cardiopatia ipertensiva

Presentazione sul tema: "cardiopatia ipertensiva"— Transcript della presentazione:

1 cardiopatia ipertensiva
TEACHING L’ECO-STRESS NEL 2011 Eco-stress e cardiopatia ipertensiva dottor Costantino Astarita Primario Unità Operativa Complessa di Cardiologia-Utic Ospedale di Sorrento Ospedali Riuniti Penisola Sorrentina ASL Na 3 Sud Regione Campania

2 Teaching – L’eco-stress nel 2011
Eco-stress e cardiopatia ipertensiva Napoli L’ipertensione arteriosa è un importante fattore di rischio per l’aterosclerosi coronarica ostruttiva, con rischio aumentato di angina, infarto e morte improvvisa1-2 L’ipertensione arteriosa, infatti, aumenta da due a tre volte il rischio di coronaropatia rispetto al paziente normoteso 1 Doyle AE New York: Raven Press Ltd 1995. 2 Yusuf S et al. The INTER HEART study Lancet 364, (2004)

3 Cardiopatia ischemica nel paziente iperteso
Teaching – L’eco-stress nel 2011 Eco-stress e cardiopatia ipertensiva Napoli Cardiopatia ischemica nel paziente iperteso In una popolazione generale di pazienti con angina pectoris una storia di ipertensione è presente nel 60% dei casi circa Characteristics of a contemporary population with angina pectoris Pepine CJ et al, Am J Cardiol 1994;74:226 Normotesi 40% Ipertesi 60% n = 5125 paz.

4 Teaching – L’eco-stress nel 2011
Eco-stress e cardiopatia ipertensiva Napoli La coronarografia è ancora oggi il gold-standard per la diagnosi di aterosclerosi ostruttiva dei vasi epicardici Coronaria destra Coronaria sinistra

5 Angiografia coronarica normale Preparato anatomico del letto
Simposio congiunto con SIIA: la diagnosi della cardiopatia ipertensiva Ruolo dell’eco-stress nella cardiopatia ipertensiva Coronaria destra Coronaria sinistra Napoli Angiografia coronarica normale Preparato anatomico del letto coronarico Intero letto coronarico arterioso Particolare del circolo settale

6 Effects of coronary stenosis on coronary flow reserve and resistance
Teaching – L’eco-stress nel 2011 Eco-stress e cardiopatia ipertensiva Napoli Effects of coronary stenosis on coronary flow reserve and resistance Gould KL et al, Am J Cardiol 1974;34:48 4 Flusso massimale 3 2 Flusso coronarico Flusso basale 1 20 40 60 80 100 Percentuale di stenosi coronarica

7 Eco-stress e cardiopatia ipertensiva
Teaching – L’eco-stress nel 2011 Eco-stress e cardiopatia ipertensiva Napoli Dipyridamole echocardiography stress testing in hypertensive patients. Targets and tools Lucarini AR, Picano E, Lattanzi F et al, Circulation 1991;83(suppl III):68-72 Coronaropatia ostruttiva Ipertrofia ventricolare sin Malattia del microcircolo

8 The classic (CAD) and the alternative (microvascular) ischemic cascade
Picano E. Palinkas A, Amyot R, J Hypertens 2001; 19 : Microvascular Normal CAD disease 5 5 3 2 1 2 CFR C.A. - IVUS S T Perfusion R E Function S S ECG

9 Myocardial ischemia in hypertensives: targets and tools*
Teaching – L’eco-stress nel 2011 Eco-stress e cardiopatia ipertensiva Napoli Myocardial ischemia in hypertensives: targets and tools* HYPERTENSION CAD LVH Microvascular Disease - TARGETS - M Y O C A R D I A L I S C H E M I A - TOOLS - Transient dyssynergy ST segment changes Perfusion defect *Lucarini AR, Picano E et al. Circulation 1991; 83 (Suppl III): 68-72

10 malattia coronarica epicardica ostruttiva
Teaching – L’eco-stress nel 2011 Eco-stress e cardiopatia ipertensiva Napoli Prognosi in ipertesi con ischemia da malattia coronarica epicardica ostruttiva In ipertesi con ischemia da malattia coronarica epicardica ostruttiva evidenziabile con eco-stress il rischio di morte coronarica e di IMA non fatale è = 7% / anno (*), rispetto al 2,5% / anno dei pazienti senza ischemia (*)Cortigiani L et al.: Eur H J March 2011(in press)

11 malattia coronarica microvascolare
Teaching – L’eco-stress nel 2011 Eco-stress e cardiopatia ipertensiva Napoli Prognosi dei pazienti con malattia coronarica microvascolare In pazienti con malattia coronarica microvascolare il rischio di morte coronarica è < 0,1% / anno e di IMA non fatale = 0,18% / anno (*), per cui la prognosi è sostanzialmente buona, al contrario dei pazienti con stenosi coronariche epicardiche significative Negli ipertesi è, pertanto, fondamentale identificare con esattezza la presenza di coronaropatia ostruttiva (*)Lichtlen PR et al.: J Am Coll Cardiol 1995; 25:

12 ECG da sforzo: primo test da effettuare
Teaching – Eco-stress nel 2011 Eco-stress e cardiopatia ipertensiva Napoli ECG da sforzo: primo test da effettuare Vantaggi > Basso costo > Larga diffusione nelle strutture cardiologiche > Facilità di esecuzione > Accessibilità per i pazienti > Elevato valore predittivo negativo Limiti >Sensibilità più bassa rispetto ai test di immagine (70% circa) >Specificità inaccettabilmente bassa (50% circa)

13 + ? + + Test di immagine da stress ECG da sforzo Basso rischio
Eco-stress e cardiopatia ipertensiva ECG da sforzo + ? + Non fattibile Sottomassimale Non interpretabile (BBS, pace-maker...) Non conclusivo Pos. a carico medio-alto Pos. a basso carico Ipotensione Test di immagine da stress + Basso rischio Terapia medica Alto rischio Coronarografia

14 Per punteggio da 7 a 9 il test è
Teaching Eco-stress nel 2011 Eco-stress e cardiopatia ipertensiva Napoli ACCF/ASE/ACEP/AHA/ASNC/SCAI/SCCT/SCMR Appropriateness Criteria for Stress Echocardiography 2008 Circulation 2008;117; Le linee-guida americane trattano la appropriatezza dell’eco- cardiografia da stress per varie indicazioni o scenari clinici con un punteggio da 1 a 9. Per punteggio da 7 a 9 il test è generalmente accettabile e ragionevole . Per punteggio da 1 a 3 il test è generalmente non accettabile e non è ragionevole utilizzarlo. Il punteggio da 4 a 6 il test indica uno scenario clinico per il quale la indicazione dell’eco-stress è discutibile.

15 European Association of Echocardiography
Teaching – Eco-stress nel 2011 Eco-stress e cardiopatia ipertensiva Napoli European Association of Echocardiography Guidelines

16 Indicazioni all’eco-stress :
Teaching – Eco-stress nel 2011 Eco-stress e cardiopatia ipertensiva Napoli ACCF/ASE/ACEP/AHA/ASNC/SCAI/SCCT/SCMR Appropriateness Criteria for Stress Echocardiography 2008 Circulation 2008;117: European Association of Echocardiography Guidelines Stress echocardiography expert consensus statement Eur J Echoc 2008 (9): Indicazioni all’eco-stress : Sforzo controindicato o non eseguibile Sforzo sottomassimale ECG non interpretabile Risposta dubbia o ambigua Positività a carico medio o elevato (in presenza di condizioni che abbassino il valore predittivo positivo del sottoslivellamento del tratto ST, come l’ipertensione)

17 Perché l’eco-stress come test di immagine? Vantaggi dell’eco-stress
Teaching – Eco-stress nel 2011 Eco-stress e cardiopatia ipertensiva Napoli Perché l’eco-stress come test di immagine? Vantaggi dell’eco-stress Larga disponibilità (anche in urgenza e “bedside”) Fattibilità, non invasività, accettabilità, ripetibilità Costi minori Assenza di impatto ecologico ambientale Buona sensibilità(70-80%) ed ottima specificità (>90%) Elevata accuratezza diagnostica (80-90%) Limiti principali Soggettività e necessità di competenza specifica Dipendenza da una finestra acustica adeguata Sensibilità limitata nei monovasali

18 Diagnosis of CAD in hypertensives
Teaching – L’eco-stress nel 2011 Eco-stress e cardiopatia ipertensiva Napoli Diagnosis of CAD in hypertensives Hypertensives with chest pain (n = 63) Dipyridamole * * * * = p<0.05 Picano E et al. Hypertension 1988; 12:

19 Teaching – L’eco-stress nel 2011
Eco-stress e cardiopatia ipertensiva Napoli Influence of ventricular hypertrophy on detection of CAD using esercise echocardiography Marwick TH et al, J Am Coll Cardiol 1995;26: p = 0.06 p = 0.01 p = 0.002 Ex-echo Ex-ECG % n = 147 pts Sensitivity Specificity Accuracy

20 Teaching – L’eco-stress nel 2011
Eco-stress e cardiopatia ipertensiva Napoli Diagnostic accuracy of dobutamine stress echocar-diography for detection of CAD in hypertensives Senior R et al, Eur Heart J 1996;17: p = NS p < 0.005 Dobutamine ExECG % n = 43 pts Sensitivity Specificity

21 Teaching – L’eco-stress nel 2011
Eco-stress e cardiopatia ipertensiva Napoli Safety and feasibility of dobutamine and dipyridamole stress echocardiography in hypertensives Cortigiani, J Hypertens 2002:20:1423 p = p < 97.5 Dipy (n=1241) 97.0 93.4 Dobu (n=959) Feasibility % 88.8 n=2200 pts Normotensives Hypertensives

22 La SPECT scintigrafia perfusionale
Teaching – L’eco-stress nel 2011 Eco-stress e cardiopatia ipertensiva Napoli La SPECT scintigrafia perfusionale Vantaggi > Elevatissima sensibilità diagnostica (in grado di rilevare anche forme di coronaropatia meno severe e di limitata importanza clinica) > Oggettività – esame non operatore dipendente Limite > Specificità bassa Se negativa > esclude una coronaropatia rilevante Se positiva > non discrimina fra ostruzioni epicardi- che e riduzione di riserva a coronarie angiografica- mente “normali” (sebbene con un aumentato rischio di sviluppare CAD nel secondo caso)

23 Teaching – L’eco-stress nel 2011
Eco-stress e cardiopatia ipertensiva Napoli Comparison of stress/rest myocardial perfusion tomography, dipyridamole and dobutamine stress echo for the detection of CAD in hypertensives with chest pain and positive ExECG Fragasso G et al, J Am Coll Cardiol 1999;34 (2): p < 0.05 p < 0.05 p = NS Scintigraphy Dipyridamole % Dobutamine n = 101 pts Sensitivity Specificity Accuracy

24 n = 53 paz Dipyridamole-atropine stress echocardiography versus
Teaching – L’eco-stress nel 2011 Eco-stress e cardiopatia ipertensiva Napoli Dipyridamole-atropine stress echocardiography versus exercise SPECT scintigraphy for detection of coronary artery disease in hypertensives with positive exercise test Astarita C et al, J Hypertens 2001; 19 (3): p = NS p < 0.01 p < 0.01 Dip-atropina Scintigrafia % n = 53 paz Sensibilità Specificità Accuratezza

25 Ipertensione arteriosa e CAD: accuratezza diagnostica dei test
Teaching – L’eco-stress nel 2011 Eco-stress e cardiopatia ipertensiva Napoli Ipertensione arteriosa e CAD: accuratezza diagnostica dei test

26 Teaching – L’eco-stress nel 2011
Eco-stress e cardiopatia ipertensiva Napoli

27 . . . . . . Teaching – Eco-stress nel 2011 Rischio addizionale
Eco-stress e cardiopatia ipertensiva Napoli . Tac-PET . . Gating Retrospettivo 15 mSv 750 rx. tor. Rischio addizionale di cancro per esame in rapporto al numero equivalente di rx del torace . 10 mSv 500 rx. tor. . Gating prospettico 2 mSv 100 rx.tor. Coronarografia diagnostica 5 mSv 250 rx. tor. .

28 SPECT scintigrafia perfusionale?
Teaching – Eco-stress nel 2011 Eco-stress e cardiopatia ipertensiva Napoli In quali situazioni è indispensabile la SPECT scintigrafia perfusionale? Eco-stress non disponibile Mancata concessione del consenso informato Finestra acustica inadeguata Risposta dubbia dell’eco-stress Esperienza inadeguata

29 dell’eco-stress in pazienti ipertesi
Teaching – L’eco-stress nel 2011 Eco-stress e cardiopatia ipertensiva Napoli Ruolo prognostico dell’eco-stress in pazienti ipertesi Svariati studi, hanno ben dimostrato il valore prognostico aggiuntivo dell’eco-stress, rispetto all’ECG da sforzo,nella stratificazione del rischio, in pazienti ipertesi, sia con esercizio fisico1, che con dobutamina2 o dipiridamolo3. Fra le variabili ecocardiografiche il WMSI e la frazione d’eiezione al picco sono i più forti predittori indipendenti di morbilità e mortalità Marwick TH et al. Hypertension 39; (2002) Sozzi FB Am J Cardiol 94, (2004) Cortigiani L et al.: Eur H J March 2011(in press)

30 Prognostic value of stress echo and ExECG
in chest pain hypertensive patients Napoli Cortigiani, Am J Cardiol 2003:91:941 n = 367 pts

31 Teaching – L’eco-stress nel 2011
Eco-stress e cardiopatia ipertensiva Napoli Prognostic implication of stress echocardiography in 6214 hypertensive and 5328 normotensive patients Cortigiani L et al.: Eur H J March 2011(in press) Death/myocardial infarction rates for hypertensive and normotensive patients separated on the basis of presence (+) or absence (-) of ischaemia at stress echocardiography, and presence (+) or absence (-) of resting wall motion abnormality.

32 European Association of Echocardiography
Teaching – L’eco-stress nel 2011 Eco-stress e cardiopatia ipertensiva Napoli European Association of Echocardiography Guidelines (Eur J Echoc 2008, 9, ) “Fra i differenti stress ,di pari accuratezza diagnostica e prognostica, l’esercizio semisupino è il più eseguito, la dobutamina il migliore per la vitalità, il dipiridamolo il più sicuro e semplice test farmacolo-gico e il più appropriato per la valutazione combinata di cinesi e riserva di flusso coronarico” “Ad oggi il beneficio clinico aggiuntivo dell’ecocontrastografia miocardica e del myocardial velocity imaging è stato inconsi-stente, mentre la valutazione con ecocardiografia TT della riserva di flusso coronarico a livello dell’IVA aggiunge un’altra potenziale importante dimensione all’ecocardiografia da stress”

33 Cinesi e riserva è meglio?
Teaching – L’eco-stress nel 2011 Eco-stress e cardiopatia ipertensiva Napoli Cinesi e riserva è meglio? Rigo F. et al. European Heart Journal (2008) 29, 79–88

34 Cinesi e riserva: migliore per la diagnosi?
Teaching – L’eco-stress nel 2011 Eco-stress e cardiopatia ipertensiva Napoli Cinesi e riserva: migliore per la diagnosi? Meta-analysis on CFR and WMSI diagnostic value SENSITIVITY (%) SPECIFICITY (%) ACCURACY (%) DIP-2D Dip-2D + CFR DIP-2D Dip-2D +CFR DIP-2D Dip-2D + CFR Rigo et al, Am J Cardiol Lowenstein et al, JASE Nohtomi et al, JASE Chirillo et al, AJC Ascione et al, Int J cardiol 67 ± ± ± ± ± ± 7 Rigo F. Cardiovascular Ultrasound 2005, 3:8 (modificata)

35 Cinesi e riserva: migliore anche per la prognosi?
Teaching – L’eco-stress nel 2011 Eco-stress e cardiopatia ipertensiva Napoli Cinesi e riserva: migliore anche per la prognosi? Rigo F. et al. European Heart Journal (2008) 29, 79–88

36 Cinesi e riserva: stenosi critica dell’IVA
Teaching – L’eco-stress nel 2011 Eco-stress e cardiopatia ipertensiva Napoli Cinesi e riserva: stenosi critica dell’IVA Astarita C. et al. J Hypertens 2001;19(3):

37 Riduzione della RC per stenosi 90% della IVA Riserva coronarica 1,51
Teaching – L’eco-stress nel 2011 Eco-stress e cardiopatia ipertensiva Napoli Riduzione della RC per stenosi 90% della IVA Vel. Diast. a riposo 33 cm/sec Vel. Diast. dopo dip 50 cm/sec Riserva coronarica 1,51

38 nella angina microvascolare
Teaching – L’eco-stress nel 2011 Eco-stress e cardiopatia ipertensiva Napoli Cinesi e riserva nella angina microvascolare Astarita C et al. J Hypertens 2001;19(3): s

39 Riserva coronarica 1,62 Riduzione della RC con
Teaching – L’eco-stress nel 2011 Eco-stress e cardiopatia ipertensiva Napoli Riduzione della RC con coronarie angiogr. normali Vel. Diast. a riposo 35 cm/sec Vel. Diast. dopo dip 57 cm/sec Riserva coronarica 1,62

40 Teaching – L’eco-stress nel 2011
Eco-stress e cardiopatia ipertensiva Napoli Conclusioni Meno informativo è l’ECG da sforzo, più appropriata è l’indicazione a un test aggiuntivo di immagine (eco-stress o medicina nucleare) 2. L’eco-stress è una metodica ormai consolidata sia nella diagnosi della malattia coronarica nell’iperteso, sia nella stratificazione prognostica del rischio 3. E’ possibile utilizzare come stressor sia l’esercizio fisico, che la dobutamina o il dipiridamolo 4. Negli ipertesi il dipiridamolo è il test farmacologico più fattibile e consente di eseguire, agevolmente, il test di cinesi e riserva, l’aggiunta di atropina ne aumenta la sensibilità (nei monovasali) 5. Ad oggi il beneficio clinico aggiuntivo delle nuove tecnologie non si è dimostrato rilevante, anche se vi sono spunti di interesse per il futuro

41 Grazie per l’attenzione!
La Penisola Sorrentina dal Sentiero degli Dei Grazie per l’attenzione!