PERCORRENDO LA VIA DELLA RESPONSABILITA’ CHIRURGIA FERRARA 24 MARZO 2007 Rosa Maria Gaudio RCU Medicina Legale Università degli Studi di Ferrara.

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1 PERCORRENDO LA VIA DELLA RESPONSABILITA’ CHIRURGIA FERRARA 24 MARZO Rosa Maria Gaudio RCU Medicina Legale Università degli Studi di Ferrara

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3 RESPONSABILITA’ CIVILE
Più frequentemente le vicende giudiziarie in cui sono coinvolti operatori sanitari per casi di colpa professionale riguardano l'ambito civile, piuttosto che quello penale. E’ facoltà del paziente intraprendere anche l'azione penale, che spesso non viene avviata allorché vi sia stato il risarcimento del danno in sede civile, ovvero utilizzata come grimaldello per incidere maggiormente sulla tempestività del risarcimento L'azione penale procede in modo autonomo, per diretto intervento dell'Autorità Giudiziaria, solo nel caso di morte del paziente in cui può prospettarsi il reato di omicidio colposo, perseguibile d'ufficio. Secondo le norme del codice civile il responsabile è obbligato a risarcire il danno causato con il suo comportamento, danno patrimoniale o extrapatrimoniale (danno biologico o danno alla salute).

4 CODICE CIVILE Art. 1173 (Fonti delle obbligazioni)
Le obbligazioni derivano da contratto, da fatto illecito o da ogni altro atto o fatto idoneo a produrle in conformità dell’ordinamento giuridico.

5 RESPONSABILITÀ CIVILE
La responsabilità civile viene distinta in contrattuale ed extracontrattuale o aquiliana. La prima deriva da un rapporto precostituito tra le due parti, la seconda si costituisce ex novo, e deriva da un atto illecito in violazione del principio generale del neminen laedere.

6 Responsabilità civile
La responsabilità contrattuale è regolamentata dall’art c.c. (Responsabilità del debitore), che stabilisce che il debitore è tenuto al risarcimento dei danni nella misura in cui non esegue esattamente la prestazione convenuta, eccettuati i casi in cui lo stesso possa dimostrare che l’inadempimento è dovuto a causa a lui non imputabile

7 Responsabilità civile
In campo sanitario, la struttura oltre ad essere erogatrice di prestazioni, ne è anche il garante contrattuale. Tra struttura sanitaria e paziente intercorre un contratto di prestazione d’opera professionale; quando essa non adempie alla prestazione delle cure necessarie risponde, ai sensi dell’art. 1218, di responsabilità contrattuale.

8 l’art c.c. così recita: " Il debitore che non esegue esattamente la prestazione dovuta è tenuto al risarcimento del danno, se non prova che l’inadempimento o il ritardo è stato determinato da impossibilità della prestazione derivante da causa a lui non imputabile ". Il creditore, che abbia interesse al risarcimento del danno, ha l’onere di provare in giudizio l’inadempimento del convenuto; quest’ultimo, affinché sia esente da responsabilità contrattuale, deve provare che l’inadempimento non è a lui imputabile, e che egli ha tenuto il comportamento richiesto dalla legge e dalle pattuizioni contrattuali. Nell’ambito della responsabilità contrattuale, il paziente deve, pertanto, provare l’inadempimento del sanitario e il danno conseguente, e non necessariamente il dolo o la colpa. Deve, inoltre, dimostrare che l’intervento concordato era di facile esecuzione, allo scopo di far valere la responsabilità per colpa lieve. Il sanitario deve provare di aver adottato, con diligenza, tutti i mezzi e gli strumenti, acquisiti alla scienza del momento storico considerato. Secondo un’autorevole giurisprudenza ( Cass. civ. sez. III 30 maggio 1996 n° 5005 ), poiché si tratta di un’obbligazione di mezzi e non di risultati, la prova della relativa responsabilità è sganciata dall’accertamento del danno psicofisico.

9 L’art. 1176 diligenza nell’adempimento
1) Nell’adempiere l’obbligazione il debitore deve usare la diligenza del buon padre di famiglia. 2) nell’adempimento delle obbligazioni inerenti all’esercizio di un’attività professionale, la diligenza deve valutarsi con riguardo alla natura dell’attività esercitata.

10 Responsabilità civile
La fonte dell’obbligazione sanitaria ad una determinata prestazione può consistere nella prestazione d’opera intellettuale (regolata dagli art c.c. e seguenti), ovvero da un contratto di lavoro subordinato presso una struttura pubblica o privata; Risarcimento per fatto illecito art c.c. “Qualunque fatto doloso o colposo che cagiona ad altri un danno ingiusto, obbliga colui che ha commesso il fatto a risarcire il danno”

11 – Responsabilità del prestatore d'opera .
In ogni attività sanitaria è insito un momento imponderabile, che costituisce il rischio professionale, la cui intensità aumenta in proporzione delle difficoltà tecniche che si devono affrontare nella diagnosi e nella terapia determinando un’attenuazione della responsabilità che la legge stessa riconosce quando la prestazione implichi la soluzione di problemi tecnici di speciale difficoltà

12 Responsabilità civile
Il sanitario risponde di responsabilità extracontrattuale secondo il principio generale del neminem laedere. Tuttavia, secondo una recente giurisprudenza, (Cass. Civ., , n. 589), anche nel campo della medicina pubblica il rapporto che lega i pazienti ai medici è di natura contrattuale.

13 Onere della prova Nel caso del rapporto contrattuale il danneggiato dovrà dimostrare il danno subito mentre il prestatore d'opera dovrà dimostrare che ha assolto agli oneri del contratto e che, pertanto, il mancato o inesatto adempimento è dovuto a cause a lui non imputabili. Nel caso della responsabilità extracontrattuale il danneggiato, oltre a dimostrare il danno, dovrà anche provare che questo dipende da un'azione od omissione del prestatore d'opera.

14 sentenza numero 589/1999 che sancisce l’obbligo che nasce dal semplice “contatto sociale” e la sentenza 19564/2004 che ribadisce ” il rapporto professionale nasce anche in assenza di un vero e proprio contratto tra medico e malato, ma è sufficiente l'esistenza di un "contatto sociale", in quanto chi esercita la professione sanitaria ha precisi doveri di comportamento verso chi si è affidato alle sue cure "entrando in contatto con lui", indipendentemente dall'esistenza di un impegno formale.” (05 novembre 2004)

15 indipendentemente dalla natura dell’obbligazione, contrattuale o extracontrattuale, quando il sanitario effettua una determinata prestazione ha l'obbligo di agire con la massima diligenza e secondo le leges artis per raggiungere il risultato auspicato dal paziente La giurisprudenza è concorde nell'ammettere che l'obbligazione assunta dal sanitario è un'obbligazione di mezzi e non di risultato poiché non è scientificamente possibile assicurare la guarigione, ma si deve comunque assicurare la corretta prestazione.

16 La responsabilità di tipo extracontrattuale riguarda l'operatore sanitario dipendente di una struttura ospedaliera. La responsabilità contrattuale, nell'ambito della prestazione professionale alle dipendenze, ricade sull'ente ospedaliero che non si rivale sui propri dipendenti, salvo il caso di dolo o colpa grave. In tal caso il rapporto che si instaura tra il soggetto che richiede le cure e l'operatore sanitario prescinde dalla volontà e dalle scelte di entrambi e dipende dalla organizzazione del lavoro all'interno della struttura e dalle funzioni e compiti assegnati secondo principi gerarchici a ciascun operatore.

17 In relazione alle diverse figure professionali degli operatori sanitari appaiono prospettabili varie ipotesi di condotte colpose. Per l'infermiere professionale potranno ravvisarsi comportamenti colposamente negligenti, imprudenti o imperiti allorché non siano stati raccolti e fedelmente registrati i dati riguardanti la pressione arteriosa, il polso, la temperatura, il peso corporeo, l'alvo e la diuresi o vi siano stati errori nella rilevazione di tali dati, nella somministrazione della terapia in relazione ad errori nella posologia o nella modalità di somministrazione dei farmaci.

18 In campo ostetrico la colpa professionale può riguardare una incongrua assistenza al parto oppure il mancato apprezzamento o la erronea valutazione di segni o sintomi indicativi o sospetti di minaccia d'aborto, sofferenza fetale, difficoltà nell'espletamento del parto, situazioni che impongono di far intervenire il medico. Per i tecnici di laboratorio e di radiologia la tematica inerente eventuali aspetti di colpa professionale concerne essenzialmente le modalità di esecuzione delle indagini, in relazione alla correttezza delle metodologie utilizzate e alle verifiche delle procedure, dei reattivi e delle apparecchiature impiegate. Infine può configurarsi una condotta professionale viziata da colpa da parte del fisioterapista nella esecuzione del trattamento terapeutico allorché le modalità di esecuzione, manuali o strumentali, risultino scorrette o incongrue.

19 Doveri degli operatori sanitari
La Colpa scaturisce nel momento in cui non si evitano fatti prevedibili ed evitabili. Non c’è responsabilità di fronte alle evenienze imprevedibili e/o inevitabili (caso fortuito e forza maggiore). Appare ovvio che fra comportamento ritenuto colposo ed evento avverso debba sussistere un nesso di causalità (Art. 40 del CP).

20 Doveri degli operatori sanitari
Art. 40 CP - Rapporto di causalità Nessuno può essere punito per un fatto preveduto dalla legge come reato, se l’evento dannoso o pericoloso, da cui dipende la esistenza del reato, non è conseguenza della sua azione o omissione. Non impedire un evento, che si ha l’obbligo giuridico di impedire, equivale a cagionarlo.

21 Evoluzione del concetto giuridico di “colpa”
In passato gli operatori sanitari venivano portati in giudizio molto raramente e comunque venivano condannati solamente nei casi di “colpa grave”, cioè in caso di errore eclatante ed inescusabile, o dolo; Fino agli anni 70: Colpa grave

22 2236 CC - Responsabilità del prestatore d’opera
Se la prestazione implica la soluzione di problemi tecnici di speciale difficoltà, il prestatore d’opera non risponde dei danni, se non in caso di dolo o di colpa grave.

23 Evoluzione del concetto giuridico di “colpa”
dalla fine anni 70 in poi c’è stata una “raffica” di sentenze: la n del ‘94 della Cassazione Civile ha stravolto il concetto secondo il quale il medico poteva essere condannato per errori professionali solamente nei casi di colpa grave o dolo. Cassazione Civile Sentenza n. 8470 Anno 1994

24 Evoluzione del concetto giuridico di “colpa”
la giurisprudenza di quegli anni stabilì che nei casi considerati “ordinari” e che non rivestano il carattere della speciale difficoltà ogni qual volta si verifichi un fatto avverso tale da determinare …un peggioramento delle condizioni del paziente…, la colpa del sanitario è presunta (res ipsa loquitur). Cassazione Civile Sentenza n. 8470 Anno 1994 Nei casi “ordinari” la colpa del sanitario è presunta: “res ipsa loquitur”

25 Evoluzione del concetto giuridico di “colpa” Inversione dell’onere della prova
Il pz. oggi deve solo dimostrare di aver subito un danno. Il professionista se non vuole essere condannato deve dimostrare che l’evento avverso si è verificato per cause fortuite, non prevedibili, ed a lui non imputabili sotto il profilo dell’imperizia, imprudenza o negligenza.

26 Qualche dato statistico
L’esame delle richieste di risarcimento mostra che: nel 20-25% circa dei casi vi è responsabilità certa dell'operatore; nel 20-25% l'evento è ascrivibile a caso fortuito o normale complicazione; nei casi rimanenti gli elementi possono essere a favore di parte attrice o a favore del medico, dipende molto dall'opinione dei periti e del giudice

27 Tribunale o accordo extragiudiziale?
La maggioranza delle richieste di risarcimento danni che giungono alle Compagnie Assicurative vengono trattate in via extragiudiziale.

28 Obbligo di agire con prudenza
Prudenza – E’ la capacità di scelta fra alternative diverse in grado di minimizzare danni o pericoli. E’ imprudente colui che ricorre a trattamenti rischiosi che, in identiche situazioni, la maggior parte dei colleghi avrebbe evitato. Donato Creti – la Prudenza Collezione Comune di Bologna

29 Obbligo di agire con diligenza
Diligenza – E’ la cura e lo scrupolo con cui si svolge l’attività professionale. E’ negligente colui che omette di applicare senza giustificato motivo, esami o mezzi di cura che la maggioranza dei suoi colleghi applicherebbe.

30 Art. 1176 CC - Diligenza nell'adempimento
Nell’adempiere l’obbligazione il debitore deve usare la diligenza del buon padre di famiglia. Nell’adempimento delle obbligazioni inerenti all’esercizio di un’attività professionale, la diligenza deve valutarsi con riguardo alla natura dell’attività esercitata.

31 Obbligo di agire con perizia
Perizia – E’ l’abilità, la competenza, la bravura acquisita con lo studio e la pratica. L’obbligo di perizia è mitigato solo dal fatto che uno possa trovarsi di fronte a problemi di speciale difficoltà (la portata mitigatrice non si estende ai casi in cui la cattiva riuscita della prestazione sia dovuta a imprudenza o negligenza); L’imperito è colui che non possiede il grado di abilità che la maggioranza dei suoi colleghi di pari esperienza o specializzazione possiede.

32 Quali differenze tra infermiere e medico?
Il codice deontologico recita: Art. 3.3 – “L’infermiere riconosce i limiti delle proprie conoscenze e competenze e declina la responsabilità quando ritenga di non poter agire con sicurezza. Ha il diritto ed il dovere di richiedere formazione e/o supervisione per pratiche nuove o sulle quali non ha esperienza; si astiene dal ricorrere a sperimentazioni prive di guida che possono costituire rischio per la persona.”

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34 Responsabilità dell’infermiere in determinate situazioni operative
Infermiere in sala operatoria

35 Assistenza al paziente chirurgico
Accertamento infermieristico preoperatorio Interventi infermieristici preoperatori Fasi dell’assistenza infermieristica perioperatoria Classificazione degli interventi chirurgici Impatto dell’intervento chirurgico sulla salute e qualità della vita (post-operatorio)

36 Fasi dell’assistenza infermieristica
Fase preoperatoria Fase intraoperatoria Fase postoperatoria

37 Nursing preoperatorio
Accertamento infermieristico Anamnesi ed esame fisico: Peso e altezza Parametri vitali Precedenti esperienze chirurgiche Anamnesi allergica Storia di malattie croniche e abitudini di vita Stato cardiovascolare, respiratorio, renale Esami ematochimici ed esami diagnostici

38 Dati di esami diagnostici e di laboratorio
Esami ematochimici - emocromo - elettroliti - prove di coagulazione Analisi delle urine Elettrocardiogramma Radiografia del torace Gruppo sanguigno e prova crociata Visita anestesiologica (ispezione vie aeree, auscultazione polmonare e cardiaca, registrazione segni vitali)

39 Interventi infermieristici
Educazione del paziente Consenso informato Preparazione del paziente - Stato di digiuno - Accesso endovenoso - Decompressione nasogastrica - Preparazione intestinale - Preparazione della cute Farmaci preoperatori Controllo del paziente prima dell’intervento chirurgico

40 Il digiuno preoperatorio
Il paziente viene messo in uno stato di digiuno prima dell’intervento chirurgico per prevenire in particolare il vomito e l’aspirazione. Nelle linee guida degli anestesisti americani, si raccomanda di non assumere liquidi due ore prima dell’intervento (American Society of Anestesiologists 2000) (valutazione del paziente) In alcuni pazienti è indicato il posizionamento del sondino nasogastrico per decomprimere lo stomaco e permettere la rimozione del suo contenuto

41 Come si esegue la preparazione intestinale?
La preparazione intestinale è particolarmente indicata per interventi chirurgici a carico del tratto gastroenterico e quando si prevede un prolungato periodo di allettamento o difficoltà nella mobilizzazione La pulizia del colon favorisce la diminuzione della carica batterica e previene la possibile fuoriuscita di contenuto intestinale Può essere eseguita con la somministrazione di clisteri, lassativi, antibiotici orali

42 Informazione ed educazione del paziente
L’educazione preoperatoria aiuta il paziente a comprendere che cosa si verificherà durante ogni fase dell’esperienza chirurgica, favorisce la riduzione del suo stato ansioso. Si forniscono al paziente informazioni relative alle modalità di preparazione all’intervento chirurgico, al tipo di intervento, alle procedure postoperatorie

43 L’informazione e Il consenso
Documenti legali che attestano che sono state fornite alla persona le informazioni relative al trattamento chirurgico e che il paziente acconsente al procedimento essendone stato informato Il chirurgo è responsabile dell’ottenere il consenso dopo aver spiegato al paziente in termini comprensibili il trattamento proposto, i rischi e le potenziali complicanze L’infermiere collabora con il medico al fine di garantire che il paziente abbia compreso le implicazioni dell’intervento Si accerta inoltre che il consenso sia firmato e presente nella cartella clinica

44 Come si esegue la preparazione della cute?
La rasatura dei peli nella zona di incisione, essenzialmente eseguita per migliorare la visione del campo operatorio da parte del chirurgo, aumenta il rischio di infezione del sito chirurgico, ne viene quindi suggerito l’abbandono Quando necessaria deve essere eseguita immediatamente prima dell’intervento con rasoio elettrico; questo è associato ad un minor tasso di infezione La doccia preoperatoria riduce l’entità della colonizzazione cutanea (non ancora dimostrato il ruolo nell’incidenza delle infezioni chirurgiche)

45 Accesso venoso Può essere posizionato prima dell’intervento chirurgico o in sala operatoria Accesso che consente somministrazione di liquidi ed elettroliti, farmaci, prodotti ematici Può essere un accesso venoso periferico o centrale

46 Il controllo del paziente prima dell’intervento chirurgico
Identità del paziente Tipo e sede di intervento chirurgico Rimozione di gioielli, protesi dentarie, occhiali Allergie Indumenti appropriati Firma del consenso Stato di digiuno Documentazione clinica Disponibilità di sangue o emocomponenti Somministrazione di farmaci

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49 La valutazione del paziente
Durante la fase preoperatoria la continua valutazione della risposta del paziente viene controllata e documentata Questi dati sono essenziali per garantire un’assistenza personalizzata in ogni fase del percorso di cura del paziente

50 Responsabilità dell’infermiere in sala operatoria
L’attività infermieristica in sala operatoria non è mai stata regolamentata con norme con mansionario (specificava che competeva all’infermiere professionale “l’assistenza al medico nelle varie attività di reparto e di sala operatoria”) Ruolo infermiere dovrebbe espandersi oltre il tradizionale ruolo di collaborazione con la “presa in carico del paziente” con “nursing perioperatorio “ adeguato con vera assistenza infermieristica in sala operatoria e dotarsi di una “scheda infermieristica di sala operatoria”

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52 Classificazione degli interventi chirurgici
SCOPO URGENZA Diagnostico Esplorativo Ricostruttivo Curativo Trapianto Palliativo Emergenza Urgenza Necessario

53 Classificazione interventi chirurgici
Interventi puliti - non drenati, non traumatici, non infetti, - non interessano l’apparato respiratorio, genitourinario, gastroenterico - assenza di processi infiammatori Interventi puliti-contaminati - interventi sull’apparato respiratorio, genitourinario, gastroenterico - assenza di bile o urine infetta Interventi contaminati - Secondari a traumi, ferite aperte, - Importante contaminazione per spandimento contenuto gastrointestinale Interventi sporchi - Secondari a traumi in presenza di tessuto devitalizzato, contaminazione fecale - perforazione di visceri, processo infiammatorio acuto purulento

54 Infermiere in sala operatoria(1)
Tradizionalmente le figure riscontrabili all’interno delle sale operatorie italiane sono essenzialmente: 1)Infermiere professionale di sala 2)Infermiere strumentista o “ferrista” In alcuni centri ( non universitari ) 3)Infermiere di anestesia (limite all’esercizio professionale anche in relazione al fatto che l’anestesia è da considerarsi un atto medico specialistico). In america esiste la figura del “ nurse anesthesist” e già nel 1984 il 65% delle anestesie venivano praticate dai certified nurse anesthesists* *Writter law Review 1985, pg 855

55 Infermiere in sala operatoria(2)
Infermiere di sala: Compiti di maggior rilievo dell’infermiere di sala operatoria: la preparazione delle apparecchiature e del materiale necessario all’anestesia generale Verifica della pulizia, della disinfezione e della sterilizzazione delle apparecchiature e del materiale ocorrente per anestesia (e in alcuni centri diretta pulizia e non solo verifica) Preparazione del paziente in sala operatoria Verifica nome del paziente con la lista operatoria e sede di intervento L’assistenza all’anestesista durante le manovre e le procedure anestesiologiche (posizionamento cateteri venosi, intubazione tracheale) Sorveglianza terapia di supporto (trasfusioni, cec, emogas arteriosi o venosi intraoperatori) Sorveglianza di parametri vitali (polso, pressione, respiro) nell’immediato periodo post operatorio e in sala risveglio La sorveglianza della regolarità del funzionamento degli apparecchi di respirazione automatica, di monitoraggio, di emorecupero di sangue intraoperatorio, del broncoscopio, delle lame del laringoscopio..

56 Infermiere in sala operatoria(3)
I compiti precedentemente delineati per l’infermiere di sala: Non sono in realtà di molto aiuto al fine di delineare la responsabilità dell’infermiere di sala operatoria e si rende necessaria l’analisi dell’attività interpretatrice e concretizzatrice della giurispudenza Un compito che un tempo era fonte di responsabilità era quello previsto dalla “preparazione delle apparecchiature e del materiale necessario all’anestesia” poiché le prese dell’impianto per l’ossigenoi e per i gas anestetici erano identiche e la possibilità di inversione dei tubi era alta. La Cassazione confermò una sentenza contro alcuni infermieri professionali che riconosceva la colpa di costoro in caso di: “somministrazione in corso di intervento chirurgico di protossido di azoto anziché di ossigeno a causa dell’inversione di innesto di tubi portanti i detti gas, anche se l’inversione è stata fatta materialmente da altri”

57 Infermiere in sala operatoria(4)
l’infermiere di sala: Uno degli incidenti intraoperatori in cui può sussistere la responsabilità professionale dell’infermiere di sala, può essere Errato posizionamento sul lettino operatorio Un posizionamento scorretto può provocare lesioni nervose, muscolari, tendinee attraverso stiramenti, rotazioni, abduzioni degli arti Il posizionamento del paziente in sala operatoria è un peculiare compito dell’infermiere di sala Non è un compito che può effettuare in maniera autonoma ma costituisce invece come ha specificato la Corte di Cassazione una “ attività ausiliaria di assistenza al medico” * * Cass. Sez penale, sez IV, 27 luglio 1983 lo stesso articolo 2 del mansionario, specificava sul punto in questione, che l’infermiere assiste il medico nelle varie attività di reparto e di sala operatoria La stessa Suprema corte precisa che “detta attività deve essere svolta sotto il controllo del sanitario, e più precisamente, del medico anestesista, il quale deve vigilare al regolare posizionamento del paziente”

58 Infermiere in sala operatoria(5)
Errato posizionamento sul lettino operatorio * Cass. Sez penale, sez IV, 27 luglio 1983 Si può ipotizzare, al di là dello specifico caso appena visto, che laddove il posizionamento sia routinario, semplice e privo di difficoltà e l’infermiere vi provveda in modo negligente o imperito possa rispondere assieme al medico anestesista.

59 Infermiere in sala operatoria(6)
Non corretto posizionamento della piastra dell’elettrobisturi Manovra atta ad evitare i rischi di elettrocuzione del paziente Dall’analisi delle cause che portano a questo tipo di incidenti fatto salva la responsabilità della casa produttrice in caso di placca difettosa, vi è: Negligenza nell’esecuzione del posizionamento della placca si segnalano nei seguenti casi: ♥ infermiere “riutilizza” la placca, contravvenendo alle indicazioni specifiche delle case produttrici e alla sua natura di materiale monouso ♥ l’infermiere non effettua la preventiva opera di tricotomia, indispensabile per la perfetta aderenza della placca al corpo del paziente, favorendone con ciò lo scollamento ♥ l’infermiere “adatta” placche di misure maggiori provvedendo a tagliarne una parte. Facendo ciò la placca perde dal lato tagliato la sua capacità autoisolante e permette di conseguenza possibile infiltrazione di liquidi intraoperatori ♥ l’infermiere o il caposala conservano in luoghi e a temperature non idonee la placca, favorendo l’essicamento del gel. In questi casi l’infermiere professionale risponde in concorso colposo con il medico anestesista degli evenuali danni che ne derivino al paziente

60 Infermiere in sala operatoria(7)
Un altro problema che si pone frequentemente è rappresentato dal Recupero del sangue intra e post operatorio Riguardo questo punto è intervenuto il decreto del 1 settembre 1995 denominato “Disciplina dei rapporti tra le strutture pubbliche provviste di servizi trasfusionali e quelle pubbliche e private, accreditate e non accreditate, dotate di “frigoemoteca” Art 3, comma 4, specifica che: “le procedure che non comportano conservazione di emocomponenti, come l’emodiluizione perioperatoria, l’emorecupero intra e post operatorio, sono consentite sotto la responsabilità dell’anestesista che presiede all’intervento chirurgico e del Direttore Sanitario della struttura di ricovero” Quindi l’infermiere può operativamente procedere (è quindi a “lui”consentito) alle manovre e alle azioni che caratterizzano l’emorecupero “sotto la responsabilità dell’anestesista” e in subordine al direttore sanitario della struttura

61 Fedex 14 MD-11, crash during landing, Newark, NJ
Newark, July 1997 Exxon Valdez, 1989 Chernobyl, 1986 USS Greeneville, 2001

62 L’infermiere strumentista (1)
Nonostante il silenzio legislativo e regolamentare si delineano le seguenti attribuzioni di cui l’infermiere è responsabile

63 L’infermiere strumentista (2)
Corretta preparazione all’atto chirurgico Mantenimento della sterilità della sua persona e della rilevanza di eventuali manovre e movimenti non sterili che si effettuano in corso di intervento Sterilità del contenuto del tavolino chirurgico Vestizione sterile del chirurgo Scelta dei ferri chirurgici e dei fili (in collaborazione con il chirurgo) Conoscenza dei tempi chirurgici “sporchi” e “puliti” Conta delle garze e dei ferri (in collaborazione con il chirurgo) Sterilizzazione del materiale

64 L’infermiere strumentista (3)
Smarrimento o dimenticanza di corpi estranei nell’organismo Rappresenta uno dei principali incidenti operatori Corpi estranei: garze, tamponi, lunghette, pezze laparotomiche, ferri chirurgici o parti di essi dimenticati: abbandonati nel corpo del pz per l’inosservanza delle comuni norme di diligenza smarriti: corpi che siano insensibilmente sfuggiti al chirurgo, indipendentemente dal suo zelo, dalla sua diligenza e dalla sua perizia, Infermiere è senza dubbio esente da colpa nel caso di “smarrimenti” a meno che non si dimostri la conoscenza di difetti dei ferri chirurgici complessi che potevano ragionevolmente far prevedere la perdita accidentali di parti di essi durante l’uso (giunture difettose, viti ecc) più complesso il discorso della dimenticanza: in questo caso l’infermiere strumentista partecipa alla conta delle garze e degli strumenti alla fine dell’intervento. Inoltre lui, è a conoscenza dell’esatto numero di garze e tamponi e lunghette usate complessivamente durante l’intervento e dell’esatta quantità di ferri preparati sul tavolo “servitore”

65 Il rischio di dimenticanza di garze, tamponi, pezze laparotomiche, ferri nella cavità addominale deve essere evitato con metodi rigorosi di controllo: Scheda di accesso alla sala operatoria Scheda di intervento Scheda di uscita dalla sala operatoria

66 L’infermiere strumentista (4)
La procedura della conta delle garze È riconosciuta importante sia per la dottrina medico legale, sia per la giurispudenza Sentenza corte di appello di Roma 25 luglio 1965: Giustizia Penale 1966 II pg 982 “la conta delle garze deve costituire sia per il chirurgo sia per l’infermiere strumentista un imperativo categorico a operazione ultimata” Sussisterà senz’altro colpa per negligenza all’infermiere strumentista che ometta o non presti attenzione a tale importante procedura Assumono naturalmente grande importanza il comportamento e la responsabilità del chirurgo, essendo il lavoro di sala operatoria un tipico lavoro di equipe multidisciplinare Per i singoli membri dell’equipe vale il principio dell’affidamento, non assoluto ma relativo, nel corretto comportamento altrui “tribunale penale di Firenze II sez bis, sentenza 9/12/97- 4/03/1998 “”il medico è indubbiamente l’operatore al quale nella circostanza, al di là della sua mera qualifica e della sua posizione, sono da attribuire in concreto l’inserimento in addome della garza, e quindi innanzitutto la sua mancata rimozione, terminato l’intervento”

67 L’infermiere strumentista (5)
La procedura della conta delle garze Secondo la recente giurisprudenza della Cassazione, deve avvenire in 2 fasi: una precedente e una successiva alla chiusura della ferita. è opportuno il conteggio, prima della chiusura della ferita, per rimuovere eventuali pezi dimenticati (talvolta è successo con garze o cotone idrofilo)senza procedere poi alla “scucitura” subito dopo l’intervento, ma è altrettanto evidente che regole semplici di diligenza di perizia e di prudenza..impongono di controllare che tutti i ferri siano stati rimossi dopo la sutura della ferita…causa di lesioni gravi o addirittura della morte del paziente. Cassazione penale sez IV 26 maggio 2004 n 39062: Il dovere professionale di procedere al conteggio dei ferri non può ritenersi eseguito eseguendolo prima della sutura delle ferita..ma va completato con un’ulteriore verifica subito dopo la sutura per controllare la rimozione degli ulteriori pezzi..poichè è possibile che per cause diverse siano lasciati nel corpo della persona operata

68 L’infermiere strumentista (6)
La procedura della conta delle garze Pretura circondariale di Pavia sentenza 10 marzo aprile 1999 principio di affidamento:..ogni componente di un gruppo impegnato in un intervento chirurgico dovrebbe poter confidare sulla capacità dei collaboratori di adempiere alle mansioni affidate con la necessaria competenza e diligenza fermo restando il potere di controllo di chi, in un dato momento, assume la qualifica di responsabile del gruppo o del capo equipe. L’abbandono di garze laparotomiche nel corpo di un paziente è il frutto di un errore da addebitarsi contemporaneamente alle concorrenti condotte colpose del chirurgo responsabile e all’infermiere ferrista che ha, tra le sue mansioni specifiche, anche quella delle pezze e dei ferri. la suddivisione delle mansioni del personale che effettua o coadiuva in un intervento chirurgico non è codificata per legge, ma trova la sua espressione riconosciuta come valida nella prassi chirurgica. Non è condivisibile la distinzione tra abbandono e smarrimento di corpi estranei nell’organismo del paziente in quanto appaiono come sinonimi

69 LINEE GUIDA – SALA OPERATORIA
Contenitori metallici a norma per ogni intervento Ogni contenitore deve essere contraddistinto da un numero e deve essere accompagnato da un foglio su cui è scritto: Quali ferri sono contenuti Quanti ferri sono contenuti Quando sono stati sterilizzati La firma di chi li ha controllati La firma di chi li ha sterilizzati Al termine di ogni intervento la strumentista conta i ferri utilizzati e li ripone nel contenitore firmando il foglio di controllo Sul computer il caposala riporta giornalmente la lista con il numero dei contenitori usati e con i nomi dello strumentista utilizzatore ed infermiere sterilizzatore Marcatura delle garze al tavolo operatorio Conteggio delle garze a fine intervento Uniformità di procedure nei diversi poli chirurgici

70 Registro operatorio (1)
Il registro operatorio non è previsto da un’apposita fonte legislativa È il verbale di ogni intervento Costituisce parte integrante e rilevante della cartella clinica Rappresenta la verbalizzazione di un’attività di diagnosi e cura da trascrivere successivamente in cartella clinica Ministero della Sanità Dipartimento II (già Divisione II DGO n /2.7/190 “oggetto: registro operatorio”

71 Registro operatorio (2)
Deve documentare il numero e le modalità esecutive degli interventi chirurgici La tenuta del registro operatorio è obbligatoria Il registro agli effetti della norma sul falso documentale, è un atto pubblico con precisi requisiti formali (elementi identificativi del paziente, data, ora inizio e fine intervento, nome del primo operatore e di quanti hanno partecipato direttamente all’intervento) e sostanziali (veridicità, completezza e chiarezza)

72 Registro operatorio (3)
requisiti formali: Elementi identificativi del paziente, Data Ora inizio e fine intervento, Nome del primo operatore e di quanti hanno partecipato direttamente all’intervento Diagnosi finale e denominazione della procedura eseguita Tipo di anestesia utilizzata e nome dei sanitari che l’hanno condotta Descrizione chiara e sufficientemente particolareggiata della procedura attuata Sottoscrizione da parte dl primo operatore Le modalità pratiche tutela dei registri devono dipendere dalla Direzione Sanitaria Il Primario/Direttore dell’Unità Operativa è direttamente responsabile della corretta compilazione, tenuta e conservazione del registro operatorio Il Ministero non ha proposto un modello di registro ma ha indicato soltanto i presupposti minimi suscettibili ad integrazione

73 Terminologia chirurgica principali prefissi e suffissi
Definizione Artro Articolazione Cole Bile, colecisti Entero Intestino Istero Utero Masto Mammella Mio Muscolo Nefro Rene Pneumo Polmone Toraco Torace

74 Principali suffissi Suffissi definizione Oma Tumefazione, tumore
Ectomia Rimozione d’organo Scopia “guardare all’interno” Stomia “Creare un’apertura” Tomia “taglio”

75 Impatto dell’intervento chirurgico sulla salute e sulla qualità della vita
Percezione e mantenimento della salute (sostegno emotivo e sicurezza fisica) Esercizio e attività Nutrizione e metabolismo - Nutrizione - Infezioni - Termoregolazione Eliminazione - funzione urinaria - funzione intestinale

76 Coping e tolleranza allo stress Cognizione e percezione
Impatto dell’intervento chirurgico sulla salute e sulla qualità della vita Sonno e riposo Concetto di sé Coping e tolleranza allo stress Cognizione e percezione Confusione Dolore

77 Il dolore del paziente chirurgico
Il dolore dipende: dall’intervento (tipo, estensione, durata) dalle condizioni psicofisiche del paziente (convinzioni sul dolore e suo trattamento, ansia pre e postoperatoria, preparazione fisica, psicologica e farmacologica) dal trattamento Dal lavoro dello staff

78 Il dolore del paziente chirurgico
Un adeguato trattamento del dolore postoperatorio contribuisce significativamente al miglioramento della morbilità postoperatoria: Minor incidenza di complicanze postoperatorie Riduzione del periodo di degenza Riduzione del disagio del paziente

79 Considerazioni sulle fasi della vita
Bambino Adolescente Adulto Anziano (rischio chirurgico maggiore per l’anziano affetto da malattie croniche)

80 LA PROFILASSI DELLE INFEZIONI ESOGENE
Sono determinate da batteri provenienti dall’ambiente o da individui che contattano il paziente (corsie, sale operatorie, personale sanitario, cute del paziente) PRINCIPI GENERALI DI AUTODISCIPLINA LA PREPARAZIONE DELL’EQUIPE CHIRURGICA LA PREPARAZIONE DEL CAMPO OPERATORIO

81 RISULTATI (scheda 2) Il lavaggio antisettico non è eseguito correttamente da: 21,9% degli anestesisti 15,8% degli infermieri

82 RISULTATI (scheda 2) Tutti i tipi di gioielli (%): SI NO NON NOTO
CHIRURGHI 11,6 85,4 3 STRUMENTISTI 22,1 74,9 ANESTESISTI 56,1 36,7 7,2 INFERMIERI 44,9 49,7 5,4 ALTRO 46,3 46,8 6,9

83 RISULTATI (scheda 2) Non portare gioielli a mani e braccia (II)
Gioielli (anelli – braccialetti - orologi): A BR O CHIRURGHI (1727) 1 STRUMENTISTI (798) 5 ANESTESISTI (736) 135 46 306 INFERMIERI (1346) 191 51 246 ALTRO (363) 54 21 128 Gli anestesisti con due fra A,BR,O sono 111; 15 con tre.

84 RISULTATI (scheda 2) Indossare la maschera in modo
che copra completamente naso e bocca (IB) La maschera non è indossata correttamente dal: 6% dei chirurghi 0,9% degli strumentisti 29,3% degli anestesisti 12% degli infermieri 22% di altre persone presenti in sala

85 RISULTATI (scheda 2) Indossare il copricapo in modo che copra tutti i capelli (IB) Tutte le persone presenti in sala, ad eccezione di un anestesista, indossano il copricapo; non è indossato correttamente dal 7,1% dei chirurghi 4% degli strumentisti 18,8% degli anestesisti 8,9% degli infermieri 14% di altre persone presenti in sala

86 RISULTATI (scheda 2) La divisa di sala è indossata dal 98% delle persone presenti in sala I Dispositivi di Protezione Individuale per gli occhi sono indossati da: DPI CHIRURGHI 24,6% STRUMENTISTI 41,4% ANESTESISTI 10,4% Occhiali da vista 5,3% 3,5% 4,1%

87 EQUIPE E AFFIDAMENTO All’interno dell’equipe vige il c.d. principio dell’affidamento. Concetto di equipe in medicina: attività che comportano una contestuale prestazione diagnostico o terapeutica da parte di un gruppo di sanitari che svolgono insieme, ma con compiti differenziati, un determinato trattamento diagnostico o terapeutico. (fonte: Fiori, A. Medicina legale e delle Assicurazioni, Vol. I pag. 523.),

88 What is a Team? Small number of people Performance goals
Complimentary skills Committed to a common purpose Performance goals Working approach Mutually accountable Usually less than twelve with, ten on the average Must develop the right mix of skills necessary to do the job: technical or functional expertise; problem solving and decision making skills ( teams must be able to identify problems and opportunities they face, evaluate the options they have for moving forward, and then make necessary trade offs and decisions about how to proceed); and interpersonal skills (common understanding and purpose through effective communication and constructive conflict depend on interpersonal skills: risk taking, helpful criticism, objectivity, active listening, giving the benefit of the doubt, support, and recognizing the interests and achievements of others. A common, meaningful purpose sets the tone and aspiration: develops direction, momentum, and commitment by working to shape a meaningful purpose. Most purposes shaped in response to a demand or opportunity put in their path Specific performance goals are an integral part of the purpose: team products must require roughly equivalent contributions from all the parts on the team; the specificity of the performance objectives facilitates clear communications and constructive conflict within the team; the attainability of specific performance goals helps the teams maintain their focus on getting results – making small wins as it pursues its purpose. Common approach – how the teams will work together to accomplish their purpose: every member must do “equivalent” amounts of real work going beyond commenting, reviewing, and deciding: they must agree upon who will do particular jobs, stick to an agenda, what skills need to be developed, how continuing membership is to be earned, and how the team will make and modify decisions. Last, but not least: no group can become a team until it can hold itself accountable as a team. Accountability provides a test of the quality of a team’s purpose and approach. If you observe a group of people that are true committed and accountable for joint results have a strong team purpose and an agreed upon approach. 

89 Il principio dell’affidamento è un’eccezione alle regole generali del diritto.
Consiste nel principio in base al quale un soggetto può confidare nel comportamento lecito di altri soggetti. Ha dei limiti: il capo dell’equipe normalmente ha l’obbligo di prevedere ed evitare i comportamenti illeciti degli altri membri dell’equipe.

90 Nell’attività del lavoro di equipe la regola ordinaria è che ciascuno risponde solamente dell’inosservanza delle “leges artis” del proprio specifico settore, perché il lavoro in questione implica, per il suo stesso esito, fiducia nel corretto comportamento degli altri;

91 eccezione: insorge un obbligo di controllo e di sorveglianza , e quindi di intervento, quando lo stesso collegamento funzionale e ambientale, che contrassegna l’attività d’equipe, consenta al soggetto partecipante di constatare circostanze fattuali e concrete che facciano prefigurare contegni scorretti e inadeguati (es., percezione di altrui atteggiamenti distratti o incerti, o delle precarie condizioni fisiche di un membro dell’equipe) o di cogliere veri e propri errori di condotta in cui un membro dell’equipe sia incorso.

92 Un obbligo di controllo e di sorveglianza compete, poi, per definizione, al soggetto che, per la particolare sua posizione giuridica di supremazia gerarchica, è chiamato proprio a dirigere e coordinare le prestazioni dei collaboratori.

93 Quindi, lo stabilire se esista un obbligo di controllo e di sorveglianza sull’operato altrui dipende, da un lato, dalla posizione gerarchica che ciascun partecipante occupa in seno all’equipe e, dall’altro, dall’esistenza di ragioni oggettive o soggettive che fanno dubitare del fatto che il collaboratore tenga un comportamento conforme a diligenza.

94 AZIENDA OSPEDALIERO-UNIVERSITARIA DI BOLOGNA INCIDENT REPORTING:ANALISI DELLE CAUSE
Commento dati maggiore incidenza e focalizzazione sulle ipotesi del perché tra i due blocchi operatori, il dato relativo alle cause è diverso (il Blocco O. II è struttura di emergenza urgenza, nel III e IV, prevalenza attività di elezione)

95 Lavoro di equipe La responsabilità in equipe si realizza quando si verifica un danno al paziente nel corso di di un trattamento al quale hanno partecipato più sanitari: medici e loro collaboratori.

96 Lavoro di equipe: ripartizione della colpa
Civilmente di norma risponde l’ente o il gruppo nel suo insieme; La responsabilità penale è sempre personale; Principio dell’affidamento: ognuno è tenuto all’osservanza dei propri obblighi e conta sull’altrui osservanza; Ciascuno ha l’obbligo di attivarsi quando ragioni obiettive facciano dubitare della diligenza altrui.

97 Responsabilità professionale
Quando più persone siano coinvolte nello stesso reato l'art. 113 C.P. prevede che "nel delitto colposo, quando l'evento è stato cagionato dalla cooperazione di più persone, ciascuna di queste soggiace alle pene stabilite per il delitto stesso. La pena è aumentata per chi ha determinato altri a cooperare nel delitto, quando concorrono le condizioni stabilite nell'ari. 111 e nei numeri 4 e 5 dell'ari. 112";

98 Tali articoli fanno riferimento a chi ha "
Tali articoli fanno riferimento a chi ha "... diretto l'attività delle persone che sono concorse nel reato medesimo" e chi "... nell’esercizio della sua autorità, direzione o vigilanza ha determinato a commettere il reato persone ad esso soggette". Tali disposizioni consentono di individuare specifiche responsabilità nell'ambito dell‘équipe gerarchica in cui vige una suddivisione dei compiti basata sul grado di esperienza dei singoli componenti, gerarchicamente ordinati dal responsabile all'ultimo dei collaboratori (ad esempio l'équipe di sala operatoria con il primo operatore, i suoi assistenti e gli strumentisti). In questa situazione la quota maggiore di responsabilità sarà a carico del capo équipe, per cui egli potrà trovarsi a dover rispondere di errori commessi dai suoi assistenti in virtù dei principi della colpa in "eligendo", cioè nell'aver assegnato un determinato compito ad una persona non adeguatamente preparata a svolgerlo, e della colpa in "vigilando", cioè per non aver sorvegliato sull'attività dei propri collaboratori. Al di là delle particolari responsabilità del capo équipe ogni componente dell'équipe risponde comunque personalmente degli errori commessi nello svolgimento delle funzioni a lui affidate in base alla sua preparazione ed esperienza.

99 Compiti del capo equipe: coordinamento e controllo
Affidamento compiti (es. conta garze e tamponi; preparazione farmaci e materiali per anestesia, approvvigionamento materiali ecc.; Ogni collaboratore è tenuto ad attenersi alle disposizioni impartite secondo il principio dell’autorità razionale: la disposizione deve essere giustificata da adeguata motivazione; quando l’incarico assegnato sia palesemente errato, incongruo e/o pericoloso l’incaricato ha dovere di astenersi.

100 Attività peculiari di sala operatoria
Posizionamento del pz Piastra elettrobisturi Conteggio garze e ferri chirurgici Sterilità materiali Ecc.

101 Protocolli, Procedure e Linee Guida
Come agire per operare bene minimizzando il rischio di sbagliare? Basandosi su: Linee guida Protocolli Procedure

102 Protocolli, Procedure e Linee Guida
Linea Guida Insieme di indicazioni finalizzate ad assistere gli operatori nel decidere quali siano le modalità assistenziali più adeguate in specifiche circostanze cliniche. Non sono strettamente vincolanti, ma orientano nella scelta della migliore opzione possibile, distinguendo ciò che è necessario da ciò che non lo è. Servizio di soccorso a mezzo ambulanza --- Linee guida per la redazione dei protocolli di afferenza ai PS e PPS, rif. int. 581 del 10/03/1999

103 Protocolli, Procedure e Linee Guida
Protocollo (Istruzione Operativa) Complesso di regole da osservare rigidamente per lo svolgimento di una determinata attività. Il protocollo è una regola precisa che non lascia autonomia, anche se concordato localmente con gli operatori coinvolti nell’attività descritta. In genere si utilizzano i termini: protocollo per le attività sanitarie; istruzione operativa per le attività tecniche o organizzative. Protocollo DP per 1 soccorritore per 2 soccorritori per dialisi per ambulatorio per laici

104 Protocolli, Procedure e Linee Guida
Procedura Serie di operazioni da compiere per raggiungere un obiettivo. In generale: è la maniera specifica di compiere una attività. Nota: scopo delle procedure nei modelli di riferimento di Sistema Qualità ISO 9000 è la riproducibilità di un’attività. Una procedura deve esprimere, cosa si fa, come viene fatto, chi fa, dove, quando, perché e chi è il responsabile delle attività descritte. Procedura E’ un protocollo non concordato con gli operatori…

105 “Le cose devono essere semplici quanto si può, ma non di più ”
Albert Einstein “Le cose devono essere semplici quanto si può, ma non di più ”

106 ‘stato di necessità’ art. 54 C. P
‘stato di necessità’ art. 54 C.P.  “Non è punibile chi ha commesso il fatto per esservi stato costretto dalla necessità di salvare sé od altri dal pericolo attuale di un danno grave alla persona, pericolo da lui non volontariamente causato, né altrimenti evitabile, sempre che il fatto sia proporzionato al pericolo”.

107 L. Aiken, Univ. of Pennsylvania
Onerous Nurse Workloads and Chaotic Environments: Latent Errors Waiting to Happen L. Aiken, Univ. of Pennsylvania