perdite di peso portano
ad un miglioramento dell’insulino resistenza. (Livello di prova I, Forza della raccomandazione A) Nei soggetti adulti con un IMC nei limiti della norma ( kg/m2) non è necessario specificare l’apporto calorico. (Livello di prova III, Forza della raccomandazione A) Nei soggetti in sovrappeso (IMC>25 kg/m2), l’apporto calorico deve essere ridotto e il dispendio energetico incrementato al fine di portare l’IMC nei limiti raccomandati. L’approccio principale per ottenere e mantenere il calo ponderale è la modificazione dello stile di vita che include una modesta riduzione dell’apporto energetico ( Kcal/die) ed incremento del dispendio energetico.

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18 Effects of advanced carbohydrate counting in patients with type 1 diabetes: a systematic review.
Schmidt S, Schelde B, Nørgaard K. Diabet Med Aug;31(8): “..the method still appears preferable to other insulin dosing procedures, which justifies continued use and inclusion of advanced carbohydrate counting in clinical guidelines.” Efficacy of carbohydrate counting in type 1 diabetes: a systematic review and meta-analysis. Bell KJ, Barclay AW, Petocz P, Colagiuri S, Brand-Miller JC. Lancet Diabetes Endocrinol Feb;2(2): “There is some evidence to support the recommendation of carbohydrate counting over alternate advice or usual care in adults with type 1 diabetes.”

19 Problemi?

20 “L’aderenza alla dieta è uno degli aspetti più critici della cura del diabete”

21 Scarsa educazione alimentare?
“L’aderenza alla dieta è uno degli aspetti più critici della cura del diabete” “Scarsa compliance...” Scarsa educazione alimentare? o

22 Soluzioni?

23 Quality of Life, Coping Ability, and Metabolic Control in Patients With Type 1 Diabetes Managed By Group Care and a Carbohydrate Counting Program Trento M, Borgo E, Grassi G, Kucich C, Passera P, Trinetta A, Cavallo F, Porta M Diabetes Care Nov;32(11):823-27 This study confirms that Group Care improves quality of life in people with Type 1 Diabetes but suggests that, to modify adaptation to disease, patients need more specific educational and psyco-cognitive support The CHO counting programme we developed appears effective in promoting change, especially in people with poor schooling We suggest that offering a carbohydrate counting program within a group care management approach may help patients with type 1 diabetes acquire better self-efficacy and restructure their cognitive and lifestyle potential.

24 Corso strutturato di “soli” 5 giorni
Trattamento insulinico intensivo flessibile + nessun vincolo dietetico Obiettivo: acquisire abilità per autogestire la terapia insulinica “to fit diabetes into their lives rather than their lives into diabetes” Miglioramento: HbA1C, qualità di vita, ipoglicemie, benessere psicologico, soddisfazione sull’efficacia del trattamento, etc nonostante un maggior numero di somministrazioni di insulina e di controlli glicemici BMJ volume october 2002

25 Psychological themes that influence self-management of type 1 diabetes.
Shaban C World J Diabetes May 15;6(4):621-5. “In the way that we cannot separate carbohydrate counting, blood glucose monitoring and insulin dose adjustment in the understanding of a presenting problem such as poor control, so we cannot separate the concurrent thoughts, feelings, and behaviours.”

26 Psychological themes that influence self-management of type 1 diabetes.

27 Glucometri con calcolatore di boli
Strumenti: Glucometri con calcolatore di boli

28 Apps - 1

29 Facilitare la stima dei carboidrati contenuti in un cibo o piatto
Apps - 2 Facilitare la stima dei carboidrati contenuti in un cibo o piatto

30 Apps - 3 Im2Calories

31 Tecnologie: Hardware e software
Educazione: Group Care Evidenze scientifiche Dieta Tecnologie: Hardware e software Conteggio dei carboidrati RELAZIONE TERAPEUTICA Difficoltà per il team Difficoltà per il paziente

32 Grazie!