LA FARMACOECONOMIA NEL PROCESSO REGOLATORIO

Presentazione sul tema: "LA FARMACOECONOMIA NEL PROCESSO REGOLATORIO"— Transcript della presentazione:

1 LA FARMACOECONOMIA NEL PROCESSO REGOLATORIO
Pierluigi Russo Agenzia Italiana del Farmaco Docente di Farmacoeconomia Università di Roma “La Sapienza” Il titolo della mia presentazione indica in realtà il risultato di un processo evolutivo che ha visto crescere nel tempo l’importanza degli aspetti economici connessi all’uso del farmaco in generale a tutti i livelli e in particolare a quello regolatorio.

2 Una questione di lana “caprina”
Farmacoeconomia Economia del Farmaco A qualcuno potrebbe apparire una questione di lana “caprina” tuttavia esiste una sottile linea di demarcazione tra farmacoeconomia come disciplina scientifica e gli aspetti economici connessi con l’uso dei farmaci. Direi che mentre nel primo caso i giudizi finali vengono espressi sulla base dei risultati ottenuti all’interno di un costrutto metodologico articolato (fare esempio), nel secondo caso il giudizio finale dipende da considerazioni scientifiche, ma anche da aspetti non necessariamente scientifici.

3 Farmacoeconomia: definizione
Pharmacoeconomics is the scientific discipline that assesses the overall value of pharmaceutical health care products, services, and programs….Pharmacoeconomics thus provides information crucial to the optimal allocation of health care resources. Infatti nonostante le sottili differenze e il facile fraintendimento tra i due concetti, la definizione della società internazionale di farmacoeconomia purtroppo non approfondisce chiarendola questa distinzione. Parla appunto di valutazione del valore complessivo di prodotti farmaceutici. ISPOR book of terms, 2003

4 Farmacoeconomia: strumenti ed obiettivi
Pharmacoeconomic techniques include….CEA, CBA, CMA, CUA, etc., and any other economic analytic tecnique that provides valuable information to health care decision makers for the allocation of scarse resources, OBIETTIVI: Rimborsabilità Negoziazione del prezzo Prontuario farmaceutico Sviluppo di linee guida Comunicazioni ai medici Anche sul piano degli strumenti lascia spazio a modalità non espressamente definite, mentre sul piano degli obiettivi sono elencati direi tutti quelli possibili, dei quali i primi tre fanno parte del processo regolatorio. ISPOR book of terms, 2003

5 Serie storica del numero di pubblicazioni su Medline
Tuttavia come vedremo meglio anche successivamente, di tutti i possibili obiettivi quelli relativi alla comunicazione scientifica in generale e in particolare diretta al medico sono quelli che sono stati probabilmente più sviluppati, come testimoniato dall’impressionante ascesa di pubblicazioni scientifiche in ambito farmacoeconomico avvenuto negli ultimi 30 anni. Tuttavia è opportuno tener presente che queste pubblicazioni provengono nella quasi totalità da nazioni sviluppate. ("cost-effectiveness"[ti] OR "cost-minimization"[ti] OR "cost of illness"[ti] OR "cost-benefit"[ti] OR "cost-utility"[ti] OR "cost"[ti] OR "costs"[ti] OR "economics"[ti] OR "pharmacoeconomics" [ti])

6 Spesa sanitaria pro capite (2003-1993)
140% 120% 100% 80% % incremento 60% 40% 20% 0% Di conseguenza tale crescita dell’esigenza di informazioni/promuovere ai vari livelli è avvenuta in un contesto in cui la spesa sanitaria è aumentata negli ultimi 10 anni dal 40 al 140%. UK Italia USA Austria Belgio Corea Canada Francia Svezia Svizzera Spagna Olanda Grecia Turchia Irlanda Finlandia Germania Giappone Australia Danimarca N Zelanda Portugallo Norvegia OECD, 2005

7 Storia della Farmacoeconomia
Foundations of cost-effectiveness analysis for health and medical practices MC Weinstein, and WB Stason Limits on health-care resources mandate that resource-allocation decisions be guided by considerations of cost in relation to expected benefits. In cost-effectiveness analysis, the ratio of net health-care costs to net health benefits provides an index by which priorities may be set... D’altronde Milton Weistein, uno dei padri della Farmacoeconomia, già negli anni ’70 evidenziava in questo storico articolo un aspetto fondamentale: la limitatezza/scarsità delle risorse obbliga ad assumere delle scelte basate sul rapporto tra costi e risultati. NEJM 296(13): , 1977

8 Strumento Obiettivo Controllo della spesa Farmacoeconomia
Se già negli anni ’70, i primi studiosi intravedevano nella Farmacoeconomia uno strumento potenzialmente efficace ed utile nel controllare un processo di crescita delle tecnologie biomediche che stava già iniziando ad assumente tassi di sviluppo rilevanti. Ovviamente questa schema può essere letto anche in direzione opposta, come vedremo nel caso degli USA, laddove non c’è l’esigenza di controllare la spesa, non c’è l’esigenza neanche della valutazione farmacoeconomica. Tuttavia il quesito fondamentale è se a distanza di quasi 30 anni, lo strumento si è rivelato adeguato o meno all’obiettivo

9 A distanza di quasi 30 anni
A distanza di 30 anni, lo stesso Milton Weinstein chiarisce che l’analisi costo efficacia non è uno strumento per il contenimento dei costi e in realtà confessa che l’analisi costo-efficacia potrebbe consentire di risparmiare soldi, ma potrebbe anche indicare un incremento della spesa. Insomma vogliamo controllare la spesa farmaceutica con uno strumento “scientifico” che potrebbe non essere adatto a controllare un processo che è ancorato a dinamiche che dipendono dal contesto economico, da ragioni di opportunità, politiche e quanto altro. In sintesi, dinamiche non sempre inquadrabili in un contesto strettamente “scientifico”. Si tratta di una faccenda un po’ delicata che ha da sempre suscitato un certo dibattito orientato per lo più ad evidenziare i limiti della Farmacoeconomia, più che ad analizzare le reali esigenze per operare un controllo efficace del processo.

10 Bollettino di Informazione sui Farmaci 1:1, 2001
Rifacendosi al contesto italiano il problema è stato affrontato con diverse modalità alcune strettamente tecniche (ossia volte ad esplorare i limiti metodologici e come superarli) altre accentrando l’attenzione sul conflitto di interessi, partendo dalla citazione di un famoso economista sanitario Evans….leggere….nell’editoriale viene fornita una corretta prospettiva del problema e d’altronde non potrei dire diversamente per un evidente conflitto d’interessi in cui mi trovo in questo momento, benché all’epoca inviammo una lettera di critica a questo editoriale. Inutile che vi dica che c’erano anche altre motivazioni all’epoca, nel 1996, per cui Evans faceva quelle considerazioni, come l’esigenza di contrastare l’apertura della valutazione farmacoeconomica a studiosi di aree differenti da quella economico sanitaria e che nel frattempo si iniziavano ad occupare magari con una visione più ampia di problematiche economiche. Bollettino di Informazione sui Farmaci 1:1, 2001

11 Valutazioni farmacoeconomiche vs. trial clinici
Al di fuori del contesto strettamente italiano, il problema era stato affrontato da Hillman sul NEJM in un famoso articolo in cui si poneva la questione se gli studi farmacoeconomici fossero oggetto di maggiori o minori bias rispetto agli studi clinici. La questione è complessa ed articolata e probabilmente esce da quello che è l’obiettivo di questa presentazione. NEJM 1991; May 9:1362-5

12 E’ sbagliato lo strumento o è lo strumento sbagliato?
Obiettivo Controllo della spesa Farmacoeconomia In sintesi è lo strumento ad essere sbagliato, oppure la sua applicazione che è inefficiente e la sua utilità è parziale? Per rispondere a questo interrogativo vorrei utilizzare l’allegoria data dalle litografie di Cornelis Escher.

13 Farmacoeconomia: una questione di prospettive
Escher è uno dei massimi studiosi delle prospettive, noto per le sue figure impossibili nelle quali l’intreccio di diverse prospettive improvvisamente terminano con l’ingannare l’occhio dell’osservatore. Ogni prospettiva ha una sua corretta linea di osservazione, ma se la si inserisce nel complesso diventa assolutamente inconciliabile. M.C. Escher: Relatività (1953) e Cascate (1955)

14 Prospettive in gioco Paziente Ospedale ASL Aziende farmaceutiche
Grande distribuzione Farmacie Regioni AIFA Ministero della Salute Società Le diverse prospettive possono influenzare il risultato in modo diverso, non necessariamente perché aspetti di specifico interesse vengono trascurati in modo artificioso, ma a volte perché talune variabili hanno una trascurabile rilevanza nella singola prospettiva. Un esempio è dato dai costi indiretti che, al di là delle problematiche metodologiche che sorgono nella loro valorizzazione, assumono un ruolo centrale nella prospettiva della società, ma alcuna rilevanza in quella dell’ospedale o della ASL.

15 La Farmacoeconomia nel processo regolatorio
Attualmente influenza il processo regolatorio? In quali Nazioni è integrata nel processo regolatorio? Con quale modalità viene utilizzata? Quali sono i risultati della sua integrazione? Prospettive future

16 Attualmente influenza il processo regolatorio?
Nuove registrazioni Definizione della rimborsabilità Definizione del prezzo Tutti i farmaci Prontuario farmaceutico Ovviamente rispetto a questo primo quesito, la prima considerazione riguarda quali aspetti del processo regolatorio potrebbe influenzare. Al riguardo è possibile distinguere tra quegli aspetti inerenti la valutazione dei nuovi principi attivi registrati per i quali bisogna decidere sia rimborsabilità che prezzo, da quelli relativi alla definizione e revisione del prontuario farmaceutico. A prescindere dalle differenze nelle procedure seguite nelle varie Nazioni per definizione di prezzi e rimborsabilità, quest’ultima è primariamente dipendente dall’efficacia, sicurezza e qualità del nuovo farmaco, dalla disponibilità di alternative terapeutiche, dalla diffusione della malattia che il nuovo farmaco va a curare, dal tipo di malattia. La scelta di rimborsare un nuovo farmaco, oltre che l’efficacia del farmaco, influenza poi la definizione del prezzo. Tuttavia nel processo di generazione del prezzo intervengono anche altre variabili non necessariamente in rapporto con il farmaco, come: il prezzo del farmaco in altre nazioni, la fase congiunturale dell’economia, l’andamento della spesa farmaceutica, la disponibilità a pagare complessiva, il peso del listino dell’azienda che propone il nuovo farmaco. Infine per quanto riguarda il prontuario farmaceutico, in generale aspetti farmacoeconomici possono condizionare le scelte di revisione dei prezzi e/o della rimborsabilità per molecole con profili di efficacia e indicazioni simili. Per quanto riguarda le problematiche specifiche relative all’Italia, successivamente il dott. Bruzzone ed Addis forniranno i dovuti approfondimenti in merito.

17 Attualmente influenza il processo regolatorio?
EUROMET 2004 (Eberhardt, Stoklossa, Schulenburg, 2005) OECD – Survey of pharmacoeconomic assessment activity in eleven countries (Dickson, Hurst, Jacobzone, 2003) Due tra le principali indagini volte ad analizzare l’impatto delle valutazioni farmacoeconomiche nei processi decisionali sono quella condotta dall’OECD e quella condotta dal centro di economia sanitaria dell’università di Hannover. La modalità di indagine è stata in entrambi i casi attraverso questionari.

18 Attualmente influenza il processo regolatorio?
OECD 2003 EUROMET 2004 Francia Germania Spagna Norvegia Olanda Regno Unito Italia Svezia Australia Belgio Canada Portogallo Giappone Svizzera In entrambi i casi è stato preso un panel di nazioni che, nel caso dell’indagine dell’OECD, coinvolgeva anche nazioni extra-europee. Si tratta i tutti e due i casi di indagini con notevoli limiti metodologici, oltre al fatto che in alcuni casi le domande poste potevano generare false interpretazioni a secondo del funzione svolta da chi compilava i questionari (medico, dirigente ASL o regionale).

19 EUROMET (Italia) (Eberhardt, Stoklossa, Schulenburg, 2005) Uso di dati economico sanitari nei processi decisionali Influenza dei costi sui processi decisionali E’ abbastanza evidente che gli aspetti economici in ambito sanitario hanno una rilevanza elevata. Tuttavia, come dicevo inizialmente, la confusione tra economia del farmaco e farmacoeconomia influenza i risultati di queste indagini a volte distorcendo gli stessi risultati. Il primo problema è dato dal fatto che medico pratico, dirigente ASL, dirigente AIFA, siano tutti interessati ad aspetti economici connessi con l’utilizzazione dei farmaci, ma è altrettanto vero che lo sono tutti in modo diverso, in quanto l’uso effettivo che ciascuno può fare dell’informazione economica/farmacoeconomica è diverso a secondo dei casi. Pur proponendo un’indagine a questionario che tenga conto delle differenze di ruolo e non soggetta a malinterpretazioni, avremmo comunque rilevato l’attitudine degli operatori sanitari all’uso della valutazione farmacoeconomica e non il suo concreto impiego. Infatti

20 EUROMET (Italia) Influenza dei costi sui processi decisionali
(Eberhardt, Stoklossa, Schulenburg, 2005) Influenza dei costi sui processi decisionali Influenza di aspetti relativi ai costi sulla pratica clinica La discrepanza è evidente, sebbene ci potrebbe essere una diversa influenza ovviamente rispetto al ruolo (medico vs. altri).

21 Attualmente influenza il processo regolatorio?
Presenza di una agenzia di valutazione delle tecnologie biomediche (Health Technology Assessment; HTA) “Obbligatorietà” della presentazione di documentazione di HTA all’atto della richiesta di rimborsabilità e prezzo di un nuovo medicinale Conseguenze sull’andamento dei prezzi in Nazioni in cui agenzie di HTA sono presenti, rispetto a Nazioni in cui sono assenti Superando la fase delle analisi della percezione della rilevanza della farmacoeconomica da parte degli operatori coinvolti nei processi decisionali, proviamo a identificare quegli elementi che permettono di identificare in modo diretto la rilevanza della farmacoeconomia. Nella slide sono elencati una serie di elementi al riguardo: come la presenza di agenzie dedicate alla produzione di valutazioni farmacoeconomiche indipendenti, la obbligatoria presentazione all’atto di richiesta di rimborsabilità e prezzo di un nuovo medicinale di documentazione farmacoeconomica, le conseguenze sulla spesa farmaceutica di attività delle agenzie di HTA. Per quanto riguarda il primo punto, attualmente sono poche le Nazioni che si sono dotate di agenzie esplicitamente dedicate alla realizzazioni di valutazioni farmacoeconomiche, o che presentano un percorso regolatorio in cui la valutazione di analisi farmacoeconomiche prodotte dallo sponsor vengono esaminate.

22 In quali Nazioni è integrata nel processo regolatorio?
Australia – Comitato di valutazione PBAC (Pharmaceutical Benfits Advisory Committee) Canada (Ontario) – Comitato di valutazione DQTC (Drug Quality and Therapeutics Committee) UK – Agenzia NICE (National Institute for Clinical Excellence) USA – Agenzia AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality) Olanda Le prime Nazioni che si sono organizzate nella direzione di utilizzare le valutazioni farmacoeconomiche per decisioni regolatorie o per la produzione di linee guida sono state l’Australia nel 1993, seguita poi nel settembre del 1994 dalla provincia dell’Ontario in Canada.

23 “Il quarto ostacolo” (oltre efficacia, sicurezza e qualità)
I prezzi potrebbero essere più bassi? Quale tipo di farmaci (i.e. innovativi, me-too o generici) sono maggiormente coinvolti? BMJ 2004;329:972-5 L’emergere di attività istituzionali volte a condurre valutazioni farmacoeconomiche indipendenti o meno che potessero avere una ricaduta sul processo regolatorio. Una valutazione condotta nel 1991 ha evidenziato in Australia la presenza di prezzi con un livello del 30% inferiore rispetto alla media dell’Unione Europea e del 50% inferiori rispetto alla media mondiale. Il confronto dell’Australia con altre Nazioni in cui è presente una qualche forma di valutazione farmacoeconomia di nuovi medicinali ha evidenziato che le differenze sono da attribuire al più basso prezzo dei farmaci “me-too” e dei generici, mentre per i farmaci innovativi i prezzi sono all’incirca analoghi, con l’eccezione degli Stati Uniti dove sono circa il 104% più elevati.

24 “Il quarto ostacolo” (oltre efficacia, sicurezza e qualità)
Indicazione delle informazioni necessarie al decisore Sottomissione delle evidenze Analisi critica delle evidenze Valutazione o decisione Emissione di consigli di carattere politico BMJ 2004;329:972-5 A parte le Nazioni appena viste, diversi paesi stanno implementando una sorta di “quarto ostacolo” che tenga conto delle economie locali sviluppando ai fini della rimborsabilità una serie di fasi in rapporto se non direttamente con la valutazione farmacoeconomica, quanto meno con la valutazione dei costi connessi all’impiego del nuovo farmaco. Il Giappone pur essendo la seconda economia mondiale non sembra interessata alle valutazioni farmacoeconomiche e attualmente non è presente alcuna limitazione dell’accesso al mercato basata su criteri di costo-efficacia.

25 Strumento Obiettivo Controllo della spesa Farmacoeconomia
Il Giappone come gli Stati Uniti che analizzeremo più avanti, sono i sistemi economici più forti al mondo con uno wellfare state che offre garanzie inferiori rispetto ai paesi europei, queste realtà sembrerebbero avvalorare la considerazione che facevo prima se non c’è esigenza di contenimento della spesa, non c’è esigenza di farmacoeconomia. La farmacoeconomia pur essendo uno strumento che potrebbe non garantire dei risparmi presenti e futuri, è politicamente più accettabile.

26 Con quale modalità viene utilizzata?
Rimborsabilità/Prontuario Giudizio qualitativo Valutazione quantitativa (valore soglia) Definizione del prezzo Probabilmente questo è il principale ostacolo/problema dell’integrazione di valutazioni farmacoeconomiche nel processo regolatorio, quanto meno sul piano strettamente tecnico. Come vedremo non risulta semplice l’integrazione dei risultati delle valutazioni farmacoeconomiche con le problematiche e l’operatività del processo regolatorio. In particolare vediamo le modalità adottate e le problematiche connesse.

27 Giudizio qualitativo BMJ 2002;325:891-4
Una valutazione farmacoeconomica permette di stabilire come è stato già evidenziato il rapporto tra i costi e l’efficacia di un nuovo trattamento di cui si intende ottenere la rimborsabilità rispetto ad un altro esistente. Pertanto, indipendentemente dal valore del rapporto costo-efficacia sappiamo di un nuovo trattamento se è più costoso e più efficace cella C1, che rappresenta la condizione classica di una vera innovazione per la quale è richiesto un giudizio in ordine alla sostenibilità economica dell’innovazione stessa. Non c’è alcun dubbio che un nuovo trattamento più costoso e meno efficace non potrebbe essere rimborsato, almeno che non si applichi a condizioni patologiche particolari (al riguardo si ricorda che un limite della ACE è che prende in considerazione un esito per volta). Tuttavia la cella critica è la C2, ossia un trattamento più costoso e analogamente efficace ad un altro esistente. In questo caso Cam Donaldson, canadese, ci dice che il nuovo trattamento non dovrebbe essere adottato, vedi rimborsato. Purtroppo la maggior parte delle istituzioni regolatorie, compreso l’Italia, al riguardo hanno un’idea diametralmente opposta è sono tutti concordi sul rimborsare un farmaco “me-too”.

28 Breakthrough” drugs and growth in expenditure on prescription drugs in Canada
BMJ 2005;331:815-6 Compreso i Canadesi, che recentemente si sono lamentati della loro crescente spesa attribuibile esclusivamente all’introduzione di nuovi farmaci me-too. Direi che il grafico è eloquente e chiaro in proposito.

29 Valutazione quantitativa (valore soglia)
Consiste nel calcolare il rapporto costo-efficacia di un nuovo farmaco e confrontarlo con un valore soglia che definisce il livello di sostenibilità economica di una Nazione Se X>valore soglia Non rimborsato Farmaco A: C/E=X Se X≤valore soglia Rimborsato

30 Valore soglia <20.000 $Can per QALY 20.000-100.000 $Can per QALY
CMAJ 1992;146:473-81 Laupacis et al. 1992 < $Can per QALY $Can per QALY > $Can per QALY

31 Valore soglia Se X>valore soglia Non rimborsato Farmaco A: C/E=X
Australia (George et al. 2001) X= $Aus UK (NICE 2004) X= £ Se X>valore soglia Non rimborsato Farmaco A: C/E=X Se X≤valore soglia Rimborsato

32 Risultati dell’applicazione del valore soglia (UK)
Costo per QALY Accettate senza limitazioni Uso limitato Rifiutate Totale < £ (28.661€) 15 (75%) 3 (15%) 2 (10%) 20 £ 4 (40%) 5 (50%) 1 (10%) 10 > £ (43.000€) 3 (28%) 4 (36%) 11 Pharmacoeconomics IRA 2004;6:121-30

33 Definizione del prezzo (1)
Lancet 2002;359:2105 capite pro PIL YLSACE inibitore Cincrementale = CACE inibitore + Cidroclorotiazide Italia (2004) il PIL pro capite= $US (circa €) Lopert ha utilizzato questo metodo per determinare il prezzo di un mese di terapia con un ACE inibitore evidenziando delle notevoli differenze tra il prezzo stimato e quello reale.

34 Definizione del prezzo (1)
Lancet 2002;359:2105 Lopert ha utilizzato questo metodo per determinare il prezzo di un mese di terapia con un ACE inibitore evidenziando delle notevoli differenze tra il prezzo stimato e quello reale. Sebbene le differenze potrebbero dipendere almeno in parte da differenze nelle tasse e nei costi della distribuzione, il costo stimato è ottenuto sulla base del prodotto interno lordo pertanto riflette la disponibilità a pagare nel suo insieme della nazione.

35 Definizione del prezzo (2)
Drug Inform J 2002;36:453-64 a, b = costanti t =YLS n= numero di alternative disponibili g(QALY) = funzione del numero di anni guadagnati Questo metodo sviluppato da un collega il dott.Capri pur essendo semplice negli elementi che lo compongono ossia la funzione di sopravvivenza del beneficio con il nuovo farmaco e, in più, il numero di molecole alternative disponibili; è abbastanza complicato nella sua applicazione.

36 Definizione del prezzo (3)
Pharmacoeconomics IRA 2003;5:53-67 Quest’altro metodo è stato sviluppato dal Messori della SIFO. Benché analogamente agli altri metodi prenda in considerazione il beneficio incrementale con il nuovo farmaco, ha il grosso limite di una valorizzazione arbitraria dell’anno di vita guadagnato. Inoltre con tutti e tre i metodi ci si trova di fronte l’insormontabile difficoltà di riflettere sul prezzo il semplice beneficio di riduzione della morbilità della malattia. Infatti pur essendo in molti casi presente una correlazione tra riduzione di morbilità e quella di mortalità, generalmente il primo aspetto è in molti casi l’unico che può essere rilevato sul piano pratico. Un fatto curioso è dato dall’esteso interesse di studiosi italiani al problema.

37 Definizione del prezzo (4)
Un ulteriore caso curioso è dato dal fatto che nonostante l’UK abbia il NICE, nel PPRS non c’è praticamente alcun riferimento alle valutazioni farmacoeconomiche (riduzione del prezzo fino ad ottenere un valore di costo-efficacia ragionevole) e si tratta in estrema sintesi di un decalogo per arrivare in definitiva ad una riduzione dei prezzi del prontuario.

38 Prezzi ex-factory dei farmaci in Europa (2004)
180 160 140 120 100 Numeri indice dei prezzi 80 60 40 20 UK Italia Grecia Francia Belgio Irlanda Spagna Austria Portogallo Finlandia Germania

39 Qualità degli studi di farmacoeconomia Risultati delle Agenzie HTA
Quali sono i risultati dell’integrazione tra Farmacoeconomia e processo regolatorio? Qualità degli studi di farmacoeconomia Risultati delle Agenzie HTA Per rispondere al quesito successivo, ovvero sia quali sono i risultati dell’integrazione tra farmacoeconomia e processo regolatorio, analizzeremo il problema da due diverse prospettive. Una prima prospettiva è relativa alle problematiche operative delle agenzie che si sono occupate di HTA, in primis il NICE e l’AHRQ. Una seconda prospettiva, invece analizza l’evoluzione della qualità degli studi farmacoeconomici registrata nel tempo in quelle nazioni dove gli studi farmacoeconomici sono richiesti esplicitamente nella fase di valutazione iniziale di un nuovo farmaco.

40 Qualità degli studi farmacoeconomici (Australia)
62% 6% 29% 4% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% Percentuale Stima del comparatore Scelta del comparatore Modellizzazione Errori di calcolo I risultati di questa slide sono relativi ad un’analisi condotta su 326 sottomissioni di farmaci in Australia per l’ammissione alla rimborsabilità nell’Australian Pharmaceutical Benefits Scheme. Di queste sottomissioni il 24% (ossia 77 richieste) sono corrette sul piano della metodologia farmacoeconomica, le restanti 249 hanno almeno un problema. Il grafico mostra che le problematiche metodologiche riguardano soprattutto l’attendibilità della stima dell’efficacia clinica del comparatore (62%), seguite da problemi nella modellizzazione (29%). Tuttavia a questo articolo risposero Messori e l’allora dipartimento di valutazione dei medicinali e la farmacovigilanza riferendo uno scenario anche peggiore rispetto a quello Australiano dove su 212 sottomissioni solo il 10% includeva delle valutazioni farmacoeconomiche. JAMA 2000;283:

41 Qualità degli studi farmacoeconomici (Australia)
8% 20% 21% 10% 42% 0% 5% 15% 25% 30% 35% 40% 45% Percentuale Disponibilità di RCT Scarsa qualità dell'RCT Analisi interpretative dei risultati dell'RCT Uso di esiti intermedi Determinazione dell'equivalenza terapeutica In parte questi dati non devono meravigliare, in quanto sono legate all’esistenza nella prospettiva delle aziende farmaceutiche, di un mercato globale, mentre, nella prospettiva delle istituzioni regolatorie nazionali, la presenza di un mercato locale. In questa slide è mostrata la tipologia di problematiche relative alla stima dell’efficacia nei trial comparativi. La maggior parte sono rappresentate da difficoltà nella determinazione dell’equivalenza terapeutica con la molecola già disponibile sul mercato, ed è abbastanza ovvio che sia così, in quanto si tratta di valutazioni economiche prodotte precocemente nella fase di sviluppo clinico del farmaco e che quindi sono basate su studi dose-ranging, nei quali il riferimento è la dose più bassa del prodotto di cui si vuole ottenere la rimborsabilità. JAMA 2000;283:

42 Qualità degli studi di farmacoeconomia (Canada)
Compliance con le linee guida canadesi Rimborsabilità accettata Rimborsabilità rigettata Totale Si 10 (42%) 14 (58%) 24 (100%) No 13 (20%) 51 (80%) 64 (100%) 23 (26%) 65 (74%) 88 (100%) Pharmacoeconomics 2000;18:55-62

43 I difetti del NICE Nega trattamenti efficaci
Le evidenze supportano il processo decisionale, ma le evidenze non possono essere la decisione Il livello di costo-efficacia ottimale non è un giudizio tecnico, ma etico L’incapacità di poter esprimere un giudizio, eccetto nei casi ovvi BMJ 2000;321:1363-4 Negli ultimi anni sono emerse una fitta serie di critiche nei confronti del NICE e, di conseguenza, nei confronti della valutazione farmacoeconomica. Alcune di queste critiche sono fondate, altre sono strumentali e sono alimentate soprattutto dalla prospettiva delle aziende farmaceutiche, nel tentavo di minimizzare il cosiddetto quarto ostacolo di cui parlavamo inizialmente. Al riguardo la nascita del NICE ha rappresentato un reale problema per determinate aree di interesse, che hanno reagito in parte criticando il NICE e tutte le iniziative analoghe, in parte stressando oltre il lecito i problemi metodologici e di trasparenza della valutazione farmacoeconomica; in parte evitando per quanto possibile la produzione di dati farmacoeconomici nei dossier di rimborsabilità e definizione del prezzo. Fermo restando queste considerazioni iniziali, è fuori discussione che dei problemi irrisolti esistano. Richard Smith in un editoriale su BMJ li ha elencati. Negare un trattamento inefficace non significare razionare le risorse, ma significare fare un qualcosa di intelligente, negare un trattamento efficace significa invece razionare le risorse. Benché il NICE si ostini a porre il proprio ruolo in una prospettiva di ottimizzazione dell’utilizzazione delle risorse, è abbastanza evidente per la popolazione che si tratta di uno strumento di razionamento. Il secondo punto è direi “evidente” è il principio di base dell’EBM e sul piano strettamente tecnico appare paradossale l’utilizzo di un dato di evidenza per arrivare, attraverso il computer, ad una decisione. Il processo decisionale nella pratica clinica necessita di una serie di informazioni, che non è possibile modellizzare. Anche il terzo aspetto è chiaro, e la scelta del NICE di dichiarare in modo esplicito il valore soglia ha indotto una serie di inevitabili distorsioni volte a cercare di adeguare i risultati del modello al valore stesso. Un altro difetto è dato dalla incapacità di esprimere dei giudizi chiari, eccetto nei casi ovvi. Questo aspetto ha portato in UK alcuni medici a prescrivere gli interferoni nella sclerosi multipla e altri no! Nonostante le critiche, tuttavia bisogna riconoscere il circolo virtuoso innescato dal NICE che pur sempre rientra tra le migliori agenzie di HTA a livello mondiale e la migliore in Europa.

44 Percentuale di in-terventi di ripa-razione di ernia inguinale per via laparoscopica sul totale tra aprile 1998 e novem-bre 2001, prima e dopo la pubbli-cazione della li-nea guida NICE nel gennaio 2001 Anche in termini di impatto delle valutazioni c’è ancora molto da lavorare, come evidenzia questa analisi di quest’anno. Al riguardo vi invito a scaricare una valutazione da internet, sono disponibili gratis al sito sono lunghe, difficili da leggere, richiedono competenze tecniche. Infine come si vede dal grafico non modificano la pratica clinica. Da grande volevo fare il chirurgo, poi però per fortuna ci ho ripensato, con sommo rammarico da parte dei miei genitori e gaudio dei pazienti. Tuttavia verso la metà degli anni 90, io come altri chirurghi facevamo interventi di riduzione dell’ernia inguinale secondo la procedura di Bassini, successivamente l’avvento della laparoscopia e delle reti in teflon hanno incrementato l’efficacia dell’intervento riducendo durata dell’intervento, costi e degenza. Nonostante la linea guida del NICE abbia evidenziato il vantaggio in termini di costo efficacia dell’intervento in laparoscopia, la percentuale di questi interventi è aumentata in modo insignificante dopo la sua pubblicazione.

45 Impatto del NICE sulla spesa farmaceutica
JAMA 2005;294: 2,5 2,1 2 1,5 1,3 1,1 Variazione di Spesa farmaceutica (miliardi euro) 1 0,5 0,5 Sul piano strettamente economico, l’attività del NICE ha determinato un impatto rilevante sul sistema sanitario inglese. Infatti le linee guida, nel caso di una loro piena applicazione, determinano un incremento di spesa per farmaci e dispositivi di circa 1,3 miliardi di euro all’anno. Una cifra appunto rilevante se la si confronta con le variazioni di spesa farmaceutica convenzionata che negli ultimi anni sono state notevolmente inferiore rispetto all’incremento generato dall’attività del NICE. Tuttavia bisogna anche considerare che il budget del servizio sanitario inglese è cresciuto dal 2000 ad un ritmo del 7,3% all’anno. -0,5 -0,3 2001 2002 2003 2004 UK Italia

46 AHQR americana Recentemente il Medicare Modernization Act (MMA) ha evidenziato una tiepida apertura alle analisi di costo-efficacia L’MMA indica nella AHQR l’agenzia responsabile per la conduzione di valutazioni e studi di outcomes research Tuttavia l’MMA proibisce all’AHQR di produrre degli standard nazionali di pratica clinica!! Il finanziamento di 50 milioni di $ per la conduzioni di valutazioni farmacoeconomiche è esiguo rispetto al budget del NIH (28 miliardi di $), e questa quota è stata ridotta a 15 milioni di $!!! Il 6 Dicembre del 1999, il presidente Clinton ha firmato l’Healthcare Research and Quality Act con cui riautorizzava rinominandola la AHRQ. Riafferma il ruolo dell’AHRQ come agenzia di ricerca scientifica, corregge la malpercezione dell’agenzia come strumento di definizione delle politiche federali, rimuovendo appunto la parola policy dal nome; aggiunge invece la parola "quality" al fine di identificare una nuova responsabilità nel coordinamento degli sforzi federali di miglioramento della qualità. Tuttavia benché sulla carta sia ben definita, l’MMA introduce tra aperture e chiusure una serie di contraddizioni.

47 AHQR americana NEJM 2005;353:14

48 La lezione del NICE agli USA…e indicazioni per l’Italia
Indipendenza politica nel processo valutativo Rigore ed indipendenza scientifica nella generazione delle linee guida Il NICE opera attraverso direttive volte a garantire equità di accesso valide a livello nazionale Regole chiare e trasparenti per i produttori In un recente articolo apparso su JAMA, il presidente del NICE ha indicato una serie di elementi positivi generati dal NICE stesso ne contesto inglese che tornerebbero utili alla luce delle caratteristiche dei meccanismi assistenziali del sistema americano. In primo luogo l’indipendenza politica nel processo valutativo, recentemente questo aspetto è stato messo ad dura prova in seguito alla pubblicazione della linea guida che proponeva l’eliminazione dalla rimborsabilità dei farmaci contro l’Alzheimer. La questione, in seguito alle pressione dei produttori e delle associazioni dei pazienti, ha raggiunto la camera dei comuni dove Blair ha ribadito e difeso l’indipendenza di giudizio del NICE. Un breve inciso, il NICE non è responsabile del controllo dell’impatto sul budget derivante dall’introduzione di un nuovo farmaco, questo aspetto rimane competenza dello stato. L’altro aspetto importante è dato dal rigore e dall’indipendenza scientifica nella redazione delle linee guida che, in un contesto come quello statunitense con forti interessi economici e lobby forti, rischierebbe di venir compromesso. Un elemento importante, anche per l’evoluzione del nostro servizio sanitario, è dato dalla possibilità del NICE di fornire degli standard che essendo validi a livello nazionale, prescindono da logiche locali negli USA, federali, in Italia, regionali. Infine si genera un circolo virtuoso in termini educativi sulle regole e gli obiettivi delle parti in causa: pazienti, produttori, stato. JAMA 2005;294:

49 Ricongiungere le opposte prospettive
Dopo questo escursus che ha evidenziato i diversi punti di conflitto e contraddizione, c’è da domandarsi se possa esistere una via di integrazione pur in un contesto fortemente contrapposto come quello farmacoeconomico. Al riguardo ho iniziato questa presentazione con una litografia di Escher che certamente è stato uno tra i maggiori artisti che ha studiato la prospettiva, al punto da rendere la realtà indecifrabile o quanto meno equivoca; per cui vorrei finire con una sua litografia. In questa litografia, proprio lui che è stato maestro della figure impossibili, ha unito in modo magistrale le opposte prospettive quella dell’uomo e della donna, pur senza rinunciare al gioco delle prospettive e al suo stile enigmatico. In questa dolce litografia si autoritrae insieme ad una donna…che non è sua moglie! Non so se questa litografia sia un monito o un suggerimento… M.C. Escher: Bond of Union (1956)

50 Controindicazioni della CEA
BMJ 2002;325:891-4 Riallocazione delle risorse nell’ambito della malattia Riallocazione delle risorse tra diverse malattie Le analisi costo-efficacia analizzano un esito per volta Le analisi costo-efficacia non permettono in molti casi di giungere ad una decisione (farmaci più efficaci e più costosi) Indirizzano in molti casi a soluzioni che richiedono un aumento della spesa (puoi avere una Ferrari ma hai i soldi per comprarti solo una Cinquecento!) Non tengono conto dei reali problemi con cui il decisore istituzionale deve confrontarsi, e.g. limiti di budget Una possibile integrazione a mio avviso è possibile partendo dai problemi reali che i nostri welfare ci pongono in generale e, in particolare, per quanto attiene l’ambito sanitario.

51 Budget Impact Analysis
Pharmacoeconomics 2001;19:609-21

52

53 Caso studio relativo all’impatto dei gastroprotettori
Anno Spesa per farmaci (A) Spesa per ricoveri (B) Totale (A+B) N° ricoveri 2000 46.611 2002 36.666 Variazione assoluta -9.945 Variazione % +60,2% -16,7% +44,0% -21,3% Costo Beneficio 1000 € 74 €

54 Linea guida per la budget impact analysis
Governo della spesa farmaceutica Costo del nuovo farmaco Costo dei farmaci di co-prescrizione Costo dei farmaci per trattare gli eventi avversi Risparmio in farmaci utilizzati per trattare gli eventi avversi derivanti dalla terapia che viene sostituita dalla nuova

55 La Farmacoeconomia secondo Woody Allen
Smettere di fumare è un’opzione costo-efficace e permette di guadagnare…una settimana di vita…! Ho smesso di fumare. Vivrò una settimana in più…… e in quella settimana pioverà a dirotto!