Università degli Studi di Messina

Università degli Studi di Messina
U.O.C. di Pneumologia LA GESTIONE PRATICA DELLA MALATTIA TUBERCOLARE Dr. Alfio Proietto

Che cos’è la Tubercolosi ?
La Tubercolosi (TBC) è una malattia contagiosa causata dal Mycobacterium tubercolosis, comunemente detto “bacillo di Koch”(BK), dal nome del suo scopritore, Robert Koch(1882) Esso è così piccolo che non si può vedere ad occhio nudo, ed usa le gocce di saliva per entrare nei nostri polmoni E’ una malattia che può colpire qualsiasi organo, ma che predilige l’apparato respiratorio ed in particolare i polmoni

TBC Sistemica La tubercolosi interessa varie parti del corpo Ghiandole
surrenali Orecchio medio Fegato, milza, peritoneo SNC Tonsille (cervello, meningi) Uretere Vescica Ossa, m.psoas, colonna vertebrale Intestino Genitali (epididimo) Prostata, vescicole seminali Polmone opposto Altre parti dello stesso polmone Annessi Pericardio

Che cos’è l’infezione tubercolare ?
Quando il corpo umano viene a contatto per la prima volta con il bacillo tubercolare si attiva il sistema immunitario producendo un tipo particolare di globuli bianchi (i linfociti T), che tengono il germe sotto controllo impedendone la crescita e la diffusione Quando l’equilibrio tra sistema immunitario e bacillo si altera, a favore del secondo,  si sviluppa la malattia N.B. E’ importante sottolineare che gli individui infetti non presentano alcuna sintomatologia, non sono malati e non sono in grado di trasmettere la malattia ed possono presentare il test cutaneo alla tubercolina negativo

Vie di trasmissione La via d'infezione più comune è quella aerogena:
lo starnuto la tosse parlando e cantando È possibile contrarre la malattia tubercolare per altre vie meno frequenti: la via enterogena, che si verifica per ingestione di latte contaminato dal Mycobacterium Bovis; attualmente di riscontro eccezionale dati i procedimenti di pastorizzazione del latte e derivati la via aero-enterogena, dove i micobatteri, deglutiti, passerebbero dall'intestino nel sangue la via cutanea, descritta nel personale di sala settoria dopo ferita con materiale infetto la via oculare, che presuppone una lesione della congiuntiva; ma solo in casi eccezionali la via urogenitale, peraltro non contagiosa ed attualmente di rarissimo riscontro NB. La tubercolosi non si trasmette con gli indumenti, lenzuola, con una stretta di mano, uso di piatti o posate

Prendiamo tutti la tubercolosi ?
La probabilità di acquisire la malattia dipende però da vari fattori: l’eliminazione del microrganismo da parte del soggetto ammalato la quantità di bacilli emessi dalle caratteristiche individuali delle persone esposte: età (< 5 anni e adolescenti) gli anziani i tossicodipendenti malattie che causano una diminuita funzionalità del sistema immunitario (come infezione da virus HIV, diabete, alcolismo, malnutrizione) terapie di gravi malattie (farmaci immunosopressori, steroidi e farmaci antineoplastici)

…… e così …………….. Quando i bacilli entrano nei polmoni possono causare la malattia se non siamo abbastanza forti

La malattia si potrà manifestare con POLMONITE PLEURITE CAVERNE
Processo infiammatorio a carico del parenchima polmonare PLEURITE Presenza di “acqua” nel cavo pleurico CAVERNE “Buchi” nei polmoni ed emissione di sangue con la tosse

………… però ……….. i bacilli possono non causare la malattia anche per anni e rimanere in attesa che noi ci indeboliamo per attaccarci Di solito, i bacilli sono rinchiusi nelle cicatrici lasciate dall’infezione Noi ci sentiamo bene e in salute Essi sono come addormentati e aspettano …………………………………………

……..e quando …………….……. abitiamo in posti freddi…. …sovraffollati….
…non mangiamo abbastanza e siamo stressati...

Questo è il momento che aspettavano
i bacilli!!!! Ora ci attaccheranno!

E così …………………….……. a dimagrire… Incominceremo ad avere la tosse...
ad essere stanchi, svogliati, e avere febbricola I sintomi più frequenti sono: febbricola serale (37,2°- 37,5°C), stanchezza, perdita di appetito, sudorazione notturna, tosse lieve ma frequente (nel caso sia colpito il polmone), con emissione di catarro bianco giallastro spesso striato di sangue, disturbi della minzione (nel caso siano colpito i reni), disturbi intestinali (nel caso sia colpito l’intestino)

Anatomia Patologica ….. se non ci cureremo i nostri polmoni cominceranno a rompersi e si creeranno al loro interno dei buchi chiamati “caverne”

Cominceremo ad emettere
sangue con la tosse

ESTREMAMENTE CONTAGIOSI !!
Adesso siamo ESTREMAMENTE CONTAGIOSI !!

Unità di infezione Goccioline di Pflugge Diametro 1- 5 micron
Tempo di sopravvivenza dei BK nell’ambiente: 60-71% dopo 3 ore 48-56% dopo 6 ore 28-32% dopo 9 ore Ventilazione, filtrazione dell’aria, luce ultravioletta riducono l’infettività delle goccioline N.B. E’ importante il n° dei nuclei infetti

Definizioni CASO CONTAGIOSO
TBC polmonare o laringea in cui è dimostrata la presenza di bacilli acido-alcool resistenti all’esame diretto su espettorato; e con esame colturale positivo per M. tubercolosis; e con escavazioni polmonari visibili attraverso la radiografia del torace CASO PROBABILMENTE CONTAGIOSO TBC polmonare con lesioni radiologiche estese, specie se di tipo ulcerativo, indipendentemente dall’esame batterioscopico diretto (esame batterioscopico negativo dell’espettorato, ma colturale positivo) CASO NON CONTAGIOSO TBC polmonare di modesta estensione, senza lesioni cavitarie, con esame microscopico e/o coltura negativa dell’ espettorato per bacilli alcol-acido resistenti; o di TBC extrapolmonare (anche le forme pleuriche) CASO DI TUBERCOLOSI Individuo con esame colturale positivo per M.t. o evidenza clinica e/o radiologica della presenza della malattia N.B. Non è da considerare contagioso il paziente BAAR -, anche se con coltura positiva, oppure se il BAAR+ è stato identificato solamente su materiale diverso dal catarro spontaneamente emesso (altri escreti, prelievi d’organo, BAL o bronco lavaggio, emissione di catarro solo dopo aerosol)

Criterio Internazionale di classificazione della Tubercolosi
CLASSE 0 Nessun precedente di esposizione alla tubercolosi NON INFETTO Individuo senza nessun precedente di esposizione la cui reazione al test Mantoux, effettuato impiegando 5 unità tubercoliniche (UT) PPD risulta < 5 mm CLASSE I Esposizione alla tubercolosi NESSUNA PROVA DI INFEZIONE Individuo con precedente di esposizione (contatto a un caso di tubercolosi) ma la cui reazione al test Mantoux effettuato impiegando 5 UT PPD risulta < 5 mm CLASSE II Infezione tubercolare ASSENZA DI MALATTIA Individuo che presenta una reazione significativa (≥ 5 mm se a stretto contatto con un caso di tubercolosi o se sieropositivo al HIV; ≥ 10 mm per tutti gli altri casi) al test Mantoux, effettuato impiegando 5 UT PPD, ma che non presenta nessuna evidenza radiografica della tubercolosi e/o esami batteriologici negativi (nel caso in cui vengano effettuati)

Criterio Internazionale di classificazione della Tubercolosi
CLASSE III Tubercolosi MALATTIA IN ATTO Individuo con esame colturale positivo per M.T. o evidenza clinica e/o radiologica della presenza della malattia CLASSE IV Tubercolosi MALATTIA PREGRESSA Individuo la cui anamnesi presenta uno o più episodi di tubercolosi o esiti radiografici anomali ma stabili, esami batteriologici negativi (se effettuati) e nessuna evidenza clinica di presenza di malattia. Una reazione di ≥ 5 mm al test Mantoux, effettuato impiegando 5 unità tubercoliniche (UT) PPD, può essere utile, ma non risulta necessario per classificare un individuo in questa categoria CLASSE V Tubercolosi MALATTIA SOSPETTA Diagnosi in sospeso, in attesa dei risultati della cultura o di una completa valutazione clinica. Il paziente non dovrà rimanere in questa categoria per più di tre mesi

Ma com’è possibile sentire chi dorme ???
La presenza dei micobatteri “dormienti nell’organismo” è dimostrabile con la positività del test tubercolinico, che viene effettuato attraverso l’iniezione intradermica della dose di 5 UI di PPD, che è quella che con maggior probabilità demarca i casi infettati dai falsi positivi. Tale test evidenzia lo sviluppo della risposta immunitaria cellulo-mediata conseguente ad infezione da micobatteri tubercolari

Utilità del test tubercolinico
EPIDEMIOLOGIA: - prevalenza dell’infezione - tasso annuo - rischio annuale di infezione - indice tubercolinico PROFILASSI: vaccinazione BCG - chemioprevenzione - sorveglianza categorie a rischio DIAGNOSTICA: - Valutazione dell’immunità cellulo-mediata in patologia non TBC

EFFETTI COLLATERALI E REAZIONI INDESIDERATE
Test Tubercolinico EFFETTI COLLATERALI E REAZIONI INDESIDERATE 1/1000 CASI LOCALI : ulcerazione persistente, adenite, necrosi, linfangite FOCALI : reazione infiammatoria acuta a livello delle lesioni tubercolari nei soggetti con malattia in atto o pregressa GENERALI : brivido, febbre, vomito, artralgie, reazione anafilattoide

è attualmente i l m i g l i o r e e s a m e
L’intradermoreazione tubercolinica pur non possedendo una sensibilità ed una specificità del 100 % è attualmente i l m i g l i o r e e s a m e a disposizione per diagnosticare l’infezione da Mycobacterium tuberculosis

Intradermoreazione Mantoux
- Iniezione intradermica di 0,1 ml di soluzione contenente tubercolina - La tubercolina attualmente usata è la PPD (Purified Protein Derivative) che contiene circa 200 antigeni, molti dei quali cross reattivi con i micobatteri non tubercolari e con il BCG - Dose standard di riferimento: 5UI di PPD-S o U di RT23 - La soluzione per l’esecuzione del test deve essere preparata al momento dell’utilizzo e può essere conservata in frigorifero per la giornata

MODALITÀ DI ESECUZIONE
Intradermoreazione Mantoux MODALITÀ DI ESECUZIONE Pulizia della cute con alcool Utilizzo di una siringa tubercolinica (graduata in centesimi di millimetro e senza “spazio morto”) con ago n°26 intradermico lungo 10 mm Iniezione in un’area cutanea tra il terzo medio e il terzo superiore dell’avambraccio sulla faccia volare [Esecuzione corretta = pomfo rilevato, piano 5-6 mm Ø, aspetto a “buccia d’arancia”] La lettura deve essere effettuata dopo ore misurando in mm il diametro dell’indurimento della cute (papula) N.B. La soluzione tubercolinica non usata in giornata va buttata

MODALITÀ DI LETTURA DEL TEST Il test Mantoux dovrebbe essere letto da 48 a 72 ore dopo l’iniezione Tuttavia, se non si riesce a leggerlo in questo arco di tempo, le reazioni positive possono essere rilevate fino ad una settimana dalla somministrazione del test Nel caso in cui l’esito risulti negativo e sono trascorsi più di tre giorni, il test deve essere ripetuto. È consigliabile ripeterlo dopo almeno quattro settimane 2. La dimensione del test Mantoux è rappresentata dal diametro del pomfo trasverso alla direzione dell’ago di inoculo 3. Soltanto la parte indurita deve essere misurata Un test Mantoux che presenta un eritema ma nessuna zona di indurimento non è positivo 4. Il risultato di un test Mantoux viene registrato in millimetri, e non deve essere valutato solo come positivo o negativo Un test Mantoux che non presenta una zona di indurimento viene registrato come 00 mm

IL TEST MANTOUX RISULTA POSITIVO se
Intradermoreazione Mantoux CRITERI DI VALUTAZIONE DEL TEST IL TEST MANTOUX RISULTA POSITIVO se Zona di indurimento ≥ 5 mm per un individuo che: - è sieropositivo o ad alto rischio di sviluppare infezione da HIV - è stato in contatto con un caso di tubercolosi attiva Zona di indurimento ≥ 10 mm in tutti gli altri casi

ESECUZIONE 2. LETTURA 3. VALUTAZIONE

Test Multipuntura o Tine Test
Mai negli adulti, nei contatti e in fase diagnostica Solo per screening scolastici nei bambini - Dispositivi dotati di punte che vengono premuti sulla cute e permettono il passaggio della tubercolina all’interno del derma - La quantità di antigene iniettata non può essere misurata con precisione come per la intradermoreazione

NO!!!! …………. Cosa significa un risultato positivo
al test cutaneo per la tubercolosi? NO!!!! …………. Sono malato ? Ho la tubercolosi ? Un risultato positivo del test tubercolinico usualmente indica che il soggetto ha contratto l'infezione tubercolare Ciò significa che il bacillo tubercolare si trova nell'organismo, ma non necessariamente che vi sia la malattia attiva, o che ho eseguito la vaccinazione Se hai un test cutaneo positivo il medico potrebbe prescrivere un esame radiografico del torace Se l'esame radiografico del torace è normale, in alcuni casi può essere indicato un trattamento antibiotico preventivo (chemioprofilassi) Se l'esame radiografico del torace non è normale il medico disporrà quanto necessario per verificare l'esistenza di malattia tubercolare in atto o di qualche altra patologia

Ulteriori accertamenti
……… e quindi ………………. Se hai un test cutaneo positivo Visita Pneumologica TB Test RX Torace Controllo Clinico a distanza Chemioprofilassi NORMALE Ulteriori accertamenti diagnostici ALTERATO

Altri test diagnostici di infezione tubercolare
Test per la diagnosi di infezione tubercolare - caratteristiche a confronto - Test cutaneo tubercolinico QuantiFERON® TB GOLD T Spot® - TB Esecuzione In vivo In vitro Visita di controllo SI NO Cross-reattività - BCG - micobatteri non tubercol. Effetto booster Tipo di antigeni PPD ESAT-6 e CFP-10 Tipo di risposta Ipersensibilità ritardata Produzione di IFN-γ Tipo di risultato Infiltrato cutaneo (diametro in mm) Concentrazione di IFN-γ n° di linfociti antigene-specifici Sensibilità - popolazione generale HIV+ 75-90% 40-60% 89% 92-96% 90% Specificità - Popolazione generale HIV+ - 98% 92%

Come difendersi dalla TBC ?

Strategie di controllo della trasmissione della TBC nel 1920

Strategie WHO di controllo della trasmissione della TBC
Priorità 1 Diagnosi precoce, isolamento respiratorio, trattamento appropriato e tempestivo Priorità 2 Riduzione delle particelle infettanti, controllo dei flussi aerei nei reparti di degenza Priorità 3 Protezione degli operatori sanitari con presidi medico-chirurgici individuali World Health Organization

PRIORITÀ 1 Diagnosi precoce - Isolamento respiratorio Trattamento appropriato e tempestivo Conoscenza della prevalenza della tubercolosi nel territorio e nei reparti dell’ospedale Addestramento del personale a riconoscere e gestire i casi di tubercolosi Monitorare l’andamento dell’infezione latente nel personale Isolare i pazienti con diagnosi confermata di tubercolosi contagiosa (35-50% TBC Polmonare, no TBC extrapolmonare) Incoraggiare la gestione ambulatoriale della tubercolosi non contagiosa e non grave, eliminando o riducendo il periodo di ricovero  DOT

DOT Che cosa è la DOT ? IRECT BSERVATION HERAPY
È il modo migliore per ricordarsi di assumere i farmaci antitubercolari Significa che il paziente si reca personalmente presso il centro antitubercolare dove è in cura e assume la terapia in presenza di un operatore sanitario La garanzia di prendere regolarmene tutti i farmaci e al giusto dosaggio consente le massime possibilità di guarigione Con la terapia sotto osservazione i farmaci possono talvolta essere assunti solo 2 o 3 volte la settimana invece di tutti i giorni La DOT viene prescritta per i pazienti meno affidabili o che non hanno possibilità di procurarsi i farmaci (extra comunitari senza assistenza sanitaria) DOT IRECT BSERVATION Per DOT si intende la terapia sotto osservazione diretta HERAPY

Senza le priorità 1 non sono efficaci !!!
Riduzione delle particelle infettanti Controllo dei flussi aerei nei reparti di degenza Senza le priorità 1 non sono efficaci !!! - Ricambio naturale dell’aria: apertura delle finestre e utilizzo di ventilatori a vetro - Filtraggio dell’aria: utilizzo di condizionatori con filtri (UVG/HEPA)

PRIORITÀ 3 Protezione degli operatori sanitari con presidi medico-chirurgici individuali 1. Maschere chirurgiche (utili sul paziente, meno sugli operatori) 2. Maschere con respiratori (filtraggio 95% per particelle di 0,3 micron): poco pratici, necessitano test di adattamento individuale da usarsi solo in situazioni particolari (isolamento di MDR-TB, broncoscopie, induzione dell’espettorato, autopsie) 3. Precauzioni STANDARD PER LA TRASMISSIONE PER VIA AEREA

Si applicano per l’assistenza di TUTTI i PAZIENTI
Precauzioni Standard Si applicano per l’assistenza di TUTTI i PAZIENTI Lavaggio delle mani Uso dei guanti Uso di mascherine, occhiali protettivi, schermi facciali Uso del camice Strumenti per l’assistenza al paziente Biancheria Aghi o strumenti taglienti Disposizioni generali

Lavaggio delle mani – Modalità –
1. effettuare lavaggio sotto acqua corrente per almeno 10 secondi 2. lavare le mani ed i polsi con antisettico (clorexidina, povidone iodio) 3. frizionare accuratamente unghie, dita, palme, dorsi delle mani, polsi ed avambracci 4. sciacquare sotto acqua corrente 5. ripetere l’operazione con un’altra dose di antisettico 6. asciugare con salvietta di carta monouso LAVAGGIO ANTISETTICO 1. insaponare accuratamente le mani (possibilmente usare sapone liquido) 2. frizionare per almeno 10 secondi 3. sciacquare con acqua corrente 4. asciugare con salvietta di carta monouso 5. chiudere il rubinetto con la salvietta stessa LAVAGGIO SOCIALE Note: Non usare saponi in pezzi Non usare asciugamani in tessuto o comunque di uso promiscuo Preferibilmente non portare durante il lavoro anelli, braccialetti, orologi È il mezzo più efficace per prevenire la trasmissione di infezioni !!!!!!!

Lavaggio delle mani – Indicazioni –
LAVAGGIO SOCIALE 1. all’inizio e al termine del turno di lavoro 2. dopo aver assistito un paziente 3. prima della distribuzione del vitto 4. dopo l’uso dei servizi igienici o dopo analoghe potenziali autocontaminazioni LAVAGGIO ANTISETTICO 1. all’inizio del turno in aree ad alto rischio di infezioni 2. prima e dopo l’assistenza di un paziente infetto 3. prima di assistere un pz immnunocompromesso 4. prima di eseguire procedure invasive (es. cateterismo vescicale, medicazione di ferite chirurgiche) 5. dopo il contatto con materiale organico

L’uso dei guanti non può sostituire il lavaggio delle mani!!!!
- i guanti devono essere della giusta misura - indossare guanti, anche non sterili, prima di toccare sangue, liquidi corporei, secreti, escreti, oggetti contaminati e cute non integra - cambiarsi i guanti nel corso di manovre o procedure ripetute sullo stesso paziente dopo il contatto con materiale che può contenere una elevata concentrazione di microrganismi - cambiare i guanti in caso di verifica o dubbio di lesione degli stessi e lavarsi le mani prima di indossarne di nuovi - non toccarsi gli occhi, il naso, la bocca, i capelli e l’epidermide con i guanti o attrezzature, telefono, porte e non allontanarsi dal luogo di lavoro indossando i guanti - cambiare i guanti tra paziente e paziente - eliminare i guanti esclusivamente nel contenitore per rifiuti speciali (sacco impermeabile in cartone rigido) - lavarsi le mani dopo essersi tolti i guanti L’uso dei guanti non può sostituire il lavaggio delle mani!!!!

La mascherina deve coprire il naso e la bocca !!!!!!!
Mascherine – Schermi – Camice Occhiali protettivi Deve essere toccata una volta sola per indossarla, e deve essere tolta toccando solo i lacci: prima il laccio inferiore, poi quello superiore, per evitare la contaminazione del collo Una volta indossata non deve mai essere abbassata Va usata una sola volta e poi eliminata nel contenitore per i rifiuti speciali In caso di prevedibile esposizione a schizzi di materiale biologico, insieme alla mascherina usare gli occhiali, oppure usare mascherine con visiera Va utilizzato quando è previsto il rischio di contaminazione con sangue o liquidi biologici, per proteggere la divisa dall’imbrattamento E’ sufficiente un camice pulito (non sterile) Dovrebbe essere utilizzato una sola volta e poi eliminato nel contenitore per rifiuti speciali CAMICE MASCHERINE – SCHERMI OCCHIALI PROTETTIVI La mascherina deve coprire il naso e la bocca !!!!!!!

Strumenti – Biancheria – Aghi o Strumenti taglienti
Manipolare gli strumenti impiegati per l’assistenza al paziente in maniera accorta Maneggiare, trasportare e trattare la biancheria usata dal paziente in maniera attenta Gli aghi, le lame, gli strumenti taglienti vanno eliminati negli appositi contenitori di sicurezza resistenti alla foratura I contenitori di sicurezza non vanno riempiti fino all'orlo ma al massimo per ¾ Alla fine del riempimento vanno chiusi in maniera definitiva - manipolare gli strumenti impiegati per l’assistenza al paziente sporchi di sangue, liquidi corporei, secreti o escreti in modo da prevenire l’esposizione di cute e mucose, la contaminazione di indumenti e il trasferimento di microrganismi ad altri pazienti o all’ambiente - maneggiare, trasportare e trattare la biancheria usata sporca di sangue, liquidi corporei, secreti o escreti in modo da prevenire l’esposizione di cute e mucose, la contaminazione di indumenti e il trasferimento di microrganismi ad altri pazienti o all’ambiente - gli aghi, le lame, gli strumenti taglienti vanno eliminati negli appositi contenitori di sicurezza resistenti alla foratura - i contenitori di sicurezza non vanno riempiti fino all'orlo ma al massimo per ¾ - alla fine del riempimento vanno chiusi in maniera definitiva

In aggiunta alle PRECAUZIONI STANDARD
Precauzioni per la trasmissione per via aerea In aggiunta alle PRECAUZIONI STANDARD le precauzioni per la trasmissione per via aerea devono essere utilizzate per le operazioni di assistenza di pazienti noti o sospetti di essere infetti da patogeni trasmessi da nuclei di goccioline aerodiffuse che possono rimanere sospesi e diffusi dalle correnti d’aria all’interno di una stanza o nel reparto

Precauzioni malattie trasmesse per via aerea
Precauzioni per TBC polmonare in fase attiva CAMERA DI DEGENZA PROTEZIONE RESPIRATORIA PROCEDURE PER AEROSOL TRASPORTO DEL PAZIENTE EDUCAZIONE SANITARIA CAMERA DI DEGENZA Sistemare il paziente in stanza singola, possibilmente dotata di servizi igienici. Quando ciò non è possibile, porre il paziente insieme ad un altro paziente con la stessa infezione. Il paziente deve rimanere nella stanza e la porta deve rimanere chiusa. PROTEZIONE RESPIRATORIA Usare dispositivi di protezione respiratoria (respiratore tipo FFP2) quando si entra in una stanza di un paziente con accertata o sospetta TBC polmonare. Le persone non immuni nei confronti di Morbillo e Varicella devono evitare di entrare nelle stanze di un paziente affetto da tali malattie. Se ciò non fosse possibile usare dispositivi di protezione (respiratore tipo FFP2) per entrare nella stanza. PROCEDURE CHE INDUCONO TOSSE O GENERANO AEROSOL Le procedure che inducono tosse e generano aerosol non dovrebbero essere effettuate, a meno che ciò non sia strettamente necessario. In tal caso: Il paziente non deve lasciare la stanza prima che abbia smesso di tossire; L'operatore che assiste l'esecuzione della procedura deve indossare dispositivi di protezione respiratoria tipo FFP3. Prima dell'ingresso di un altro paziente nella stanza, arieggiare il locale per un tempo sufficiente alla decontaminazione dell'aria. TRASPORTO DEL PAZIENTE Limitare i trasferimenti del paziente ai casi strettamente necessari. In caso di trasferimento far indossare al paziente una mascherina chirurgica. Informare il personale della struttura nella quale deve avvenire il trasferimento. Informare l'addetto al trasporto. EDUCAZIONE SANITARIA Motivare il paziente al rispetto delle norme igieniche da osservare per prevenire la diffusione di microrganismi ad altri degenti e all'ambiente (ad es. coprirsi naso e bocca con fazzoletti monouso durante gli accessi di tosse e smaltirli immediatamente dopo l'uso, negli appositi contenitori per rifiuti speciali, eliminare le secrezioni respiratorie tramite contenitore monouso, ecc.). Regolamentare l'accesso dei visitatori ed informarli sulle norme igieniche da osservare durante la visita al degente e nella gestione dei suoi effetti personali (ad es. lavaggio delle mani e uso della mascherina, trasporto e lavaggio a domicilio della biancheria personale del paziente).

SEQUENZA USCITA CAMERA SEQUENZA INGRESSO CAMERA
Precauzioni malattie trasmesse per via aerea Precauzioni per TBC polmonare in fase attiva LAVAGGIO DELLE MANI Le mani vanno lavate all’ingresso ed all’uscita dalla camera. Dopo aver toccato il paziente o oggetti potenzialmente contaminati si deve eseguire il lavaggio antisettico MASCHERINE Chiunque entri nella camera deve usare le apposite mascherine in dotazione (dispositivi di protezione respiratoria di classe FFP2S) GUANTI Vanno indossati se si prevede il contatto con materiale contaminato CAMICI Vanno indossati se si prevede un contatto diretto con il paziente RIFIUTI Vanno raccolti in un contenitore dedicato, posto nei servizi igienici annessi alla camera di degenza TRASFERIMENTI Il paziente va trasferito dalla camera solo se strettamente necessario; durante il trasferimento al paziente va fatta indossare una mascherina per minimizzare la dispersione di particelle potenzialmente infettanti (dispositivi di protezione respiratoria di classe FFP2S non dotati di valvola espiratoria) CAMERA Le porte devono restare rigorosamente chiuse Sistemare il paziente in stanza singola, con servizi igienici annessi; in caso di necessità la camera può essere condivisa da pazienti affetti dalla stessa patologia Le finestre vanno aperte tutte le volte che è possibile per favorire un buon ricambio d’aria Le visite al paziente vanno limitate al minimo SEQUENZA USCITA CAMERA SEQUENZA INGRESSO CAMERA 1. Lavarsi le mani 2. Indossare la mascherina 3. Indossare guanti e/o camice se si prevede rispettivamente il contatto manuale con materiale contaminato, o il contatto diretto con il paziente 1. Rimuovere la mascherina e i guanti e/o il camice eventualmente indossati 2. Riporli nell’apposito contenitore per i rifiuti speciali 3. Lavarsi le mani

Misure protettive nei rapporti verso
i pazienti con tubercolosi infettiva Come mi proteggo dalla TBC?!? Identificazione precoce ed esame di pazienti con sospetta tubercolosi infettiva Isolamento di pazienti Ventilazione tecnica dei locali d'isolamento Misure di tipo organizzativo durante l'isolamento Misure di protezione di tipo personale durante l’isolamento Identificazione precoce ed esame di pazienti con sospetta tubercolosi infettiva Isolamento di pazienti Ventilazione tecnica dei locali d'isolamento Misure di tipo organizzativo durante l'isolamento Misure di protezione di tipo personale durante l’isolamento

Identificazione precoce
Le misure per l'identificazione precoce e l'esame di pazienti con sospetta tubercolosi infettiva comprendono i seguenti punti: Pensarci («Think TB») Procedere a esame batteriologico immediato dei casi sospetti e annuncio/feed-back dei risultati Dare avvio a un trattamento antitubercolare adeguato Isolare immediatamente i pazienti con tubercolosi infettiva presunta o confermata

i pazienti con tubercolosi infettiva Come mi proteggo dalla TBC?!? Identificazione precoce ed esame di pazienti con sospetta tubercolosi infettiva Isolamento di pazienti Ventilazione tecnica dei locali d'isolamento Misure di tipo organizzativo durante l'isolamento Misure di protezione di tipo personale durante l’isolamento

Isolamento dei pazienti
I pazienti affetti da tubercolosi infettiva presunta o confermata devono venir isolati immediatamente Sistemare il paziente in camera singola che abbia Una pressione dell’aria negativa e monitorizzata rispetto alle aree circostanti Da 6 a 12 ricambi d’aria per ora Uno scarico appropriato dell’aria all’esterno o una filtrazione monitorizzata, ad alta efficienza, dell’aria della stanza prima della immissione in altre zone dell’ospedale ………………….inoltre bisogna …………. tenere la porta della stanza chiusa e il paziente nella camera quando non fosse disponibile una camera singola, sistemare il paziente in una camera con un paziente che abbia una infezione attiva sostenuta dallo stesso microrganismo, ma non un’altra infezione, a meno che sia diversamente raccomandato (sistemazione in coorte) se ciò non fosse possibile od opportuno, prima della sistemazione del paziente, consultare l’esperto in controllo delle infezioni

Isolamento dei pazienti
Quando sospendere l’isolamento ? Trattamento adeguato con miglioramento clinico instaurato da almeno due settimane Assenza di tosse o assenza di bacilli all'esame dell'espettorato in almeno tre campioni consecutivi Nessuna evidenza anamnestica, clinica o epidemiologica per bacilli tubercolari resistenti Prosecuzione della cura garantita (assunzione dei farmaci controllata, buona compliance, paziente affidabile, assistenza medica successiva garantita) Ritorno in un ambiente senza persone con accresciuta sensibilità alla tubercolosi (bambini o persone immunocompromesse)

Ventilazione tecnica dei locali d’isolamento
Ricambio d’aria Pressione negativa Condotta dell’aria Condotta dell’aria in uscita Anticamera Per quanto attiene alla ventilazione tecnica dei locali d'isolamento si devono rispettare le seguenti esigenze: Ricambio d'aria: si consigliano al minimo 6 ricambi d'aria per ora. Secondo alcuni autori dovrebbero essere almeno da 9 a 12. Su base scientifica non si può fondare nessuna cifra minima esatta per il ricambio d'aria. Il tasso di ricambio d'aria va verificato periodicamente. Pressione negativa: il locale d'isolamento deve presentare una pressione negativa permanente rispetto ai locali adiacenti, di modo che la corrente d'aria si diriga sempre da detti locali nel locale d'isolamento. La pressione negativa va verificata periodicamente, ad esempio con tubicini fumogeni. È pure possibile un controllo permanente con un sistema elettronico. Condotta dell'aria: si deve garantire che tutte le parti del locale d'isolamento siano toccate dalla circolazione dell'aria. La ventilazione in entrata e in uscita va concepita in modo tale che l'aria contaminata venga allontanata dalla porta risp. dal paziente. Condotta dell'aria in uscita: per principio l'aria viziata dei locali d'isolamento deve essere portata all'esterno in un settore senza pericoli. Si consiglia di farla passare attraverso un filtro HEPA (High Efficiency Particulate Air) risp. attraverso un filtro della classe H secondo EN Se eccezionalmente è impossibile o possibile solo parzialmente condurre l'aria viziata verso l'esterno, si deve impedire che i micobatteri contaminino l'impianto di ventilazione; ciò significa che l'aria ricondotta va imperativamente fatta passare attraverso un filtro HEPA risp. un filtro della classe H secondo EN L'inattivazione supplementare dei micobatteri utilizzando la radiazione ultravioletta è consigliabile. L'efficacia dei filtri HEPA deve essere controllata almeno una volta l'anno da specialisti. Durante il controllo o la sostituzione del filtro, questi devono rispettare le misure di sicurezza necessarie (al minimo maschera filtrante facciale, vedi sottocapitolo 5.6). I filtri che possono essere contaminati da micobatteri sono da eliminare ermeticamente come rifiuti speciali. Anticamera: è consigliabile allestire un'anticamera per il locale d'isolamento. Ciò permette pure di meglio garantire la pressione negativa permanente del locale d'isolamento rispetto ai locali adiacenti.

1. Ricambio d’aria 2. Pressione negativa 3. Condotta dell'aria 4. Condotta dell'aria in uscita 5. Anticamera Si consigliano al minimo 6 ricambi d'aria per ora Secondo alcuni autori dovrebbero essere almeno da 9 a 12 Su base scientifica non si può fondare nessuna cifra minima esatta per il ricambio d'aria Il tasso di ricambio d'aria va verificato periodicamente

1. Ricambio d’aria 2. Pressione negativa 3. Condotta dell'aria 4. Condotta dell'aria in uscita 5. Anticamera Il locale d’isolamento deve presentare una pressione negativa permanente rispetto ai locali adiacenti, di modo che la corrente d'aria si diriga sempre da detti locali nel locale d'isolamento La pressione negativa va verificata periodicamente, ad esempio con tubicini fumogeni È pure possibile un controllo permanente con un sistema elettronico

1. Ricambio d’aria 2. Pressione negativa 3. Condotta dell'aria 4. Condotta dell'aria in uscita 5. Anticamera Si deve garantire che tutte le parti del locale d’isolamento siano toccate dalla circolazione dell'aria La ventilazione in entrata e in uscita va concepita in modo tale che l'aria contaminata venga allontanata dalla porta

EXIT Ventilazione tecnica dei locali d’isolamento
1. Ricambio d’aria 2. Pressione negativa 3. Condotta dell'aria 4. Condotta dell'aria in uscita 5. Anticamera EXIT L’aria viziata dei locali d'isolamento deve essere portata all'esterno in un settore senza pericoli. Si consiglia di farla passare attraverso un filtro HEPA (High Efficiency Particulate Air) È consigliabile l’inattivazione supplementare dei micobatteri utilizzando la radiazione ultravioletta

1. Ricambio d’aria 2. Pressione negativa 3. Condotta dell'aria 4. Condotta dell'aria in uscita 5. Anticamera È consigliabile allestire un'anticamera per il locale d'isolamento Ciò permette pure di meglio garantire la pressione negativa permanente del locale d'isolamento rispetto ai locali adiacenti

Misure di tipo organizzativo durante l'isolamento
Segnalazione del locale d'isolamento Regolamento d'accesso Istruzioni igieniche al paziente Permanenza dei pazienti fuori del locale d'isolamento Pulizia e disinfezione del locale d'isolamento e dei mobili Pulizia e disinfezione alla fine dell'isolamento Non sono indicate precauzioni particolari per le stoviglie e gli oggetti personali del paziente. La biancheria dell'ospedale va smaltita con il sistema a doppio sacco (biancheria d'ospedale con rischio d'infezione potenzialmente elevato per il personale addetto al trasporto e alla lavanderia) Segnalazione del locale d'isolamento: il locale d'isolamento deve essere segnalato. Le necessarie misure di protezione per il personale e i visitatori sono da esporre in modo ben visibile. Regolamento d'accesso: l'accesso è da regolare chiaramente e limitato al minimo. Per i visitatori valgono le stesse misure di protezione come per il personale (vedi sottocapitolo 5.6). La porta del locale d'isolamento va aperta solo nella misura del necessario. Quanto alle camere di separazione, non si possono mai aprire contemporaneamente le due porte. Istruzioni igieniche al paziente: quando tossisce, il paziente deve riparare la bocca con un fazzoletto a perdere, sputare l'escreato in un sacchetto di carta ed eliminare questo in un contenitore/sacco ermetico. In generale non è necessario che il paziente porti una mascherina. In presenza di una tubercolosi multiresistente, ciò deve però essere preso in considerazione durante la terapia, le visite mediche e le visite (maschera filtrante facciale di tipo FFP1 senza valvola d'espirazione). Permanenza dei pazienti fuori del locale d'isolamento: per la durata dell'isolamento la permanenza del paziente fuori del locale d'isolamento deve essere limitata al minimo assoluto necessario per interventi diagnostici o terapeutici irrinunciabili. Durante queste permanenze assolutamente necessarie fuori del locale d'isolamento il paziente deve portare una maschera facciale di tipo FFP1 senza valvola d'espirazione ed essere accompagnato e sorvegliato dal personale. Non dovrebbe mai restare in una sala d'aspetto con altri pazienti. Pulizia e disinfezione del locale d'isolamento e dei mobili: durante la permanenza del paziente nel locale d'isolamento vigono le regole d'igiene usuali. Pulizia e disinfezione alla fine dell'isolamento: la pulizia e la disinfezione del locale d'isolamento è retta dal concetto igienico dell'ospedale. Il materiale che può essere contaminato con l'espettorato, deve essere pulito e disinfettato con disinfettanti appropriati. Non sono indicate precauzioni particolari per le stoviglie e gli oggetti personali del paziente. La biancheria dell'ospedale va smaltita con il sistema a doppio sacco (biancheria d'ospedale con rischio d'infezione potenzialmente elevato per il personale addetto al trasporto e alla lavanderia secondo il sottocapitolo 4.2 b dell'opuscolo «Prevenzione delle malattie professionali nelle lavanderie degli stabilimenti sanitari», collana Medicina del lavoro della Suva, n. 28) [14].

! Misure di tipo organizzativo durante l'isolamento
I. Segnalazione del locale d'isolamento II. Regolamento d'accesso III. Istruzioni igieniche al paziente IV. Permanenza dei pazienti fuori del locale V. Pulizia e disinfezione del locale VI. Pulizia e disinfezione alla fine dell'isolamento ISOLAMENTO ! Il locale d'isolamento deve essere adeguatamente segnalato Le necessarie misure di protezione per il personale e i visitatori sono da esporre in modo ben visibile

I. Segnalazione del locale d'isolamento II. Regolamento d'accesso III. Istruzioni igieniche al paziente IV. Permanenza dei pazienti fuori del locale V. Pulizia e disinfezione del locale VI. Pulizia e disinfezione alla fine dell'isolamento L'accesso è da regolare chiaramente e limitato al minimo Per i visitatori valgono le stesse misure di protezione come per il personale La porta del locale d'isolamento va aperta solo nella misura del necessario Quanto alle camere di separazione, non si possono mai aprire contemporaneamente le due porte

I. Segnalazione del locale d'isolamento II. Regolamento d'accesso III. Istruzioni igieniche al paziente IV. Permanenza dei pazienti fuori del locale V. Pulizia e disinfezione del locale VI. Pulizia e disinfezione alla fine dell'isolamento Quando tossisce, il paziente deve riparare la bocca con un fazzoletto a perdere, sputare l'escreato in un sacchetto di carta ed eliminare questo in un contenitore o sacco ermetico In generale non è necessario che il paziente porti una mascherina In presenza di una tubercolosi multiresistente, ciò deve però essere preso in considerazione durante la terapia, le visite mediche e le visite (maschera filtrante facciale di tipo FFP2 senza valvola d'espirazione)

I. Segnalazione del locale d'isolamento II. Regolamento d'accesso III. Istruzioni igieniche al paziente IV. Permanenza dei pazienti fuori del locale V. Pulizia e disinfezione del locale VI. Pulizia e disinfezione alla fine dell'isolamento La permanenza del paziente fuori del locale d'isolamento deve essere limitata al minimo assoluto necessario per interventi diagnostici o terapeutici irrinunciabili Durante queste permanenze assolutamente necessarie fuori del locale d'isolamento il paziente deve portare una maschera facciale di tipo FFP1 senza valvola d'espirazione ed essere accompagnato e sorvegliato dal personale Non dovrebbe mai restare in una sala d'aspetto con altri pazienti

I. Segnalazione del locale d'isolamento II. Regolamento d'accesso III. Istruzioni igieniche al paziente IV. Permanenza dei pazienti fuori del locale V. Pulizia e disinfezione del locale VI. Pulizia e disinfezione alla fine dell'isolamento La stanza deve essere sottoposta ad accurato risanamento compresa la disinfezione delle suppellettili e alla sostituzione completa di tutti gli effetti letterecci La stanza va aerata per almeno 12 ore prima di essere occupata da un altro paziente Se esiste la possibilità di una ventilazione forzata, il tempo opportuno prima che la stanza venga riutilizzata è quello necessario per la realizzazione di almeno 36 ricambi d'aria Tutti i rifiuti sanitari pericolosi a rischio infettivo devono essere raccolti in appositi sacchi ed eliminati come tali

Misure di protezione di tipo personale durante l’isolamento
I lavoratori, che penetrano nel locale d'isolamento devono portare idonee maschere filtranti facciali. Le mascherine chirurgiche possono non essere sufficienti Le semimaschere filtranti (FF = filtering facepiece) sono ripartite nelle tre classi P1-P3. Le designazioni supplementari S (solid: aerosol e particelle acquosi) e SL (solid and liquid: aerosoli e particelle acquosi e oleosi) danno indicazioni complementari per l'utilizzazione  Sono consigliate una maschera facciale filtrante del livello di protezione FFP1 S, mentre per situazioni a rischio elevato, come il contatto con pazienti affetti da tubercolosi multiresistente, una del livello di protezione FFP2S e FFP3 S Misure di protezione di tipo personale durante l'isolamento I lavoratori che penetrano nel locale d'isolamento devono portare idonee maschere filtranti facciali. Le mascherine chirurgiche non sono sufficienti. In Svizzera le semimaschere filtranti antiparticelle sono classificate secondo la norma EN 149. Le semimaschere filtranti (FF = filtering facepiece) sono ripartite nelle tre classi P 1 - P 3. Le designazioni supplementari S (solid: aerosol e particelle acquosi) e SL (solid and liquid: aerosoli e particelle acquosi e oleosi) danno indicazioni complementari per l'utilizzazione. Per proteggere il personale da un'esposizione a bacilli tubercolari si consiglia una maschera facciale filtrante del livello di protezione FFP2 S, per situazioni a rischio elevato, come il contatto con pazienti affetti da tubercolosi multiresistente, una del livello di protezione FFP3 S. Secondo EN 149, la perdita totale di tenuta (filtro e perdita di tenuta laterale) in condizioni di prova ammonta al 22 % per le maschere del tipo FFP1, all'8 % per il tipo FFP2 e al 2 % per il tipo FFP3. Sulla scorta di lavori sperimentali [160] si deve supporre che la penetrazione dei micobatteri del complesso tubercolare è pari a circa il % di quella delle particelle sferiche del test. In condizioni di test l'effetto protettivo delle maschere nei confronti dei micobatteri del complesso tubercolare è perciò più elevato che rispetto alle particelle sferiche. Negli USA, l'OSHA (Occupational Safety and Health Administration) ammette per la protezione contro i bacilli tubercolari le maschere protettive definite dal NIOSH (National Institute of Occupational Safety and Health) secondo lo standard 42 CFR part 84 [27, 34]. Queste maschere di protezione hanno un'efficacia filtrante pari al 95 %, 99 % o 99,97 %, fondata su misurazioni sulla testa del modello con esclusione di perdite di tenuta laterale. Come mostrato da Chen, la perdita di tenuta laterale di queste maschere varia però dal 10 al 20 % secondo il tipo [60].

Perdita di tenuta totale (massima)
Maschere per protezione respiratoria Tipo Perdita di tenuta totale (massima) FFP1 22% FFP2 8% FFP3 2% FFP1 per la protezione da polveri nocive [aerosol a base acquosa di materiale particellare (≥0,02 micron)] quando la concentrazione di contaminante è al massimo 4,5 volte il corrispondente valore limite di soglia (TLV) FFP2 per la protezione da polveri a media tossicità [fibre e areosol a base acquosa di materiale particellare (≥0,02 micron), fumi metallici] per concentrazioni di contaminante fino a 10 volte il valore limite FFP3 per la protezione da polveri tossiche [fumi aerosol a base acquosa di materiale particellare tossico con granulometria ≥0,02 micron] per concentrazioni di contaminante fino a 50 volte il TLV Gli operatori che svolgono assistenza diretta al paziente, oltre all'applicazione delle Precauzioni Standard, devono indossare l'apposito dispositivo di protezione che consiste in filtro facciale del tipo FFP2 che per essere efficace deve coprire bene naso e bocca. L'utilizzo di tale dispositivo è per un turno lavorativo Gli operatori addetti a procedure potenzialmente generatrici di aerosol, broncoscopie, laringoscopie, intubazione etc.., oltre all'applicazione delle Precauzioni Standard, devono indossare l'apposito dispositivo di protezione che consiste in filtro facciale del tipo FFP3 che per essere efficace deve coprire bene naso e bocca. L'utilizzo di tale dispositivo è per un turno lavorativo.

Quali sono i provvedimenti di Igiene Pubblica davanti ad un caso di TBC?
Ogni paziente è stato a sua volta contagiato, anche se non sappiamo quando è avvenuto il contatto, con un ammalato di TBC bacillifera Per scoprire la fonte o i possibili nuovi contagi è necessario sottoporre a test tubercolinico i familiari, i colleghi di lavoro o i compagni di scuola, gli amici e tutti coloro che siano stati stretto contatto con l'ammalato Sulla base degli esiti degli accertamenti potrà rendersi utile a seconda dei casi la chemioprofilassi o la somministrazione del BCG Ricordiamoci che …………………..

Cos'è il BCG? Il BCG(bacilllo di Calmette e Guerin) è l’unico vaccino per la prevenzione della tbc. La vaccinazione antitubercolare (BCG) era obbligatoria, secondo la legge 14 dicembre 1970 n° 1008, per il personale medico ed infermieristico, per le persone conviventi con soggetti affetti da tubercolosi, per i ragazzi di età di compresa tra 5 e 15 anni residenti in zone depresse ad elevata morbosità tubercolare (indice tubercolinico maggiore del 5% nei bambini di 6 anni), per le reclute all'atto dell'arruolamento Il DPR n° 465 del 7 novembre 2001, stabilisce che la vaccinazione antitubercolare è ora obbligatoria soltanto per il personale sanitario, gli studenti in medicina, gli allievi infermieri e chiunque, a qualunque titolo, con test tubercolinico negativo, operi in ambienti sanitari ad alto rischio di esposizione a ceppi multifarmacoresistenti, oppure che operi in ambienti ad alto rischio e non possa essere sottoposto a terapia preventiva, perché presenta controindicazioni cliniche all’uso di farmaci specifici. N.B. - Non è un vaccino molto efficace e la sua protezione si riduce fortemente con gli anni. Chi è stato vaccinato con BCG può presentare una reazione positiva al test tubercolinico. A causa della sua scarsa efficacia però la vaccinazione non garantisce con certezza l'immunità dalla malattia

Normale reazione della vaccinazione con BCG
Circa 3 settimane dopo la vaccinazione Alla vaccinazione Circa 1 anno dopo la vaccinazione Circa 6 settimane dopo la vaccinazione

Controllo dei Contatti

Contatti con il caso di TBC
Contatti stretti: persone che convivono con il caso o che hanno condiviso lo stesso spazio confinato per numerose ore al giorno Contatti regolari: persone che condividono regolarmente lo stesso spazio chiuso Contatti occasionali: persone che occasionalmente condividono lo stesso luogo chiuso

Esempi di contatti con un caso di tubercolosi
Contatto Scuola Luogo di lavoro Collettività Studenti e professori della stessa classe Dividono lo stesso ufficio Compagni di camera Stretto Frequentano regolarmente la stessa palestra o gli stessi mezzi di trasporto Dividono regolarmente i pasti Frequentano regolarmente lo stesso laboratorio Regolare Altri (es studenti della stessa sezione) Altri (es. uffici dello stesso piano) Altri (es. lo stesso reparto, gli stessi spazi comuni) Occasionale (Da G.d.S. D.M.21/10/94)

Ulteriori accertamenti (in attesa del controllo a 2 mesi)
Gestione dei Contatti TEMPO ZERO Ulteriori accertamenti diagnostici e TERAPIA POSITIVO RX Torace Se cutipositivi (≥ 5 mm) Se non vaccinato CHEMIOTERAPIA PREVENTIVA NEGATIVO Mantoux Da eseguire anche in cutinegativi: anziani immunodepressione età < 15 anni HIV Se vaccinato Iniziale (tempo zero): Tutti i contatti devono essere sottoposti a test di intradermoreazione secondo Mantoux con 5 U.I. - Contatti cutipositivi > 5 mm: eseguire Rx. In alcuni soggetti è opportuno eseguire la radiografia del torace indipendentemente dal risultato del test tubercolinico. Tra questi vi sono i bambini (età inferiore a 15 anni), le persone anziane, immunodepresse o con infezione da HIV. Tra questi soggetti il rilievo di un test alla tubercolina negativo non è sufficiente per escludere la presenza d’una tubercolosi attiva. a) Rx positivo: proseguire l'iter diagnostico e iniziare tempestivamente la terapia. b) Rx negativo: chemioterapia preventiva, se soggetto non vaccinato in precedenza con BCG. Nelle persone vaccinate l'opportunità della chemioterapia preventiva deve essere valutata tenendo conto dell'entità dell'esposizione, dell'età, del tempo trascorso dall'effettuazione del BCG (l'immunità si attenua in anni) e del fatto che l'infiltrato in un soggetto vaccinato, di norma, non supera i 10 mm. Nei soggetti HIV positivi la chemioterapia va eseguita sempre, anche se vaccinati. - Contatti cutinegativi < 5 mm: ripetere intradermoreazione secondo Mantoux dopo due mesi. Nei contatti cutinegativi di età < 15 anni o con infezione da HIV, deve essere iniziata la chemioprofilassi in attesa del successivo controllo a 2 mesi. CHEMIOTERAPIA PREVENTIVA valutando CHEMIOPROFILASSI (in attesa del controllo a 2 mesi) Entità dell’esposizione Età Tempo trascorso dalla vaccinazione (10 anni) Infiltrato (< 10 mm) CONTROLLO A 2 MESI Se cutinegativi (≤ 5 mm)

Ulteriori accertamenti
Gestione dei Contatti CONTROLLO a 2 MESI Ulteriori accertamenti diagnostici e TERAPIA POSITIVO RX Torace Se cutipositivi (≥ 5 mm) NEGATIVO Se età < 15 anni in chemioprofilassi Chemioprofilassi x ulteriori 4 mesi A tutti i cutinegativi Mantoux CHEMIOTERAPIA PREVENTIVA Controllo a 2 mesi: Ripetere l'intradermoreazione secondo Mantoux a tutti i contatti risultati negativi al primo controllo. - Contatti cutipositivi > 5 mm: eseguire Rx. a) Rx positivo: proseguire l'iter diagnostico e iniziare tempestivamente la terapia. b) Rx negativo: chemioterapia preventiva. Nei soggetti anziani l'aumento delle dimensioni dell'infiltrato può essere dovuto all' "effetto booster" e quindi deve essere interpretato con prudenza. Se si tratta di soggetti di età < 15 anni in cui era stata iniziata la chemioprofilassi, proseguire la chemioprofilassi per ulteriori 4 mesi. - Contatti confermati cutinegativi di età < 15 anni: sospendere la chemioterapia preventiva; per i bambini di età < 5 anni, qualora il caso indice continui ad essere contagioso, effettuare vaccinazione con BCG. - Contatti HIV positivi confermati cutinegativi. Nei soggetti nei quali era stata iniziata la chemioprofilassi l'eventualità di sospenderla andrà considerata caso per caso, prendendo anche in considerazione il livello di imunodepressione e l'eventuale reattività cutanea ad altri antigeni. età < 15 anni: sospendere la chemioterapia preventiva età < 5 anni, qualora il caso indice continui ad essere contagioso  vaccinazione BCG Contatti HIV positivi  considerare caso per caso, prendendo anche in considerazione il livello di imunodepressione e l'eventuale reattività cutanea ad altri antigeni Se cutinegativi (≤ 5 mm)

Chemioterapia Preventiva
Il farmaco utilizzato è l’ISONIAZIDE Importante EPATOTOSSICITÀ Dose 5-8 mg/kg/die per almeno 6 mesi o 12 mesi in pazienti con HIV Controllo periodico di emocromo, azotemia e transaminasi L'isoniazide deve essere somministrata alla dose di 5-8 mg/Kg/die negli adulti e 8-10 mg/kg/die nei bambini (massimo 300 mg/die); la durata minima del trattamento è di 6 mesi. In casi particolari, ad esempio per le persone HIV positive, la terapia preventiva può essere prolungata fino a 12 mesi. Nel caso in cui non sia possibile la somministrazione giornaliera, per favorire l'adesione al trattamento si può ricorrere alla somministrazione bisettimanale al dosaggio di 15 mg/kg/die (massimo 900 mg die). Tale schema posologico può essere prescritto unicamente in caso di terapia preventiva sotto osservazione diretta, in quanto un'assunzione scorretta di dosi più elevate di INH aumenta il rischio di tossicità. La chemioterapia preventiva è controindicata nei seguenti casi: soggetti che abbiano presentato epatite da isoniazide o reazioni di ipersensibilità a questo farmaco; presenza di una grave epatopatia o comunque di una elevazione di ALT maggiore di 3 volte rispetto al valore normale; gravidanza, a meno che non esistano indicazioni che rendano rischioso posporre l'inizio della chemioterapia. Particolare cautela andrà inoltre prestata nella seguenti condizioni: persone di età superiore a 35 anni; coloro che assumono elevate quantità di alcolici; pazienti con preesistente epatopatia; pazienti che assumono farmaci quali fenitoina, disulfiram, carbamazepina, anticoagulanti orali, benzodiazepine e vitamina D; pazienti che presentano malnutrizione, diabete, insufficienza renale cronica o sono in terapia con anticonvulsivanti. Infatti le condizioni di cui ai punti a), b) e c) comportano un aumentato rischio di epatite fulminante da isoniazide, i farmaci di cui al punto d) interferiscono con il metabolismo dell'isoniazide; le condizioni di cui al punto b) ed e) sono associate ad un rischio aumentato di neuropatia periferica da isoniazide. Le persone che assumono la chemioterapia preventiva con isoniazide vanno in particolare informate sul rischio di epatite fulminante ed istruite sulla necessità d’interrompere immediatamente l'assunzione del farmaco e di contattare il medico curante in caso di comparsa di sintomi che suggeriscano un’epatite acuta. La contemporanea somministrazione di vitamina B6 riduce il rischio di neuropatia periferica. All'inizio del trattamento preventivo è opportuno controllare l’emocromo, l'azotemia e le transaminasi. Controlli ematochimici periodici andranno poi eseguiti a giudizio del centro specialistico di riferimento; in linea generale è opportuno il dosaggio delle transaminasi almeno ogni due mesi. Appare utile che i pazienti che assumono la chemioterapia preventiva con isoniazide vengano controllati mensilmente sia per valutare l'osservanza della terapia sia per svelare eventuali segni di tossicità. Nel caso si osservi una epatite acuta la chemioterapia andrà definitivamente interrotta. Qualora si rilevi un aumento asintomatico delle transaminasi maggiore di tre volte rispetto ai valori normali, la chemioterapia andrà sospesa e l'opportunità di riprenderla, dopo la normalizzazione di tale dato, andrà valutata caso per caso. Nel caso in cui sussistano dubbi sulla adesione alla terapia, va valutata l'opportunità di ricorrere alla somministrazione del farmaco sotto osservazione diretta.

Controindicazioni alla chemioterapia preventiva
Soggetti che abbiano presentato epatite da isoniazide o reazioni di ipersensibilità a questo farmaco Presenza di una grave epatopatia o comunque di una elevazione di GPT maggiore di 3 volte rispetto al valore normale Gravidanza, a meno che non esistano indicazioni che rendano rischioso posporre l'inizio della chemioterapia Particolare cautela andrà inoltre prestata nella seguenti condizioni: persone di età superiore a 35 anni coloro che assumono elevate quantità di alcolici pazienti con preesistente epatopatia pazienti che assumono farmaci quali fenitoina, disulfiram, carbamazepina, anticoagulanti orali, benzodiazepine e vitamina D pazienti che presentano malnutrizione, diabete, insufficienza renale cronica o sono in terapia con anticonvulsivanti L'isoniazide deve essere somministrata alla dose di 5-8 mg/Kg/die negli adulti e 8-10 mg/kg/die nei bambini (massimo 300 mg/die); la durata minima del trattamento è di 6 mesi. In casi particolari, ad esempio per le persone HIV positive, la terapia preventiva può essere prolungata fino a 12 mesi. Nel caso in cui non sia possibile la somministrazione giornaliera, per favorire l'adesione al trattamento si può ricorrere alla somministrazione bisettimanale al dosaggio di 15 mg/kg/die (massimo 900 mg die). Tale schema posologico può essere prescritto unicamente in caso di terapia preventiva sotto osservazione diretta, in quanto un'assunzione scorretta di dosi più elevate di INH aumenta il rischio di tossicità. La chemioterapia preventiva è controindicata nei seguenti casi: soggetti che abbiano presentato epatite da isoniazide o reazioni di ipersensibilità a questo farmaco; presenza di una grave epatopatia o comunque di una elevazione di ALT maggiore di 3 volte rispetto al valore normale; gravidanza, a meno che non esistano indicazioni che rendano rischioso posporre l'inizio della chemioterapia. Particolare cautela andrà inoltre prestata nella seguenti condizioni: persone di età superiore a 35 anni; coloro che assumono elevate quantità di alcolici; pazienti con preesistente epatopatia; pazienti che assumono farmaci quali fenitoina, disulfiram, carbamazepina, anticoagulanti orali, benzodiazepine e vitamina D; pazienti che presentano malnutrizione, diabete, insufficienza renale cronica o sono in terapia con anticonvulsivanti. Infatti le condizioni di cui ai punti a), b) e c) comportano un aumentato rischio di epatite fulminante da isoniazide, i farmaci di cui al punto d) interferiscono con il metabolismo dell'isoniazide; le condizioni di cui al punto b) ed e) sono associate ad un rischio aumentato di neuropatia periferica da isoniazide. Le persone che assumono la chemioterapia preventiva con isoniazide vanno in particolare informate sul rischio di epatite fulminante ed istruite sulla necessità d’interrompere immediatamente l'assunzione del farmaco e di contattare il medico curante in caso di comparsa di sintomi che suggeriscano un’epatite acuta. La contemporanea somministrazione di vitamina B6 riduce il rischio di neuropatia periferica. All'inizio del trattamento preventivo è opportuno controllare l’emocromo, l'azotemia e le transaminasi. Controlli ematochimici periodici andranno poi eseguiti a giudizio del centro specialistico di riferimento; in linea generale è opportuno il dosaggio delle transaminasi almeno ogni due mesi. Appare utile che i pazienti che assumono la chemioterapia preventiva con isoniazide vengano controllati mensilmente sia per valutare l'osservanza della terapia sia per svelare eventuali segni di tossicità. Nel caso si osservi una epatite acuta la chemioterapia andrà definitivamente interrotta. Qualora si rilevi un aumento asintomatico delle transaminasi maggiore di tre volte rispetto ai valori normali, la chemioterapia andrà sospesa e l'opportunità di riprenderla, dopo la normalizzazione di tale dato, andrà valutata caso per caso. Nel caso in cui sussistano dubbi sulla adesione alla terapia, va valutata l'opportunità di ricorrere alla somministrazione del farmaco sotto osservazione diretta.

CON PAZIENTI AFFETTI DA TBC PER CONTRARRE L’INFEZIONE
! LAVORARE A CONTATTO CON PAZIENTI AFFETTI DA TBC IN AMBIENTI CONFINATI È UN FATTORE DI RISCHIO PER CONTRARRE L’INFEZIONE E LA MALATTIA

Operatori a rischio per TBC
Tutte le persone che possono essere potenzialmente esposte al Mycobacterium tuberculosis perché operano nei luoghi di cura

Suddivisione del personale sanitario
(ai fini del controllo antitubercolare) Neo assunti Operatori dei reparti a rischio Operatori dei reparti non a rischio

Area a Rischio Unità strutturale o funzionale in cui gli operatori sanitari forniscono servizi e condividono l’aria con una specifica popolazione di pazienti, o in cui lavorano materiale biologico che può contenere BK Reparto a rischio = con riscontro di “caso” di TBC nei dipendenti e/o degenti nell’ultimo anno Pneumologia Malattie Infettive TUTTI I REPARTI !!!!!!!

Rischio di Esposizione
Il rischio di esposizione al bacillo di Koch, in una data area dipende da: Prevalenza della TBC nella popolazione servita Tipologia di malati che afferiscono alla struttura Caratteristiche dell’ambiente Efficienza degli interventi per il controllo dell’infezione tubercolare

Rischio di Esposizione Valutazione
È maggiore nelle aree dove i pazienti afferiscono prima della diagnosi e/o della terapia e si effettuano manovre diagnostiche o procedure terapeutiche che stimolano la tosse MINIMO: non pazienti TBC BASSO: molto limitato  pazienti con TBC ambulatoriali limitato  conversione tubercolinica = popolazione generale, fino a sei pazienti con TBC INTERMEDIO: con più di sei casi di TBC ALTO: tasso tubercolinico più alto della popolazione, casi di trasmissione ospedaliera, casi di malattia tra dipendenti, cluster di conversione, scoperta di trasmissione

Rischio Minimo Si deve ammettere l'esistenza di un rischio minimo quando l'incidenza della tubercolosi dei pazienti corrisponde in sostanza a quella della popolazione generale (circa un caso per persone/anno) Dove non sono ammessi malati di TBC nell’area di ricovero ed in quella ambulatoriale Bacino di utenza con nessun caso di TBC nell’ultimo anno

Rischio basso o molto basso
ARI = alla popolazione di riferimento Nessun caso di TBC nel personale Nell’area di ricovero <6 pazienti TBC nell’ultimo anno Rischio molto BASSO Non malati TBC nell’area di ricovero Pazienti con sospetta TBC ricoverati in strutture collegate

Rischio intermedio Un rischio medio di contagio sussiste nelle istituzioni in cui si assiste ogni anno meno di un paziente con tubercolosi infettiva per 100 lavoratori; l’incidenza della tubercolosi dei pazienti è però più elevata di quella della popolazione generale ARI = alla popolazione di riferimento Nessun caso di TBC nel personale Nell’area di ricovero  6 pazienti TBC nell’ultimo anno

Alto rischio Istituzioni e reparti in cui si esamina o si cura annualmente almeno un caso di tubercolosi infettiva ogni 100 lavoratori ARI > alla popolazione di riferimento Caso di TBC nei dipendenti

………un accenno alla terapia…..

Terapia Rifampicina PAS Rifabutina Farmaci antitubercolari
Il farmaco "ideale" dovrebbe possedere contemporaneamente varie proprietà ed essere: battericida sui germi in fase di replicazione continua attivo sui micobatteri in fase di metabolismo rallentato (azione sterilizzante) attivo in sede intracellulare (a pH acido) capace di prevenire l'insorgenza di resistenza attivo in somministrazione intermittente Farmaci di I linea Rifampicina Isoniazide Etambutolo Streptomicina Pirazinamide Farmaci di II linea PAS Kanamicina Amikacina Etionamide Cicloserina Farmaci recenti Rifabutina Rifapentina Fluorochinoloni βlattamici+clavulanato Macrolidi

RIFAMPICINA Terapia Posologia: 600 mg/die Assunzione a digiuno
Posologia, somministrazione ed effetti collaterali RIFAMPICINA Posologia: 600 mg/die Assunzione a digiuno Azione battericida Sindrome simil-influenzale, gastralgie, ↑ enzimi epatici

ISONIAZIDE Terapia Posologia: 5 mg/kg/die (max 300 mg/die)
Posologia, somministrazione ed effetti collaterali ISONIAZIDE Posologia: 5 mg/kg/die (max 300 mg/die) Assunzione lontano dai pasti in unica somministrazione Azione battericida Neuropatie periferiche, sintomatologia gastro-intestinale, epatotossicità

ETAMBUTOLO Terapia Posologia: 20 mg/kg/die Assunzione a stomaco pieno
Posologia, somministrazione ed effetti collaterali ETAMBUTOLO Posologia: 20 mg/kg/die Assunzione a stomaco pieno Azione batteriostatica Nevriti ottiche, alterata percezione dei colori

STREPTOMICINA Terapia Posologia: 1 g/die in 2-3 somministrazioni
Posologia, somministrazione ed effetti collaterali STREPTOMICINA Posologia: 1 g/die in 2-3 somministrazioni Terapia per non più di gg Azione battericida Ototossicità

PIRAZINAMIDE Terapia Posologia: 25 mg/kg/die in unica somministrazione
Posologia, somministrazione ed effetti collaterali PIRAZINAMIDE Posologia: 25 mg/kg/die in unica somministrazione MAI da utilizzare in monoterapia Utilizzata per 2 mesi Epatotossicità, ↑ ac. urico (artralgie)

Schemi terapeutici CASI DI PRIMO ACCERTAMENTO
CASI DI RECIDIVA E DI FALLIMENTO DI TERAPIA In popolazioni a bassa probabilità di resistenza a INH In popolazioni con sospetta resistenza iniziale all’INH INH RMP PZN per 2-3 mesi EMB SM PAS Fluorochinolone INH RMP per 2 mesi PZN INH RMP PZN per 2-3 mesi EMB SM CASI DI TUBERCOLOSI CRONICA Ottenuta la negativizzazione dell'escreato Polichemioterapia (5-7 farmaci) Attendere l’antimicobatteriogramma Tentare un trattamento con farmaci di II scelta INH e RMP x 4 mesi

Controlli quotidiani PESO TEMPERATURA SEGNI E SINTOMI Artralgie
Gastralgie Alterata percezione dei colori Vertigini Ipoacusia TEMPERATURA SEGNI E SINTOMI

Conclusioni LA TUBERCOLOSI POLMONARE
Il paziente con TBC è un paziente ISOLATO e quindi solo………e necessita di molta pazienza e di una più accurata assistenza medico-familiare !!!!!!!!! LA TUBERCOLOSI POLMONARE È una malattia contagiosa È una malattia grave, per le sue 1000 sfaccettature È una malattia ubiquitaria, ma il personale sanitario è di certo a maggior rischio di malattia ……………………….... e ricordiamoci……………………….

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