PERCORRENDO LA VIA DELLA RESPONSABILITA’ EMERGENZA-AREA CRITICA FERRARA 17 MARZO 2007 Rosa Maria Gaudio RCU Medicina Legale Università degli Studi.

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1 PERCORRENDO LA VIA DELLA RESPONSABILITA’ EMERGENZA-AREA CRITICA FERRARA 17 MARZO Rosa Maria Gaudio RCU Medicina Legale Università degli Studi di Ferrara

2 PSICOLOGIA DELL’EMERGENZA
errore collettivo ed individuale, nell’aver sottovalutato le necessità non solo strutturali, ma anche psicologiche delle emergenze, alimentando l’erroneo mito della nostra onnipotenza “Evento critico è quello che produce, nel personale esperto, uno stress emotivo insolitamente elevato, capace di interferire sulle abilità dell’operatore nell’affrontare l’evento e nei tempi successivi” PSICOLOGIA DELL’EMERGENZA Mitchell (1996)

3 si genera quando l’operatore non riesce ad elaborare una risposta
Panico si genera quando l’operatore non riesce ad elaborare una risposta

4 AREA EMERGENZA aspetti generali
Emergenza extraospedaliera: 118 Soccorso extraospedaliero Emergenza intraospedaliera: Pronto Soccorso Area Rossa Sala operatoria Terapia intensiva Terapia intensiva post operatoria

5 area critica intraospedaliera
Terapia intensiva (ICU) Terapia intensiva cardiologica (UCIC) Terapia intensiva pediatrica Terapia intensiva post operatoria Sala operatoria Pronto soccorso

6 Emergenza extraospedaliera(1)
Infermiere del 118 ( centrale operativa) Infermiere in automedica Infermiere in ambulanza di soccorso Infermiere e defibrillazione precoce (sul target) Infermiere ed elisoccorso

7 non sempre si tratta di negligenza: in emergenza si ha, abbiamo,
una pericolosa e distorta percezione del tempo In uno studio condotto negli Stati Uniti risulta che nei momenti di stress acuto i funzionari di polizia subiscono rilevanti distorsioni percettive di carattere temporale: la maggior parte riferisce di aver vissuto la situazione critica come se fosse avvenuta in forma accelerata Da: COMPORTAMENTO UMANO DURANTE L’EVENTO CRITICO. Dott.ssa Paola Zotti Convegno LA PSICOLOGIA NELLE EMERGENZE: ASPETTI ATTUATIVI Monfalcone, 17 gennaio 2003

8 118 soccorso extraospedaliero:
Soccorso extraospedaliero (automedica, ambulanze elisoccorso)

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11 centrale operativa e mezzi di soccorso
Il sistema di allarme sanitario: “ è assicurato dalla centrale operativa del 118 sede in cui affluiscono tutte le richieste di intervento per emergenza sanitaria”. La responsabilità operativa è affidata al personale infermieristico professionale della centrale, nell’ambito di protocolli decisi dal medico responsabile della centrale operativa. Le funzioni della centrale operativa comprendono: 1)Ricezione alle richieste di soccorso 2)Valutazione del grado di complessità dell’intervento da attivare 3)Attivazione e coordinamento dell’intervento stesso

12 Infermiere nella centrale operativa del 118

13 Compiti centrale operativa
Personale infermieristico della centrale: Composto da infermieri professionali con esperienza nell’area critica, o che abbiano seguito corsi di formazione nel settore dell’emergenza I compiti del personale infermieristico sono quelli di: 1) ricezione, registrazione e selezione delle chiamate 2) determinazione dell’apparente criticità dell’intervento segnalato 3) codifica delle chiamate e delle risposte secondo il sistema delle codifiche definito dal Decreto del Ministero della Sanità del 15 maggio 1992. il triage telefonico a cui è chiamato l’infermiere di centrale operativa differisce però dal triage di pronto soccorso in quanto si basa su protocolli in uso nella centrale operativa.

14 Compiti centrale operativa
Dislocazione e tipologia dei mezzi di soccorso sul territorio Postazioni di auto medicalizzate o postazioni di guardia medica Disposizioni di posti letto di terapia intensiva o unità coronarica Utilizzo del dispatch (invio dei mezzi appropriati in relazione ai codici di criticità) Ospedalizzazione dell’ospedale idoneo I o II livello ( criticità del paziente) Fornire consigli appropriati indirizzando il pz al medico di medicina generale o al pediatra o alla guardia medica Coinvolgere la guardia medica territoriale non inserita nel sistema di emergenza-urgenza Trasporto urgente di sangue/organi Trasporto equipe trapianto multiorgano Organizzazione riceventi multiorgano

15 Processo che dalla chiamata porta all’invio dell’équipe più idonea
DISPATCH al telefono Processo che dalla chiamata porta all’invio dell’équipe più idonea Intervista Assegnazione codice priorità Invio mezzo

16 Compiti centrale operativa
Questo meccanismo di ricezione della chiamata sulla base del dispatch permette l’invio dei mezzi idonei e in successione in relazione alla criticità Il sistema del dispatch: o (di invio) è un sistema elaborato negli Stati Uniti che comprende tutte le operazioni inerenti il sistema di soccorso dal momento della richiesta all’arrivo dei soccorritori sulla scena. L’attività di dispatch è costituita da 4 aspetti: 1)Interrogatorio telefonico 2)Istruzioni all’utente riguardo le manovre da effettuare pre-arrivo dei mezzi 3)Scelta del medico di soccorso (con medico, con infermiere, con volontari) 4)Supporto informativo ai soccorritori Previste domande chiave preordinate sulla base del sintomo principale riferito da chi chiede soccorso, volte ad evidenziare i sintomi di priorità che siano indicativi o dell’alterazione dei parametri vitali in atto o di situazioni a rischio di rapida compromissione di parametri vitali * * Gordini G: “soccorso extraospedaliero”in Pronto Soccorso, Servizi di Emergenza 118” Centro Scientifico Editore, Torino, 1996

17 centrale operativa e mezzi di soccorso
L’infermiere e la centrale operativa del 118 Il sistema dell’emergenza sanitaria è stato regolamentato dal DPR 27 marzo 1992 denominato “Atto di indirizzo e coordinamento delle regioni per la determinazioni dei livelli di assistenza sanitaria di “emergenza” e come atto regolamentare, dalla legge guida n 1/1996 emanate dal Ministero della Sanità. Con tale decreto si dispone che le Regioni devono organizzare le attività di urgenza e di emergenza sanitaria articolate su due livelli: 1) il sistema di allarme sanitario 2) il sistema di accettazione ed emergenza sanitaria

18 1.1.8. Mission Allarme 118 Dispatch Tratt. preospedaliero Trasporto
H. idoneo Trattamento Ospedaliero

19 Compiti centrale operativa
Infermiere nei mezzi di soccorso: art 10 DPR 27 marzo 1992: “il personale infermieristico professionale, nello svolgimento del servizio di emergenza, può essere autorizzato a praticare iniezioni via endovenosa e fleboclisi, nonché a svolgere le attività e manovre atte a salvaguardare le funzioni vitali, previste dai protocolli decisi dal medico responsabile del servizio”. I protocolli dell’emergenza extraospedaliera sono “protocolli a valenza diagnostico-terapeutica” L’infermiere agisce in base a protocolli ma nel caso di errore di diagnosi?

20 Mezzo ALS Nella gestione delle risorse umane a lui affidate non fu imprudente non facendo svolgere compiti non idonei alle farie figure ( ad esempio mandare nel retro di questo mezzo a cercare alcuni presidi ai volontari che non conoscevano la disposizione degli oggetti), questo anche perch’è non essendo imperito, e quindi conosceva le caratteristiche professionali delle varie figure, e non fu neppure negligente continuando anche durante gli interventi tecnici propri a supervisionare l’intera equipe.

21 OBIETTIVO PRIMARIO 118 THERAPY FREE INTERVAL RIDURRE IL
MINIMIZZANDO IL TEMPO DI ARRIVO DEI SOCCORSI PORTANDO SUL LUOGO DELL’EVENTO LE MIGLIORI RISORSE ASSISTENZIALI E TERAPEUTICHE DISPONIBILI, STRATIFICATE SECONDO UN CODICE PROGRESSIVO DI GRAVITA’ LA TEMPESTIVITA’ E L’ADEGUATEZZA DELL’INTERVENTO SANITARIO POSSONO RIDURRE DEL 20-30% LA MORTALITA’ E GLI ESITI INVALIDANTI IN NUMEROSE PATOLOGIE, COMPRESE QUELLE CARDIOVASCOLARI

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23 Attrezzatura ambulanza attrezzata

24 118 Nei servizi di emergenza a bordo delle ambulanze del 118, pestano soccorso volontari con funzione di soccorritori e barellieri che spesso si trovano in condizioni di prestare assistenza. La questione è estremamente delicata in quanto, in molte situazioni, sono proprio i volontari a garantire il servizio. I volontari però non sono operatori sanitari e possono incorrere nel reato di esercizio abusivo di professione medica o infermieristica. E’ necessario però distinguere, in quanto la giurisprudenza ha sostenuto che “il semplice trasporto di ammalati a mezzo di autoambulanza non rientra di per sé nel novero delle attività per le quali occorre una speciale abilitazione da parte dello stato e tantomeno costituisce esercizio abusivo di una professione sanitaria: sotto questo profilo d’altro canto va considerato che la presenza a bordo d mezzi utilizzati di attrezzatura sanitaria di emergenza non implica né fornisce prova di utilizzo da parte dei trasportatori.

25 L’Infermiere deve avere capacità professionali multiple che possono essere cosi elencate:
Esperienza di assistenza infermieristica a pazienti in condizioni cliniche critiche eseguire correttamente le manovre di rianimazione di base e avanzate (BLS)

26 Protocollo dolore toracico?
Nel caso di dolore toracico quale è il ruolo dell’infermiere? Analisi del ritmo cardiaco Possibile defibrillazione precoce senza presenza del medico?

27 Infermiere e defibrillazione precoce: fase extraospedaliera
Legge 42/1999 DPR 27 marzo 1992 D.Lgs 229/1999 L. 69/2004

28 “….. evidenza riconosciuta di Classe I dall’AHA.”
“… la trasmissione di un tracciato ECG a 12 derivazioni standard dall’ambulanza al centro di coordinamento del soccorso e quindi in reparto di cardiologia abbrevia l’intervallo di tempo che intercorre prima del trattamento con i conseguenti miglioramenti della sopravvivenza e della qualità della vita…” “….. evidenza riconosciuta di Classe I dall’AHA.”

29 Elettrocardiogramma con ST

30 “Un ulteriore potenziale vantaggio legato alla trasmissione di un tracciato ECG a 12 derivazioni è la possibilità di somministrare una terapia trombolitica in contesto pre-ospedaliero, benché ad oggi questo approccio sia ancora oggetto di discussione.”

31 Protocolli in particolari situazioni di emergenza: dolore toracico
Linee guida e protocolli Addestramento personale ECG a 12 derivazioni sui mezzi del S.U.E.S. 118 Telemetria Identificazione UU.OO. di riferimento Angioplastica primaria in collaborazione con il 118 Fibrinolisi preospedaliera

32 Conoscenza dei tempi e delle modalità delle diverse procedure eseguite dal personale medico
Famigliarità con i materiali utilizzati e presenti nello zaino delle urgenze Manovre, procedure intubazione, procedure rianimazione cardiopolmonare, per rispondere prontamente alle richieste. L’Infermiere deve avere capacità professionali multiple che possono essere cosi elencate:

33 L’Infermiere deve avere capacità professionali multiple che possono essere cosi elencate:
Flessibilità operativa, per passare dal semplice supporto fisico alla persona malata alla gestione di apparecchiature anche complesse: “Cardiolina”, respiratore da trasporto, l’ossimetro, il pacemaker temporaneo e il defibrillatore cardiaco esterno.

34 1.1.8. risorse PROCEDURE OPERATIVE TECNOLOGIA PERSONALE SANITARIO
MEZZI DI SOCCORSO

35 Il Caso Intervento in una località montana dell’Appennino Bolognese, da parte di un mezzo ALS (auto medica) senza medico a bordo su un suicidio da ingestione di acido. Il caso, reale, da cui ho preso spunto si è svolto circa un anno fa nel territorio montano dell’Appennino Bolognese. Un mezzo ALS (Advanced Life Support), ovvero un mezzo per il soccorso avanzato noto anche come auto medica, con equipaggio formato da un infermiere ed un medico, è stato attivato su un caso di suicidio da ingestione di acidi. In quel momento il mezzo era privo del medico che aveva dovuto accompagnare una piccola di 4 anni in ospedale (intervento precedente), mentre era presente un secondo infermiere in addestramento. La centrale sapendo che il mezzo era “incompleto” ha scelto di inviarlo lo stesso. Creando una serie di situazioni che si prestano alla lettura dal termine della responsabilità.

36 Attori coinvolti Infermieri Avanzati Infermiere Esperto
Infermiere coordinatore Infermiere di centrale Infermiere Esperto Infermiere d’auto medica -infermieristica Vediamo ora chi sono gli attori del nostro caso, per quanto riguarda le figure infermieristiche avremo: L’infermiere coordinatore e l’infermiere di centrale. Queste figure, per ricollegarci ai livelli di competenza, sono ascrivibili al gruppo degli infermieri avanzati. Mentre nel gruppo degli infermieri con competenze esperte è ascrivibile l’infermiere presente sul mezzo ALS. Abbiamo anche un infermiere generalista (infermiere in affiancamento) ma la sua responsabilità non è stata analizzata in questo elaborato essendo sottoposto alla responsabilità in “educando” dell’infermiere esperto ed avendo compiuto solo operazioni per cui era formato ed addestrato.

37 L’analisi Responsabilità in eligere.
L’ Infermiere Coordinatore deve definire che una persona è idonea ad un compito. L’infermiere di centrale deve scegliere che mezzo inviare (e con che equipaggio). L’analisi svolta prende in considerazione le scelte operate dalle varie figure. E' responsabilità in eligere, ad esempio, il scegliere che infermiere sia idoneo o meno a comporre l'equipaggio dell'auto medica e/o infermieristica. Chi deve compiere questa scelta? In questo caso il nostro infermiere era “adeguato”? La risposta per fortuna è sicuramente positiva, egli non solo era in regola con i requisiti minimi di qualità professionale (anzianità di servizio e superamento dei corsi prescritti) ma in aggiunta era anche un istruttore in molti di quei corsi nonché studente al termine di un master specifico in area critica. L'infermiere di centrale ha scelto correttamente di inviare quel particolare mezzo con l'equipaggio così ridotto?

38 Mezzo coinvolto Spiega i mezzi coinvolti originariamente come dovevano essere organizzati e chi ci doveva essere e come in realtà erano

39 Per rispondere dobbiamo considerare il territorio e la dislocazione dei diversi mezzi presenti.

40 Anche in questo caso visto, la logistica e il fattore tempo la sua è stata una scelta corretta infatti offriva un supporto ILS (Intermediate Life Support) ovvero mezzo di soccorso Intermedio con equipaggio formato da un Infermiere esperto al mezzo presente ( un mezzo BLS-D (Basic Life Support & Defibrillation) ovvero mezzo di soccorso di base con equipaggio formato da soli volontari) con la possibilità di offrire il supporto del medico (in rientro con il mezzo BLS-D dell’intervento precedente con la bimba) nello stesso tempo dell’arrivo di un mezzo ALS più lontano.

41 L’analisi Responsabilità in vigilando Responsabilità Contrattuale
Responsabilità da “contatto” Contrattuale art 2230 cc Vigilando art 1128 cc Il nostro infermiere esperto ha la responsabilità verso il collega generalista già citata, infatti l’articolo 2048 Codice Civile dice che i precettori e coloro che insegnano un mestiere o un'arte sono responsabili del danno cagionato dal fatto illecito dei loro allievi e apprendisti (artt e seguenti) nel tempo in cui sono sotto la loro vigilanza. Le persone indicate dai commi precedenti sono liberate dalla responsabilità soltanto se provano di non avere potuto impedire il fatto).È fatto quindi obbligo, a chi affidi un compito allo studente, di vigilare anche al fine di prevenire gli errori del formando o ridurne l’entità. Se ciò non avviene, pur restando a carico dello studente la responsabilità penale per gli eventi lesivi da lui cagionati ai pazienti per imprudenza e negligenza, vi è sempre una grossa responsabilità del tutor. Vi è inoltre la responsabilità in vigilando sui membri laici (volontari del soccorso) presenti sul luogo dell’evento. Rispetto alla responsabilità nei confronti del cittadino siamo in presenza di una responsabilità contrattuale. Questo non solo in forza del “contatto sociale” ma anche in virtù del vero “contratto” (richiesta d’intervento sanitario qualificato) che si attiva con la sola chiamata al numero 118. Egli dovrà eseguire una prestazione professionalmente corretta e diligente. Egli sarà quindi colposamente inadempiente se terrà una condotta imprudente, imperita e negligente, ovvero non osserva leggi, regolamenti, ordini o disciplina. Nel nostro caso possiamo affermare che egli non fu inadempiente perché:

42 Ipotesi di ritardo di valutazione
Ipotesi di valutazione errata Ipotesi di condotta errata Perdita di chances

43 Scala di Cormack e Lehane
Nella gestione tecnica dell’intervento egli svolse con perizia l’intervento di intubazione anche se le prestazione implicava problemi tecnici di particolare gravità visto le ustioni da acido (ricordiamo come in questo caso se il danno fosse dovuto ad imperizia sarebbe stato mitigato ed egli avrebbe dovuto rispondere solo per colpa grave in forza dell’articolo 2236 c.c.). Al riguardo ricordo come secondo le linee guida 2005 del SIARTI si definisce una intubazione difficile qualora sia definibile come grado 3 o 4 della scala di Cormack and Lehane (Questo descrive e valuta la visione migliore della laringe alla laringoscopia diretta. Il grado di difficolta' e' crescente mano a mano che diviene non visibile in tutto o in parte l'apparato laringeo.) I classe le corde vocali sono visibili II classe le corde vocali sono solo parzialmente visibili III classe soltanto l'epiglottide e' visibile IV classe l'epiglottide non e' visibile. Nel nostro caso le ustioni da acido avevano reso il contesto indefinito e riconducibile ad un grado 4. Occorre far capire che l’assenza nel caso specifico di eventi lesivi è solo casuale perché per fortuna il caso è finito come è finito e soprattutto perché per caso su quella macchina c’era la persona giusta. Questo ci lascia però dire che la casualità non può essere la regista di tali situazioni, ma deve necessariamente essere implementata una seria e più capillare organizzazione. Per questi motivi possiamo concludere che

44 Maxiemergenze e 118 Che fare in caso di maxiemergenze?
Perfetta collaborazione tra extra- e intraospedaliero Chiamata direzione sanitaria Contattare tutte le sale operatorie Contattare servizi di diagnostica Contattare terapie intensive regionali

45 > 50 CATASTROFE 10  50 INCIDENTE MAGGIORE 1  10
MAXIEMERGENZA 10  50 INCIDENTE MAGGIORE INCIDENTE INDIVIDUALE 1  10 Numero feriti:

46 Catastrofe o Incidente maggiore

47 1°. FASE DI ALLARME: C.O. 118” Altre Centrali Operative Zona 118
evento ALLERTA Richiesta SOS Direzione Sanitaria OSPEDALE ALLERTA C.O. 118” ALLERTA PREFETTURA e PROTEZIONE CIVILE ALLERTA Unità di Crisi Centrale Operativa Responsabile CO Pronto Disponibili CO - Medici - Infermieri - Autisti

48 Unità di Crisi Centrale Operativa
Zona evento C.O. 118 “Macerata Soccorso” Unità di Crisi Centrale Operativa IL PERSONALE DA ALLERTARE ED UTILIZZARE ALLO SCOPO PRESSO LA CENTRALE OPERATIVA SARA’ : 1 MEDICO DI CO 2 Inf Prof. esperti di CO 1 radiotelefonista

49 intraospedaliero triage

50 EMERGENZA L’emergenza, per noi, evoca la necessità di un intervento immediato e prioritario, come quando vi è un imminente pericolo di vita

51 Riferimenti normativi (DPR 1992, Linee Guida 1996)
Gazzetta Ufficiale - Serie Generale n. 196 del CONFERENZA PERMANENTE PER I RAPPORTI TRA LO STATO LE REGIONI E LE PROVINCIE AUTONOME DI TRENTO E BOLZANO DELIBERAZIONE 22 maggio 2003 Accordo tra il Ministro della salute, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano sul documento recante: «Linee guida su formazione, aggiornamento e addestramento permanente del personale operante nel sistema di emergenza/urgenza».   (Suppl. Ordinario n. 139) .(omissis) Obiettivi clinico-assistenziali conoscenza e gestione delle procedure di triage intra -extraospedaliero; sostegno di base ed avanzato delle funzioni vitali nell'eta'adulta e pediatrica; trattamento di base e avanzato nella fase pre-ospedaliera eospedaliera del paziente traumatizzato nell'eta' adulta e pediatrica; conoscenza e capacita' di attuare i percorsi clinici che garantiscono la continuita' delle cure.

52 Triage Insieme di attività infermieristiche finalizzate

53 Triage di pronto soccorso ospedaliero
In pronto soccorso le richieste di prestazioni non sono sempre proprie con possibili danni della prestazione erogata L’aumento annuo di prestazioni di pronto soccorso è stimato attorno all’8% forse anche per il “fallimento della medicina pre-ospedaliera* *Mengozzi U: I pronto soccorso ospedalieri e il fallimento della medicina pre-ospedaliera N&A mensile italiano del soccorso, 4, 1997. probabili motivazioni: crisi figura del medico di medicina generale insufficiente risposta della sanità extraospedaliera ticket Dopo accurati corsi di formazione il personale infermieristico attua in tutte le unità operative di pronto soccorso-accettazione: la “funzione di triage” Acc 25 ottobre 2001: Accordo tra il Ministero della salute, e regioni sulle linee guida sul sistema di emergenza sanitaria. il triage deve essere svolto da un infermiere “sempre presente nella zona di accoglimento del pronto soccorso e in grado di considerare i segni e i sintomi del paziente per identificare condizioni potenzialmente pericolose per la vita e determinare un codice di gravità per ciascun paziente al fine di stabilire le priorità di accesso alla visita medica”

54 a identificare rapidamente i pazienti in pericolo di vita
ad attribuire un codice di gravità a ciascun paziente che accede al pronto soccorso Assicurare immediata assistenza all’arrivo in PS Stratificare i pazienti secondo codici di gravità Lenire lo stato d’ansia del paziente e dei suoi parenti Ridurre i tempi di attesa dei pazienti più gravi Indirizzare i pazienti verso ambulatori di specifica competenza specialistica (protocolli)

55 Triage infermieristico
RAPPRESENTA UN VALIDO STRUMENTO DI SELEZIONE ALLA PORTA DEL PRONTO SOCCORSO FINALIZZATO A TUTELARE I PAZIENTI PIU’ GRAVI RICHIEDE ADEGUATA FORMAZIONE PROFESSIONALE E CONTINUO AGGIORNAMENTO PREVEDE L’ ELABORAZIONE DI LINEE GUIDA INTRADIPARTIMENTALI E/O INTER-OSPEDALIERE

56 L’infermiere di triage
Non fa diagnosi Non dimette Non ricovera Sulla scorta di un’apposita formazione e di protocolli operativi condivisi di responsabilità medica Egli esprime un giudizio di gravità clinica basato: Sintomo principale Dati anamnestici Valutazione obiettiva dei parametri vitali

57 MODELLO ORGANIZZATIVO
D.E.A. MODELLO ORGANIZZATIVO CASERTA TRIAGE INFERMIERISTICO Registrazione ( Computer ) Analisi del bisogno del paziente Funzione filtro Selezione fra acuti e ordinari Area visite di Pronto Soccorso Medico-Chirurgico 14 medici, 25 infermieri, 20 ausiliari Sala B-D Sala Emergenze Sala A Urgenze Emergenze Pazienti non acuti Pronto Soccorso Polispecialistico Dimissione Cura Ambulatoriale Consulenze special. Divisioni e Servizi di supporto INGRESSO PAZIENTE Medico di PS Rianimatore Neurochirurgo Ossservazione Polisp. Dimissione Ambulat. Ricovero

58 Triage di pronto soccorso ospedaliero (2)
Il medico ha un “ruolo di supervisore” nei confronti dell’infermiere del triage. Concetto di “supervisione” indicato dal documento: non è un dato giuridico. Cosa si intende in letteratura per supervisione? Minztberg definisce la supervisione come il “coordinamento attraverso una persona che assume la responsabilità del lavoro degli altri, dando loro ordini e controllando le loro azioni” La funzione del triage non presuppone una diagnosi medica ma è un processo mediante il quale si opera una “selezione dei pazienti con scelta delle priorità * *Braglia:”codice colore di gravità applicati al triage” il processo decisionale si basa sull’esame visivo, sui sintomi dichiarati dal paziente, su eventuali domande poste riguardanti il tempo di insorgenza dei sintomi e si conclude con l’assegnazione di un codice di gravità che può essere un codice numerico o più frequentemente un codice colore

59 Triage di pronto soccorso ospedaliero (3)
Triage: codice di gravità (che può essere un codice numerico o più frequentemente un codice colore) Codice colore: a)codice rosso: viene assegnato ai pazienti in pericolo imminente di vita; per questi pazienti l’accesso al pronto soccorso è immediato e non ci sono tempi di attesa. b)codice giallo: viene assegnato ai pazienti in potenziale pericolo di vita; l’accesso al pronto soccorso è immediato, compatibilmente con altre emergenze in atto c)codice verde: viene assegnato a pazienti che necessitano di una prestazione medica che può essere differibile. L’accesso al pronto soccorso avviene dopo i codici rossi e gialli. Il paziente viene rivalutato ogni minuti. d)colore bianco: viene assegnato a quei pazienti che richiedono prestazioni sanitarie che non hanno alcuna urgenza e per i quali sono normalmente previsti percorsi alternativi extraospedalieri

60 Triage di pronto soccorso ospedaliero (4)
Triage, consenso informato e diritto alla riservatezza: La raccolta dati avviene in strutture- le sale di triage – che spesso per motivi di non adeguamento sono in sostanza le vecchie sale di attesa e quindi non predisposte per la tutela della riservatezza dei dati personali Obblighi di registrazione: attività di triage deve essere attentamente documentata. La scheda infermieristica di triage è senza dubbio un atto pubblico e come tale soggetta alle norme penalistiche sulla falsità documentale (art 476cp)

61 Triage di pronto soccorso ospedaliero (5)
Profili di responsabilità: Intesa Stato Regioni 15 aprile 1996: “..l’attività di triage è svolta da personale infermieiristico adeguatamente formato, che opera secondo i protocolli prestabiliti dal dirigente del servizio (devono rispondere alla più aggiornata letteratura in mateia, all’evidence based medicine and evidence based nursing) l’infermiere risponde della corretta applicazione dei protocolli e di questa attività risponde secondo gli usuali canoni della responsabilità colposa per negligenza, imperizia, imprudenza i problemi maggiori derivano da una sottostima nell’assegnazione dei codici colore di gravità che porterebbero l’infermiere ad esporsi per i reati di lesioni colpose e nei casi più gravi di omicidio colposo. non ammissibile il cosiddetto triage out attività consistente un’impropria dimissione del paziente senza valutazione medica. Il paziente che si presenta al pronto soccorso ha comunque il diritto di essere visitato dal medico non essendo consentito all’infermiere il potere di dimissione. alcuni autori ritengono che in situazioni del tutto particolari come le maxiemergenze l’infermiere possa rinviare i pazienti che si presentano al PS al proprio medico curante “senza essere visitati da un medico ospedaliero”

62 Il sistema urgenza-emergenza negli ultimi anni è stato
fortemente regolamentato: Decreto del Presidente della Repubblica del 23/7/1992: atto di indirizzo e coordinamento alle regioni per la determinazione dei livelli di assistenza sanitaria e di emergenza Gazzetta Ufficiale 17/5/1996 : linee guida concordate tra Stato e Regioni (sistema emergenza ed urgenza raccordato tra ospedale e territorio con istituzione e regolamentazione del 118 e formalizzazione del del comitato regionale sanitario per l’emergenza Gazzetta Ufficiale 7/12/2001 : documento Stato-Regioni che fornisce analitiche linee guida sul triage intraospedaliero Nell’ambito dei DEA alcune regioni hanno formalizzato l’osservazione breve intensiva (OBI)

63 SITUAZIONE ORGANIZZATIVA ITALIANA : sono pochi i Dipartimenti di emergenza e accettazione (DEA) pediatrici istituzionalizzati (individuati da piani sanitari regionali e deliberati formalmente). La maggior parte sono strutture funzionali operanti anche al di fuori di un riconoscimento formale delle amministrazioni e/o delle direzioni sanitarie. Spesso un unico pediatra svolge funzioni di pediatria di P.S. , di neonatologo e di medico di reparto (rischio di far fronte a due urgenze contemporanee).

64 sottoposta) ?. La scelta del personale addetto al triage,
la sua formazione, la determinazione dei protocolli rappresentano peraltro una specifica responsabilità del medico dirigente per culpa in eligendo (scelta nella selezione della persona) e per culpa in vigilando (colpa nel non controllare adeguatamente la persona sottoposta) ?.

65 Responsabilità Assistenziale
Relativa alle funzioni organizzative: riguardano, in misura diversa, l’infermiere, il dirigente medico, il direttore della unità operativa, il direttore di dipartimento

66 Area critica Sala operatoria

67 Responsabilità dell’infermiere in sala operatoria
Registro degli stupefacenti Infermiere e scheda infermieristica Registri operatori Registri di pronto soccorso L’informatizzazione della documentazione sanitaria La conservazione della cartella clinica

68 Registro operatorio (2)
Deve documentare il numero e le modalità esecutive degli interventi chirurgici La tenuta del registro operatorio è obbligatoria Il registro agli effetti della norma sul falso documentale, è un atto pubblico con precisi requisiti formali (elementi identificativi del paziente, data, ora inizio e fine intervento, nome del primo operatore e di quanti hanno partecipato direttamente all’intervento) e sostanziali (veridicità, completezza e chiarezza)

69 Registro degli stupefacenti
È “un atto pubblico” (redatto da un incaricato di pubblico servizio nell’esercizio delle sue attribuzioni) Norme relative tenuta registro contenute DPR 9 ottobre 1990 n 309: ”testo unico delle leggi in materia di disciplina degli stupefacenti e sostanze psicotrope, prevenzione, cura e ribilitazione dei relativi stati di tossicodipendenza” Legge 8 febbraio 2001 n 12: “ norme per agevolare l’impiego dei farmaci analgesici oppiacei nella terapia del dolore”

70 Registro operatorio (1)
Il registro operatorio non è previsto da un’apposita fonte legislativa È il verbale di ogni intervento Costituisce parte integrante e rilevante della cartella clinica Rappresenta la verbalizzazione di un’attività di diagnosi e cura da trascrivere successivamente in cartella clinica Ministero della Sanità Dipartimento II (già Divisione II DGO n /2.7/190 “oggetto: registro operatorio”

71 Registro operatorio (3)
requisiti formali: Elementi identificativi del paziente, Data Ora inizio e fine intervento, Nome del primo operatore e di quanti hanno partecipato direttamente all’intervento Diagnosi finale e denominazione della procedura eseguita Tipo di anestesia utilizzata e nome dei sanitari che l’hanno condotta Descrizione chiara e sufficientemente particolareggiata della procedura attuata Sottoscrizione da parte dl primo operatore Le modalità pratiche tutela dei registri devono dipendere dalla Direzione Sanitaria Il Primario/Direttore dell’Unità Operativa è direttamente responsabile della corretta compilazione, tenuta e conservazione del registro operatorio Il Ministero non ha proposto un modello di registro ma ha indicato soltanto i presupposti minimi suscettibili ad integrazione

72 Il nuovo ruolo dell’I in Area Critica
Infermiere competente in RCP Corsi BLS – ACLS da superare con elevato punteggio Corsi di base ed avanzati

73 L’emergenza ostetrica-neonatologica
- in poco tempo il lavoro può diventare di così difficile gestione da necessitare la collaborazione di un team multidisciplinare

74 - 33.3% min - 63.6% max Lo stesso succede anche in sala parto: - 46.9%
provate a misurare l’intervallo fra la decisione di un T.C urgente e l’incisione:troverete una grossa differenza fra quanto stimato, e quanto effettivamente trascorso - 46.9% - 37.7% - 36.8% - 33.3% min - 50.0% - 52.6% - 63.6% max Valutazione soggettiva Intervallo effettivamente misurato min 20 min 7 min 10 min 14 min 32 min 53 min 19 min 30 min 28 min 38 min 22 min

75 I NOSTRI LIMITI PIU’ PESANTI E MENO CONOSCIUTI
- La inadeguata formazione emotiva - Carenti nel lavoro di squadra, nel mettersi in discussione - Impreparati nella leadership, nell’acquisire autorevolezza - Non-facilitati nell’inesauribile necessità di aggiornamento - Non aiutati nella possibilità di un training sicuro e senza danni - Largamente privi di un ruolo nelle decisioni strutturali ed aziendali - Poco capaci di comunicare e di cercare consenso - Non educati a chiedere aiuto - Non abituati a descrivere gli eventi, a dare conto

76 Procedura clinica ragionata e condivisa di tutte le procedure mediche
I pareri difformi fra operatori dell’Ospedale, spesso in una stessa équipe PERCENTUALE DI COLLEGHI CHE AVREBBERO DECISO x UN TC NEL CORSO DEL CTG 10% 30% È importante parlare lo stesso linguaggio, comportarci in maniera uniforme e condividere le nostre decisioni ... 100% Procedura clinica ragionata e condivisa di tutte le procedure mediche

77 - Non abituati a descrivere gli eventi, a dare conto
specie dopo le emergenze Rolex

78 la necessità di imparare
subito a descrivere…. …magari aiutati da apposite schede….

79 Ma soprattutto, per l’emergenza, predisporre
adeguati protocolli operativi Protocollo EPP

80 Protocollo EPP adattando le raccomandazioni della letteratura medica alla realtà lavorativa nella quale si opera

81 coinvolgendo l’intero management ‘protocolli formalizzati’

82 Lui come ognuno di noi

83 Protocollo EPP uniformando i nostri comportamenti e….
Scheda operativa uniformando i nostri comportamenti e…. … documentando tutto quello che si fa

84 L’importanza dei controlli…
dal WC di un bar di Dublino….

85 …ma, la formazione non è soltanto frutto di buona volontà:
nell’ambito dell’emergenza prevalgono comportamenti istintivamente reattivi ... e non sempre quelli messi in atto risultano i migliori, se non sapientemente istruiti. Anzi a volte sono i più pericolosi, un po’ come succede con l’auto quando sbanda sul bagnato.

86 l’istruzione si fa con esercitazioni e simulazioni

87 Esercitazioni e simulazioni
In Inghilterra sono più avanti di noi …..

88 …e lo sono anche in Spagna …..
Centro Multifunzionale Avanzato per la simulazione e l'innovazione Tecnologica

89

90 Trasferire le nostre conoscenze negli strumenti applicativi
protocolli Linee guida procedure

91 Linee guida Che cosa sono?
Raccomandazioni di comportamento clinico prodotte attraverso un processo sistematico per aiutare medici, operatori sanitari e pazienti a decidere LE MODALITÀ DI ASSISTENZA PIÙ OPPORTUNE in specifiche circostanze cliniche.

92 Può essere costituito da più PROCEDURE
protocolli Schema pre-definito, localmente concordato di comportamento ottimale come dato di partenza per attività cliniche o operative Può essere costituito da più PROCEDURE

93 Che cosa sono? procedure Insieme di azioni professionali
finalizzate ad un obiettivo. In generale: maniera specifica di compiere un’attività Glossario ASR Emilia Romagna Modalità definite per eseguire un’attività Uni en iso 8402

94 A cosa servono procedure
In genere a standardizzare (limita la variabilità) un preciso processo; a pianificare le attività come vogliamo fare le cose ad avere il controllo dei processi a facilitare l’inserimento di nuovo personale a valutare le pratiche assistenziali

95 Terapia intensiva Assistenza Formazione ed Aggiornamento Didattica
Ricerca Educazione ed Informazione Sanitaria

96 OBIETTIVI PROBLEMATICHE
Controllo delle insufficienze vitali Diagnosi rapida e completa delle lesioni Trattamento tempestivo Prevenzione delle complicanze PROBLEMATICHE Complessità ed urgenza degli interventi assistenziali Elevato grado di incertezza e carico emotivo Necessità di numerose risorse Azione sinergica e coordinata Aspetti organizzativi e gestionali complessi

97 ATLS A (airway) controllo vie aeree e rachide cervicale B (breathing) ventilazione ed ossigenazione C (circulation) circolazione e controllo emorragie D (disability) valutazione neurologica E (exposure) esposizione e controllo ambientale Valutazione primaria e Rianimazione Valutazione secondaria Anamnesi – dinamica E.O. esame testa-piedi Rivalutazione continua Funzioni vitali Diuresi Trattamento definitivo Sala operatoria U.T.I. SIMULTANEITA’!!!

98 3. VALUTAZIONE E TRATTAMENTO
ACCOGLIMENTO IN U.T.I. 1. ALLERTAMENTO 2. ACCOGLIENZA 3. VALUTAZIONE E TRATTAMENTO

99 ALLERTAMENTO A B C D E Ricezione chiamata Costituzione trauma-team
Allestimento sala emergenza Sicurezza Presidi di protezione individuale Pervietà vie aeree Collare cervicale – cannula orofaringea – aspiratore e sondini – materiale IOT – farmaci per sedazione A Set O2 – ventilatore meccanico – apparecchio RX torace – set drenaggio toracico B Respiro Accessi venosi – prelievi ematochimici – infusione soluzioni saline calda – monitor con cavi FC, PAO, SatO2 C Circolo Quadro neurologico D Torcia elettrica Forbici taglia abiti – presidi per immobilizzazione fratture – sacco raccolta valori personali E Esposizione Modulistica

100 ACCOGLIENZA Passaggio di informazioni Trasferimento barella-letto
Disposizione trauma-team Personale Ubicazione Attività Infermiere 1 Infermiere 2 Infermiere 3 Con il medico alla testa del paziente A lato del paziente A, B, D C C, E

101 VALUTAZIONE PRIMARIA E TRATTAMENTO
B C D E VALUTAZIONE TRATTAMENTO

102 CONCLUSIONI Formazione specifica degli operatori
Alcuni accorgimenti possono migliorare la performance del trauma-team evitando inutili frustrazioni e vissuti negativi: Adozione di protocolli comportamentali Formazione specifica degli operatori Momenti di debreathing La DIAGNOSI ed il TRATTAMENTO NON possono essere esclusivamente PROTOCOLLO-GUIDATI MA anche GIUDIZIO-GUIDATI, basandosi sulla simultaneità di ricezione di informazioni e sulla propria esperienza.

103 Sorveglianza delle infezioni ospedaliere
Semmelweiss, 1848; Nigthingale, 1855

104 COSTI BIOLOGICI DELL’INFEZIONE OSPEDALIERA
MORTE INVALIDITA’ PROLUNGAMENTO DELLA MALATTIA

105 C.A.I.: Community Acquired Infections
Definizione H.A.I.: Hospital Acquired Infections Infezioni contratte in ospedale, i cui sintomi compaiano dopo l’inizio del ricovero e il cui periodo di incubazione sia inferiore ai giorni di degenza C.A.I.: Community Acquired Infections Infezioni contratte al di fuori dell’ospedale e quindi già sintomatiche o in incubazione al momento del ricovero

106 Motivi che possono spiegare il rischio attuale di H.A.I.
1) Utenza con maggiore recettività 2) Diagnostica e terapia sempre più aggressiva 3) Affollamento da operatori sanitari 4) Abuso antibiotici

107 Istituto Superiore di Sanità, LEB
Alcuni buoni motivi per realizzare interventi preventivi Frequenza e gravità clinica Il 5% dei pazienti ricoverati in ospedale sviluppa una infezione ospedaliera L’1% dei pazienti infetti muore per l’infezione negli USA è stato stimato che ogni anno vi sono casi - 1 milione di anni di vita perduti per batteriemie ospedaliere (Wenzel RP) Istituto Superiore di Sanità, LEB

108 Istituto Superiore di Sanità, LEB
Il rischio di acquisire un’infezione in Italia è, in media, della stessa entità o maggiore di quanto riportato in letteratura Ogni anno si verificano in Italia infezioni (incidenza 5-8%) che sono direttamente responsabili di decessi Se si assume che il 30% siano prevenibili ogni anno sono potenzialmente prevenibili infezioni e decessi Istituto Superiore di Sanità, LEB

109 Atlanta: Centers for Disease Control,1988
SORVEGLIANZA Sistematica, attiva, quotidiana osservazione dell’occorrenza e della distribuzione della malattia in una popolazione e degli eventi o condizioni che aumentano o diminuiscono il rischio di occorrenza della malattia stessa Atlanta: Centers for Disease Control,1988

110 SORVEGLIANZA INFEZIONI NOSOCOMIALI (H.A.I.) ANALISI ED INTERPRETAZIONE
PREVENZIONE ANALISI ED INTERPRETAZIONE RACCOLTA DATI

111 MODELLI DI SORVEGLIANZA DELLE H.A.I.
Reparti a rischio Obbiettivi specifici Notifica PASSIVA Laboratorio Estesa o Totale (molto costosa) ATTIVA Mirata

112 CENNI STORICI SULL’INFERMIERE EPIDEMIOLOGO
1955 COLEBROOK (DEVON HOSPITAL-U.K.): A SEGUITO DEI PRIMI CASI DI ANTIBIOTICO RESISTENZA, CREAZIONE DI “PERSONALE INFERMIERISTICO” SPECIFICAMENTE PREPARATO IN INFEZIONI OSPEDALIERE NOMINA PRESSO IL TORBAY HOSPITAL -U.K. DELLE PRIME INFECTION CONTROL SISTERS (Bendam Moore) 1963 PROPOSTA ALLA STANFORD UNIVERSITY- U.S.A. DI AFFIANCARE UNA INFECTION CONTROL NURSE AL MEDICO EPIDEMIOLOGO 1970 DIFFUSIONE DELLA SORVEGLIANZA ATTIVA E DELLA INFECTION CONTROL NURSE NELLA MAGGIOR PARTE DI U.K U.S.A. ITALIA (CIRCOLARE MINISTERIALE 52/85)

113 INFERMIERE EPIDEMIOLOGO / n°POSTI LETTO
- SENIC (1985): N° 1 infection control nurse / 250 occupied beds in acute care facilities - CIRCOLARE MINISTERO SANITA’(30/1/1988): “Impiego di un infermiere …ogni 250/400 letti - DELPHI PANEL(2002) : N° 1 infection control nurse / 100 letti N° 4 infection control nurse / 500 letti in acute care. N° 0.8 infection control nurse / 100 letti in long term care.

114 COMPOSIZIONE C.I.O. GRUPPO OPERATIVO (Circ. Min. n° 52 del 20/12/85)
Direttore sanitario Igiene Malattie Infettive Microbiologia Chirurgia Servizio infermieristico Farmacia Direzione Sanitaria Igiene Laboratori centrali Malattie Infettive Microbiologia Farmacia Servizio Infermieristico Tossicologia ambientale Serv. Prevenzione e Protezione Medicina Preventiva

115 MALATO OPERATORE SANITARIO
SUPERFICI ARREDI STRUMENTAZIONE ARIA ACQUA MALATO LAVAGGIO MANI; USO DISPOSITIVI DI BARRIERA (GUANTI) SANIFICAZIONE (PULIZIA); SANITIZZAZIONE (PULIZIA E DISINFEZIONE

116 CONTROLLO MICROBI SOSPESI IN SALA OPERATORIA
180 35 <1

117 Andamento della carica batterica durante gli interventi chirurgici

118 CRITERI PER DEFINIRE LE PRIORITA’ DEGLI INTERVENTI DI CONTROLLO IN RAPPORTO ALLA LOCALIZZAZIONE CORPOREA DELLE INFEZIONI

119

120

121 SHEA Guidelines for the prevention of antimicrobial resistance
Sorveglianza delle farmaco-resistenze Dove: Tutto l’ospedale vs. sole UTI Cosa: solo microrganismi vs microrganismi e uso di antibiotici (Progetto ICARE del CDC) SHEA Guidelines for the prevention of antimicrobial resistance in hospitals ICHE 1997;18:275 a system for monitoring antimicrobial resistance and use CDC “Guidelines for isolation precautions” utilize hospital committees the hospital administration should be accountable effectiveness of the policies, by measuring outcome

122 Alert organisms MRSA e altri ceppi di S.aureus resistenti (es. gentamicina) Streptococcus pyogenes Streptococcus pneumoniae resistente alla penicillina Enterococchi produttori di beta-lattamasi Clostridium difficile o le sue tossine Legionella spp. Escherichia coli produttore di verotossina Salmonella o Shigella spp. Gram-negativi resistenti a gentamicina, betalattamasi ad ampio spettro o chinolonici e altri Gram-neg. multiresistenti Altre specie con resistenze inusuali (H. influenzae resistente ad ampicillina o trimethoprim) Pseudomonas aeruginosa Stenotrophomonas maltophilia U.K. Guidance on the control of infection in hospitals, 1995

123 PRIORITA’ INDICATE DAL COMITATO PER LE INFEZIONI OSPEDALIERE
Sorveglianza e controllo dei clusters e delle epidemie nei reparti a rischio Controllo processi di sanificazione, disinfezione, sterilizzazione Verifica delle pratiche assistenziali; elaborazione ed applicazione di protocolli e linee guida La formazione permanente come strumento di prevenzione delle Infezioni Ospedaliere

124 CATENA DI TRASMISSIONE
DEGENZA (SUBINTENSIVA) BLOCCO OPERATORIO UNITA’ DI TERAPIA INTENSIVA

125 REPARTI AD ALTO RISCHIO
Cardiochirurgia ed Anestesia e Rianimazione IV Anestesia e Rianimazione I Ematologia I Ematologia II Emodialisi Neurochirurgia e Neurochirurgia Post Operatoria Chirurgia Generale e dei Trapianti d’organo e Anestesia e Rianimazione V Anestesia e Rianimazione Università Pronto Soccorso e Centro Ustionati Neonatologia

126 EVENTO SENTINELLA ASPERGILLOSI LEGIONELLOSI Bennet, 1995

127 Trapianto di midollo Camere sterili
Impianto aeraulico con filtri HEPA 99.97% con 12 ricambi d’aria / ora Pressione positiva verso l’esterno Aspergillus

128 Presenza di un cantiere all’interno di un padiglione ospedaliero

129 Linee guida per la prevenzione della legionellosi
Concentrazione di legionella  100 CFU/l Casi accertati di legionellosi nosocomiale 0 Stato di contaminazione Presenza limitata Nessuna azione

130 Linee guida per la prevenzione della legionellosi
Aumentare sorveglianza clinica Adottare misure specifiche di prevenzione e controllo indicate nelle linee guida Non usare docce, evitare abluzioni che potrebbero generare aerosol Ripetere periodicamente i controlli batteriologici Concentrazione di legionella CFU/l Casi accertati di legionellosi nosocomiale 0 Contaminazione presente