Luigi Maria Pernigotti Dipartimento Integrato di Lungassistenza

Presentazione sul tema: "Luigi Maria Pernigotti Dipartimento Integrato di Lungassistenza"— Transcript della presentazione:

1 Luigi Maria Pernigotti Dipartimento Integrato di Lungassistenza
ANZIANI CRONICI NON AUTOSUFFICIENTI E MALATI DI ALZHEIMER “Caratteristiche salienti dell’approccio geriatrico: perché e come garantire prestazioni sanitarie e socio-sanitarie adeguate alle esigenze dei malati cronici non autosufficienti L’interrogativo che è nel titolo di questo mio intervento mette in risalto come il modo di appartenere a questo convegno, che nasce da un ambito non medico, di promozione di politiche solidaristiche puo’ avere molte facce. Santanera e la Breda mi hanno coinvolto ed ho accettato, e li ringrazio, non perché appartengo od ho ruolo di promotore dei diritti ma perché la professionalità medica che rappresento ha ruolo indipendente da quello umanitario e solidaristico, un ruolo appunto professionale e scientifico nell’occuparsi del tema. La geriatria non è l’unica disciplina medica e scientifica di riferimento alla salute del vecchio, ha accanto la medicina generale, la neurologia, la psichiatria, ma dalla geriatria di questa città e di questa università sono stati sviluppati contributi di lavoro, di studio, di organizzazione che hanno avuto e continuano ad avere ruolo determinante, e come ho detto indipendente dalla spinta della promozione dei diritti, ad affrontare i problemi delle malattie croniche e delle Demenze che sono centrali ai problemi dei cosiddetti anziani cronici non autosufficienti e dei malati di Alzheimer. Luigi Maria Pernigotti Dipartimento Integrato di Lungassistenza ASL TO 1 - Torino VENERDI’  22 OTTOBRE 2010  TORINO - Sala A.M. Dogliotti “Molinette incontra”

2 RIDUZIONE DELLA NON AUTOSUFFICIENZA IN ETA’ ANZIANA
21,7% nel 1994 → 20,5% nel “Tale trend positivo, tuttavia, non sembra sufficiente a bilanciare il complessivo invecchiamento demografico nel nostro Paese, per cui nei prossimi anni è plausibile attendersi un complessivo aumento in termini assoluti della domanda assistenziale” Il geriatria è per professione e scienza ottimista. L’ottimismo è una buona pratica geriatrica. Vedere e lavorare su quello che resta non intaccato dalla malattia, per guarire il malato. Sotto questa ottica un primo dato da considerare deve essere quello di segnalare un fenomeno epocale. La riduzione della autosufficienza dell’anziano. (ISTAT, 2008).

3 Età di insorgenza del bisogno di servizi di cura della non-autosufficienza
domande alla Unità di valutazione Geriatrica della ASL2 (1 gen dic 2006) % N domande < 90 anni ,9 ≧ 90 anni ,1 totale Espressione indiretta della compressione della perdita di autonomia e di longevità libera da dipendenze, a Torino, possono esser i dati di questo studio. Esistono persone a Torino, che vivono la vecchiaia mantenendo l’autonomia sino a tardissima età. L’UVG è una organizzazione che raccoglie i bisogni della non autosufficienza. Esiste un 20% dei suoi “clienti” che vi si rivolge dopo i 90 anni, il che significa, per essi, una buona tenuta dell’autogestione sino a quel punto della vita. Le domande di intervento per la non autosufficienza considerate in questo studio durante 6 anni sono oltre 8000 e 1608 riguardano ultranovantenni. Se si analizza questo gruppo si vede che ben il 20% di essi ha addirittura oltre 95 anni. La valutazione geriatrica per definirne la cura ha messo in risalto che in alcune di queste persone era possibile continuare a vivere nel proprio contesto e per il 10% di loro senza particolare assistenza, solo rivedendo la conduzione medica delle malattie in corso. Da questo studio emerge il semaforo verde della “buona autonomia” di molti anziani, ma anche un buco nero, nel quale cadono circa il 30% delle persone con bisogno e che avendo a disposizione una organizzazione di interventi territoriali e geriatrici immediati, è costretta a rivolgersi a servizi non appropriati ed anche forse più costosi. Non vi è abbandono, perché le persone che non hanno avuto risposta immediata, in gran parte ha fatto uso di ricoveri ospedalieri in altre aziende, le Molinette, in particolare ove ha trovato alta tecnica ma inappropriatezza. In questo contesto si definisce l’area della necessità di sviluppo di servizi territoriali e di continuità della lungoassistenza.

4 aumento di adulti e di anziani aumento di grandi anziani e bambini
MODIFICAZIONI DEMOGRAFICHE A TORINO < ’90 aumento dei bambini ⇨ “sviluppo” 2000 aumento di adulti e di anziani ⇨ “invecchiamento” Si può quindi confermare che a Torino quindi si presenta l’osservazione di un modello demografico nel quale fenomeni di sviluppo ed invecchiamento si accompagnano ad nuovo momento, quello della reale longevità. 2006 aumento di grandi anziani e bambini ⇨ “longevità”

5 In questa immagine osserviamo quali sia stata negli anni dal 1998 al 2007 la distribuzione degli anziani di diversa età, suddivisi tra giovani anziani, sino a 75 anni, anziani da 75 a 85 anni e grandi anziani oltre 85 anni. E’ interessante osservare che la crescita degli anziani osservata in questi dieci anni è stata ed è dovuta all’aumento di anziani, con un incremento di circa al 2007, di età tra settantacinquenne e ottantacinque anni, di giovani anziani che aumentati di circa 5000 unità nei primi anni duemila sono ormai stabili. Sorprendentemente si osserva come dal 2005 divenga importante la crescita dei grandi anziani (peraltro la crescita può essere ipotizzata durare anche da prima, interrotta dagli eventi climatici del 2003). Torino si presenta quindi come una Città che consente di invecchiare e forse nella quale è possibile avere un allungamento della vita.

6 prima fase di transizione aumento dei bambini
ANALISI DELLE MODIFICAZIONI DEMOGRAFICHE prima fase di transizione aumento dei bambini caduta della mortalità seconda fase di transizione “sviluppo” aumento degli adulti “invecchiamento” terza fase di transizione aumento degli anziani caduta della fertilità Sulla base dei riferimenti dettati dalle Nazioni Unite per l’analisi demografica, si può analizzare quale fase di situazione demografica si stia verificando in Torino. I dati osservati permettono di commentare che nella Città si intersichino elementi contemporanei di sviluppo e di invecchiamento. Altra interessante domanda concerne se i fenomeni di caduta della mortalità e di caduta della fertilità siano sufficienti per una interpretazione complessiva dei cambiamenti o se si debba considerare la possibilità reale che le modificazioni demografiche siano anche determinate da un effettivo guadagno di tempo di vita dei cittadini, ovvero da un fenomeno di longevità, una estensione delle terza fase di transizione o l’inizio di una quarta fase di luogo e Città in ci si vive più a lungo. aumento dei grandi anziani “longevità” aumento della vita

7 ANZIANI A TORINO DAL 1993 AL 2007 Ci si può interrogare di quanto è grande il fenomeno della longevità o di acquisto di anni? Esaminando la grandezza delle diverse classi di anziani negli anni, è evidente la loro crescita negli anni. Abbiamo esaminato la situazione negli ultimi 15 anni, suddivisi in due periodi dal 1993 al 2000 e dal 2000 al 2007. Si osserva uno stop alla crescita progressiva della grandezza delle varie classi di età della popolazione anziana che riguarda la classe tra il 1993 e il Ciò significava che nella più parte delle persone anziane, invecchiamento e malattie croniche tendevano a far chiudere la vita intorno agli 85 anni Nel periodo successivo, tra il 2000 ed il 2007 si il medesimo fenomeno è osservato per la classe di età di 5 anni più vecchia, quella che riguarda le persone tra 85 e 90 anni, indicando che la maggior parte dei cittadini attuali chiude la sua esistenza intorno ad una età di cinque anni più avanzata rispetto al periodo precedente. Tale dato è in accordo a quanto conosciuto in merito alla spettanza di vita alla nascita che vede in Torino un superamento rispetto al resto del Piemonte della velocità con cui si sono conquistati nuovi anni di vita. E’ interessante osservare che in tutte e due periodi le classi di età estrema, quelle delle persone di oltre 90 anni e dei centenari si accrescono nel corso di tutte e due i periodi indicando l’esistenza di un fenomeno a se stante che interessa una parte particolare di anziani. Quale è questo fenomeno: il cosiddetto invecchiamento di successo.

8 ritardo delle malattie dell’invecchiamento
di successo I fenomeni citati sono particolarmente evidenti nel territorio della ASL 2. Possiamo commentare che a Torino è stato ed è in corso sia un ritardo delle malattie dell’invecchiamento sia l’invecchiamento di successo.

9 disabilità età invecchiamento riduzione della performance riserva
mantenimento della funzione riserva funzionale perdita dell’omeostasi perdita della funzione La fragilità conseguente all’invecchiamento è la riduzione progressiva della omeostasi, delle capacità di compenso e precede la disabilità che esplode quando le perdite delle capacità di compenso superano una soglia disabilità età Invecchiamento → fragilità → disabilità

10 età invecchiamento riduzione della performance invecchiamento
di successo protesi protezione riserva funzionale perdita dell’omeostasi età Risposta genetica ai miglioramenti ambientali (epigenetica), stili di vita, terapie dei processi cronici, sostituzioni biologiche e farmacologiche, strumenti protesizzanti

11 → ETA’ e DEMENZA MORTE per DEMENZA > 95 aa ← ? 3.000 (Italia 2002)

12 Proiezioni della prevalenza della DEMENZA nel MONDO
2020 = 20 milioni 2040 = 40 milioni Commento Le figure di prevalenza della demenza possono essere influenzate dalle vite che le persone hanno condotto. Quelle che ora hanno 80 anni hanno condotto una vita molto differente da quella odierna. E’ ipotizzabile che i tassi di demenza per le persone oggi più giovani saranno differenti, specialmente per quelle che hanno ed avranno condotto uno stile di vita più sano – cosa assai più facile oggi che in passato -. La drammaticità di alcune proiezioni epidemiologiche quanto è vera? Il miocommento è un tentativo di mettere in fuga dalla colpevolizzazione dei pazienti. Modello sociale dimalattia

13 Resnick N.M., Marcantonio E.R.
Fattori che contribuiscono al deficit cognitivo Nella malattia di Alzheimer Altri fattori: - vista/udito 50 - scompenso cardiaco - BPCO - farmaci/alcool 40 % di declino cognitivo 30 - depressione - malattie metaboliche 20 Alzheimer's disease Nei soggetti anziani numerose condizioni extra-cerebrali contribuiscono al declino cognitivo osservato (malattie, somatiche, farmaci, depressione, ecc.), rendendo necessario un approccio olistico al paziente con prospettive di cure possibili e limitanti la perita di autonomia. 10 Resnick N.M., Marcantonio E.R. Lancet 1997 giovani anziani

14 Underweight, weight loss and related risk factors among older adults in sheltered housing --a Swedish follow-up study-- Mamhidir AG, Ljunggren G, Kihlgren M, Kihlgren A, Wimo A. J Nutr Health Aging Jul-Aug;10(4):255-62 N. 503 chronically ill individuals 75 years or older and living in sheltered housing weight loss stable gain underweight at baseline N. 177 (35%) 40% 30% ① Risk factors associated with being underweight and weight loss, using scales were cognitive and functional decline ② Dementia and Parkinson's disease, eating dependencies and constipation were the strongest risk factors when analyzed as single items Un altro esempio di favorevoli prospettive nella cura del malato affetto da demenza risulta da questo studio che mette in rilievo che deficit nutrizionali e la perdita di peso sono fattori di rischio di evoluzione delle perdite cognitive e delle funzioni del vivere quotidiano e come d’altra parte la Demenza ed Il Parkinson sono fattori di ricshio di alterazioni del comportamento alimentare e di dipendenza nella alimentazione. Ciò ci suggerisce le alterazioni metaboliche del paziente affetto da demenza oltre ad essere condizionate dalla malattia e dallo stato di malattia possono conseguire a dinamiche modificabili favorevolmente tramite una buona assistenza. Disease or Ilness and Care type variable ?

15 Fruibilità dei Servizi
DIPARTIMENTO INTEGRATO DI LUNGA ASSISTENZA CONVEGNO DAY CARE NELLA RETE DEI SERVIZI PER LA CURA DELLE DEMENZE Torino 20 gennaio 2010 Fruibilità dei Servizi Le attese di poter modificare la via dell’inesorabile declino correlato alla demenza sono state dimostrate essere ragionevoli dai risultati del mio gruppo, presentati anche a Torino dalla Drsa Simoncini. Mara Simoncini Geriatria Territoriale Dipartimento Integrato di Lung’Assistenza Azienda Sanitaria Locale TO1

16 In Regione tanti si sono voluti interessare a dire la propria idea sui percorsi di cura dei dementi. Sulla base di una proposta di due legislature precedenti io e Zanalda e un MMG avevamo prodotto un PDTA che ricalcava ciò che avveniva nella ex ASL 2, nella quale in un progetto ministeriale avevamo sviluppato la intera filiera dei servizi necessari con risultati, prossima dia, che dimostravano un possibilità di intercettare, per diagnosi precoce e assistenza specifica, ben il 50% dei casi attesi in un territorio - PROPOSTA ORGANIZZATIVA PER LA RETE DEI PERCORSI DI CURA DEI PAZIENTI AFFETTI DA DEMENZA – Zanalda, Pernigotti, Pizzini – Programmazione Regione Piemonte, 2004

17 5,0% Demenza in ultrasessantacinquenni, stima*
abitanti, aa Demenza in ultrasessantacinquenni, stima* *3,4% (Lundby study; S) – 6,7% (Hisayama study; J) 5,0% Rete Alzheimer 20/09/2000 – 20/08/2002 percorsi di cura avviati Prevalenza degli abitanti (+65aa) che hanno utilizzato interventi della Rete Alzheimer ,6% D. Leotta, LM Pernigotti – Risultati dell’attività dell’UVA, ASL 2, Piemonte, 2002

18 UVG UVA RETE INTEGRATA di SERVIZI PROGETTO ASSISTENZIALE
PROGETTO CLINICO L’attivazione dei percorsi di cura e assistenza della UVG nei pazienti dementi può essere concomitante all’accesso alla UVA, con accertamento in questa sede dei bisogni assistenziali sulla base della valutazione multidimensionale, formulando così un Piano Assistenziale Individualizzato (P.A.I.) DOMICILIO RESIDENZIALITA’ TEMPORANEA MONITORAGGIO CENTRO DIURNO FLESSIBILITA’ DEGLI INTERVENTI La Rete dei Servizi ed in particolare la diretta collaborazione tra UVA e UVG, nella fruibilità del ventaglio di interventi di diagnosi, cura ed assistenza offerti, può essere efficace nel ridurre l’istituzionalizzazione, soprattutto per la maggiore disponibilità dei caregiver a mantenere il paziente nel contesto familiare, se aiutati da programmi flessibili ed articolati nei diversi setting di cura, sollevando i familiari di una parte dell’assistenza. In particolare spicca l’utilità dell’efficacia del CDA e sono tuttora in corso ricerche per verificare l’impatto delle dinamiche ambientali non farmacologiche e di psicoterapia allargata ai familiari. Il programma in essere è sostenibile per molte ricadute: dall’organizzazione sanitaria, sociale, al mantenimento oggettivo delle dinamiche di relazione del paziente RESIDENZIALITA’ DEFINITIVA 18

19 Analisi del Campione M/F 537/1136 Anni 82±0.6
I dati provengono dal sistema informativo e statistico SAO-UVG: sono entrati nello studio 1673 pazienti afferiti all’UVG, tra gennaio 2006 e giugno 2009 in cui è stata posta la diagnosi di Demenza dall’UVA con associati o meno disturbi comportamentali END POINT (eventuale istituzionalizzazione) a 18 mesi Dei 6554 pazienti afferiti all’UVG, tra gennaio 2006 e giugno 2009, sono stati diagnosticati , in collaborazione con l’UVA, come affetti da Demenza (secondo i criteri NINCDS-ADRDA) con associati disturbi comportamentali da moderati a severi in numero di 1673 (23.41%), di età media 82±0.6, nel rapporto M/F 537/1136. M/F 537/ Anni 82±0.6 19

20 Risultati In questi ultimi, in particolare, che sono stati inseriti nel programma di day-care per 6-8 ore al giorno, 3 -5 volte la settimana., nel corso di 18 mesi di follow-up, l’istituzionalizzazione è risultata significativamente minore (14%±2.7 vs 29%±3.1; p < 0.001) e procrastinata (21± 4 vs 13±3 mesi; p < 0.001) rispetto a quella dei pazienti che hanno attivato il solo intervento di assistenza domiciliare, nonché ai 161 pazienti (9.4%) che non hanno fruito di nessun progetto assistenziale (6±2 mesi; p < 0.001) Follow up 18 mesi (21±4 vs 13±3 vs 6±2 mesi; p < 0.001) 20

21 Risultati Follow up 18 mesi (29%±3.1 vs 14%±2.7; p < 0.001)

22 I diversi significati della non autosufficienza nell’anziano
Tassi di prevalenza della non autosufficienza presso la popolazione non istituzionalizzata (per area geografica) e stime in valore assoluto, anno (tassi per 100 ab.) Definizione di persona non autosufficiente (OMS): quando presenta una riduzione delle capacità funzionali tale da non poter condurre in autonomia la propria esistenza misurata come mantenimento delle funzioni essenziali della vita quotidiana, distinguibili in attività per la cura del sé ( ADL)) ed in attività Strumentali (IADL) ISTAT 2008 I diversi significati della non autosufficienza nell’anziano Stato di malattia evolutiva età-associata o età-correlata Esito invalidante di malattia preesistente Condizione della senescenza

23 la non autosufficienza dell’anziano è un concetto identificativo che trascende i riferimenti semantici alla debolezza della persona e dei suoi costituenti fisici, psicologici e sociali e si sostanzia come debolezza dell’esistenza misurata in termini di interventi possibili e realizzabili per risolvere il bisogno, ovvero l’attesa per abolire o ridurre le cause di problemi affrontabili physicians nurses multidisciplinary nature professionals health biomedical social behavioral research approaches

24 Interventi possibili per risolvere il bisogno
Stato di malattia evolutiva età-associata o età-correlata → cure per limitare o ridurre l’evoluzione della non autosufficienza Esito invalidante di malattia preesistente → assistenza per supportare la partecipazione sociale Condizione della senescenza → interventi di protezione

25 Le proposte in campo per gli interventi
Aree di intervento Sviluppo Informazione, orientamento Punto unico di accesso Sviluppo dell’offerta di servizi sociali e sociosanitari Domiciliarità sociale e sociosanitaria Residenzialità e semiresidenzialità socio-assistenziali e socio-sanitarie Sostegno della domanda di assistenza Trasferimenti monetari Sostegno del lavoro privato di cura Ripartizione spesa utente/cittadino Politiche di incentivi al risparmio privato Assicurazioni private Gori 2010

26 In the Word WHO 2006 One or More Chronic Conditions Use:
All physician visits 72% All hospital admissions 76% Total hospital days 80% Total prescriptions 88% Total home care visits 96% WHO 2006

27 Qualificazione degli interventi sanitari
Le proposte da mettere in campo Qualificazione degli interventi sanitari per la cronicità

28 Rete dei servizi di emergenza Rete dei servizi per la cronicità
La rete mancante nel sistema nazionale di tutela e produzione di salute servizi di tutela servizi di produzione Prevenzione delle malattie e dei disagi Rete dei servizi Sanitari Sistema di Protezione sociale Livello ospedaliero Servizi sociali Livello di base e territoriale Non si può escludere il livello ospedaliero dalla rete delle cronicità e separare le responsabilità del processo di cura ospedaliero, cheè e sarà sempre più rivolto a malati cronici, ancorchè in fase di acuzie, dalla responsabilità del risultato di esito finale della filiera dei servizi ospedalieri e territoriali. Rete dei servizi di emergenza Rete dei servizi per la cronicità Rete dei servizi per la salute mentale Rete oncologica

29 COMPETENZE ED ELEMENTI MACRO-ORGANIZZATIVI DELLA GERIATRIA
Rete dei servizi per la salute mentale Rete oncologica Rete dei servizi di emergenza Rete dei servizi per la cronicità Area critica Psicogeriatria Cure Palliative Rete Residenziale Nella unicità di gestione di percorsi ospedale-territorio si individua la competenza della geriatria Continuità assistenziale (RSA) ( Osp a domicilio) domicilio UGA

30 Medici specialisti in organizzazioni delle ASL per la cronicità
2002- ASL 2 Torino

31 da livelli di assistenza differenziati a percorsi di cura tra vari livelli

32 - GERIATRIA - DIPARTIMENTO PER LA CONTINUITA’ DELLE CURE
2002- ASL 2 Torino

33 DEGENZA MEDIA IN REPARTI PER ACUTI
(giorni) 2001 2002 Medicina 16 12 Geriatria 13 9

34 È compatibile con le risorse ?
2002- ASL 2 Torino È compatibile con le risorse ?

35 INGRESSO IN OSPEDALE Stato autonomia/autogestione premorbosa Stato cognitivo comportamentale premorboso Stato di protezione nella rete dei servizi territoriali Prognosi funzionale a breve termine Ricovero nei letti del Dipartimento Unità di Geriatria Acuti (DM 8 gg) Soluzione acuzie e possibile autogestione territoriale (1) Ricovero in letti dei dipartimenti ospedalieri Medici- Chirurgici Ricovero Transmurale di Degenza Post-Acuzie In RSA (DM 20 gg) Progetto UVG di sollievo (4) SI NO USCITA DA CURE OSPEDALIERE Fase avanzata di malattia e necessità di cure palliative (2) Ricovero Transmurale RSA/HOSPICE per Cure Palliative (DM 20 gg, D max 120 gg) Continuazione ricovero transmurale in RSA con quota alberghiera (DM 30 gg) Possibile Autogestione territoriale (3) 1. Dipendenza premorbosa nelle ADL; 2. Problemi socio-abitativi e in lista di attesa di posto in residenza; 3. Età > 85 aa o Demenza; Prognosi di esiti invalidanti gravi Modello di cure ospedaliere intra e trans-murarie (in RSA) di Geriatria - Dipartimento di Lungassistenza: lettura dei dati all’ingresso IN OSPEDALE e snodi valutativi per la definizione del percorso. (2010)

36 Piano di rientro giu-ott 2010
Riduzione costi personale non medico ospedaliero Riduzione costi di produzione ospedalera Riduzione costi complessivi Riduzione degenza ospedaliera Aumento posti in RSA

37 FOCUS: Le soluzioni innovative: il caso dell’ULSS 7 del Veneto
Dotazione posti letto ospedalieri ed extraospedalieri- ULSS n. 7 del Veneto I posti letto per acuti e riabilitazione passano in un quindicennio da 1006 a 674, mente la residenzialità extraospedaliera (Case di riposo per non autosufficienti, RSA pubbliche e private, accreditate) partendo da una stessa base di 1018 posti letto registra un andamento di crescita rettilinea passando a 1393 posti letto. La tabella indica i risparmi virtuali con la trasformazione durata 15 anni, per una prima sommaria valutazione di un impatto economico di sistema che si ottiene creando una filiera (rete) assistenziale a diversa costosità e applicando rigorosi principi di appropriatezza del luogo di cura e di erogazione delle prestazioni. Rapporto sulla non autosufficienza Ministero della Salute , 2010

38 MEDICINA GERIATRICA E GERIATRIA
1. qualsiasi progetto di cura (diagnosi terapia riabilitazione) a soggetti di età >65 aa (o >75 aa) con i correttivi dovuti alla particolare tematica della fragilità età dipendente 2. cure a soggetti di età >65 aa per i quali, in seguito ad indebolimento correlato a malattie associate (tipicamente demenza), è poco probabile il raggiungimento degli outcome perseguibili con approcci intensivi 3. processo più o meno intensivo in rapporto al piano di cura che nasce da una specifica cultura che abbraccia tutte le aree di compromissione della persona fragile volto a limitare la sua vulnerabiltà ed al massimo recupero delle interrelazioni con l’ambiente Esistono tre chiavi di lettura per identifcare il significato dell’attributo geriatrico alla medicina. Il primo è centrato sulla età e sui presupposti di fragilità che si ritiene correlino con l’età anziana. E’ il riferimento comune addotto a sentirsi e a ritenersi geriatra di chi ha utenti anziani, a ben vedere quasi di tutti i medici ospedalieri e di famiglia che, come vedremo in seguito, spendono la maggior parte del loro tempo ad assistere anziani. Il secondo è centrato sul risultato delle cure, la dove l’applicazione di cure intensive è poco probabile che dia risultati si definisce la competenza geriatrica, con equivalenza tra fragilità dell’anziano – bassa intensività di cure – minore outcome delle performance di cura. E’ il riferimento più in voga nella riabilitazione, dove il riduzionismo della medicina agli aspetti biomeccanici induce l’esclusione alle cure dovute all’anziano vulnerabile in forza di un concetto di appropriatezza che evoca più l’appropriarsi delle risorse da parte della lobby dei fisiatri che una loro intenzione ad appropriare le stesse all’uso nei campi meno remunerativi e più difficili, seppur più ricchi di scienza. Il terzo è quello che deve essere preferito da chi ha interesse all’ Etica ad un comportamento geriatricamente etico. Non è l’età di per se stessa che definisce il campo di azione ma la applicazione diuna cultura specifica cheabbraccia tuttele aree di compromissione della persona ad una limitato parte della popolazione e degli anziani, quelli in condizioni di salute più precaria, le necessarie complesse risorse per ottenere il massimo recupero alla vita sociale, non solo alle funzioni vitali della persona vunerabile.

39 1) centrato sulla età e sui presupposti di fragilità che si ritiene correlino con l’età anziana. E’ il riferimento comune addotto a sentirsi e a ritenersi geriatra di chi ha utenti anziani, a ben vedere quasi di tutti i medici arroccati nella fortezza ospedale 2) centrato sul risultato delle cure, la dove l’applicazione di cure intensive è poco probabile che dia risultati si definisce la competenza geriatrica, con equivalenza tra fragilità dell’anziano – bassa intensività di cure. E’ il riferimento più in voga nella riabilitazione, dove il riduzionismo della medicina agli aspetti biomeccanici induce l’esclusione alle cure dovute all’anziano vulnerabile in forza di un concetto di appropriatezza che evoca più l’appropriarsi delle risorse da parte della lobby dei fisiatri che una loro intenzione ad appropriare le stesse all’uso nei campi meno remunerativi e più difficili

40 Esiti del ricovero in area medica
CRONICIZZAZIONE DELLE MALATTIE ACUTE Esiti del ricovero in area medica Perdita di 1 ADL 25-35% Delirium 10-30% Incontinenza 40-50% Perdita di forza musc./sett. 8-12% Discussioni sul bollettino dei docenti delle scuole di specializzazione di geriatria - collegio dei professori di medicina interna - Il metodo multidimensionale ed intensivo della GERIATRIA può essere anti-invalidante?

41 ? ↑ Geriatria Ospedaliera per Acuti Quality Indicators Over 84 25%
esito intra-ospedaliero sopravvivenza ? minore disabilità riduzione eventi avversi intensività ed interventi multiprofessionali ricadute extra-ospedaliere recupero autonomie ↑ riduzione riammissioni minore uso di risorse sanitarie intensività, collegamento con GERIATRIA TERRITORIALE 535 DRG età 83,7 ± 5,6 aa peso DRG : 1,57 – DM 8,5 giorni Quality Indicators Assessing Care of Vulnerable Elders (ACOVE) Dimissione senza attivazione altri servizi Over 84 25% over 84 aa: 20 % di tutti i ricoveri in area medica

42 GERIATRIA e gli ANZIANI
La terza chiave di lettura recepisce i segni dei cambiamenti del Contempo. Non è l’età che definisce il campo di azione, ma la applicazione di una cultura specifica che abbraccia tutte le aree di compromissione delle persone vulnerabili, una parte limitata della popolazione e degli anziani

43 Small gain

44 per migliorare la salute di un
Relationship between muscle mass, muscle strength and physical performances A threshold defining the amount of muscle mass under which muscle mass predicts poorer physical performance and physical disability should be detectable but a specific threshold may exist for each physical task un piccolo guadagno di massa muscolare in un anziano sarcopenico può risultare un aumento significativo nelle performance nonostante il relativamente piccolo aumento di forza muscolare, l’aumento di massa muscolare può non avere effetto sulla velocità del cammino dell’anziano sano ma può essere molto importante per migliorare la salute di un anziano fragile

45 Progetto assistenziale Individualizzato (PAI)
Componente sanitaria Componente sociale Progetto di Intervento comune Progetto assistenziale Individualizzato (PAI) Domicilio, Residenza Centro Diurno FLESSIBILITA’ MONITORAGGIO DGR 17/2005

46 VALUTAZIONE GERIATRICA
servizi di tutela servizi di produzione Prevenzione delle malattie e dei disagi Rete dei servizi per la cronicità Sistema di Protezione sociale Livello ospedaliero UVG Servizi sociali Livello di base e territoriale cardine funzionale per la collaborazione e la integrazione tra Servizi per la formulazione di interventi che partendo dalla diagnosi, si esprimano nel ventaglio di prestazioni di cura ed assistenza appropriate elargibili 46

47 Le cause mediche della non autosufficienza
La fragilità: un concetto di complessità di bisogni che trovano origine nella interazione tra invecchiamento e malattie, tra invecchiamento e presenza di comorbilità o di polifarmacoterapia, coesistendo problemi di deprivazione sociale ed aspetti organizzativi degli operatori coinvolti nelle professionalità dell’aiuto Invecchiamento avanzato Alto rischio di ricoveri o di morte Comorbilità grave fragilità Rischio o presenza di dipendenza funzionale Polifarmacoterapia complessa Ricadute dello stato socio-ambientale critico

48 CHI E’ LA PERSONA ANZIANA FRAGILE
Perdita di peso - 4,5 kg nell’ultimo anno Affaticamento (self-reported) fatica in almeno 3 giorni/settimana Riduzione della forza muscolare hand-grip: meno di 5,85 (M) e 3,37 (F) kg Ridotta attività fisica valutabile con PASE-Physical Activity Scale for the Elderly Riduzione della velocità del cammino percorso noto: più di 7 sec. a percorrere 4,57 metri fragilità: presenza di almeno 3 delle 5 condizioni pre-frail: < 3 criteri Fried LP et al. J Gerontol 2001, Fried LP et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2004, Walston J et al. J Am Geriatr Soc 2006 48

49 the possibility that AD pathology may contribute to frailty or that frailty and AD pathology share a common etiopathogenesis

50 165 participants (F:56.4%) at baseline Age: 84.6 ys Education: 14.5 ys
BMI: kg/m2 MMSE: 25.6 at death Age 88.1 ys Frailty was based on grip strength, timed walk, body composition, and fatigue (last frailty assessment occurred approximately 6 months before death) Bielschowsky silver stain was used to visualize neuritic plaques, diffuse plaques, and neurofibrillary tangles: scaled scores for each region were averaged across five regions to develop summary scores for AD pathology for each subject La fragilità è correlata alla presenza delle lesione cerebrali tipiche della malattia di Alzhemer ed ancora sorprendentemente precede la clinica del deterioramento cognitivo e della demenza Figure: Alzheimer disease pathology and frailty The x-axis shows the summary measure of global Alzheimer disease (AD) pathology (quantified standard units), and the y-axis shows composite physical frailty (z score) proximate to death. The scatterplot shows the individual values for physical frailty and AD pathology for participants with dementia (solid circle) and without dementia (triangle) before death. Superimposed are the regression line and 95% CI showing the estimated physical frailty against global AD pathology, from a linear regression model adjusting for age, sex, education, and AD pathology. This model accounts for approximately 22% of the variation in the physical frailty   Buchman: Neurology, Volume 71(7).August 12,

51 M. di Alzheimer Studi epidemiologici
Molti studi sono stati effettuati per osservare le relazioni tra fattori sociali, allenamento mentale, pratica di attività fisica e sviluppo di demenza. I risultati di questi studi hanno messo in luce che può essere provata l’associazione tra questi fattori e la comparsa di malattia. Evidenza di protezione per: Attività fisica Allenamento mentale Rete sociale studi che non riportano associazione studi che riportano associazione Slide 28

52 NHS Conducting Large Trial of At-Home Health Telemonitoring System
Friday, January 8, 2010 Patients in Newham, a deprived East London borough, are being monitored at home using diagnostic equipment linked via broadband internet connections to local hospitals and clinics. The Newham patients are able to test their own blood pressure or blood oxygen level and send the data in an electronic message to staff at the Primary Health Trust The trial will also use sensors installed in homes to monitor elderly people suffering from dementia, or individuals with Down’s syndrome who may be at risk of injury.

53 NHS Conducting Large Trial of At-Home Health Telemonitoring System

54 An Oregon Health & Science University study shows motion and door sensors placed in elders' homes can help track activity patterns thought to relate to memory changes that are early signs of dementia. “To see a trend over time, you need multiple measures - good days and bad days - and it often takes years to see that trend in a clinic setting," “In contrast, we're looking continuously at elders' activity in their own homes," . "Since we're measuring a person's activity many times over a short period, we can understand their normal variability and identify trends. If there's a change over a period, you can see it quickly. " An Oregon Health & Science University study shows motion and door sensors placed in elders' homes can help track activity patterns thought to relate to memory changes that are early signs of dementia. Each system included wall-mounted motion sensors placed in every room, door-mounted magnetic contact sensors, and wireless transceivers that sent the data to a computer in the home. Tamara Hayes, Ph.D., assistant professor of biomedical engineering at OHSU's OGI School of Science & Engineering

55 Le Scienze (mediche, psicologiche, sociologiche) sono in grado di spiegare solo in piccola parte i fenomeni che accompagnano la vita di una persona anziana, il resto appartiene all’area dell’incertezza La geriatria ha un ruolo determinante nelle conoscenze dei problemi del vecchio, ma non risolutivo di tutti i problemi. La mia proposta,o meglio la proposta geriatrica, è quella di considerare che i problemi della vecchiaia non siano risolti nell’incertezza delle verità scientifiche perseguendo la via del sostegno ai diritti dell’uomo, invalicabili e supremi, ad ogni costo, senza confronti con la sostenibilità della spese sociali, in una lotta contro ogni fragilità, e nemmeno la via di un progresso illusorio e ripianificante ogni problema nel ricorso alle invenzioni scientifiche, come le cellule staminali, ma destruente l’eticità professionale ed il suo ancorarsi all’anelito d una giustizia allargata. La mia proposta è quella di seguire i risultati e le certezze che provengono dalla scienza in una applicazione mediata dai confronti con le discipline economiche e con lo sviluppo di politiche, la scienza ed il progresso intesi come il volo guidato dal radar, la mia proposta, quella geriatrica, come il volo di atterraggio che segue il radar ma è deciso dalla professionalità del pilota a seconda delle condizioni ambientali.

56 L’incertezza che deriva dalle Scienze può significare
incapacità di trovare una strada scientifica, ricerca disordinata di una meta, continua sperimentazione, verso una meta delineata dai risultati.

57 Alla prima condizione corrisponde la visione ideologica del riconoscere un diritto umanitario in una città che contenga tutti, alimentando con la solidarietà civile gli interventi contro ogni fragilità, senza esigenze o legami imposti dall’esterno, svincolati dal puro calcolo dei costi e dei ricavi, alla seconda si sottendono le regole della globalizzazione, di una visione incantata dal progresso, ma destruente la capacità dell’uomo contemporaneo a costruire una giustizia allargata.

58 Nell’assenza di un modello completamente accettabile alcuni suggeriscono di accogliere la via scientifica, esemplificata dalle linee guida basate sulla Medicina delle prove, ma utilizzate secondo il modello delle glidepaths, cioè quello di costruire città sulla base di certezze scientifiche, convinti di non usarle come verità assolute, come quando il pilota dell’aereo atterra nei sentieri indicati dai radar di un aeroporto, libero di modificare la rotta a seconda delle condizioni di volo.

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