Aborto volontario.

Aborto volontario

Aborto Metodo Karman

Forme di aborto IVG Il cosiddetto aborto “terapeutico”
L’aborto eugenetico Forme nascoste di aborto: l’aborto “contraccettivo”

Il cosiddetto “aborto terapeutico”
Interruzione volontaria di gravidanza in presenza di grave pericolo per la vita o la salute della madre

Il cosiddetto “aborto terapeutico”
Questioni: Quale terapia? Per chi? La vita della madre o del feto? Il principio del “duplice effetto”

L’aborto eugenetico IVG motivata da alterazioni genetiche fetali

Forme nascoste di aborto
Intercezione Impedimento dell’annidamento dell’embrione nella parete uterina (ad es. spirale, progestinici “depot”, vaccino anti-hCG, pillola estroprogestinica, “pillola del giorno dopo” o “contraccezione d’emergenza”) Contragestazione Distacco dell’embrione, già annidato, dalla parete uterina (RU 486, prostaglandine)

Forme nascoste di aborto
Si può quindi concludere che: intercezione e contragestazione sono tecnicamente definibili come metodiche “abortive”

Contraccettivi / intercettivi ormonali
Pillola estroprogestinica Minipillola Progestinici “depot” Pillola “ del giorno dopo” o “contraccezione di emergenza”

Intercettivi e contragestativi
Impianti “depot” e cerotti La spirale (IUD) La “pillola del giorno dopo” (contraccezione d’emergenza) La RU-486

Spirale o dispositivo intrauterino (intrauterine device o IUD)
Dispositivo di materiale plastico o altro materiale ( ad es. argento) e di varia foggia: spirale non medicata Con l’aggiunta di un filamento di rame, avvolto a spirale sul supporto di plastica: spirale “medicata al rame” Con l’aggiunta di microdepositi di progesterone: spirale “medicata al PG”

Spirale o IUD

Spirale o IUD Tipi di spirale

Meccanismo d’azione della spirale
Rende il muco cervicale non adeguato al passaggio degli spermatozoi Modifica la struttura della mucosa dell’utero

Progestinici depot/cerotti meccanismi di azione
Blocco dell’ovulazione Alterazione dell’endometrio Alterazione della barriera cervicale

La cosiddetta “contraccezione di emergenza”
Attenzione: è una questione di definizioni! pillola del giorno dopo contraccezione d’emergenza

La pillola del giorno dopo
Il meccanismo d’azione dipende dalla fase in cui la PGD è somministrata Inibizione dell’ovulazione lisi del corpo luteo alterazione della motilità tubarica alterazione della morfologia e della funzionalità dell’endometrio

Mifepristone O RU-486 Come contragestativo
Entro 49 giorni dalla fecondazione altera: - Endometrio - Collo dell’utero - Miometrio Somministrazione: - Dose unica di 600 mg - Dopo h prostaglandine - Espulsione dopo 4 h

Contraccettivi, abortivi e consenso informato
la donna va informata sul meccanismo d’azione dei prodotti proposti e/o somministrati l’obbligo di informativa è indipendente dalle convinzioni del medico tale obbligo si fonda sul rispetto dell’autonomia del soggetto e delle sue convinzioni scientifiche, morali e religiose l’informazione sulla possibilità di un effetto post-fertilizzazione va data anche se si trattasse di un evento raro

Il dibattito sull’aborto
“… Sono le persone che assegnano valore agli zigoti, agli embrioni o ai feti. Coloro che hanno fatto o procreato lo zigote, l’embrione o il feto hanno per primi il diritto di determinarne il valore in modo definitivo. … In mancanza di contratti particolari, le scelte riguardo all’aborto dovrebbero essere fatte senza minacce di forza o di coercizione. Gli altri possono deplorare ciò che faccio con quel che è mio. Tuttavia, dato che è mio, tocca a me prendere la decisione finale, riguardo alla sua destinazione, anche se si tratta di zigoti, embrioni o feti”. (Engelhardt, 1991)

Aborto “terapeutico”

Aborto “terapeutico” (entro i primi 90 giorni)
Per salvare la vita della madre Prosecuzione gravidanza certezza scientifica della morte (scelta tra vita della madre e perdita di madre e figlio) Per salvaguardare la salute della madre Prosecuzione gravidanza elevato rischio di morte - elevato rischio peggioramento stato patologico preesistente - lieve rischio peggioramento Prosecuzione gravidanza ripercussioni psicologiche (motivazioni economiche, sociali, familiari o previsione di anomalie L 194/78 art 4 o malformazioni del concepito)

(dopo i primi 90 giorni fino alla 24° settimana)
Aborto “terapeutico” (dopo i primi 90 giorni fino alla 24° settimana) Quando la gravidanza o il parto comportino un grave pericolo per la vita della donna Quando siano accertati processi patologici tra cui quelli relativi a rilevanti anomalie o malformazioni del nascituro, che determinino un grave pericolo per la salute fisica o psichica della donna (L.194/78, art.6)

Aborto “terapeutico” Valutazione etica Principio etico fondamentale:
la persona umana rappresenta il valore massimo e trascende ogni altro bene temporale e ogni considerazione economica Salute materna: bene secondario rispetto vita del concepito Motivi sociali (numero dei figli, impegni educativi): assiologicamente ancora inferiori

Aborto “terapeutico” I casi drammatici (I) il conflitto dei valori
Quando la prosecuzione della gravidanza causa la morte della madre e del bambino, mentre l’interruzione costituisce la salvezza della madre Argomenti per giustificare l’interruzione: il conflitto dei valori essendo il conflitto nella situazione e non nella volontà delle persone, si sceglie il dovere più accessibile ma non si tratta di assistenza prioritaria alla madre da cui involontariamente dipende la morte del feto, ma di scelta primariamente uccisiva

Aborto “terapeutico” I casi drammatici (II)
Quando la prosecuzione della gravidanza causa la morte della madre e del bambino, mentre l’interruzione costituisce la salvezza della madre Argomenti per giustificare l’interruzione: 2. la qualifica subordinata del feto già condannato (è vita umana?) l’aborto sarebbe solo una semplice anticipazione della morte ma non si può paragonare la morte naturale alla uccisione diretta

I casi drammatici (III)
Aborto “terapeutico” I casi drammatici (III) Quando la prosecuzione della gravidanza causa la morte della madre e del bambinio, mentre l’interruzione costituisce la salvezza della madre Argomenti per giustificare l’interruzione: 3. la non assolutezza della norma (non uccidere) ma in questo caso non si può invocare al legittima difesa

Aborto “terapeutico” I casi drammatici (IV) 4. aborto indiretto
Quando la prosecuzione della gravidanza causa la morte della madre e del bambinio, mentre l’interruzione costituisce la salvezza della madre Argomenti per giustificare l’interruzione: 4. aborto indiretto (azione a duplice effetto) azione con effetto buono da cui deriva indirettamente un effetto negativo non desiderato indispensabile valutare tutti i dati clinici riguardanti madre e feto e , in ogni caso, la volontà della donna

Aborto “terapeutico” I casi drammatici (V)
Due posizioni bioetiche di moralisti cattolici: Sgreccia: non è lecita la diretta uccisione della vita innocente Grisez: talvolta la morte del concepito potrebbe essere accettata per salvare la madre Gravidanza tubarica

Obiezione di coscienza (I)
Aborto “terapeutico” Obiezione di coscienza (I) Coscienza psicologica: consapevolezza dell’azione umana nel suo compiersi Coscienza morale: coscienza psicologica + consapevolezza del valore morale dell’azione Il valore morale si fonda sulla verità ontologica (valore-uomo) quindi: la verità oggettiva vincola la ragione la ragione vincola la coscienza

Obiezione di coscienza (II)
Aborto “terapeutico” Obiezione di coscienza (II) La legge si fonda sulla ragione e ricerca il “ bene comune” (non il bene della maggioranza, ma ricerca delle condizioni per le quali ogni persona possa realizzare il proprio essere e la propria vita). La legge non è costitutiva dell’etica, né può imporre una propria eticità (lo “Stato etico” di Hegel) La legge non coincide con l’etica (non sempre infatti può impedire ogni male ed ogni abuso nell’esercizio della libertà personale), ma deve garantire la dignità di ogni persona umana, il rispetto dei suoi diritti intangibili e inalienabili e il “bene comune” come fine e criterio regolativo della vita politica (esiste una legge morale e obiettiva – la “legge naturale” – come riferimento normativo della stessa legge civile)

Obiezione di coscienza (III)
Aborto “terapeutico” Obiezione di coscienza (III) In conclusione: - la legge deve difender la vita di tutti non può imporre a nessuno, e tanto meno all’operatore sanitario, di togliere la vita ad altre persone Le leggi che autorizzano e favoriscono l’aborto si pongono radicalmente contro il bene del singolo e il bene comune sono prive di autentica validità giuridica, sono da considerare inique e sollevano perciò il grave e deciso obbligo di opporsi ad esse mediante obiezione di coscienza

Obiezione di coscienza (IV)
Aborto “terapeutico” Obiezione di coscienza (IV) Legge , art. 9 Il personale sanitario ed esercente e attività ausiliarie non è tenuto a prendere parte alle procedure di cui agli articoli 5 e 7 ed agli interventi per l’interruzione della gravidanza quando sollevi obiezione di coscienza con preventiva dichiarazione

Diagnosi prenatale Presupposti fondamentali dell’antropologia personalista
Vanno riconosciuti all’embrione o al feto i diritti di ogni essere umano: piena dignità e pieno diritto alla vita L’eventuale malformazione o malattia, anche grave, non diminuisce, ma anzi aggrava, sul piano oggettivo, l’eventuale offesa alla vita ed alla dignità umana

Diagnosi prenatale

Diagnosi prenatale Presupposti fondamentali dell’antropologia personalista
Vanno riconosciuti all’embrione o al feto i diritti di ogni essere umano: piena dignità e pieno diritto alla vita L’eventuale malformazione o malattia, anche grave, non diminuisce, ma anzi aggrava, sul piano oggettivo, l’eventuale offesa alla vita o alla dignità umana

Diagnosi prenatale Operare sulla base di indicazioni mediche precise
Sulla base dei presupposti precedenti, è obbligatorio: Operare sulla base di indicazioni mediche precise Evitare rischi sproporzionati per feto e madre Obiettivo massimo (ancora raramente realizzabile): prospettive di terapia fetale precoce Obiettivo minimo: Rassicurare la coppia ovvero favorire serena e consapevole accettazione della patologia del nascituro

Diagnosi prenatale Criteri per una valutazione etica (I)
La diagnosi prenatale, in quanto tale, non pone problemi etici, configurandosi oggettivamente come diagnosi, indagine e ricerca della verità Rappresentano tuttavia punti eticamente sensibili: La valutazione delle circostanze concrete La valutazione del fine (l’intenzione) verso cui la D.P. è orientata

Diagnosi prenatale Criteri per una valutazione etica (II)
Le circostanze (le modalità tecniche impiegate) Valutazione dei rischi delle metodiche invasive Le tecniche diagnostiche non invasive precoci (8°-10° settimana) non comportano rischio fetale, ma per la loro semplicità e la non invasività, potrebbero essere eseguite senza reali indicazioni mediche Considerando la significativa possibilità di errore diagnostico (“falsi positivi”), può derivarne una amplificazione ingiustificata del rischio per il concepito che induce all’aborto come unica forma di rimozione del rischio stesso

Diagnosi prenatale Criteri per una valutazione etica (III)
I fini Del tutto legittima l’esigenza della donna di tranquillità e sicurezza nell’attesa del figlio Esiste però un collegamento molto elevato, quasi assoluto, tra diagnosi infausta e decisione di abortire

Evoluzione storica della diagnosi prenatale
Fino ad alcuni anni fa: timore dei genitori per il proprio “domani” timore dei genitori per il “domani” del figlio (equazione normalità/felicità) Attualmente: forte incremento della richiesta di test neonatali precoci, rischiosi per il feto, pur in assenza di precise indicazioni: semplice preoccupazione dell’ ”oggi” della coppia

La diagnosi prenatale Modalità pratiche
Diagnosi preimpianto (su embrioni a cellule) Per escludere malattie genetiche Per escludere malattie genetiche legate al sesso cromosomico Amniocentesi

Amniocentesi Si pratica principalmente su donne di età >36 anni, in cui il rischio genetico risulta >1% Indicazioni: Presenza di un figlio affetto da s. di Down Presenza in uno dei genitori di una aberrazione cromosomica bilanciata Presenza di un figlio affetto da disordine metabolico Presenza di un figlio affetto da emoglobinopatia Presenza di un figlio affetto da malattia associata al cromosoma X Presenza di un figlio con grave difetto di chiusura del tubo neurale Esposizione prolungata da parte della madre a radiazioni ionizzanti o mutageni chimici Infezione materna intragravidanza (toxoplasmosi, rosolia, citomegalovirus)

La diagnosi prenatale Magistero della Chiesa
… quando siano messe al servizio di una mentalità eugenetica, che accetta l’aborto selettivo, per impedire la nascita di bambini affetti da vari tipi di anomalie sono da considerare ignominiose e quanto mai riprovevoli…” “… quando le tecniche diagnostiche prenatali sono esenti da rischi sproporzionati per il bambino e per la madre e sono ordinate a rendere possibile una terapia precoce o anche a favorire una serena e consapevole accettazione del nascituro, queste tecniche sono moralmente lecite (Giovanni Paolo II, Evangelium vitae, 63)

Cellule staminali

Cellule staminali Cellule di natura peculiare che, sebbene localizzate
in molti tessuti di individui adulti, conservano caratteristiche funzionali tipicamente embrionali. Sono cellule altamente indifferenziate e dotate di un potenziale proliferativo che può perdurare per tutta la vita.

Cellule staminali Classificazione Totipotenti
Cellule dei primissimi stadi di sviluppo embrionale Ognuna di esse può dare luogo ad un intero individuo Pluripotenti Presenti nell’embrione a partire dal 5° giorno ( blastocisti): possono generare ogni tipo di tessuto ma non un organismo intero MULTIPOTENTI con il proseguire dello sviluppo sono orientate verso un preciso differenziamento e quindi capaci di produrre una gamma limitata di tessuti (es. le staminali emopoietiche possono formare tutti i componenti corpuscolati del sangue: globuli rossi, globuli bianchi, piastrine)

Cellule staminali adulte
Cellule staminali multi potenti sono state ritrovate nella maggior parte dei tessuti degli individui adulti ( rinnovamento e riparazione dei tessuti) Si riproducono dando origine a: Nuove staminali multipotenti (mantenimento e riserva) Cellule differenziate

Le fonti di cellule staminali per impieghi terapeutici nell’uomo
Embrionali (pluripotenti) - da embrioni crioconservati - da embrioni ottenuti per trasferimento di nucleo ( clonazione “terapeutica”) Dalle gonadi fetali (pluripotenti, equivalenti alle embrionali) Fetali (potenzialita’ intermedia tra embrionali e adulte) Adulte (multipotenti) Dal cordone ombelicale (multipotenti, simili alle emopoietiche adulte)

Fig 7. Contrasting therapeutic and reproductive cloning
Fig 7. Contrasting therapeutic and reproductive cloning. Both begin with an SCNT to create a zygote that is a clone of the original organism. In therapeutic cloning, the resulting blastocyst yields inner cell mass cells that are ES cells matching the donor. The blastocyst in this scenario is not implanted in a uterus and has no placental development. In reproductive cloning, the zygote is implanted for the complete gestational formation of the cloned organism. Source: National Bioethics Advisory Commission, US Government.73

Cellule staminali embrionali (CSE)
1981 isolate le CSE da blastocisti di topo Da allora possibile la creazione di un pool di durata indefinita di CSE in un mezzo parzialmente purificato contenente un fattore inibitore della differenziazione che è stato purificato e identificato nel 2000 come leukemia inhibitory factor ( LIF)

Coltivazione delle CSE
Generalmente le CSE sono coltivate su uno strato di fibroblasti di topo mitoticamente inattivo ( gamma-irradiato) Tale “feeding cell layer” fornisce i fattori di crescita e le chemochine ( quali il LIF) che mantengono le CSE in uno stato proliferativo indifferenziato La differenziazione in vitro comporta la rimazione del LIF e la separazione delle cellule dal feeding layer con formazione di aggregati chiamati “corpi embrioidi”

Cellule staminali embrionali
( CSEU) 1998 Isolamento delle CSEU da blastocisti (Thomson et al. Science, 1998) Disponibili a tutt’oggi numerose linee cellulari

Plasticità delle cellule adulte (CSA)
E’ stata dimostrata una notevole plasticità delle cellule staminali adulte Plasticità’ : le staminali adulte multipotenti (che possono formare di un limitato numero di tessuti) possono divenire, con stimoli adeguati, pluripotenti (che possono formare tutti i tessuti)

Clonazione

Clonazione riproduttiva (I) Indicazioni
produzione di embrioni non affetti da patologie cromosomiche ereditarie produzione di embrioni non affetti da patologie mitocondriali ereditarie produzione di un gemello più giovane come fornitore di tessuti o organi per trapianto terapia (?) della sterilità per uomini affetti da azoospermia o donne prive di ovociti

Clonazione riproduttiva (II) La realtà biologica
attentato alla unicità e irripetibilità della persona umana la probabilità che una coppia di genitori generi due figli con identiche combinazioni di cromosomi paterni e materni è di 0,

Clonazione riproduttiva (III) Riserve etiche
“… Qualora la clonazione avesse uno scopo riproduttivo, si imporrebbe al soggetto clonato un patrimonio genetico preordinato, sottoponendolo di fatto ad una forma di schiavitù biologica dalla quale difficilmente potrebbe affrancarsi. Il fatto che una persona si arroghi il diritto di determinare arbitrariamente le caratteristiche genetiche di un’altra persona, rappresenta una grave offesa alla dignità di quest’ultima e all’uguaglianza fondamentale tra gli uomini” (Dignitas personae, 29, 2008)

Clonazione terapeutica (I) Riserve etiche
Il termine “clonazione terapeutica” è un eufemismo linguistico volto a celare la verità scientifica ed ontologica di un atto che strumentalizza l’embrione umano, costruito al solo scopo di essere utilizzato come serbatoio di organi e tessuti. La clonazione umana, anche quella terapeutica, è un atto intrinsecamente lesivo della dignità umana, in quanto tratta l’essere umano come mezzo e non come fine, avvalendosi di un uso meramente strumentale dell’embrione” (V. Mele, 2000)

Clonazione terapeutica (II) Considerazioni scientifiche
Sono comunque da considerare: La bassa resa attuale delle metodiche di “nucleo- transfer” L’alta percentuale di difetti epigenetici negli embrioni prodotti La difficoltà nella gestione delle cellule staminali embrionali

Bioetica e genetica

Bioetica e genetica Criteri di orientamento etico
La salvaguardia della vita e dell’identità genetica di ogni individuo (la qualità della vita non può essere anteposta alla vita stessa, essendo la qualità un attributo complementare della vita) Il principio terapeutico La salvaguardia dell’ecosistema e dell’ambiente Valutare la differenza ontologica ed assiologica tra l’uomo e altri esseri viventi

Diagnosi e screening genetici post- natali Principio fondamentale
Rispettare il diritto a sapere e il diritto a non sapere

Diagnosi prematrimoniale e preconcezionale
Eticamente lecita la prevenzione (per esempio della talassemia) Tuttavia tale prevenzione non è moralmente obbligatoria

Screening genetico sui lavoratori
Screening per individuare una predisposizione genetica a danni da particolari sostanze presenti nell’ambiente di lavoro (in tal caso indispensabile il consenso informato) Screening per l’accertamento di una predisposizione ad una malattia non professionale che potrebbe insorgere in futuro eticamente inaccettabile

Progetto genoma umano Rischi etici
Diagnosi prenatale con fini eugenetici Costruzione di banche dati (privati -industrie - società di assicurazione) Discriminazioni sul posto di lavoro

Trapianti d’organo

Etica dei trapianti Sono leciti i trapianti d’organo?
Esiste un limite alla loro pratica? Tutte le parti dell’uomo sono trapiantabili?

Principi dell’etica dei trapianti
Principio di difesa della vita fisica (il diritto alla salute viene dopo il diritto alla vita) L’accertamento della morte del donatore Principio di difesa dell’identità personale Principio del consenso informato Principio di giustizia (lista d’attesa dei trapianti)

Accertamento della morte e trapianti

L’accertamento della morte nel trapianto da cadavere
L’accertamento della morte va affidato alla scienza e coscienza dei competenti e non è prioritariamente un problema filosofico o teologico. La morte si identifica con la cessazione irreversibile delle funzioni dell’intero encefalo, compresi i nuclei profondi dell’encefalo che hanno il compito di unficare le funzioni vitali “… non ci è lecito tacere di fronte ad altre forme più subdole di eutanasia, quando, per aumentare la disponibilità di organi da trapiantare si procedesse all’espianto senza rispettare i criteri oggettivi ed adeguati di accertamento della morte del donatore” (Giovanni Paolo II, Evangelium Vitae, 1995)

L’accertamento della morte nel trapianto da cadavere Rapporto di Harvard, 1968
Un individuo è certamente morto quando si verificano: Assenza di attività cerebrale Assenza di movimenti spontanei o indotti Assenza di riflessi del tronco centrale Cioè la morte è “il momento in cui il sistema fisiologico dell’organismo cessa di costituire un tutto integrato” (l’encefalo è l’organo critico dell’integrazione corporea) La morte non è quindi la morte di tutto l’organismo, ma dell’organismo come un tutto

La morte cerebrale (I) Negli ultimi tre decenni passaggio dall’idea di
morte come avvenimento istantaneo all’idea di morte come processo evolutivo che colpisce le cellule dei vari tessuti. Importante quindi stabilire il “punto di non ritorno”, quando cioè il processo è divenuto irreversibile e l’organismo cessa di “essere un tutto, un organismo integrato” (nell’uomo il principio di integrazione è l’anima razionale)

La morte cerebrale (II)
Criteri clinici Criteri biologici Criteri cardiaci Criteri neurologici Esiste evidentemente una sola morte dell’organismo, mentre ci sono diversi criteri per accertarla. I medici non pronunziano un giudizio di morte, ma rilevano l’assenza delle funzioni vitali conseguenti alla morte

Test diagnostici per l’accertamento della morte del tronco encefalico
Stato di incoscienza Assenza di riflesso corneale, riflesso foto motore, riflesso oculo-cefalico ed oculo-vestibolare, riflesso carenale Assenza di reazione a stimoli dolorifici nel territorio del trigemino Assenza di respirazione spontanea dopo sospensione della ventilazione artificiale Silenzio elettrico celebrale (EEG) Assenza di flusso cerebrale La durata dell’osservazione deve essere non inferiore a 6 ore. L’osservazione è più prolungata nell’età pediatrica

Trapianto di rene

Trapianto di rene Progressivo miglioramento dell’esito del trapianto:
- crescente disponibilità di numerosi potenti farmaci per l’induzione e il mantenimento della immunosoppressione - miglioramento della profilassi e terapia delle infezioni In confronto alla dialisi, il trapianto (sia da cadavere che da vivente) prolunga significativamente la sopravvivenza La sopravvivenza è ancora migliore con il trapianto preventivo (prima dell’inizio della dialisi) L’esito del trapianto da vivente è nettamente migliore di quello da cadavere

Esiti del trapianto di rene
Spital, A. Seminars in Dialysis 18 (6), 469, 2005

Trapianto di rene (USA, June. 2008)
in lista di attesa per rene da cadavere Lista “attiva”: candidati a trapianto imminente Lista “inattiva”: presenza di condizione intercorrente che rende temporaneamente sconsigliabile il trapianto (es. neoplasia maligna trattata) Attualmente il numero complessivo dei trapianti/anno si avvicina al numero dei nuovi candidati che entrano in lista “attiva”

Trapianto di rene Negli USA, se fosse disponibile un numero sufficiente di reni da cadavere, potrebbero essere evitate almeno 5000 morti/anno Mortalità dei pazienti in lista d’attesa: 6% per anno (10% per i diabetici) (un paziente di 60 a. con attesa di 5 anni per trapianto ha 50% di probabilità di morte prima del trapianto)

Requisiti per la donazione di rene da cadavere
Assenso esplicito (Carta del donatore) Consenso del parente più stretto Legislazione USA: - Uniform Anatomical Gift Act ( UAGA) 2006: priorità alla donazione degli organi rispetto alle misure di “fine vita” - Revisione UAGA 2007: rispettare le decisioni del paziente sul rifiuto della CPR ed intubazione

Fattori che ottimizzano la donazione di rene da cadavere
L’applicazione costante della legge sulla morte cerebrale, grazie ad un paziente lavoro dei medici dei centri di rianimazione nei confronti dei parenti dei possibili donatori La messa in opera di un efficiente modello organizzativo La costruzione di una rete che coordini i centri trapianti con i centri di rianimazione e gli assessorati regionali alla sanità

Fattori che pregiudicano la donazione di rene da cadavere
Perdita di organi per mancata applicazione dei criteri di morte cerebrale Richiesta di donazione ai familiari da parte di personale inesperto Rifiuto dei familiari per mancanza di precedenti informazioni o per difficoltà emotiva di prendere una rapida decisione

Trapianto di rene da cadavere
Negli ultimi 10 anni, nonostante: - campagne pubblicitarie - appelli di persone celebri - iniziative del National Kidney Foundation - incrementata disponibilità alla donazione (direttive anticipate) NON è sostanzialmente aumentato il numero dei trapianti da donatore cadavere

Possibili soluzioni per la carenza di reni da donatore cadavere
Consenso presunto Donatori “marginali” (criteri allargati) Limitare l’accesso alla lista d’attesa: escludere i pazienti con minore probabilità di successo a lungo termine (es.: p. anziani e p. con importante patologia extra-renale); per estensione logica ne conseguirebbe l’esclusione di diabetici, donne, bambini, pazienti di razza nera.

Donazione di rene da cadavere Donatori “marginali” ECD (Expanded Criteria Donors)
età > 60 anni obesità creatininemia > 1.5 mg/dl Proteinuria accidente vascolare cerebrale come causa di morte anamnesi di ipertensione arteriosa trapianto di entrambi i reni (a causa di funzione subottimale di un singolo rene)

Donazione di rene da cadavere Fattori di rischio per il ricevente
Rischio di trasmissione di malattie infettive da parte di p. con comportamenti a rischio (caso Chicago, NEJM 2008) Sono da considerare ad alto rischio: individui di sesso maschile che hanno avuto rapporti omosessuali nei precedenti 5 anni individui con anamnesi di stupefacenti ev.nei precedenti 5 anni emofilici trattati con emoderivati di origine umana individui che hanno praticato prostituzione o hanno avuto rapporti con individui che rientrano nei casi precedenti individui esposti, nei 12 mesi precedenti, a contagio percutaneo da pazienti HIV-positivi

Donazione di rene da cadavere Validità del consenso informato
Consapevolezza del rischi nel caso di: ECD (Expanded Criteria Donors) DCDD, (Donation after Circulatory Determination of Death) donatori con comportamento a rischio (trasmissione di HIV, epatite B e C) Possibilità di rifiutare organi di donatori “non standard”

Trapianto di rene da donatore vivente
Donatore correlato - biologicamente (individui correlati geneticamente: es. genitore-figlio) - emozionalmente (es. marito-moglie, amico) Donatore non correlato diretto ( “buon samaritano”) Donatore non correlato indiretto ( se non conosciuto dal donatore) Donatore precedentemente incompatibile (es. aferesi per incompatibilità gruppo sanguigno) Donazione incrociata (es. scambio tra due coppie)

Trapianto di rene da donatore vivente
Donazione incrociata Spital, A. Seminars in Dialysis 18 (6), , 2005

Trapianto di rene da donatore vivente Vantaggi
tempo di attesa minimo miglior esito del trapianto rispetto al trapianto da cadavere possibilità di trapianto preemptive miglior esito del trapianto preemptive rispetto a quelli eseguiti dopo un periodo di dialisi

Trapianto di rene da donatore vivente Valutazione del potenziale donatore
Compatibilità del gruppo sanguigno ABO Tipizzazione HLA (attualmente in alcuni centri non più eseguita) Valutazione medica, chirurgica, psico-sociale

Trapianto di rene da donatore vivente Valutazione del potenziale donatore Criteri di esclusione
Controindicazioni assolute: proteinuria e/o ematuria clearance creatinina < 80 ml/min x 1,73 mq sup. corp. anomalie urologiche infezioni attive infezioni virali croniche (HIV, epatite B e C) neoplasie maligne attive anamnesi di neoplasie maligne malattie croniche calcolosi renale bilaterale psicosi attive tossicodipendenza gravidanza

Trapianto di rene da donatore vivente Valutazione del potenziale donatore Criteri di esclusione
Controindicazioni relative: ulcera peptica attiva anamnesi di calcolosi renale anomalie vascolari renali obesità età > 65 anni o < 18 anni forte anamnesi familiare di diabete e/o ipertensione arteriosa

Trapianto di rene da donatore vivente Valutazione del potenziale donatore Rischi legati alla nefrectomia Rischi immediati Atelettasia polmonare Pneumotorace Polmonite Complicanze chirurgiche (ferita) Trombosi venosa profonda con o senza embolia polmonare Rischi a lungo termine (dopo follow-up di 24 anni in 57 donatori) Conservato il filtrato glomerulare Assenza di proteinuria e di ipertensione arteriosa Assenza di conseguenze psicologiche: nella maggior parte dei casi migliorato il senso di benessere e di autostima; solo in pochi casi esito negativo (morte del ricevente o donatore non correlato)

Trapianto di rene da donatore vivente Analisi etica
Principio di autonomia Principio di non maleficità Principio di beneficità

Principio di autonomia paziente libero da interferenze condizionanti e da limitazioni personali che impediscano una scelta consapevole del gesto e dei rischi possibilità di ritirare il consenso in qualsiasi momento divieto di donare per bambini e pazienti con deficit cognitivo Tuttavia non si può ignorare che gli esseri umani sono tra loro interconessi, sicchè il benessere complessivo di una famiglia potrebbe superare i diritti dei singoli componenti In realtà spesso la decisione di donare è immediata e presa prima di una completa conoscenza del problema

Principio di non maleficità Considerare il tipo di donazione (es: rischio di donazione di rene nettamente inferiore a rischio di donazione di fegato) Valutare lo stato di salute del donatore Giudizio dei professionisti del trapianto

Principio di beneficità (obbligo di agire nel migliore interesse dell’individuo) Ovvio il beneficio per il ricevente Per il donatore di rene il peso del principio di autonomia e di beneficità sopravanza nettamente quello del principio di non maleficità (rischio di morte 0.005%) Per il donatore di fegato rischio di morte 0.13% Nella valutazione del rapporto rischi/benefici è fondamentale la relazione D/R e la motivazione della donazione (“desiderio di aiutare”, “l’unica opzione”)

Trapianto di rene da donatore vivente Analisi etica Motivazioni della donazione
Desiderio di aiutare un familiare o uno sconosciuto Desiderio di conformarsi alle attese familiari Rispondere ad un obbligo sociale Identificazione con il ricevente Pressioni da parte del ricevente o dei suoi familiari

Trapianto di rene da donatore vivente Analisi etica Motivazioni della donazione
Non adatti per la donazione indiretta : Donatori che ritengano di essere responsabili, come donatori, del successo della sopravvivenza del trapianto Donatori che desiderino influenzare la vita del ricevente Donatori che desiderino attenzione da parte dei mezzi di comunicazione Donatori con turbe psichiatriche ( compreso alcolismo e uso di stupefacenti ) Donatori che richiedano un compenso

Trapianto di rene da donatore vivente Analisi etica Reclutamento di donatori non correlati
Considerare con particolare attenzione: Sollecitazioni attraverso Internet (non possono tuttavia essere impedite per legge) Appelli attraverso i mezzi di comunicazione (casi pietosi) Donazione tra individui in relazione particolare tra loro : superiore/subordinato, datore di lavoro/lavoratore, insegnante/studente Membri di associazioni religiose Detenuti

Regolamentazione della vendita Argomenti a favore della vendita
del rene da vivente Analisi etica Argomenti a favore della vendita Si riduce la mortalità dei p. con IRC terminale in lista d’attesa per trapianto Rispetto dell’autonomia del venditore Viene beneficato finanziariamente il donatore (che, con la prassi vigente, sarebbe l’unico a non ricevere benefici finanziari rispetto a medici, coordinatori, ospedali, riceventi) Negli USA sono legali la vendita di liquido seminale, ovociti, l’affitto dell’utero

Programma di trapianto renale statale (I)
Caso Iran Programma di trapianto renale statale (I) 1988: Iran programma di trapianto renale con compenso sponsorizzato dallo Stato Procedure eseguite presso Istituti universitari pubblici Tutte le spese sono pagate dal governo

Programma di trapianto renale statale (II)
Caso Iran Programma di trapianto renale statale (II) I donatori ricevono una donazione sociale somma prefissata assicurazione sanitaria programma di follow-up a lungo termine presso un centro trapiantologico I riceventi sono indirizzati ad un’associazione, che agisce come intermediario per l’assegnazione di reni compatibili da donatori deceduti o viventi.

Programma di trapianto renale statale (III)
Caso Iran Programma di trapianto renale statale (III) Vantaggi: Si evita il traffico di organi e l’intervento di mediatori privati con equa (?) distribuzione tra ricchi e poveri Dal 1999 è stato annullata la lista di attesa per il trapianto renale. Negli ultimi 7 anni sono stati eseguiti oltre trapianti

Programma di trapianto renale statale (IV)
Caso Iran Programma di trapianto renale statale (IV) Riserve etiche: La maggior parte dei venditori di rene sono individui a basso reddito Da un’indagine svolta su 424 donatori iraniani il 95% degli intervistati riferiva di aver avuto nei 6 mesi precedenti la donazione, la perdita del lavoro, seri problemi finanziari o la morte di un familiare

Programma di trapianto renale statale (V)
Caso Iran Programma di trapianto renale statale (V) Riserve etiche: Quindi l’incentivo finanziario esercita un’influenza sproporzionata sui poveri Il sistema non garantisce l’anonimato del donatore, permettendo ai pazienti di contattare i venditori e avviare una trattativa iniziale privata La disponibilità di organi attraverso questo sistema può scoraggiare la donazione altruistica e vanificare le iniziative per incrementare la donazione da cadavere.

Regolamentazione della vendita Argomenti contro la vendita
del rene da vivente Analisi etica Argomenti contro la vendita Sfruttamento della povertà (messa in pratica di un sistema a due livelli : i ricchi possono acquistare gli organi; i poveri sono “costretti” dagli incentivi finanziari) Mercificazione del corpo (violazione di norme religiose e sociali) Autenticità del consenso? Perdita di fiducia nelle autorità governative (viste come predatrici di organi) e nei medici Possibilità di abusare del sistema (mercato nero degli organi)

Rischi del mercato nero degli organi
Peggior esito del trapianto (per l’aumentato rischio di complicanze e comorbidità del ricevente) Aumentato rischio di reospedalizzazione immediata (66% dei pazienti) Aumentato rischio di mortalità ad 1 anno dal trapianto (10%) Aumentata incidenza di infezioni virali (epatite B e C, infezione HIV) Aumentato rischio per il donatore (dimissione post-donazione troppo precoce, insufficiente follow-up)

Vendita del rene Legislazione USA
“It shall be unlawful for any person to knowingly acquire, receive, or otherwise transfer any human organ for valuable consideration for use in human transplantation if the transfer affects interstate commerce” National Organ Transplant Act, 1984 “No transplant surgeon/team shall be involved directly or indirectly in the buying or selling of organs/tissues or in any transplant activity aimed at commercial gain to himself/herself or an associated hospital or institute” Committee of the Transplantation Society Act, 1985

Dichiarazioni della WMA e della WHO
Vendita del rene Dichiarazioni della WMA e della WHO "The purchase and sale of human organs for transplantation is condemned" World Medical Association, 1987 The WHO recommended that physicians not transplant organs "if they have reason to believe that the organs concerned have been the subject of commercial transactions" World Health Organization. Legislative Responses to Organ Transplantation, 1994

Vendita del rene The American Society of Transplant Surgeons is opposed solicitation of organs (deceased) or organ donors (live) by recipients or their agents, whether, through personal or commercial websites, billboards, media outlets or any advertising, the intent of such solicitation is to redirect the donation to a specific individual rather than according to the fair policies of allocation American Society of Transplant Surgeons, January 20, 2005

Dibattito al Congresso USA
Vendita del rene Dibattito al Congresso USA Congress has considered arguments to permit a regulated market of organ sales, but has rejected such a proposal, in part because of a fundamental ethical principle: selling one's kidney or any other part of one's body violates the dignity of the human person. The "system failure" is not only at the doorstep of organ donation. The expansion of the waiting list for kidney transplants is heavily composed of the elderly who could have benefited by preventive medical care Delmonico FL, Kid. Int. 69, 954, 2006

Compravendita di organi
Norme legislative AUSTRIA : sanzioni penali per transazioni economiche per organi umani BELGIO : organi e tessuti non possono essere ceduti per profitto DANIMARCA : sanzioni penali per chi offre o riceve denaro o altri corrispettivi in relazione a prelievi o trapianti FRANCIA : sanzioni penali per l’ottenere un organo a pagamento o fungere da intermediario. GRAN BRETAGNA : sanzioni penali per qualsiasi forma di commercio di organi finalizzata al trapianto. GERMANIA : generale divieto di commercializzazione di organi e tessuti SPAGNA : proibito compenso per le donazioni STATI UNITI : proibito commercio di organi umani

Regolamentazione della vendita
del rene da vivente (Matas AJ, Am J Transpl, 4, 2004) Compenso fisso stabilito da una agenzia governative non soggetto a tassazione Il rene è assegnato al ricevente, non per accordo personale, ma secondo la lista d’attesa Tutela del venditore (valutazione previa e follow-up)

Mozione del Comitato Nazionale di Bioetica (2004)
sulla compravendita di organi a fini di trapianto ( I ) Sintonia con i principi della (futura) Costituzione europea e in particolare con il super-principio della “inviolabilità della dignità umana” (Carta di Nizza art. 1- 3: “è categoricamente vietato fare del corpo umano e delle sue parti una fonte di profitto) Sintonia con la Convenzione sui diritti umani e la biomedicina (Oviedo, Aprile 1997 – Protocollo addizionale: Strasburgo, Gennaio 2002), che vieta: - l’esportazione di organi e tessuti verso stati che ne fanno libero commercio - l’importazione da stati in cui sono permessi il prelievo o la vendita degli organi

sulla compravendita di organi a fini di trapianto (II) La compravendita di organi e di tessuti, ancorché regolamentata a livello legislativo, rappresenterebbe in ogni caso una tentazione per le classi più povere e per quelle socialmente svantaggiate che, a fortiori, potrebbero subire maggiormente una sorta di ricatto per fronteggiare esigenze economiche personali o familiari. L’autonomia del “venditore” può essere messa fortemente in dubbio,dal momento che i condizionamenti di cui potrebbe essere oggetto ne ridurrebbero notevolmente i margini di libertà effettiva.

sulla compravendita di organi a fini di trapianto (III) A prescindere dalle considerazioni etiche precedenti, un eventuale coinvolgimento dello Stato quale acquirente in proprio di organi e di tessuti, al fine di una loro più equa ri-distribuzione sul territorio nazionale, potrebbe aprire sotto vari profili un contenzioso con i potenziali donatori ben difficile da regolare e da rendere compatibile con l’attuale e universalmente apprezzata legislazione sul trapianto.

La dichiarazione di Istanbul sul traffico di organi ed il turismo dei trapianti (2008) Definizioni
Reclutamento, trasporto, trasferimento, conservazione di organi prelevati da vivente o da cadavere attraverso : misure coercitive abuso della vulnerabilità del “donatore” contratto di pagamento Commercio di organi Politica o pratica secondo cui un organo è trattato come un bene materiale Turismo dei trapianti Utilizzazione delle strutture e dell’organizzazione di un centro trapianti per individui che provengono dall’estero.

La dichiarazione di Istanbul sul traffico di organi ed il turismo dei trapianti (2008) Proposte
Obbligo consenso informato e valutazione psico-sociale del donatore Accurato follow-up del donatore (priorità per accesso al trapianto in caso di IRC terminale) Rimborso delle spese sostenute dal donatore

Prospettive per sopperire alla carenza di organi da trapiantare
Xenotrapianto (trapianti di organi provenienti da specie animali diverse da quella umana) Clonazione “terapeutica” (allo scopo di disporre di fonti di cellule staminali embrionali)

Donazione e trapianto di organi La posizione della Chiesa Cattolica
Criterio fondamentale: difesa e promozione del bene integrale della persona umana. Ciò implica dei limiti che riguardano il rispetto della stessa natura umana intesa nel suo significato integrale: “ciò che è tecnicamente possibile, non è perciò stesso moralmente ammissibile”

“…Il trapianto di organi è conforme alla legge morale e può essere un atto nobile e meritorio da incoraggiare come manifestazione di generosa solidarietà se i danni e i rischi fisici e psichici in cui incorre il donatore sono proporzionati al bene che si cerca per il destinatario… …Il trapianto di organi non è moralmente accettabile se il donatore o i suoi aventi diritto non hanno dato il loro esplicito consenso… …È moralmente inammissibile provocare direttamente una mutilazione invalidante o la morte di un essere umano, sia pure per ritardare il decesso di altre persone…” (Catechismo della Chiesa Cattolica, 2296)

Donazione e trapianto di organi La posizione della Chiesa Cattolica Trapianto da vivente
Decisione di grande valore etico: offrire senza ricompensa una parte del proprio corpo per la salute e il benessere di un’altra persona. nobile gesto che si configura come un autentico atto d’amore

“…non si dona semplicemente qualcosa di proprio, si dona qualcosa di sé, dal momento che, “in forza della sua unione sostanziale con un’ anima spirituale, il corpo umano non può essere considerato solo come un complesso di tessuti, organi e funzioni…, ma è parte costitutiva della persona, che attraverso di esso si manifesta e si esprime” Congreg. per la Dottrina della Fede, Donum Vitae, 3 Giovanni Paolo II : “Discorso al Congresso Internaz. Trapianti”, 29 Agosto 2000

Necessità del consenso informato l’eventuale consenso dei congiunti ha un suo valore etico, quando manchi la scelta del donatore Gli organi vitali singoli non possono essere prelevati che da cadavere Inequivocabile accertamento della morte Dal trapianto vanno esclusi l’encefalo e le gonadi che assicurano l’identità personale e procreativa della persona

Formazione della lista di attesa per gli organi donati da cadavere attenersi a valutazione immunologiche e cliniche e non a valutazioni di tipo “discriminatorio (età, sesso, razza, condizione sociale ecc.) oppure di stampo “utilitaristico”(capacità lavorativa, utilità sociale, ecc.)

Xenotrapianti Assicurarsi che l’organo trapiantato non incida sull’integrità psicologica o genetica del ricevente e che ci sia una provata possibilità biologica di effettuare con successo il trapianto senza esporre a rischi eccessivi chi lo riceve

È auspicabile la sperimentazione di nuove terapie alternative ai trapianti d’organo evitando vie lesive del valore della dignità umana, come i tentativi o progetti di clonazione umana che implicano manipolazione o distruzione di embrioni umani per ottenere organi da trapiantare. Tali procedure non sono moralmente accettabili, anche se finalizzate ad uno scopo di per sé buono

Conclusioni Il trapianto renale rappresenta oggi l’unica terapia efficace per molti pazienti con IRC all’ultimo stadio La grave carenza di donatori di organi lascia molti pazienti in un disperato bisogno di aiuto Devono pertanto essere attuate politiche per incrementare al massimo la donazione di organi

Conclusioni La compravendita degli organi si deve considerare lesiva della dignità umana Lo xenotrapianto e il prelievo di cellule staminali da embrioni umani ottenuti per clonazione potrebbero essere ritenute soluzioni efficaci per rendere disponibili nuovi organi Tuttavia non possono essere ignorate le riserve etiche che riguardano tali pratiche. Non solleva alcun problema etico la sperimentazione su cellule staminali prelevate da organismi adulti

Trapianti d’organo Condizioni etiche per la donazione da vivente
Il donatore non dovrà subire un danno sostanziale ed irreparabile alla propria vita o alla propria operatività (indispensabile il consenso informato) Deve esistere, nel ricevente, una elevata probabilità di riuscita del trapianto Deve essere difesa l’identità personale del ricevente e dei suoi discendenti (pertanto eticamente illeciti i trapianti di testa/tronco e i trapianti di gonadi)

Consenso informato

Consenso informato Obbligo di ottenere dal paziente l consenso prima di tutti i procedimenti diagnostico/terapeutici che comportino rischi in misura superiore a quella dei normali rischi derivanti dalla pratica medica Rischi ragionevoli · Proporzionati al fine · Socialmente adeguati · Nell’ambito di prestazioni eseguite con diligenza professionale

Consenso Implicito: Es. per gli esami di laboratorio
( Tranne Ab HIV o PCR HIV) Ecografie Esame Rx senza m.d.c. Citologici liquidi e organici Terapie “ordinarie”

Consenso Esplicito Trasfusioni di sangue
( caso particolare per i testimoni di Geova) Metodiche diagnostiche invasive (es. endoscopici – angioradiologici – punture di cavita’, biopsie) Metodiche invasive miste diagnostico/Terapeutiche (angioplastica transluminale, endoscopia operativa, embolizzazione) Terapie “straordinarie” Terapie antiblastiche o radianti Interventi chirurgici demolitivi interventi chirurgici urgenti che provochino mutilazioni o menomazioni

Consenso Rappresentato ( Minori – Malattia mentale) Presunto

Consenso informato L’informazione deve essere fornita perché il paziente possa esercitare i suoi diritti ( Art. 13 e 32 della Costituzione) e quindi una volontà per poter scegliere

Consenso informato Materia dell’informazione
Risultati delle indagini diagnostiche Programma diagnostico-terapeutico argomentato (con alternative d/t) • Prognosi (evitando esasperate precisazioni scientifiche di dati) • Durata degenza e convalescenza (costi) • Restrizioni derivanti dalle procedure D/T • Rischi specifici delle procedure D/T (compresi gli effetti avversi)

Consenso informato Modalità dell’informazione
Linguaggio comprensibile Riservatezza Senza fretta Delicatezza ( gradualità ma verità) La richiesta dei familiari di fornire informazioni non veritiere non è vincolante

Consenso informato Standard dell’informazione
Professionale Correttezza scientifica CORRETTEZZA SCIENTIFICA Incomprensibilità per il paziente Medio Quanto vorrebbe sapere una persona ragionevole pensata come media Soggettivo Ciò che il paziente vuole o può comprendere o si ritiene massimamente significativo per lui Vantaggi : Buona specificità relazionale Rischi : Paternalismo del medico

Consenso informato PROBLEMI PAZIENTE PROBLEMI MEDICO
Informazione comprensibile ed effettivamente compresa PROBLEMI PAZIENTE Sovra - sottoinformazione Vissuti psicologici connessi alla malattia Disturbi dell’attenzione (spontanei - da farmaci) PROBLEMI MEDICO Disponibilità al dialogo Ascolto Comprensione umana

Consenso informato Libertà decisionale Possibilità di pressioni da :
Possibilità di pressioni da : contesto sociale contesto familiare strutture ed equipes sanitarie Capacità decisionale (da valutare di volta in volta ) minore età INORE ETÀ malattia mentale ALATTIA MENTALE la stessa malattia fisica

Consenso informato Modalità di acquisizione Come informare
Tenere conto di: cultura generale e specifica caratteristiche psicologiche età conoscenza di situazioni socio-familiari

Consenso informato Modalità di acquisizione Quanto informare
L’informazione nei paesi anglosassoni e latini Art. 39 Codice deontologico dovere di informare dovere di non recare danni al paziente Cosa sarebbe giusto per il paziente? ma anche: Cosa il paziente riterrebbe giusto per sè? cioè : Il medico non può sovrapporre la sua concezione di vita a quella del paziente

Informazioni e Consenso (codice deontologico 1998)
ART Informazione al cittadino II medico deve fornire al paziente la più idonea informazione sulla diagnosi, sulla prognosi, sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostico-terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte operate: il medico, nell’informarlo, dovrà tenere conto delle sue capacità di comprensione, al fine di promuoverne la massima adesione alle proposte diagnostico-terapeutiche. Ogni ulteriore richiesta di informazione da parte del paziente deve essere soddisfatta. Il medico deve, altresì, soddisfare le richieste di informazione del cittadino in tema di prevenzione. Le informazioni riguardanti prognosi gravi o infauste o tali da poter procurare preoccupazione e sofferenza alla persona, devono essere fornite con prudenza, usando terminologie non traumatizzanti e senza escludere elementi di speranza. La documentata volontà della persona assistita di non essere informata o di delegare ad altro soggetto l’informazione deve essere rispettata.

ART. 31 – Informazione a terzi L'informazione a terzi è ammessa solo con il consenso esplicitamente espresso dal paziente, fatto salvo quanto previsto ali art. 9 allorché sia in grave pericolo la salute o la vita di altri. In caso di paziente ricoverato il medico deve raccogliere gli eventuali nominativi delle persone preliminarmente indicale dallo stesso a ricevere la comunicazione dei dati sensibili.

ART. 32 – Acquisizione del consenso II medico non deve intraprendere attività diagnostica e/o terapeutica senza l’acquisizione del consenso informato del paziente. Il consenso, espresso in forma scritta nei casi previsti dalla legge e nei casi in cui per la particolarità delle prestazioni diagnostiche e/o terapeutiche o per le possibili conseguenze delle stesse sulla integrità fisica si renda opportuna una manifestazione inequivoca della volontà della persona, è integrativo e non sostitutivo del processo informativo di cui ali art. 30. Il procedimento diagnostico e/o il trattamento terapeutico, che possano comportare grave rischio per l’incolumità della persona, devono essere intrapresi solo in caso di estrema necessità e previa informazione sulle possibili conseguenze, cui deve far seguito una opportuna documentazione del consenso. In ogni caso, in presenza di documentato riliuto di persona capace di intendere e di volere, il medico deve desistere dai conseguenti atti diagnostici e/o curativi, non essendo consentito alcun trattamento medico contro la volontà della persona, ove non ricorrano le condizioni di cui al successivo articolo 34.

ART. 33 – Consenso legale del rappresentante Allorché si tratti di minore, di interdetto o di inabilitato, il consenso agli interventi diagnostici e terapeutici, nonché al trattamento dei dati sensibili, deve essere espresso dal rappresentante legale. In caso di opposizione da parte del rappresentante legale al trattamento necessario e indifferibile a favore di minori o di incapaci, il medico è tenuto a informare l’autorità giudiziaria.

ART. 34 – Autonomia del cittadino Il medico deve attenersi, nel rispetto della dignità, della libertà e della indipendenza professionale, alla volontà di curarsi, liberamente espressa dalla persona. Il medico, se il paziente non è in grado di esprimere la propria volontà in caso di grave pericolo di vita, non può non tenere conto di quanto precedentemente manifestato dallo stesso. Il medico ha l’obbligo di dare informazioni al minore e di tenere conto della sua volontà, compatibilmente con l’età e con la capacità di comprensione, fermo restando il rispetto dei diritti del legale rappresentante. Analogamente deve comportarsi di fronte a un maggiorenne infermo di mente.

ART. 35 – Assistenza d’urgenza Allorché sussistano condizioni di urgenza e in caso di pericolo per la vita di una persona, che non possa esprimere, al momento, volontà contraria, il medico deve prestare l’assistenza e le cure indispensabili.

Consenso informato scritto
Dovere morale del medico quando le prestazioni diagnostico/terapeutiche a causa dei rischi, durata del trattamento, implicazioni personali o familiari, opzioni alternative ( compresa la scelta di un altro curante) rendano opportuna una manifestazione inequivoca e documentaria della volontà del Da allegare alla cartella clinica Preferibili poche chiare espressioni a formulari complessi

Consenso informato Conclusioni
Legittimazione e fondamento dell’atto medico Strumento per realizzare una “alleanza terapeutica” e la piena umanizzazione dei rapporti medico/paziente Comunicazione vera: dare la parola Comunicazione falsa: strumentalizzare Nell’ambito di un modello di medicina non tecnicistico (anche se la competenza tecnico- scientifica e’ comunque indispensabile) o peggio tecnicistico-mercantile, ma di un modello della beneficialità senza paternalismo

Sperimentazione clinica

Razionale della sperimentazione clinica
La Medicina è una scienza sperimentale che fonda il suo progresso sulla ricerca e sulla prova scientifica

Ogni forma di esperimento pianificato che coinvolge pazienti, il cui scopo è quello di valutare il trattamento più appropriato di futuri pazienti con una determinata condizione patologica. I risultati ottenuti da un campione di pazienti possono essere estesi alla intera popolazione.

Interesse del singolo Interesse della collettività “…fatta salva la propria integrità sostanziale, il paziente può assumersi una quota di rischio per contribuire al progresso della medicina e quindi al bene della comunità.”

Naturale diffidenza dell’opinione pubblica in rapporto a: vantaggi commerciali industrie farmaceutiche guadagni e prestigio per gli operatori sanitari mutato contesto della Medicina - disponibilità di maggior numero di sostanze da sperimentare e quindi accelerazione dei ritmi della sperimentazione clinica - frequente disumanizzazione della Medicina e anonimato dei reparti ospedalieri con indebolimento del rapporto medico-paziente.

Sperimentazione clinica Principi etici generali
Rispetto per le persone - rispetto dell’autonomia - tutela delle persone con autonomia diminuita o menomata - consenso informato Principio di beneficialità (massimizzare i benefici, minimizzare i danni o errrori) - valore scientifico della sperimentazione - capacità professionale dello sperimentatore (equipe) Proporzionalità tra rischi e vantaggi (non esiste obbligo morale di sottoporsi a trattamenti straordinari o sproporzionati o eccessivamente onerosi)

Convenzione di Oviedo (Consiglio d’Europa 1997) Decreto ministeriale Salute / Economia 2005

Convenzione di Oviedo 1997 Art.1 Oggetto e finalità Le Parti di cui alla presente Convenzione proteggono l’essere umano nella sua dignità e nella sua identità e garantiscono ad ogni persona, senza discriminazione, il rispetto della sua integrità e dei suoi altri diritti e libertà fondamentali riguardo alle applicazioni della biologia e della medicina.

Convenzione di Oviedo 1997 Art. 2 Primato dell’essere umano L’interesse e il bene dell’essere umano debbono prevalere sul solo interesse della società o della scienza. Art. 4 Obblighi professionali e regole di condotta Ogni intervento nel campo della salute, compresa la ricerca, deve essere effettuato nel rispetto delle norme e degli obblighi professionali

Convenzione di Oviedo 1997 Art. 5 Regola generale Un intervento nel campo della salute non può essere effettuato se non dopo che la persona interessata abbia dato consenso libero e informato.

Convenzione di Oviedo 1997 Art. 6 Protezione delle persone che non hanno la capacità di dare consenso (I) (1) Sotto riserva degli articoli 17 e 20, un intervento non può essere effettuato su una persona che non ha capacità di dare consenso, se non per un diretto beneficio della stessa.

Convenzione di Oviedo 1997 Art. 6 Protezione delle persone che non hanno la capacità di dare consenso (II) (2) Quando, secondo la legge, un minore non ha la capacità di dare consenso a un intervento, questo non può essere effettuato senza l’autorizzazione del suo rappresentante, di un’autorità o di una persona o di un organo designato dalla legge. Il parere di un minore è preso in considerazione come un fattore sempre più determinante, in funzione della sua età e del suo grado di maturità.

Convenzione di Oviedo 1997 Art. 6 Protezione delle persone che non hanno la capacità di dare consenso (III) (3) Allorquando, secondo la legge, un maggiorenne, a causa di un handicap mentale, di una malattia o per un motivo similare, non ha la capacità di dare consenso ad un intervento, questo non può essere effettuato senza l’autorizzazione del suo rappresentante, di un’autorità o di una persona o di un organo designato dalla legge.

Convenzione di Oviedo 1997 Art. 8 Situazioni d’urgenza Allorquando in ragione di una situazione d’urgenza, il consenso appropriato non può essere ottenuto, si potrà procedere immediatamente a qualsiasi intervento medico indispensabile per il beneficio della salute della persona interessata. Art.9 Desideri precedentemente espressi I desideri precedentemente espressi a proposito di un intervento medico da parte di un paziente che, al momento dell’intervento, non è in grado di esprimere la sua volontà saranno tenuti in considerazione.

Convenzione di Oviedo 1997 Art. 10 Vita privata e diritto all’informazione (1) Ogni persona ha diritto al rispetto della propria vita privata allorché si tratta di informazioni relative alla propria salute. (2) Ogni persona ha il diritto di conoscere ogni informazione raccolta sulla propria salute. Tuttavia, la volontà di una persona di non essere informata deve essere rispettata.

Convenzione di Oviedo 1997 Art. 16 Tutela delle persone che si prestano ad una ricerca Nessuna ricerca può essere intrapresa su una persona se non esistano le seguenti condizioni: i) non esiste metodo alternativo, di efficacia paragonabile, alla ricerca sugli esseri umani ii) i rischi non sono sproporzionati in rapporto con i benefici potenziali della ricerca iii) il progetto di ricerca è stato approvato da una autorità competente, dopo averne fatto oggetto di un esame indipendente sul piano della sua pertinenza scientifica, ivi compresa una valutazione dell’importanza dell’obiettivo della ricerca, nonché un esame pluridisciplinare della sua accettabilità sul piano etico iv) la persona che si presta ad una ricerca è informata dei suoi diritti e delle garanzie previste dalla legge per la sua tutela v) il consenso è stato fornito espressamente, ed è stato messo per iscritto. Questo consenso può, in ogni momento, essere liberamente ritirato

Convenzione di Oviedo 1997 Art. 18 Ricerca sugli embrioni in vitro (1) Quando la ricerca sugli embrioni in vitro è ammessa dalla legge, questa assicura una protezione adeguata all’embrione (2) E’ vietata la produzione di embrioni umani a fini di ricerca

Salute ed economia 2005 Art. 5 Funzionamento del Comitato Etico (3) Il Comitato etico, nell’esprimere le proprie valutazioni, tiene conto di: a) che in linea di principio i pazienti del gruppo di controllo non possono essere trattati con placebo se sono disponibili trattamenti efficaci noti, oppure se l’uso del placebo comporta sofferenza, prolungamento di malattia o rischio b) che l’acquisizione del consenso informato non è una garanzia sufficiente né di scientificità né di eticità del protocollo di studio. E pertanto non esime il comitato dalla necessità di una valutazione globale del rapporto rischio/beneficio del trattamento sperimentale. (4) I componenti il Comitato Etico sono vincolati dal segreto di uffcicio.

Salute ed economia 2005 Art. 6 Aspetti economici Il Comitato etico verifica che siano coperte da parte del promotore della sperimentazione, tutte le spese aggiuntive per le sperimentazioni, le attrezzature ed altro materiale inventariabile necessari per la ricerca, e non in possesso della struttura; tutto il materiale di consumo compresi i medicinali da impiegare nella sperimentazione compreso il medicinale di confronto o l’eventuale placebo.

Salute ed economia 2005 Art. 1 Comitato Etico Il Comitato etico per la sperimentazione clinica dei farmaci è un organismo indipendente che ha la responsabilità di garantire la tutela dei diritti, della sicurezza e del benessere dei soggetti in sperimentazione e di fornire pubblica garanzia di tale tutela. Art. 3 Indipendenza dei Comitati Etici L’indipendenza del Comitato Etico deve essere garantita almeno: a) dalla mancanza di subordinazione gerarchica del Comitato Etico nei confronti della struttura ove esso opera b) dalla presenza di personale non dipendente dalla struttura ove opera il comitato c) dalla estraneità e dalla mancanza di conflitti di interesse dei votanti rispetto alla sperimentazione proposta

Direttive anticipate di trattamento
(DAT)

Living will (volontà espresse in vita) Dichiarazioni di volontà, indirizzate al medico, su future eventuali scelte terapeutiche e assistenziali, al fine di tutelare il paziente da eventuali comportamenti arbitrari da parte dei medici in caso di perdita, temporanea o definitiva, della capacità di intendere o di volere. In sostanza prolungamento del consenso informato per promuovere l’autonomia del paziente Lo scopo ultimo (non dichiarato esplicitamente), potrebbe essere anche eutanasico CNB: “dichiarazioni anticipate”, non vincolanti per il medico

Conflitto tra: modello dell’autonomia estremo: il bene visto solo dal paziente modello del paternalismo estremo: il bene visto solo dal medico modello del contrattualismo il bene come acritico rispetto di un “contratto” stipulato tra medico e paziente (medicina difensiva) modello della beneficialità nella fiducia se viene meno la fiducia, la questione rilevante non è se il paziente possa o meno intervenire nel processo decisionale, quanto, piuttosto, cosa possa essere oggetto di richiesta e quale sia il modo ottimale per farlo

Direttive anticipate di trattamento Autonomia senza limiti?
Fino ad annullare la fonte stessa del proprio esistere (la vita)? Esiste un “diritto” a morire? Può la volontà di dominio sulla propria esistenza divenire diritto, imponendo ad altri il dovere di divenire omicida?

Può essere rischioso e inutile definire anticipatamente una astratta situazione clinica o la sua evoluzione. Possibilità di ambiguità terminologiche nei documenti di living will Esempio: MALATTIA TERMINALE - momento agonico che precede di ore o giorni il decesso? - qualsiasi malattia con prognosi infausta a più o meno breve scadenza? in tali casi la sospensione delle terapie potrebbe anticipare la morte di diversi mesi

Accanimento terapeutico
Persistere in terapie sproporzionate, rispetto alle condizioni di un paziente realmente “terminale”, che prolungano una sopravvivenza dolorosa e gravosa, se non aggiungono addirittura altri effetti patologici Ma in molti documenti, alla voce “trattamenti da non intraprendere”, sono elencati anche RCP, respirazione artificiale,terapia antibiotica, emotrasfusioni, emodialisi, alimentazione e idratazione artificiali La sproporzione va considerata all’ interno di una concreta situazione specifica e non prima che tale situazione si sia verificata

Proporzionalità delle cure
Proporzione tra mezzi e fini perseguiti Grado di difficoltà e di rischio Possibilità concrete di applicazione Condizioni generali del paziente (fisiche, psichiche, morali)

Proporzionalità delle cure
L’ accanimento terapeutico va evitato non perché lo richieda il paziente, ma perché non è lecito, da parte del medico, accanirsi sul paziente Ma, nella prassi medica, è spesso impossibile stabilire regole valide per tutti i casi clinici, senza conoscere le condizioni del paziente, il decorso e le complicanze della malattia, etc… Diversamente si apre la strada ad eutanasia di tipo omissivo Vero problema: non è facile decidere – nella prassi clinica – cosa sia realmente accanimento terapeutico Sono necessari grande competenza professionale, senso della misura e ambiente sereno

Eutanasia Definizione della Associazione Medica Mondiale
“Atto con cui si pone deliberatamente fine alla vita di un paziente, anche nel caso di richiesta del paziente stesso o di un suo parente stretto”

Critica alle direttive anticipate
Astrattezza Possibilità di nuovo concreto contesto clinico Possibilità di modificato vissuto psicologico (esistenziale) del paziente con malattia cronica Possibilità di inadeguata cultura medica del paziente che ha sottoscritto il documento

Limitazione della autonomia professionale del medico (conflitto autonomia paziente/autonomia medico) Ovvio l’obbligo etico e deontologico del consenso Ma anche divieto etico e deontologico per azioni che abbreviano la vita ( specie se il medico ritiene che l’evento critico possa essere superato)

La figura del fiduciario Studio di Sulmasy (Ann Intern Med 1998) solo nel 50% dei casi coincidenza delle risposte al questionario da parte di pazienti e fiduciari

Dichiarazione sull’eutanasia S
Dichiarazione sull’eutanasia S. Congregazione per la Dottrina della fede,1980 (I) “…In ogni caso si potranno valutare bene i mezzi mettendo a confronto il tipo di terapia il grado di difficoltà e il rischio che comporta, le spese necessarie e le possibilità di applicazione, con il risultato che ci si può aspettare, tenuto conto delle condizioni del malato e delle sue forze fisiche e morali”

Dichiarazione sull’eutanasia S
Dichiarazione sull’eutanasia S. Congregazione per la Dottrina della fede,1980 (II) Criteri indicativi per l’inizio o la sospensione delle terapie: In mancanza di altri rimedi è lecito ricorrere, con ilo consenso dell’ammalato, ai mezzi più avanzati, anche se ancora allo stadio sperimentali e non esenti da qualche rischio È lecito interrompere l’applicazione di tali mezzi, quando i risultati siano deludenti È sempre lecito accontentarsi dei mezzi normali che la medicina offre. Non si può imporre a nessuno l’obbligo di una terapia che, per quanto già in uso, non sia esente da pericoli o sia troppo onerosa Nell’imminenza di una morte inevitabile è lecito in coscienza di rinunciare a trattamenti che procurerebbero un prolungamento precario e penoso della vita, senza tuttavia interrompere le cure normali dovute all’ammalato in simili casi

Criteri indicativi per l’inizio o la sospensione delle terapie:
Mezzi ordinari Mezzi straordinari Mezzi proporzionati Mezzi sproporzionati Mezzi proporzionati e ordinari Mezzi proporzionati e straordinari Mezzi sproporzionati e ordinari Mezzi sproporzionati e straordinari

Il “senso” della morte La situazione culturale odierna
il sapere scientifico domina su quello etico l’etica pubblica norma le relazioni sociali (tra “soci”) Il campo dei valori viene lasciato alla coscienza individuale artificializzazione dell’esperienza del morire clandestinizzazione della morte (l’indecenza della morte) Ad una vita priva di senso corrisponde una morte senza significato

La legalizzazione dell’eutanasia (I)
In Olanda l’eutanasia è stata legalizzata nel 2000 secondo le seguenti linee-guida: Il paziente deve soffrire di dolori insopportabili ed essere conscio La richiesta di morte deve essere volontaria Non esistono altre ragionevoli soluzioni al problema Nella decisioni devono essere coinvolte più persone

La legalizzazione dell’eutanasia (II) Protocollo di Groningen sull’eutanasia neonatale
Diagnosi e prognosi devono essere certi Diagnosi, prognosi e sofferenza insopportabile devono essere certificate anche da almeno un medico indipendente Entrambi i genitori devono fornire il loro consenso informato La procedura deve essere eseguita secondo gli standard accettati dalla professione medica

Nutrizione artificiale (NA)

Dibattito su “alimentazione–nutrizione”
Nei pazienti, di qualunque età e condizione clinica, impossibilitati ad alimentarsi normalmente

Nutrizione artificiale (NA)
Due tesi: atto medico da cui attendersi risultati in termini di efficacia, sia come adiuvante, sia come opzione primaria (es.: m. di Chron, linfangectasie, s. intestino corto) mezzo di sostegno vitale, quindi misura “ordinaria” di assistenza per la sopravvivenza e la qualità di vita del paziente. Da fornire comunque, indipendentemente da un effetto terapeutico aggiunto rispetto a una determinata condizione clinica e indipendentemente dalla complessità resasi necessaria per garantirlo

Pazienti in stato vegetativo (SV)
lo SV si associa a lesioni di vario tipo fisiopatologia ancora non del tutto chiara stato di incoscienza apparentemente totale (conservate alcune percezioni elementari?) i p. non possono essere definiti “terminali” I p possono rimanere in vita per anni con adeguata nutrizione / idratazione e assistenza infermieristica

Pazienti in stato vegetativo (SV)
SV persistente SV permanente (elevato grado di certezza clinica di irreversibilità) Tuttavia molto difficile prevedere, nel singolo caso, le possibilità di guarigione

Sistema nervoso centrale
100 miliardi di neuroni Plasticità dei neuroni ( ogni neurone è collegato con altri 1000 neuroni, cioè 1015 connessioni sinaptiche), con costanti modificazioni e ricostituzioni sotto la spinta di stimoli esterni ( ambiente, esperienze di vita, malattie, cultura)

Stato vegetativo Neuroimaging: coscienza gravemente lesa, “ frantumata” o “sommersa”, ma non assente RM funzionale PET Conseguenze scientifiche: studiare le strategie terapeutiche per un recupero Conseguenze etiche: contrastare tentazioni di abbandono, con l’alibi della irreversibilità clinica

Stato vegetativo Qualche risultato clinico con DBS (stimolazione cerebrale profonda), stimolazione elettrica attraverso impianto di elettrodi nel cervello Recenti risultati sorprendenti con TMS ( stimolazione cerebrale transcranica, casco con elettrodi che trasmettono onde elettromagnetiche) Ultima definizione 2010: UWS ( unresponsive wakefulness syndrome, stato di vigilanza non responsiva)

Rilevanza etica della NA
Nelle decisioni sulla NA : un bene (cioè un valore) può essere messo a repentaglio tuttavia alcuni princìpi entrano in conflitto: - fare il bene del paziente (principio di beneficità/non maleficità) - rispetto della dignità personale del paziente (principio di autonomia) - realizzazione di giustizia distributiva (principio di giustizia)

Le posizioni a confronto Atto terapeutico?
NA come terapia erogabile o sospendibile sulla base di 2 criteri: criterio clinico di efficacia (mantiene in vita p. cronici avanzati, incoscienti, con prognosi quoad vitam infausta a breve/medio termine o imprevedibile) criterio extra-clinico: la volontà del paziente

Le posizioni a confronto Atto di sostegno vitale? (I)
NA come misura assistenziale, essenziale per la vita del p. e, quindi, da erogare ordinariamente Evidenza di senso comune : “l’assistenza coinvolta nell’alimentazione non è, in senso stretto, trattamento medico, anche se erogata in ospedale. E’ cura ordinaria”. (Brit.Med.Res.Council, 1973) NA indispensabile per la sopravvivenza fisica della persona, la sua qualità di vita e il rispetto “de facto” della sua dignità che nessuna patologia può far venir meno

Le posizioni a confronto Atto di sostegno vitale? (II)
L’utilizzo di un dispositivo tecnico facilitante/permittente la NA si configura solo come una circostanza “modale”. Tale modalità permette una altrimenti impossibile assunzione ordinaria di alimenti mediante un introito alternativo (parenterale) o attraverso mezzi tecnici che consentano l’assunzione enterale (sondino naso-gastrico, PEG)

Le posizioni a confronto Atto di sostegno vitale? (III)
In altre parole, la “sostanzialità” del bisogno alimentare va distinta dalla “accidentalità” del fattore tecnico (sarebbe più proprio parlare di nutrizione assistita che di NA) Sebbene il posizionamento del supporto tecnico rappresenti il frutto di una decisione medica e, talora, di una manovra medica, il suo mantenimento ed utilizzo ricade sotto competenze non strettamente mediche

Profilo deontologico e relazione medico-paziente
Il medico è responsabile dell’arrecare il massimo beneficio possibile, nella concreta circostanza, in difesa della salute, della vita e della sua qualità con i mezzi di cui dispone la medicina, vagliando attentamente i benefici, i gravami e la prognosi Il paziente deve amministrare responsabilmente la propria vita La volontà del paziente, secondo il principio di autonomia, eventualmente espressa in DAT, non sancisce però di per sé l’eticità dell’atto, se alla libertà non si associa una adeguata responsabilità decisionale. Tali considerazioni valgono sia per il paziente che per il medico, in relazione alla possibile deriva eutanasica, dal momento che la NA sarebbe considerata un trattamento futile

Comitato Nazionale per la Bioetica (2005) L’alimentazione e l’idratazione di p. in SVP (I)
a) la vita umana va considerata un valore indisponibile, indipendentemente dal livello di salute, di percezione della qualità della vita, di autonomia o di capacità di intendere e di volere. b) qualsiasi distinzione tra vite degne e non degne di essere vissute è da considerarsi arbitraria, non potendo la dignità essere attribuita, in modo variabile, in base alle condizioni di esistenza. c) l’idratazione e la nutrizione di p. in SVP vanno ordinariamente considerate come sostentamento ordinario di base. Anche quando esse devono essere fornite da altre persone per via artificiale, ci sono ragionevoli dubbi che si tratti di atto medico o trattamento medico

Comitato Nazionale per la Bioetica (2005) L’alimentazione e l’idratazione di p. in SVP (II)
Acqua e cibo non diventano una terapia medica solo perché vengono somministrate per via artificiale. Tale procedura, a parte il piccolo intervento iniziale, è gestibile e sorvegliabile anche dagli stessi familiari del paziente. Le procedure assistenziali non costituiscono atti medici solo perché sono messe in atto inizialmente e monitorate periodicamente da operatori sanitari. Le modalità di assunzione non sono rilevanti dal punto di vista bioetico. Il fatto che il nutrimento sia fornito attraverso un tubo o uno stoma non rende l’acqua e il cibo preparati artificiali, né si può ritenere che acqua e cibo diventino una terapia medica solo perché a fornirli è un’altra persona. Alimentazione e idratazione sono atti dovuti in quanto supporti vitali di base, perché consentono ad un individuo di restare in vita

Comitato Nazionale per la Bioetica (2005) L’alimentazione e l’idratazione di p. in SVP (III)
Anche se la NA rappresentasse un trattamento medico, il giudizio sull’appropriatezza e idoneità di tale trattamento dovrebbe dipendere solo dall’oggettiva condizione del paziente (cioè dalle sue effettive esigenze cliniche misurate sui rischi e benefici) e non da un giudizio di altri sulla sua qualità di vita attuale e/o futura d) La sospensione della nutrizione e dell’idratazione nei p. in SVP è da considerare eticamente e giuridicamente lecita sulla base di parametri obiettivi e quando si realizzi l’ipotesi di un autentico accanimento terapeutico

Conclusioni (I) L’alimentazione e l’idratazione sono da considerare quali mezzi ordinari e proporzionati, e quindi eticamente dovuti, finché mostrino di raggiungere la loro specifica finalità (guarigione, migliore gestione della patologia, alleviamento delle sofferenze) L’utilizzo di un dispositivo tecnico facilitante/permittente si configura come circostanza modale. La “sostanzialità” del bisogno non può risentire della “accidentalità” del fattore tecnico Sebbene il posizionamento del supporto tecnico rappresenti il frutto di una decisione o di una manovra medica, il suo mantenimento e il suo utilizzo ricadono sotto competenze non strettamente mediche

Conclusioni (II) La vita di un essere umano non può dipendere dalla “qualità di vita” basata sulla valutazione della sua utilità e della possibilità di relazione (Engelhardt: i feti, gli infanti, i soggetti con grave deficit mentale e i soggetti in coma senza speranza di reversibilità sono esempi di soggetti umani a cui non può essere attribuito il titolo di persona e quindi di appartenenza alla comunità morale) Le DAT (sarebbero comunque da discutere le sostanziali riserve sui loro limiti e uso appropriato), pur rappresentando la salvaguardia del principio di autonomia del paziente, non sanciscono di per sé l’eticità delle decisioni. Potrebbero rappresentare una deriva eutanasica, sostenuta dalla motivazione che la NA migliora poco o nulla l’evoluzione della malattia di base

Conclusioni (III) per quanto riguarda il medico, nel caso di una scelta del paziente (o di un suo legale rappresentante) che contrasti con i propri principi etico-deontologici, il medico può porre legittimamente obiezione di coscienza, trasferendo il compito assistenziale ad altro collega l’accanimento terapeutico deve essere assolutamente evitato

Stati intersessuali

Stati intersessuali Le strutture sessuali del maschio e della femmina derivano da abbozzi embrionali comuni, che si modificano in senso M o F sotto l’azione degli ormoni sessuali e di specifici determinanti codificati nei cromosomi. Se questo processo non si svolge regolarmente, possono prodursi situazioni di ambiguità a livello dei genitali esterni (stati intersessuali)

Stati intersessuali Classificazione (I)
Disgenesie gonadiche nella femmina s. Turner (X0 o mosaicismo): ovaie fibrose, genitali esterni infantili, utero e tube atrofici nel maschio s. Klinefelter (XXY o mosaicismo): testicoli piccoli, con azoospermia o ridotta gametogenesi, ginecomastia, aspetto generale eunucoide

Stati intersessuali Classificazione (I)
Pseudoermafroditismo femminile, XX (eccesso di androgeni a causa di un difetto enzimatico surrenalico) maschile, XY s. di Morris con androgeno-resistenza totale; testicoli ritenuti → cancerizzazione? con androgeno resistenza-parziale: mascolinizzazione parziale: alla pubertà Ermafroditismo vero (coesistenza di testicoli ed ovaie) molto raro – identità di genere: ambigua

Dimensioni della sessualità
Sesso cromosomico (o genetico) Sesso gonadico Sesso fenotipico (o genitale esterno) → autoidentificazione sessuale Sesso psichico, responsabile di: identità di genere, cioè l’identificazione primaria come maschio o femmina ruolo di genere, cioè l’insieme delle aspettative su come uomini e donne si dovrebbero comportare in una data cultura Orientamento sessuale (attrazione affettiva ed erotica verso altri individui)

Transessualismo come disturbo dell’identità di genere
Disturbo per cui una persona, pur avendo un sesso biologico ben definito, si identifica psicologicamente con il sesso opposto e persiste nel desiderio di adeguare ad esso le fattezze del proprio corpo Esiste l’irriducibile desiderio di far corrispondere ciò che è corporeo a ciò che è mentale (differenza dal travestitismo) Prevalenza 1-2 / MtF / FtM 3 / 1

“Transessuale” e “Transgender”
Transgender non è sinonimo di transessuale (i transessuali non cambiano il sesso cromosomico, ma il “genere”) Attualmente il termine “transgender” si riferisce a chi si situa al di là dei due generi sessuali tradizionali, quindi transessuali operati e non operati, travestiti, gay e lesbiche

Etica del transessualismo (I)
Gli interventi di riassegnazione del sesso sono assai problematici, perché la bontà dell’agire umano non si risolve nel mero esercizio dell’autonomia individuale, ma richiede un esercizio della libertà attento all’insieme dei beni umani perseguibili nella situazione concreta e di questi rispettosa. La nostra identità umana si dà come corporeità sessuata, che ci precede e ci sollecita ad una personale appropriazione del sesso. Perciò, nonostante situazioni di notevole sofferenza, la via dell’accettazione del proprio sesso genetico si impone quale fondamentale e sicuro criterio etico. Tuttavia, anche nell’ambito dei moralisti cattolici diversità di opzioni terapeutiche in materia (Sgreccia, Caffarra vs Perico, Faggioni), in assenza di specifiche indicazioni del magistero ecclesiale in tema di terapia chirurgico- plastica nei transessuali.

Etica del transessualismo (II)
Gli interventi correttivi vanno considerati come extrema ratio. Si tratta di casi in cui non è applicabile il “principio terapeutico”, perché l’intervento non modifica la situazione mentale Si sottolinea tuttavia che l’intenzione ( la cui valutazione è fondamentale per determinare la moralità delle azioni) non mira alla mutilazione fisica o all’incremento della dissociazione tra corpo e psiche, ma alla risoluzione, in forma proporzionata, di un estremo disagio, al momento non diversamente trattabile

Il matrimonio delle persone transessuali
Caso Thomas Beatie: un caso di transessuale incinto “Nulla di straordinario” da un punto di vista fisiologico. Resta invece assolutamente problematico il profilo psicologico del ‘caso Thomas Beatie’, “e fermamente criticabile l’aspetto etico. Questa persona è e resta, dal punto di vista anatomico, una donna, visto che la sua trasformazione maschile ha comportato l’asportazione dei seni e l’assunzione di ormoni maschili, ma ha conservato intatto l’apparato riproduttivo femminile”. Adriano Pessina, direttore del Centro di bioetica dell’Universita’ Cattolica,

“… Proprio perché nulla muta nel sesso che originariamente marca la persona transessuale, non si può considerare autentico “matrimonio” quello che la legge civile consente di contrarre e riconosce, poiché l’intervento chirurgico- plastico e i trattamenti ormonali hanno prodotto solo una parvenza di donna (MtF) o di uomo (FtM). Si tratta solo di un patto tra persone del medesimo sesso cromosomico” (P. Merlo, 2009) “… Non bastano il trasporto erotico ed alcune modificazioni anatomiche indotte chirurgicamente per costituire un uomo o una donna in tutta la densità della loro realtà ontologica” (M. Faggioni, 2000)

“… Non bastano il trasporto erotico ed alcune modificazioni anatomiche indotte chirurgicamente per costituire un uomo o una donna in tutta la densità della loro realtà ontologica” (M. Faggioni, 2000)

Transessualismo, ordine sacro e professione religiosa
Il grave disturbo dell’identità di genere che caratterizza il transessualismo ha effetti anche sull’ordine sacro e sulla professione religiosa. Si tratta di stati di vita in cui lo sviluppo equilibrato della dimensione sessuale costituisce un aspetto fondamentale. L’ordinazione è valida se riguarda il “vir baptizatus”. (CIC, can. 968 § 1) Per costituire il “vir” non basta la definizione del sesso corporeo, senza un’adeguata definizione anche della sua identità sessuale

Omosessualità (I) Definizione:
Uomo o donna che sentono un’attrazione erotica e/o affettiva, esclusiva o prevalente, con o senza rapporti fisici, verso adulti del proprio sesso Non vi sono palesi alterazioni di natura fisica L’identità di genere è normale e coerente con il sesso genetico

Omosessualità (II) Omosessualità esclusiva per tutta la vita
(M 2-3% F 1.5-2%) Omosessualità transitoria (adolescenza) Omosessualità accidentale (ebbrezza alcolica, droghe, condizioni di vita monosessuali obbligate) Omosessualità sintomatica (psicosi) Omosessualità accettata per accondiscendenza (per trarne vantaggi economici e sociali, semplice gusto della trasgressione)

Omosessualità (III) Patogenesi probabilmente multifattoriale
(dialettica natura/cultura) Ipotesi psicoendocrina: azione degli ormoni sessuali sull’encefalo del feto → imprinting sull’orientamento dell’istinto sessuale Probabile concorso di cause immunitarie e genetiche Ipotesi psicologica: dinamiche dell’ambiente familiare o disadattamento sociale

Omosessualità (IV) La visione antropologica “laica”
Anni ’60-’70 Marcuse: dopo la conquista delle libertà civili (rivoluzione francese) e la libertà dal bisogno (obiettivo della rivoluzione russa), gli ulteriori traguardi della libertà saranno la libertà dal lavoro, la libertà dalla famiglia, la libertà dalla morale. Compito della modernità matura sarà svincolare la sessualità umana dell’istituto familiare, legato alle convenzioni, al sangue, al controllo sociale e dare piena libertà all’eros, infrangendo tutti i tabù e i divieti. L’emancipazione sessuale delle donna, la destrutturazione dei legami familiari tradizionali, lo scollamento fra genitalità e procreazione sono alcuni dei tratti tipici della cosiddetta rivoluzione sessuale

Omosessualità (V) La visione antropologica “laica”
L’esasperazione della contrapposizione tra natura e cultura e la minimizzazione della rilevanza dell’elemento biologico- somatico della sessualità umana hanno condotto ad un rifiuto del sesso come realtà data, fissa e stabilizzata, a favore del genere (gender) inteso come struttura flessibile e quindi culturalmente e politicamente plasmabile. In questa prospettiva la giustificazione naturale della eterosessualità perde senso. Quelle che si usavano denominare “perversioni” diventano semplici vie di legittima espressione della sessualità e di auto identificazione. La sessualità non avrebbe perciò un solo senso, ma più sensi, gerarchizzabili soltanto dall’individuo all’interno di alcune norme protettive del vivere comune

Omosessualità (VI) La visione antropologica “personalista”
Solo la differenza sessuale uomo- donna può costituire il presupposto di una comunione piena e totale nella reciprocità. Se la verità antropologica della sessualità è apertura all’altro come “non- sé”, allora soltanto una donna può costituire la piena e radicale alterità per un uomo e viceversa. Nella relazione omosessuale l’insuperabile limite antropologico è costituito dal fatto che la persona non riesce ad uscire dal cerchio del sé per auto trascendersi e incontrare, nella comunione, l’altro da sé. In tale contesto l’unione sessuale, non potendo esprimere la verità di una comunione sponsale, totale e reciproca, si presenta in modo insuperabile come linguaggio ambiguo o, almeno, imperfetto

Omosessualità (VII) Il magistero post- conciliare
“… la particolare inclinazione della persona omosessuale, benché non sia in sé peccato, costituisce tuttavia una tendenza, più o meno forte, verso un comportamento intrinsecamente cattivo dal punto di vista morale. Pertanto l’inclinazione stessa deve essere considerata come oggettivamente disordinata … condannare un comportamento non significa che venga meno nella Chiesa il senso di rispetto della persona … le esigenze della “sequela Christi” sono valide anche per i credenti omosessuali. Essi, come gli altri, sono chiamati a vivere la castità, ad accogliere la volontà di Dio nella propria vita, anche se significa condividere il mistero pasquale di Cristo, in particolare la sua croce” (La cura pastorale delle persone omosessuali, lettera ai Vescovi della Congregazione per la Dottrina della Fede,1986)

Omosessualità (VIII) Matrimonio e vita consacrata
Non si deve mai consigliare il matrimonio se l’omosessuale non è davvero capace di vivere una relazione eterosessuale stabile ed appagante L’omosessualità non è di per sé condizione invalidante la professione religiosa, ma, per prudenza, devono essere esclusi coloro che non giungono a padroneggiare le proprie pulsioni sessuali “… la Chiesa, pur rispettando profondamente le persone omosessuali, non può ammettere al Seminario o agli Ordini Sacri coloro che praticano l’omosessualità, presentano tendenze omosessuali profondamente radicate o sostengono la cosiddetta cultura gay” (Direttive sulla formazione negli Istituti Religiosi Istruzione della Congregazione per l’Educazione Cattolica,1990 )

Medicine alternative

Le medicine alternative (I) ( rispetto alla medicina scientifica)
Forme di riconoscimento istituzionale e legislativo per rispettare il diritto alla libertà di cura In Italia dal 1995 la legge disciplina la produzione e la vendita dei prodotti omeopatici Nel 1999 sentenza della Corte di Cassazione: “ Solo i medici possono prescrivere prodotti omeopatici” CNB (2005) Medicine alternative, la cui efficacia non è dimostrabile ( omeopatia, omeotossicologia, antroposofia, ayurveda etc.) Medicine empiriche, la cui efficacia è, in certi casi, reale (agopuntura, riflessologia, fitoterapia) Quindi distinzione basata sull’efficacia (principio di beneficialità)

Le medicine alternative (II) ( rispetto alla medicina scientifica)
“… è bioeticamente e deontologicamente doveroso che nessuna pratica medico – terapeutica si sottragga all’obbligo di una sperimentazione sistematica, attuata secondo protocolli rigorosi metodologicamente corretti, in nome del diritto costituzionale alla salute. E’ inoltre da esigere che ogni sperimentazione vada sottoposta a controlli pubblici, attuati per opera di esperti, terzi e indipendenti. … per i rimedi utilizzati dalle medicine alternative si richiede la medesima rispondenza agli standard di efficacia richiesta ai farmaci della medicina scientifica, non essendo accettabile l’istituzionalizzazione di un doppio standard per il mercato farmaceutico” CNB (2005)

Differenza tra m. scientifica e m. alternative
“Le medicine alternative, esprimono presupposti di tipo filosofico e metafisico che implicano una certa visione dell’uomo e del mondo. Tali presupposti potrebbero costituire “ la più minacciosa sfida” alla medicina scientifica occidentale, in quanto ne mettono in discussione i fondamenti e reintroducono nel campo della medicina una mentalità più magica che scientifica” ( Nature 1988) Anche l’approccio al paziente è particolare: oltre l’organismo, viene considerato il carattere della persona, le abitudini di vita, il mondo emotivo Sono tuttavia da porre due quesiti: 1- Il paziente che accetta la tecnica terapeutica può o deve accettarne anche i presupposti filosofici? 2- Chi è il terapeuta? Come si è formato?

Il successo della medicina alternativa
Perché crescita di interesse e di domanda rispetto alla medicina scientifica? “… la diffidenza circa l’efficacia dei trattamenti “ufficiali” unita al timore delle sofferenze e dei rischi prodotti da prestazioni diagnostiche e terapeutiche invasive e della morte. La verità è temuta e la rassicurazione viene ricercata come bene primario. A causa delle suggestioni “ magiche” e della apoditticità delle prescrizioni, ne risulta spesso un reale effetto, per lo meno “ psicoterapeutico” in patologie minori destinate per proprio conto alla guarigione spontanea. CNB (2001) Le m. a. si occupano della persona non solo come organismo mal funzionante ma di tutto il suo universo relazionale, etico, simbolico ( recupero della dimensione olistica della terapia) Desacralizzazione della tecnologia e del primato della razionalità strumentale.

Comitati etici per la ricerca

CER (Comitati Etici per la Ricerca biomedica)
Organismi indipendenti composti da persone con diverse competenze, medico-scientifiche e non, che hanno la responsabilità di assicurare che i progetti di ricerca biomedica che coinvolgono soggetti umani siano conformi ai principii dell’etica biomedica

Premesse dei CER - Processo di Norimberga
- Codice di Norimberga (1947) irrinunciabilità del consenso informato da parte del soggetto di sperimentazione sua protezione oggettiva

Premesse dei CER Prime linee normative
Dottrina dei “diritti dell’uomo” (Dichiarazione universale dei diritti dell’uomo, 1948) Linee guida per l’etica della sperimentazione (Dichiarazione di Helsinki,1964 con periodici aggiornamenti)

Gravi violazioni del Codice di Norimberga
1963 Jewish Chronic Disease Hospital di Brooklyn ( inoculazione cellule tumorali in anziani) 1965-’71 Willowbrook State Hospital di New York ( inoculazione di virus epatite in bambini) Segnalazioni della letteratura anni ’60-70 (Beecher e Pappworth)

La formalizzazione della revisione etica della ricerca
Su base giuridica (USA): norme di legge per l’istituzione di commissioni indipendenti 1962: obbligo del consenso informato (dopo sperimentazione talidomide) Su base non giuridica (GB): linee-guida autoregolamentate da parte di organizzazioni scientifiche

La formalizzazione della revisione etica della ricerca
1972: scandalo del Taskegee Study (storia naturale della sifilide senza terapia) , USA: istituzione e attività di una Commissione Nazionale per la protezione dei soggetti umani nella ricerca biomedica e comportamentale la commissione elabora il Rapporto Belmont,1979 (principii: rispetto delle persone, beneficialità, giustizia) : diffusione dei CER in tutto il mondo

CER in Italia G.U : decreto del Ministero della Sanità che recepisce la Direttiva della Comunità Europea 91/507, relativa alle “norme di buona pratica clinica” (GCP) : decreti del Ministero della Sanità che regolamentano l’attività dei CER

Compiti generali dei CER International Conference on Harmonization Good Clinical Practice, 1996
Promuovere lo sviluppo e la qualità della ricerca clinica, utilizzando al meglio le risorse disponibili Garantire la sicurezza e la tutela dei diritti dei soggetti partecipanti

Preliminari dell’atto costitutivo dei CER
Commissione promotrice formata da esperti, interni ed esterni alla struttura (e che non faranno parte del CER), che emana lo statuto in concordanza con le norme vigenti e con i principii dell’istituzione (università, ospedale, azienda sanitaria)

Statuto del CER Lo statuto sottolinea l’indipendenza da ogni influenza interna ed esterna alle istituzioni e indica: l’autorità che istituisce il CER la composizione multidisciplinare del comitato la procedura per la selezione e la scelta dei candidati la durata dell’incarico dei membri la possibilità del rinnovo dell’incarico le procedure per le dimissioni, ricusazione e sostituzione dei membri la possibilità di nomina di consulenti esterni

Legislazione italiana per l’istituzione dei CER
DM 15 luglio 1997: I comitati etici per la valutazione delle sperimentazioni cliniche sono istituiti dall’organo di amministrazione delle strutture sanitarie che intendono eseguire sperimentazioni cliniche

Composizione del CER (G.U. 28 Maggio 1998)
I CER dovrebbero preferibilmente includere: - due clinici - un biostatistico con documentata esperienza sui trials clinici randomizzati - un bioeticista - un farmacologo - un farmacista - il direttore sanitario o direttore scientifico della struttura - un esperto in materia giuridica - un rappresentante del settore infermieristico - un rappresentante della società civile

Composizione del CER (DM 18 Marzo 1998, Ministero Sanità)
E’ opportuna una significativa presenza di componenti non dipendenti dalle istituzioni E’ opportuno che la presidenza del comitato venga affidata ad un componente non dipendente dall’istituzione

Compiti del CER Definire il regolamento, vincolante per i membri del CER e per quanti presenteranno una richiesta di parere etico su una sperimentazione clinica Esaminare i protocolli presentati esprimendo un giudizio scritto favorevole o sfavorevole Curare l’educazione continua e l’aggiornamento dei membri

Bioetica e ambiente

La protezione dell’ambiente Princìpi etici (I)
Principio di responsabilità ( comunque la responsabilità personale è troppo vaga) Lo sviluppo sostenibile ( uno sviluppo che soddisfa i bisogni del presente senza compromettere la capacità delle generazioni future di soddisfare i propri bisogni) Commiss. Mondiale per l’ambiente e lo sviluppo ( 1988) Principio di precauzione ( quando la conoscenza scientifica è ancora incerta). Coinvolge la salute umana, animale, vegetale, ambientale. Tuttavia, quando vi siano rischi di danni seri e irreversibili, la mancanza di certezza scientifica piena, non dovrà essere usata come una ragione per rinviare misure anche costose per prevenire il degrado ambientale

La protezione dell’ambiente Princìpi etici (II)
Rapporto rischi / benefici Esempi: - danno da campi elettromagnetici - rischio del DDT - rischio da farmaci ( antibiotici etc.) L’atteggiamento etico va riferito alle conoscenze scientifiche necessarie per ben comprendere il rapporto tra rischi reali e benefici effettivi.

Prospettive della bioetica

Il futuro della bioetica (I)
Esigenza di una nuova scienza, dotata di strumenti adeguati a cogliere tutta la novità storica dell’agire biotecnologico, per poterla comprendere e guidare Perché la persona umana, fondamento della cultura dell’occidente, non venga totalmente disumanizzata, ridotta ad organismo tra altri organismi, o assuma semplicemente il significato di un prodotto di biotecnologie

Il futuro della bioetica (II) Le grandi sfide
Uomo bionico Ingegneria genetica Medicina del potenziamento Neuroscienze Dilatazione del tempo del morire Eutanasia Cure palliative Procreazione assistita Prospettiva eugenetica Economia sanitaria Allocazione delle risorse

Il futuro della bioetica (III) Le grandi sfide
“…riconoscere lo specifico della vita umana, considerando l’essere umano come soggetto spirituale, ovvero aperto costitutivamente alla relazione ( con la natura, gli altri soggetti e il totalmente Altro)” M. Valsesia (2008)

Il futuro della bioetica (IV) La riscoperta e la tutela dello specifico umano
L’essere umano, solo tra i viventi, si pone la domanda se la persona trascenda, senza mortificarla, la sua appartenenza al mondo biologico Questa alterità lo investe di una libertà che si esprime, non tanto nel dominio assoluto del cosmo, quanto nella sua cura Il percorso della bioetica ci aiuta a superare la dicotomia tra soggetto e obblighi morali: il perseguimento del bene non è, per principio, in contrasto con il bene del soggetto

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