[Una vertigine ma non solo una vertigine!!!!!]

Presentazione sul tema: "[Una vertigine ma non solo una vertigine!!!!!]"— Transcript della presentazione:

1 [Una vertigine ma non solo una vertigine!!!!!]
Caso Clinico: Ictus tra territorio ed ospedale. [Una vertigine ma non solo una vertigine!!!!!] Dr.ssa Lidia Catarzi Dr. Gianni Taccetti

2 Caso Clinico Il Sig AR Sesso ♂ Età 82 Razza Caucasica Stato civile
Coniugato, vive in famiglia, ha 2 figli Titolo di studio elementari

3 Caso Clinico Anamnesi familiare
Padre : deceduto all’età di 48 anni per infarto del miocardio (non sappiamo se dislididemico, diabetico, iperteso) Madre : deceduta all’età di 92 anni per etp gastrico Un fratello vivente: dislipidemico , iperteso Una sorella vivente: diabetica ,ipertesa Un fratello deceduto a 72 anni per infarto del miocardio Un figlio vivente in abs Una figlia vivente in abs

4 Caso Clinico Anamnesi fisiologica
Appetito conservato, digestione lunga e laboriosa, stipsi ostinata (da sempre); non sangue con le feci Fumatore (da sempre) di 15 sigarette al giorno Sonno nella norma Ha svolto attività di coltivatore diretto e successivamente operaio presso FFSS

5 Caso Clinico Anamnesi patologica
Colecistectomizzato in eta giovanile per calcolosi della colecisti Infarto del miocardio all’età di 65 anni Diabete mellito tipo 2 in trattamento farmacologico da anni Arteriopatia obliterante degli arti inferiori con claudicatio intermittens ed autonomia inferiore a 100 mt Ipertensione arteriosa in terapia farmacologica Broncopneumopatia cronica ostruttiva Dislipidemia tipo IIa

6 Caso Clinico Terapia Cardioaspirin cpr (sospesa per epigastralgia)
Diamicron cpr: 1 cpr la mattina Adalat AR cpr. 1 cpr Ranidil 150 mg cpr Enapren 20 mg cpr: 1 cpr Sivastin 20 mg cpr: 1 cpr Aereosol clenil A fl Tiklid cpr; 1 x 2 (introdotto da 15 gg)

7 Caso Clinico Anamnesi patologica prossima febbre
malessere generale con astenia intensa. cefalea (vertice) vertigine vomito

8 Caso Clinico E.O. Paziente sofferente, giace ad occhi chiusi
PA: 110/60 mmHg Temperatura cutanea: 37.8 °C FR 22/m, FC 100/m irregolare (Extrasistoli?, Aritmia?) Colorito lievemente itterico delle cute (difficile valutazione per il tipo di carnagione); subittero sclerale Presenza di manifestazioni petecchaili agli arti inferiori con ematomi della cute dell’addome

9 Caso Clinico E.O. Paziente collaborante, ma rallentato. Sensazione di vertigine e vomito con i movimenti della testa Cuore: toni aritmici, soffio sistolico 2/6 Torace: MV ridotto su tutto l’ambito, ronchi sparsi, FVT normotrasmesso, ridotta escursione delle basi polmonari Addome: globoso per adipe, meteorico. Trattabile diffusamente dolente. Lieve epatomegalia con fegato debordante 2 dita arcata costale , di consistenza aumentata, parenchimatosa Arti inferiori: manifestazioni petecchiali diffuse. Assenza di polsi arteriosi a carico delle tibiali posteriori e dei pedidie, iposfigmiche le femorali

10 Si ricovera per accertamenti
Caso Clinico E.O. neurologico Paziente collaborante, lievemente disartrico, con riferita disfagia per liquidi e non solidi. Non mantiene la stazione eretta presenza con lateropulsione sinistra. Incoordinazione dei movimenti con dismetria alla prova indice naso. E presenza di anestesia all’emifaccia sinistra. Mingazzini 1 e 2 negativo bilateralmente anche se si rileva ipostenia alla prensione mano destra. Si ricovera per accertamenti

11 E’ troppo presto per una diagnosi?
Caso Clinico E’ troppo presto per una diagnosi? Che cosa pensiamo?

12 In Ospedale E.O. Paziente sofferente, collaborante.
Predomina il quadro neurologico con vertigine spiccata che impedisce il mantenimento della stazione eretta. Netta prevalenza alla lateropulsione sinistra. Lieve disartria, con riferita disfagia per liquidi e non solidi (insorta il giorno prima) Incoordinazione dei movimenti con dismetria alla prova indice naso. Presenza di anestesia all’emifaccia sinistra. Mingazzini 1 e 2 negativo bilateralmente anche se si rileva ipostenia alla prensione mano destra.

13 In Ospedale E.O. Manifestazioni cutanee con petecchie agli arti inferiori e alcune ecchimosi della cute dell’addome Cuore: toni validi aritmici, presenza di soffio 2/6 da rigurgito sistolico Torece: in atteggiamento inspiratorio con basi allargate, MV ridotto su tutto l’ambito, FVT ridotto su tutto l’ambito. Riduzione della espansione delle basi polmonari. Addome: globoso per adipe, meteorico, disteso. Trattabile, non dolente. Stazioni linfonodali superficiali indenni Arti inferiori asciutti, assenza di polsi arteriosi

14 In Ospedale E.O. nistagmo dissociazione crociata della sensibilità
S. di Bernard Horner sinistra (omolaterale alla lesione) La sindrome di Bernard-Horner, detta anche sindrome oculopupillare è caratterizzata da un danno al tronco del sistema nervoso simpatico cervicale il quale non può più controbilanciare l'azione del parasimpatico, che prevale. Dal lato in cui il sistema nervoso è stato leso si noteranno: Ptosi palpebrale, ossia un abbassamento della palpebra Enoftalmo, ossia il rientro dell'occhio nell'orbita Miosi, ossia restringimento della pupilla Anidrosi, ossia l'assenza di sudorazione (sul volto in questo caso) e della lacrimazione

15 Caso Clinico Esami ematici di PS GR 2.5 x 106/mm3 Glicemia 167 mg/dl
Hb 8.8 gr/dl LDH 3953 UI/L MCV 95 fL BilirubT 5.25 mg/dl GB 5 x 103/mm3 AST 16 UI/L Piastrine 17 x 103 /mm3 ALT 10 UI/L aPTT 29 sec K 5.2 mEq/L INR 1.02 Na 140 mEq/L Azotemia 110 mg/dl Creatinin. 3.98 mg/dl

16 Striscio periferico: ricerca schistociti
Che esami chiedereste? Doppler carotideo Esami ematici Tc cranio Rx torace ECG Striscio periferico: ricerca schistociti Ecocardiogramma

17 Caso Clinico

18 Caso Clinico

19 Caso Clinico

20 Caso Clinico

21 Caso Clinico

22 Caso Clinico Esami ematici Presenza di schistociti: 12%

23 Quali elementi per la diagnosi? Petecchie ed ecchimosi
Ittero pistrinopenia Febbre Anemia emolitica Deficit neurologici Insufficienza renale

24 Quali ipotesi diagnostiche ?
Ictus cerebrale ischemico di natura cardioembolica? Ictus cerebrale ischemico vertebrobasilare di natura aterosclerotica?? Ictus cerebrale ischemico in corso di malattia sistemica?

25 Quali ipotesi diagnostiche ?
DIAGNOSI DIFFERENZIALE  Sepsi CID (coagulazione intravasale disseminata) Endocardite batterica Tumori metastatizzati [anemia emolitica microangiopatica] Lupus eritematoso sistemico [con coinvolgimento dell'SNC] PTT (porpora trombotica trombocitopenica) DIAGNOSI DIFFERENZIALE  In presenza di un paziente con febbre, piastrinopenia e alterazioni in vari organi occorre considerare come diagnosi differenziale anche una sepsi o una coagulazione intravasale disseminata (nel qual caso si troverebbero le tipiche alterazioni della coagulazione). E' più difficile distinguere una porpora trombotica trombocitopenica da una endocardite batterica che si presenti all'esordio solo con febbre, sintomi neurologici, anemia e piastrinopenia. In questo caso, in attesa di avere il risultato degli esami ematochimici ed emocolturali, è comunque corretto instaurare una terapia antibiotica. Anche il lupus eritematoso sistemico con coinvolgimento dell'SNC o l'anemia emolitica microangiopatica nei tumori metastatizzati possono presentarsi con quadri non distinguibili. In questi casi si consiglia di trattare i pazienti come se avessero una porpora, inviandoli in ospedale perché siano sottoposti a plasmaferesi ripetute, nell'attesa di poter formulare una diagnosi definitiva. In un caso di sospetto, come si è già detto, è meglio non perdere tempo prezioso

26 Quali sono i segni e sintomi di rilievo?
Raffaello Sanzio, affresco base cm.770, Scuola di Atene, , Città del Vaticano, Palazzi Vaticani, Stanza della Segnatura. Stanza della Segnatura, intitolata al più alto tribunale della Santa Sede. Qui sono racchiusi i capolavori più famosi del pittore urbinate, chiamato a rappresentare le massime aspirazioni dello spirito umano: il vero, il bene, il bello. Il “vero soprannaturale” è simboleggiato dalla Disputa del SS. Sacramento, il vero razionale dalla celeberrima Scuola di Atene: in un edificio classico ideale sono riuniti i maggiori filosofi dell'antichità. Al centro, nel punto di fuga prospettico, spiccano le figure antitetiche ma complementari di Aristotele e Platone, che indicano rispettivamente la terra e il cielo. Nella figura di Eraclito si riconoscono le fattezze di Michelangelo, impegnato in quegli anni nella Cappella Sistina. Il Bene è testimoniato dalle personificazioni delle virtù teologali, cardinali e della legge, mentre il Parnaso testimonia il concetto di bellezza attraverso la figura di Apollo circondata dalle nove muse e dai poeti Omero, Virgilio, Dante e Saffo. Al centro figurano i due principali filosofi dell'antichità, Platone ed Aristotele. Platone, dipinto con le sembianze di Leonardo da Vinci, regge in mano la sua opera Timeo ed indica il cielo con un dito (indicando l'iperuranio, zona d'essere oltre il cielo dove risiedono le idee), mentre Aristotele regge l'Etica e rivolge il palmo della mano verso terra rivolgendosi al mondo terreno e alla volontà dell'uomo di studiare il mondo della natura e di essere in contatto con essa. Attorno a loro ed ad altri filosofi e matematici sono raccolti in gruppi i loro seguaci. All'estrema sinistra c'è Epicuro, alle cui spalle è presente Federico Gonzaga fanciullo. Al centro, in primo piano, c'è Eraclito con le sembianze di Michelangelo che appoggia il gomito su un grande blocco, mentre all'estrema destra troviamo Euclide, con i tratti del Bramante, che disegna a terra. Unica donna della scena, sulla sinistra, è la matematica d'Alessandria Ipazia, che sembra anche essere l'unico personaggio con cui l'osservatore possa entrare in comunicazione: nessun altro infatti volge lo sguardo verso di lui. Se si rammenta che Ipazia fu massacrata da un gruppo di monaci cristiani invasati e che il dipinto è sito in un palazzo del Vaticano, interpretazioni diverse possono darsi di questa peculiarità. Infine, i due giovani che si trovano all'estrema destra, in vesti contemporanee all'epoca della creazione dell'affresco, sono degli autoritratti di Raffaello stesso con l'amico e collega Sodoma. Gli studiosi pensano che il ritratto di Eraclito sia stato aggiunto in seguito, ad opera compiuta. Infatti nella Pinacoteca Ambrosiana di Milano è conservato il cartone finale disegnato di proprio pugno da Raffaello, dove non compare la figura di Eraclito. Probabilmente l'autore, dopo aver visto il lavoro che Michelangelo aveva compiuto per la Cappella Sistina (una cui parte viene mostrata il 14 agosto 1511), si è sentito in dovere di aggiungere il ritratto del suo rivale nel suo affresco, dandogli le sembianze del filosofo greco. Epicuro, federico gonzaga, socrate, alessandria ipazia, permanide, eraclito, pitagora, platone, aristotele, diogene, zoroastro, euclide, raffaello sodoma.

27 Sindrome di Wallemberg
Definizione: Malattia dovuta a infarto della regione postero inferiore del midollo allungato al di dietro dell’oliva bulbare in seguito a patologia dell'arteria vertebrale e dell'arteria cerebellare inferiore posteriore (PICA).

28 Sindrome di Wallemberg
Elenco sinonimi Emianestesia alterna Foix-Hillemand (sindrome di) Peduncolo cerebellare inferiore (sindrome del) Sindrome alterna bulbare posteriore retro-olivare Sindrome dell'arteria cerebellare posteriore inferiore Sindrome dorsolaterale midollare Sindrome laterale del bulbo

29 Sindrome di Wallemberg
Cause: Fumo di sigarette Ipertensione Diabete mellito Aterosclerosi Sindrome da bassa gettata cardiaca (scompenso, infarto del miocardio, tachiaritmie) Vasculiti (LES, poliarterite, m. di Takayasu)

30 Sindrome di Wallemberg
SINTOMATOLOGIA: I pazienti con sindrome di Wallemberg presentano disturbi prevalentemente motori che causano deviazioni del loro corpo e delle loro estremità verso il lato della lesione come se fossero spinti da una forza esterna.

31 Quadro clinico: vertigine, nausea, vomito
nistagmo, atassia, lateropulsione dissociazione crociata della sensibilità S. di Bernard Horner omolaterale alla lesione(paralisi del centro bulbare oculosimatico)

32 Sindrome di Wallemberg
Le strutture che possono essere coinvolte in senso caudo-dorsale sono: fascio spino-talamico (deficit controlaterale della sensibilità termo-dolorifica) i nuclei e le fibre del IX (disfagia, singhiozzo, apofonia) i nuclei e le fibre del X nervo cranico (compreso il nucleo ambiguo) (ipostenia omolaterale del palato e della corda vocale) le fibre del simpatico cervicale (sindrome di Bernard-Horner) il nucleo e il tratto discendente del V nervo cranico (deficit omolaterale della sensibilità termo-dolorifica del viso) il nucleo del tratto solitario (perdita del gusto omolaterale), il peduncolo cerebellare inferiore (emisindrome cerebellare omolaterale) i nuclei vestibolari (vertigini, nausea, vomito e nistagmo) Non si verificano disturbi vagali importanti, tranne nel caso di lesioni massive.

33 Sindrome di Wallemberg
DIAGNOSI CLINICA La diagnosi di sindrome di Wallenberg è basata sul riscontro dei segni e dei sintomi che ho precedentemente descritto.

34 Sindrome di Wallemberg
DIAGNOSI Clinica Visita ORL L'esame otoneurologico tipicamente mostra una sofferenza centrale : nistagmo spontaneo centrale gaze-evoked pursuit asimmetrico anomala soppressione del nistagmo da fissazione Prove vestibolari: raramente vi è areflessia vestibolare alle prove caloriche (espressione di un danno ischemico al labirinto e/o al VIII nervo)

35 Sindrome di Wallemberg
DIAGNOSI RM encefalo può evidenziare aree di infarcimento nel midollo dorsolaterale, con o senza interessamento della porzione postero-inferiore del cervelletto L'esame angiografico nella maggior parte dei casi può evidenziare un occlusione dell'arteria vertebrale ipsilaterale.

36 Sindrome di Wallemberg
TERAPIA Terapia antiaggregante Terapia sintomatica per la vertigine La Riabilitazione Vestibolare è fondamentale; è l’unica metodica in grado di migliorare la qualità di vita del paziente

37 Sindrome di Wallemberg
PROGNOSI: Decorso clinico: caratterizzato da una crisi acuta seguita da un graduale ma incompleto recupero La vertigine può persistere per mesi a causa del danno delle strutture centrali che permettono il compenso.

38 Sindrome di Wallemberg

39 Sindrome di Wallemberg

40 Sindrome di Wallemberg

41 Una vertigine ma non solo una vertigine!!!!!
Caso Clinico Una vertigine ma non solo una vertigine!!!!! Raffaello Sanzio, affresco base cm.770, PARNASO, , Città del Vaticano, Palazzi Vaticani, Stanza della Segnatura. Stanza della Segnatura(studio del Papa), intitolata al più alto tribunale della Santa Sede. Qui sono racchiusi i capolavori più famosi del pittore urbinate, chiamato a rappresentare le massime aspirazioni dello spirito umano: il vero, il bene, il bello. Il Bene è testimoniato dalle personificazioni delle virtù teologali, cardinali e della legge, mentre il Parnaso testimonia il concetto di bellezza attraverso la figura di Apollo circondata dalle nove muse e dai poeti Omero, Virgilio, Dante e Saffo. Raffaello rappresenta in questo affresco le attività più nobili dell'uomo: la filosofia, la teologia, la musica, la poesia. Lo scenario è la montagna sacra di Apollo e dimora delle muse nella mitologia greca. Mostra al centro Apollo con uno strumento stilizzato, la viola da brazzo uno strumento capace di polifonia. Pare che il viso di Apollo sia quello di Papa Giulio II, suonatore di Viola da brazzo anch'egli. Al lato destro di Apollo ci sono 4 muse: Melpomene, Tersicore, Polimnia e Calliope. Seguono 4 poeti epici: Dante, Omero, Virgilio e Angelo Poliziano (anche se si è incerti che quest'ultimo sia un autoritratto di Raffaello) e 4 poeti lirici: Saffo, Petrarca, Corinna, Alceo e Anacreonte. Al lato sinistro invece sono rappresentate 5 muse: Euterpe, Clio, Talia, Urania e Erato. Seguono i poeti Jacopo Sannazaro, Vittoria Colonna, Giovanni Boccaccio, Ludovico Ariosto, Pietro Bembo (col volto rivolto a Francesco Petrarca, suo modello supremo) e poi attorno a Bembo ci sono 2 poeti sconosciuti, detti poeti del futuro che giudicano il passato. Di fatto quest'affresco va interpretato come un "viaggio nel tempo della cultura" dall'antichità conosciuta ad un futuro sconosciuto rappresentati dagli ultimi 2 poeti. Si pensa che questo affresco sia stato elaborato con Pietro Bembo. Raffaello Sanzio, affresco base cm.770, Scuola di Atene, , Città del Vaticano, Palazzi Vaticani, Stanza della Segnatura. Dr.ssa Lidia Catarzi Dr. Gianni Taccetti

42 Una vertigine ma non solo una vertigine!!!!!
Caso Clinico Una vertigine ma non solo una vertigine!!!!! Stanza della Segnatura, intitolata al più alto tribunale della Santa Sede. Qui sono racchiusi i capolavori più famosi del pittore urbinate, chiamato a rappresentare le massime aspirazioni dello spirito umano: il vero, il bene, il bello. Il “vero soprannaturale” è simboleggiato dalla Disputa del SS. Sacramento, il vero razionale dalla celeberrima Scuola di Atene: in un edificio classico ideale sono riuniti i maggiori filosofi dell'antichità. Al centro, nel punto di fuga prospettico, spiccano le figure antitetiche ma complementari di Aristotele e Platone, che indicano rispettivamente la terra e il cielo. Nella figura di Eraclito si riconoscono le fattezze di Michelangelo, impegnato in quegli anni nella Cappella Sistina. Il Bene è testimoniato dalle personificazioni delle virtù teologali, cardinali e della legge, mentre il Parnaso testimonia il concetto di bellezza attraverso la figura di Apollo circondata dalle nove muse e dai poeti Omero, Virgilio, Dante e Saffo. L'ultimo Dr.ssa Lidia Catarzi Dr. Gianni Taccetti

43 Quali elementi per la diagnosi? Petecchie ed ecchimosi
Ittero pistrinopenia Febbre Anemia emolitica Deficit neurologici Insufficienza renale

44 Sindrome di Moskowitz Porpora Trombotica Trombocitopenica (PTT)

45 Sindrome di Moskowitz Nel 1955 prima descrizione della HES [dr Gasser]
Nel 1924 prima descrizione di PTT [dr Moskowitz] Nel 1955 prima descrizione della HES [dr Gasser] Dal 1955 al 1980 entrambi i quadri clinici rimangono misteriosi Nel 1964 Amorosi ed Ulmann definiscono i criteri diagnostici Nel 1982 nel plasma di pazienti affetti da PTT cronica venne rilevato un’atipica ed elevata concentrazione di multimeri di fattori von Willebrand rilasciati dalle cellule endoteliali Nel 1985 venne scoperto una relazione tra la sindrome uremico emolitica e l’enterite da E.coli produttrice di tossina Shiga The New England Journal of Medicine vol 347 n°8, 2002

46 Sindrome di Moskowitz Le microangiopatia trombotiche sono delle malattie occlusive che interessano il microcircolo caratterizzate da : aggregazioni piastriniche sistemiche e del distretto renale trombocitopenia distruzione meccanica dei degli eritrociti The New England Journal of Medicine vol 347 n°8, 2002

47 Sindrome di Moskowitz In particolar modo :
nella TTP l’ischemia del SNC e di altri organi è dovuta all’aggregazione piastrinica nel microcircolo. I trombi sono costituiti da aggregati di piastrine ed abbondanti quantità di fattore von Willebrand, ma non fibrinogeno (o fibrina). I monomeri del fattore von Willebrand di 280 kD si legano tra loro con legami disulfidrilici formando aggregati di dimensioni variabili sino a milioni di kD. The New England Journal of Medicine vol 347 n°8, 2002

48 Sindrome di Moskowitz In particolar modo : ADAMTS 13:
È una metalloproteasi appartenente al gruppo delle proteasi Zn-Ca dipendente È prodotta dal gene: 9q34 Attacca e degrada i multimeri del fattore von Willebrand The New England Journal of Medicine vol 347 n°8, 2002

49 Microangiopatie trombotiche
Tipo di microangiopatia Cause Presentazione clinica Presenza di trombi piastrinici Presenza di abbondante multimeri del fattore von Willebrand per insufficiente eliminazione TTP Prevalenza di trombi piastrinici e fibrinici nel distretto renale Esposizione alla tossina Shiga (E.Coli) Deficit plasmatici del fattore H Forma classica della sindrome uremico emolitica del bambino Forma familiare (o ricorrente) della HUS Trombi nel distretto renale o sistemici Trapianto di organi (midollo) Farmaci (ciclosporina ticlopidina, tacrolimus) Neoplasie TTP o HUS La malattia non è soltanto idiopatica: spesso può essere secondaria all'uso di alcuni farmaci, tra cui la ticlopidina (si veda al riguardo Occhio Clinico 2000; 2: 31). Altri casi sono stati segnalati dopo l'uso di farmaci antiblastici, sulfonamidi, contraccettivi orali, penicillina e rifampicina, ciclosporina e chinino. Forme secondarie possono inoltre verificarsi:  in alcune infezioni batteriche, soprattutto nelle diarree emorragiche da shighelle o da Escherichia coli (recentemente queste infezioni si sono manifestate in individui che avevano consumato hamburger contaminati nei fast food);  in soggetti affetti da HIV;  in donne in gravidanza, con gravi manifestazioni di pre eclampsia o eclampsia, o nel post partum;  nei pazienti trapiantati con midollo allogenico e sottoposti a irradiazioni totali e a trattamento chemioterapico ad alte dosi o con ciclosporina;  in alcune forme tumorali: adenocarcinomi dello stomaco, della mammella, nei linfomi e nei microcitomi. The New England Journal of Medicine vol 347 n°8, 2002

50 Sindrome di Moskowitz Febbre Anemia emolitica e schistociti
Criteri diagnostici: Febbre Anemia emolitica e schistociti Piastrinopania con o senza porpora cutanea Sindrome neurologica (entità variabile sino al coma) Insufficienza renale The New England Journal of Medicine vol 347 n°8, 2002

51 Sindrome di Moskowitz Infusione di Plasma Plasmaferesi
Trattamento: Infusione di Plasma Plasmaferesi Terapia steroidea Trasfusione di G.Rossi per la grave anemia Mantenimento delle funzioni vitali The New England Journal of Medicine vol 347 n°8, 2002

52 Non fermiamoci all’apparenze…………….

53 Grazie per l’attenzione!