Corso di Perfezionamento “tossicodipendenze sotto il profilo giuridico” Problematiche sanitarie e psico-sociali correlate all’alcoldipendenza in pazienti.

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1 Corso di Perfezionamento “tossicodipendenze sotto il profilo giuridico”
Problematiche sanitarie e psico-sociali correlate all’alcoldipendenza in pazienti con problemi legali Valeria Zavan Varese, 16 Aprile 2007

2 Research consistently demonstrates a strong connection between criminal activity and substance abuse (Chaiken 1986; Inciardi 1979; Johnson et al. 1985). 84% of State prison inmates who expected to be released in 1999 were involved with alcohol or illicit drugs at the time of their offense; 45% reported that they were under the influence when they committed their crime; and 21 percent indicated that they committed their offense for money to buy drugs (Office of National Drug Control Policy [ONDCP] 2003). Data from the Arrestee Drug Abuse Monitoring program indicate that in 2000, 64% of male arrestees tested positive for at least one of five illicit drugs (cocaine, opioids, marijuana, methamphetamines, and PCP). Additionally, 57% percent reported binge drinking in the 30 days prior heavy drinking and 36% reported heavy drinking (Taylor et al. 2001). The Bureau of Justice Statistics reports that in 1999 alone, 12,658 homicides—4.5% of all homicides for that year—were drug related (Dorsey et al. 1999). The emotional costs to people with substance use disorders, their families, and the victims of their crimes are immeasurable. The ONDCP estimates that the total crime-related costs of drug abuse were more than $100 billion in 2000 (ONDCP 2001). Substance Abuse Treatment For Adults in the Criminal Justice System, CSAT 2005

3 CHI SONO I NOSTRI CLIENTI?
Soggetti che a causa dell’alcol hanno perpetrato qualche reato….. abbastanza chiaramente connessi all’assunzione….. ES. DUI (Drive Under Influence)…. Soggetti che hanno perpetrato reati sotto effetto dell’uso di alcol od altre sostanze, ed in cui il ruolo dell’uso può essere meno chiara…… Es. in presenza di psicopatologia ….. e …. I sistemi correlati alla sanzione Centrati sulla riduzione della possibilità di recidiva

4 trattamenti efficaci in alcologia
IL PUNTO DI VISTA DEI SERVIZI… trattamenti efficaci in alcologia sono questi trattamenti utili anche in soggetti con problemi legali?

5 IL TRATTAMENTO DELL’ABUSO E DIPENDENZA DA ALCOL
…. Ciò che pressappoco sappiamo e che possiamo ragionevolmente ritenere utile…. Zavan

6 Increasing diagnostic value of alcohol abuse
early identification diagnosis usual focus of treatment and research Trauma Gastrintestinal symptoms Hypertension Pancreatitis Fatty liver Insomnia Anxiety Depression Cognitive deficits Family discord Work and social problems Increased tollerance to alcohol Worry about drinking Legal problems (impaired driving) AREA OF OVERLAP Cirrhosis Peripheral neuropathy Chronic brain damage Social degeneration Severe alcohol withdrawal reaction Compulsive drinking Increasing diagnostic value of alcohol abuse Duration of excessive drinking short long Disorders associated with the duration of excessive drinking, Skinner 1986

7 nessuno lievi moderati notevoli gravi Tratt. specializzato
Intervento breve Prev. primaria Institute of Medicine Report (’90)

8 CRITERI DIAGNOSTICI PER SDA
1.      Tolleranza 2.      Astinenza 3.      La sostanza è assunta per quantità o tempi maggiori di quanto programmato dal soggetto 4.      Desiderio di controllare l’uso della sostanza, con ripetuti fallimenti 5.      Molto tempo viene impiegato nel reperire la sostanza, assumerla, riprendersi dagli effetti 6.      Vengono interrotte o ridotte importanti attività sociali o lavorative 7.      La sostanza viene usata nonostante l’evidenza di problemi di ordine fisico o psicologico causati o accentuati da tale uso

9 CRITERI DIAGNOSTICI PER ABUSO
Modalità patologica d’uso che conduce a danni o disagi clinicamente rilevanti, che ricorrono entro un periodo di 12 mesi 1.     Uso ricorrente risultante in una incapacità di adempiere ai principali compiti connessi col ruolo sul lavoro, a scuola o a casa 2.    Ricorrente uso in situazioni fisicamente rischiose 3.    Ricorrenti problemi legali correlati 4.    Uso continuativo nonostante persistenti o ricorrenti problemi sociali o interpersonali causati o esacerbati dagli effetti della sostanza B. I sintomi non hanno mai soddisfatto i criteri per SDA

10 ABUSO ALCOLICO Stessi criteri di danno Esclusione di astinenza
tolleranza utilizzo compulsivo

11 Zavan

12 LO “PSICO SOCIALE”

13 PROJECT MATCH… ovvero… lo psicosociale….
For clients seeking treatment ….. PROJECT MATCH… ovvero… lo psicosociale…. Cognitive Behavioural Coping Skills Therapy Motivational Enhancement Therapy Twelve Steps Facilitation Therapy Non vi sono differenze sostanziali tra i tre approcci miglioramento per tutte le terapie proposte ad un anno dalla fine del trattamento Solo la gravità psicopatologica è fattore prognostico infausto

14 PROJECT MATCH……… Tra gli opedalizzati: Coloro che avevano una dipendenza più grave avevano migliori risultati con la TSF che con la CBT Coloro che avevano una dipendenza meno grave avevano migliori risultati con la CBT che con la TSF Negli ambulatoriali: La MET era il più efficace trattamento, persistente a 1 e 3 anni, per coloro che avevano i maggiori livelli di rabbia e irritabilità La TSF era particolarmente efficace ed il coinvolgimento in AA maggiore in coloro con un contesto sociale supportivo, anche se il coinvolgimento in AA migliorava l’outcome anche in coloro che, con medesime caratteristiche, avevano ricevuto gli altri trattamenti Nei primi nove mesi dopo il trattamento coloro che avevano più bassi livelli di psicopatologia erano più astinenti con la TSF che con la CBT. Tale risultato non si manteneva ad un anno

15 Programmi Minnesota e TSF (twelve step facilitation)
La preparazione all’invio al gruppo 12 passi (AA/NA) come programma strutturato si è dimostrato efficace quanto altri approcci (MET, BC) nell’ottenere gg di astinenza, diminuzione di giorni di bevute ma superiore rispetto al coinvolgimento nei gruppi 12 passi Ha anche un maggior risultato sui 12 mesi (3 aa) in termini di astinenza assoluta Ha un effetto positivo anche sulla componente socio-relazionale” (cambio amicizie) considerato un determinante di ricaduta Un intervento professionale coerente dà migliori risultati di coinvolgimento nel gruppo e promuove l’astinenza dal comportamento Project MATCH, VA

16 L’esito del trattamento a lungo termine
Project MATCH l’astinenza continuativa ad un anno dal trattamento, prendendone in considerazione più di uno, è significativa e pari al 20-35%, aumentabile al 45% se si aggiungono i soggetti che assumano alcol moderatamente senza evidenza di problemi correlati.

17 UKATT UK Alcohol Treatment Trial
Motivational Enhancement Therapy (MET) vs Social Behaviour and Network Therapy (SBNT) Nessuna differenza significativa tra i due tipi di trattamento per Consumo di alcol Dipendenza Problemi a 3 e 12 mesi Orford, BMJ, 2005

18 ….treatment for alcohol use disorders……
La rosa dei trattamenti …. A piè di lista……. (per inefficacia o per mancanza di “prove”…..) approcci confrontazionali centrati sull’insight (diversi tipi di psicoterapie) di sostegno generico (general alcoholism counseling) e molto diffusi TSF Alcolisti Anonimi modello Minnesota Miller W.R., Wilbourne P.L. Mesa Grande: a methodological analysis of clinical trials of treatments for alcohol use disorders, Addiction, 97, 2002

19 Il ruolo dell’aftercare ….
“aftercare” è un intervento protratto nel tempo (in genere pochi mesi) dopo un trattamento intensivo Per trattamento intensivo per lo più viene inteso un trattamento in sede di ricovero non di semplice disintossicazione, ma un vero e proprio programma intensivo, in genere effettuato nell’arco di un mese, finalizzato in buona parte dei casi ad un inserimento in un programma “di rinforzo” post dimissione teso a mantenere l’astinenza Corrisponde al nostro ricovero riabilitativo Nonostante le difficoltà a dimostrare scientificamente l’efficacia dei programmi non istituzionali, i gruppi di autoaiuto sono una delle maggiori risorse esistenti nell’aftercare

20 ….treatment for alcohol use disorders……
La rosa dei trattamenti con maggiori evidenze….. intervento breve terapie cognitivo-comportamentali motivazione al cambiamento trattamenti farmacologici case management

21 terapie cognitivo-comportamentali
centrate sulla acquisizione di abilità di fronteggiamento delle situazioni a rischio (Behavioural Skill Training Approaches) (CBT - CBST etc.) o di cui tale abilità è parte BMT (Behavioural Marital Therapy) CRA (Community Reiforcement Approach) Spesso ricondotte alla vasta area della RP “Prevenzione della Ricaduta” Particolare attenzione al network sociale

22 MET (Motivational Enhancement Therapy)
counselling centrato sul cliente (Client-centred counselling) Riconducibili alla vasta area della “motivazione al cambiamento”, del colloquio motivazionale e del counseling Può essere una forma di intervento breve (MET) Prochaska e DiClemente, 1986 Guelfi, Spiller

23 ….treatment for alcohol use disorders……
seeking or not seeking treatment intervento breve caratteristica peculiare è appunto la brevità. Resta al momento uno dei trattamenti meglio documentati Particolarmente adatto ai setting aspecifici (MG, ER) su soggetti con PAC meno severi identificati casualmente (brief intervention versus no intervention) non ne viene escluso un ruolo anche nel trattamento specialistico degli alcoldipendenti/abusatori che si rivolgono ai servizi (brief intervention versus extended treatment) Moyer A, Finney JW, Brief intervention for alcohol problems: a meta-analytic review of controlled investigations in treatment seeking and non-seeking population, Addiction, 97, 2002 È di fatto un counseling più o meno strutturato

24 Il “farmacologico”

25 ….treatment for alcohol use disorders……
trattamenti farmacologici acamprosato antagonisti degli oppioidi naltrexone e nalmefene N.B. Come sempre, più debole la dimostrazione di efficacia del disulfiram rispetto ai precedenti Trattamenti farmacologici…. E setting naturalistico…. Alcolmimetici GHB Modulatori acamprosato - naltrexone Avversivi disulfiram Combinazioni

26 Entrambi farmaci efficaci ma:
n.b. Tutti i trattamenti sono associati con un intervento psico sociale di varia intensità Entrambi farmaci efficaci ma: Acamprosato aumenta il tasso di astinenza sia continua che cumulativa Naltrexone riduce la % di ricaduta in bere importante, la frequenza e l’ammontare totale del bere, ma non aumenta l’astinenza Completano il trattamento circa metà dei pazienti Acamprosato sembra più adatto ad un trattamento classico orientato a mantenere l’astinenza Naltrexone sembra più adatto a programmi orientati a ridurre il consumo e a contenere i danni della dipendenza

27 La riabilitazione psico-sociale
può parzialmente sovrapporsi sia concettualmente che tecnicamente alla fase di prevenzione della ricaduta (es. trattamenti con enfasi sulla ripresa o sullo sviluppo di abilità concernenti la vita di relazione sociale o al coinvolgimento di altri significativi – es. Community Reiforcement), come avvalersi di strumenti e trattamenti specifici indirizzati a target particolarmente compromessi da questo punto di vista (es. alcolisti anziani, soprattutto late onset, socialmente svantaggiati etc.).

28 Semplicisticamente quindi il trattamento potrebbe essere inteso come:
sospensione uso Prevenzione della ricaduta + riabilitazione psico-sociale la prevenzione della ricaduta può avvalersi di una varia combinazione di: ·        trattamenti farmacologici atti a favorire l’astinenza (disulfiram, naltrexone, acamprosato, GHB) ·        e psicologici o psico-educativi (counselling centrato sulla sostanza; counselling motivazionale; terapie cognitive e comportamentali come ad es. la prevenzione della ricaduta secondo specifici modelli – es. Marlatt e Gordon o Gorski e Miller- centrata sull’acquisizione di abilità – es. coping skills training, cognitive behavioural therapy- o terapie di coppia – marital therapy; preparazione all’invio ai programmi di autoaiuto territoriali – Alcolisti Anonimi e familiari AlAnon o CLUB di alcolisti in trattamento) per lo più associati.

29 Ma si modifica perché… L’obiettivo del trattamento e il concetto di ricaduta L’obiettivo del trattamento nel suo complesso è centrato sul raggiungere l’astinenza e mantenerla nel tempo L’utilizzo in letteratura dei “drink per day” e dei giorni di astinenza versus i giorni di bevute quale parametro di giudizio per l’efficacia risolve il problema della definizione di ricaduta l’efficacia di un trattamento può essere valutata non solo in termini di giorni di astinenza, ma anche come miglioramento globale sia quantitativo (diminuzione complessiva dell’uso) che qualitativo (uso associato o meno a problemi ad esso correlati).

30 e perché… gli studi sull’efficacia valutano il soggetto che si sottopone al trattamento e vi aderisce/non vi aderisce…. Ciò potrebbe far erroneamente pensare che la RP ed il suo esito SIANO il trattamento, mentre è noto dalla pratica clinica come in buona parte dei casi questo ne costituisca solo piccola parte La disponibilità al trattamento e…..  Prevenzione della ricaduta = esito del trattamento La prevenzione della ricaduta è solo una piccola parte del trattamento Presuppone la disponibilità al trattamento stesso…. Inoltre Disponibilità al trattamento spesso non coincide con disponibilità al cambiamento

31 disponibilità al cambiamento
non pronto incerto pronto (precontempalzione) (contemplazione) (preparazione) B A C soglia del cambiamento

32 Obbliga da una parte… Definizione target dipendenza abuso forte bevitore/bere problematico… Definizione obiettivo orientamento astinenza diminuzione del consumo riduzione del danno A FARE I CONTI CON…. E dall’altra… Punto di vista del cliente valutazione motivazione negoziazione

33 Condividere le “agende”
Agenda del cliente Agenda dell’operatore Progetti basati sulla “negoziazione” degli obiettivi (operatore e cliente “si incontrano” con un progetto utile e possibile) Spiller e Zavan, in corso di pubblicazione

34 sono questi trattamenti utili anche in soggetti con problemi legali?
IL PUNTO DI VISTA DEI SERVIZI… trattamenti efficaci in alcologia sono questi trattamenti utili anche in soggetti con problemi legali?

35 Treatment refers to the broad range of [primary and supportive] services—including identification, brief intervention, assessment, diagnosis, counseling, medical services, psychiatric services, psychological services, social services, and followup—provided for people with alcohol [and/or drug] problems. The overall goal of treatment is to reduce or eliminate the use of alcohol [and/or drugs] as a contributing factor to physical, psychological, and social dysfunction and to arrest,retard, or reverse the progress of any associated problems (CSAT 2000). CSAT 2005

36 BISOGNI DI BASE…… Detoxification • Screening and assessment
• Treatment for co-occurring mental disorders • Treatment for physical health issues Family-related services such as visitation, childcare, and reunification • Case management • Legal assistance • Vocational skills development and employment CSAT 2005

37 PROBLEMI CONNESSI ALLA DIISNTOSSICAZIONE E ALLE PROBLEMATICHE SANITARIE
Maggiori problematiche organiche negli alcolisti Attenzione alla WKS Wernicke Korakoff Syndrome

38 SCREENING AND ASSESSMENT
Eligibility—Does the offender meet the system’s criteria for receiving treatment services? • Suitability—Is the offender suitable for the type of program services that are available? CSAT 2005

39 Advice to the Counselor: Screening and Assessment
• It is critical to administer screening and assessment instruments in a way that encourages honesty. Offenders often think the results of these screenings will be used against them and may try to skew the results to influence the outcome of a trial. • The consequences of honest or dishonest responses should be clarified with the offender. • Counselors should use available collateral information, such as drug testing results, to verify the accuracy of the information. CSAT 2005

40 Advice to the Counselor: The Need To Rescreen
• An offender’s motivation and willingness to enter treatment may change over time. • Multiple assessments may uncover an offender’s reason to quit substance use and identify strengths that can be built on during treatment. CSAT 2005

41 ELEMENTI VALUTATIVI PARTICOLARMENTE IMPORTANTI PER IL TRATTAMENTO ALCOLOGICO
Storia alcologica personale e familiare Segni/sintomi di intossicazione/astinenza Stato di salute fisica Disponibilità al trattamento/cambiamento Presenza di comorbilità Presenza di traumi Presenza di psicopatia/violenza e sue recidive (DAP, tratti Antisociali, gruppo di pari con tendenze criminali, precedenti, comparsa in età precoce, sintomi psichiatrici attivi, stress ambientali, impulsività, non aderenza ai trattamenti, DDP)

42 CSAT 2005

43 CSAT 2005

44 Il Counseling Motivazionale
Uno stile di counselling centrato sulla persona, orientato, per affrontare e risolvere un conflitto di ambivalenza in vista di un cambiamento del comportamento W.R. Miller – S. Rollnick

45 Il modello degli stadi del cambiamento
Contemplazione Determinazione Azione Mantenimento Ricaduta Precontemplazione Uscita definitiva

46 Stadi del cambiamento e compiti motivazionali
Fornire opportunità praticabili Aiutare a determinare le scelte Sostenere i cambiamenti effettuati Comprendere l’ambivalenza Esaminare i Pro e i Contro Azione Determinazione Mantenimento Uscita definitiva Contemplazione Ricaduta Precontemplazione Prevenire le ricadute Facilitare il rientro in terapia Mantenere il contatto Fornire informazioni Evocare consapevolezza e dubbi

47 I “tre fattori” della motivazione
Frattura interiore La dolorosa percezione delle contraddizioni esistenti tra la propria attuale condizione, ed importanti aspirazioni, valori personali e mete ideali (Festinger, 1957) Autoefficacia La fiducia nella propria capacità di attuare un comportamento prestabilito, di raggiungere un obiettivo specifico in un tempo determinato (Bandura, 1977) Disponibilità al cambiamento Il grado di riconoscimento del problema, di volontà di modificare un comportamento o prendere una decisione (Prochaska e DiClemente, 1986)

48 Stabilire un buon rapporto e creare un clima favorevole
Lavorare con empatia Porre attenzione alle resistenze Colloquio “centrato sul cliente” Atteggiamento “riflessivo” Operare sulla frattura interiore Sostenere l’autoefficacia

49 IL COLLOQUIO MOTIVAZIONALE NELL’AMBITO DELLA GIUSTIZIA

50 PROBLEMI CONNESSI ALLA MOTIVAZIONE….
Risultati più duraturi se il cambiamento è motivato autonomamente Bisogno di autonomia personale (responsabilità personale) Bisogno di appartenenza (contesto empatico) Bisogno di competenza (rinforzo tentativi fatti) Miller, Rollnick,2002

51 Solo una piccola parte degli agenti carcerari ha una visione empatica
Alcune suggestioni…. Solo una piccola parte degli agenti carcerari ha una visione empatica La punizione è vista per lo più come importante obiettivo di recupero Solo una parte degli agenti crede all’efficacia della riabilitazione Lariviere; Hogue in Miller, Rollnick,2002

52 Lo studio di seguito riportato è stato pubblicato
Lo studio di seguito riportato è stato pubblicato. I riferimenti bibliografici sono i seguenti: Spiller V., Scaglia M., Guelfi G. P., Il Colloquio Motivazionale nell’applicazione dell’art.75 D.P.R. 309/90. Resoconto di una ricerca sperimentale sull’efficacia del colloquio, De Ferrari, Genova, 2002. Spiller V., Guelfi G. P., Motivational Interviewing with illicit drug users. In Tober G., Raistrick D., Motivational Dialogue, Routledge, London, 2007. Spiller V., Il Counseling Motivazionale: una risorsa nella prevenzione dei comportamenti a rischio. Le prove di efficacia. In Potì M. (a cura di), Dentro le dipendenze nel mondo del lavoro, Atti del Convegno, Tipolitografia Bertato, Padova, 2007. In caso di utilizzo si richiede gentilmente la citazione della fonte.

53 Studi di efficacia Uno studio italiano
Efficacia del colloquio motivazionale nel lavoro con i convocati ex art.75 dai N.O.T. delle Prefetture La legge indica alcune finalità del colloquio, che possono essere definite come segue: Fornire informazioni adeguate Stimolare la riflessione del soggetto sulla propria situazione Favorire la motivazione al cambiamento sulle problematiche relative all’intervento. Abbiamo definito strategiche queste tre finalità, ed abbiamo assunto che il loro conseguimento fosse un indicatore di efficacia del colloquio

54 Efficacia del colloquio motivazionale nel lavoro delle Prefetture Le ipotesi di ricerca
La ricerca ha sottoposto a verifica di tre ipotesi: Se uno stile di relazione empatico viene sentito dai soggetti convocati maggiormente efficace ai fini del conseguimento delle finalità strategiche del colloquio. Se la formazione degli operatori al Counseling Motivazionale ha favorito un incremento della capacità di creare di un clima empatico. Se l’applicazione delle abilità specifiche del colloquio motivazionale acquisite è determinante ai fini di un aumento dell’efficacia del colloquio.

55 Efficacia del colloquio motivazionale nel lavoro delle Prefetture Medotologia della ricerca
I soggetti convocati sono stati assegnati, in modo casuale, o al gruppo sperimentale, per il quale i colloqui sono stati svolti da operati formati al colloquio motivazionale (11 AA.SS.). o al gruppo di controllo, per il quale i colloqui sono stati svolti da operatori che hanno applicato le usuali tecniche di colloquio (7 AA.SS.) Alle persone convocate è stato chiesto di compilare un questionario prima del colloquio, con l’intento di valutare le aspettative, e uno subito dopo il colloquio, per valutare gli esiti. Si sono esplorate alcune caratteristiche della relazione (sentirsi giudicato, ascoltato, criticato, compreso, controllato, aiutato) e le tre finalità strategiche (ricevere informazioni utili, essere stimolato a riflettere, essere stimolato nella motivazione al cambiamento)

56 Efficacia del colloquio motivazionale nel lavoro delle Prefetture Il campione
Sono stati raccolti i questionari compilati da 1016 soggetti. Di questi, 104 sono stati scartati in quanto incompleti o inutilizzabili Il campione è risultato composto da un totale di 912 soggetti (550 del gruppo sperimentale, 362 del gruppo di controllo). Nell’analisi delle differenze tra i due gruppi sono stati inclusi solo i soggetti esaminati dai nove AA.SS. che, alla fine della formazione, sono stati valutati adeguatamente formati alla pratica e allo stile di lavoro motivazionale. Per tali analisi il campione si è ridotto a 804 soggetti.

57 I risultati della ricerca Lo stile di relazione
Fattore 1 Fattore 2 L’analisi fattoriale identifica con nettezza due fattori distinti per quanto riguarda le attitudini interattive: un fattore (1) comprendente Aiuto, Comprensione, Ascolto; un fattore (2) comprendente Critica, Giudizio, Controllo. Possiamo chiamare il fattore 1 Empatico, il fattore 2 Confrontazionale

58 I risultati della ricerca Lo stile di relazione
Fattore 1 Fattore 2 Fattore 1 Fattore 2 L’analisi estesa alle tre valutazioni sulle finalità strategiche del colloquio mostra che si ottengono nuovamente due soli fattori: si evidenzia come una valutazione positiva sull’efficacia del colloquio si associa allo stile empatico di relazione, costituendo, di fatto, un unico fattore.

59 I risultati della ricerca Le differenze nello stile di relazione
Differenze tra i soggetti del gruppo sperimentale (motivazionale) e gruppo di controllo sulle attitudini attese Prima del colloquio non si rilevano differenze significative tra la aspettativa di essere Giudicato, Criticato, Controllato, Ascoltato, Compreso, Aiutato, di tutti i soggetti dei due gruppi

60 I risultati della ricerca Le differenze nello stile di relazione
Differenze tra i soggetti del gruppo sperimentale (motivazionale) e gruppo di controllo sulle attitudini percepite p < p < .0007 p < Dopo il colloquio si rilevano differenze significative tra i due gruppi. I soggetti intervistati dai membri del gruppo sperimentale si sono sentiti significativamente più Ascoltati e Compresi e meno Criticati e Controllati

61 I risultati della ricerca Efficacia del colloquio
Aspettative Prima del colloquio, nessuna differenza significativa tra i due gruppi Esiti p < .098 (n.s.) p < .011 p < .038 Dopo il colloquio le differenze sono significative in due aspetti su tre

62 I risultati della ricerca Efficacia del colloquio
I soggetti del gruppo sperimentale hanno percepito di essere stati maggiormente aiutati a riflettere sulla propria situazione, stimolati a valutare ipotesi di cambiamento dei loro omologhi del gruppo di controllo, all’interno di un colloquio tendenzialmente meno focalizzato sulla comunicazione di informazioni: questo “modello” sembrerebbe tipico del counseling motivazionale.

63 Conclusioni della ricerca
Le tre ipotesi risultano quindi verificate. Lo stile di relazione empatico viene sentito dai soggetti convocati maggiormente efficace ai fini del conseguimento delle finalità strategiche del colloquio. La formazione degli operatori ha effettivamente favorito un incremento della capacità di creare di un clima empatico. L’applicazione delle abilità specifiche del colloquio motivazionale è stata determinante ai fini di un aumento dell’efficacia percepita del colloquio.

64 Conclusioni Esistono in letteratura consolidate prove di efficacia del Counseling Motivazionale, nel favorire il cambiamento di comportamenti e stili di vita. Lo studio e l’applicazione delle abilità del Counseling Motivazionale può essere effettuata da operatori di professionalità differenti, che lavorano in setting differenti E’ centrale la capacità di creare di un clima empatico, di ascolto e comprensione, privo di critiche e giudizi. L’applicazione delle abilità specifiche del Counseling Motivazionale è in grado di creare di un clima empatico e accrescere l’efficacia degli interventi

65

66 La resistenza come qualità della relazione…
Diminuzione delle resistenze Aumento della consapevolezza Elicitazione delle preoccupazioni del cliente Sviluppo dell’ambivalenza Sviluppo di strategia autonoma Miller, Rollnick

67 CSAT 2005

68 CSAT 2005

69 CSAT 2005

70 CSAT 2005

71 DISTUBO ANTISOCIALE DI PERSONALITA’…
Approaches used for offenders with ASPD and psychopathy are typically focused on behavior management rather than on counseling or other therapeutic techniques. These approaches involve heightened accountability (i.e., surveillance and monitoring), highly structured programming, and application of carefully crafted sanctions and incentives for targeted behaviors. CSAT 2005

72 REATI SESSUALI…. Self reports of those incarcerated for rape or sexual assault reveal that 23 percent admitted they were under the influence of alcohol alonewhen they committed their crime The subpopulation of sex offenders among offenders who require interventions for substance abuse issues raises many questions and complications, especially since they also may be concurrently mentally ill, culturally diverse, developmentally disabled, or otherwise high need (Raymond et al. 1999). Sex offenders often stir strong emotions and reactions (Jenkins 1998). CSAT 2005

73 At present, relapse prevention—or the more broadly designated cognitive–behavioral therapy —has grown to be the dominant model used by most sex offender treatment programs, whether institutional or community based, so that currently over 80 percent of programs in North America identify “cognitive –behavioral/relapse prevention” as their primary treatment model (Burton and Smith-Darden 2001). CSAT 2005

74 Esistono molte esperienze di utilizzo dei gruppi di autoaiuto nelle strutture carcerarie soprattutto di programmi tipo 12 Passi Risultati contradditori in letteratura: segnalazione anche di risultati non significativi o addirittura controproducenti in alcuni studi in invii obbligati

75 Common Myths About Screening and Assessment
Following are several common myths about substance abuse screening and assessment, and the facts that debunk those myths. • Myth: Screening and assessment are no better than intuition in detecting a person’s need for treatment. • Fact: Objective screening and assessment measures can result in treatment that is better targeted to a client’s needs, resulting in better outcomes. • Myth: Only a single screening is needed to place people in different levels of treatment services. • Fact: Accurate evaluation requires a battery of assessment instruments that examine how substance use has affected all the domains of the client’s life. When treatment options are severely limited, however, a basic screening may be sufficient to determine both eligibility and suitability for treatment. • • Myth: All screening and assessment instruments are equally effective. • Fact: Research shows significant variability in the reliability and validity of different instruments with different populations. • Myth: Because an instrument is widely used, it must be effective. • Fact: Many highly marketed and widely used instruments do not have a research base supporting the validity of their use. In fact, some of the widely marketed and used instruments have been shown to be less effective than those available in the public domain. • Myth: Screening and assessment should not examine the history of physical and sexual abuse and related trauma because this may aggravate the offender’s level of stress and psychological instability, and staff may not be able to deal effectively with the consequences. • Fact: Screening and assessment of all forms of abuse is essential for both male and female offenders, because it is now recognized that the effects of trauma contribute to many mental disorders. Clinical outcomes are likely to be compromised if these abuse and trauma issues are not explored, and if strategies addressing these issues are not developed and integrated into treatment plans for mental and substance use disorders. However, it is importantto emphasize that in screening for a history of trauma it can be damaging to ask the client to describe traumatic events in detail. To screen, it is important to limit questioning to very brief and general questions, such as “Have you ever experienced childhood physical abuse? Sexual abuse? A serious accident? Violence or the threat of it? Have there been experiences in your life that were so traumatic they left you unable to cope with day-to-day life?” Common Myths About Screening and Assessment • Myth: Screening and assessment are no better than intuition in detecting a person’s need for treatment. • Fact: Objective screening and assessment measures can result in treatment that is better targeted to a client’s needs, resulting in better outcomes. • Myth: Only a single screening is needed to place people in different levels of treatment services. • Fact: Accurate evaluation requires a battery of assessment instruments that examine how substance use has affected all the domains of the client’s life. When treatment options are severely limited, however, a basic screening may be sufficient to determine both eligibility and suitability for treatment. CSAT 2005

76 • Myth: Untrained professionals can conduct screening and assessments.
• Fact: Although some screenings can be administered and scored without significant training, placement decisions are greatly improved when they are made by professionally trained staff. This includes staff with relevant certification in substance abuse treatment, those with advanced professional degrees, and those with specialized training in the use of particular screening and assessment instruments. For those screening and assessment approaches that require an interview with the offender, specialized training is also needed in basic counseling techniques such as rapport building and reflective listening. Use of trained professional staff in the triage and placement process helps to minimize the number of inappropriate referrals for treatment. CSAT 2005

77 Myth: Screening and assessment are always compromised because you cannot trust self-report information from offenders. • Fact: Research generally validates the reliability, and to some degree, the validity of information obtained through self-reports. Collateral sources such as the offender’s family and friends can improve the reliability of the information gathered (or “the full picture”). Offenders do supply a certain amount of misinformation in some settings to avoid unwanted consequences, however. CSAT 2005

78 • Myth: Because an instrument is widely used, it must be effective.
• Myth: All screening and assessment instruments are equally effective. • Fact: Research shows significant variability in the reliability and validity of different instruments with different populations. • Myth: Because an instrument is widely used, it must be effective. • Fact: Many highly marketed and widely used instruments do not have a research base supporting the validity of their use. In fact, some of the widely marketed and used instruments have been shown to be less effective than those available in the public domain. CSAT 2005

79 Myth: Screening and assessment should not examine the history of physical and sexual abuse and related trauma because this may aggravate the offender’s level of stress and psychological instability, and staff may not be able to deal effectively with the consequences. • Fact: Screening and assessment of all forms of abuse is essential for both male and female offenders, because it is now recognized that the effects of trauma contribute to many mental disorders. Clinical outcomes are likely to be compromised if these abuse and trauma issues are not explored, and if strategies addressing these issues are not developed and integrated into treatment plans for mental and substance use disorders. However, it is important to emphasize that in screening for a history of trauma it can be damaging to ask the client to describe traumatic events in detail. To screen, it is important to limit questioning to very brief and general questions, such as “Have you ever experienced childhood physical abuse? Sexual abuse? A serious accident? Violence or the threat of it? Have there been experiences in your life that were so traumatic they left you unable to cope with day-to-day life?” CSAT 2005

80 Note bibliografiche Tutte le diapositive in lingua inglese sono tratte da: Substance Abuse Treatment For Adults in the Criminal Justice System, CSAT 2005 Altri recenti riferimenti in tema dell’autore: Spiller V., Zavan V., Guelfi G. P., Motivation and change: a three dimensional continuum. In Tober G., Raistrick D., Motivational Dialogue, Routledge, London, 2007. Spiller V., Zavan V., Guelfi G. P., Assessing motivation for change in subjects with alcohol problems: the MAC2-A questionnaire, Alcohol and Alcoholism, Nov-Dec 41(6), pp , 2006 Zavan V., Cibin M., Il trattamento psicologico e sociale dell’alcolismo, Medicina delle Tossicodipendenze, X, 41, 49-54, 2003