Generalità sulle tecniche neurolesive

Presentazione sul tema: "Generalità sulle tecniche neurolesive"— Transcript della presentazione:

1 Generalità sulle tecniche neurolesive
Guido Orlandini Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative Ospedale di Tortona Tortona (Al) Tortona, 11 Febbraio 2003

2 Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona
L’OMS suggerisce la scelta del trattamento in base all’intensità del dolore applicando la nota “scaletta”… FANS + Oppiacei potenti (per os) FANS + Oppiacei deboli (per os) FANS Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona

3 algologico specialistico
Dal punto di vista algologico specialistico …si suggerisce la scelta terapeutica in base alla valutazione algologica …che tiene conto del tipo patogenetico del dolore e delle caratteristiche del paziente Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona

4 Classificazione patogenetica del dolore [Orlandini 1996]
Cutaneo Superficiale Mucoso Nocicettivo Dolore tessutale Viscerale Profondo Muscoloscheletrico Somatico Nerve trunk pain N Da sensibilizzazione dei nocicettori E Periferico Da neuroma U Da dismielinosi R O Dolore neuropatico Periferico-centrale G Non nocicettivo Da deafferentazione Centrale Da tensione muscolare Dolore psicogeno Da conversione Dolore da iperecitabilità centrale (dolore limbico) Dolore di origine patogenetica sconosciuta o incerta Rinforzo del dolore da “efferenza simpatica” (SMP) Diagnosi patogenetiche aggiuntive Rinforzo psicologico del dolore Classificazione patogenetica del dolore [Orlandini 1996]

5 Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona
Dolore tessutale Non incident nel paz. a termine Ter.Farmacologica (FANS, Codeina, Morfina) Ter.Anti-tumorale Ter.Neurolesiva Non incident nel paz.terminale Incident nel paz. Incident nel paz.terminale Blocco peridurale continuo Dolore neuropatico periferico Ter.Farmacologica (FANS, Codeina, Morfina, Triciclici, Anticonvulsivi) a termine/terminale Dolore neuropatico centrale Uniforme Ter.Farmacologica (Triciclici, Lidocaina, Ketamina) Parossistico Ter.Farmacologica (Anticonvulsivi, Baclofene) Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona

6 …le tecniche neurolesive che contano:
Cordotomia Cervicale Percutanea Termorizotomia trigeminale Neurolisi del celiaco Neuroadenolisi della pituitaria (NALP) Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona

7 La Cordotomia Cervicale Percutanea

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CORDOTOMIA Con la cordotomia s’interrompono le afferenze nocicettive nel quadrante anterolaterale del midollo spinale Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona

9 Obiettivi della cordotomia
analgesia profonda sull’emisoma controlaterale Claude Bernard Horner ipsilaterale emiblocco simpatico ipsilaterale Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona

10 Indicazioni della cordotomia
ASSOLUTE Le situazioni dove il dolore per il suo carattere incident non è controllato dalle altre terapie: Radicoloplessopatie lombosacrali e brachiali Invasione neoplatica delle grandi articolazioni Invasione neoplastica della cute e delle mucose RELATIVE Dolore unilaterale in pazienti con discreta aspettativa di vita che possono essere curati sia con la morfina che con la cordotomia: La decisione terapeutica spetta al paziente adeguatamente informato Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona

11 Quando eseguire la Cordotomia
Nella strategia terapeutica del dolore oncologico la Cordotomia deve precedere la terapia farmacologica con gli oppiacei ed è un errore proporre l’intervento come extrema ratio dopo aver provato tutte le altre terapie DIAGNOSI ALGOLOGICA SCELTA TERAPEUTICA Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona

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Tecnica operatoria posizionamento del paziente scelta del punto di ingresso dell’ago ed anestesia locale ricerca dello spazio peridurale puntura della dura madre mielografia allineamento dell’ago-pilota introduzione dell’elettrodo lettura dell’impedenza stimolazione motoria stimolazione sensitiva lesione Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona

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Posizionamento del paziente, scelta del punto di ingresso dell’ago ed anestesia locale Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona

14 Pricerca dello spazio peridurale e poi dello spazio subaracnoideo
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15 Collocamento dell’ago nello spazio subaracnoideo
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La mielografia Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona

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La mielografia e l’allineamento dell’ago pilota con il bersaglio midollare Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona

18 L’allineamento dell’ago pilota con il bersaglio midollare
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19 Introduzione dell’elettrodo nel midollo
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La lesione Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona

21 Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona
Il risultato Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona

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23 Idee preconcette sulla Cordotomia
L’intervento è troppo rischioso L’intervento va riservato al paziente terminale L’esito favorevole iniziale ha durata limitata Il dolore si ripresenta specularmente vanificando il risultato Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona

24 L’intervento è troppo rischioso ?
Eseguito da un operatore esperto e su pazienti selezionati, l’incidenza delle complicanze non è di per sè una controindicazione Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona

25 L’intervento va riservato al paziente terminale ?
No Va riservato al paziente con lunga aspettativa di vita Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona

26 L’esito favorevole iniziale ha durata limitata?
Se l’intervento non ha prodotto analgesia profonda NO Se l’intervento è stato eseguito correttamente ed ha prodotto analgesia profonda Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona

27 Il dolore si ripresenta specularmente vanificando il risultato?
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28 Dopo la cordotomia può aversi:
dolore residuo se il dolore era bilaterale prima della cordotomia o l’analgesia non copre l’intera area dolente nuovo dolore se è in gioco l’ulteriore diffusione del tumore dolore riferito (a volte mirror pain) se è in causa un meccanismo centrale Nella maggior parte dei casi si tratta di dolori di intensità inferiore al dolore originario che rispondono al trattamento farmacologico inefficace prima della cordotomia Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona

29 Proposta organizzativa
Creazione di 1-2 Centri per Regione dove si esegue routinariamente la Cordotomia e dove gli Algologi inviano i pazienti da sottoporre alla procedura Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona

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31 Gli interventi sul trigemino

32 Il dolore facciale? …prima di tutto…un problema diagnostico
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33 …non tutti i dolori facciali sono “nevralgia del trigemino”…
…incidenza della nevralgia del trigemino: 4-5 nuovi casi/ abitanti/anno Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona

34 Il capitolo delle “nevralgie facciali” include varie patologie
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35 1 L’herpes zoster e la nevralgia post-herpetica trigeminale
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36 2 Il “dolore facciale atipico”: Neuropatia trigeminale
Sindrome miofasciale facciale Sindrome da disfunzione dolorosa dei muscoli della masticazione Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona

37 Il dolore facciale atipico: sindrome miofasciale facciale
Sindrome miofasciale dello pterigoideo esterno e dello pterigoideo interno (da Orlandini “Semeiotica del dolore”) Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona

38 Il dolore facciale atipico: sindrome miofasciale facciale
Sindrome miofasciale del massetere (da Orlandini “Semeiotica del dolore”) Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona

39 (da Orlandini “Semeiotica del dolore”)
Il dolore facciale atipico: sindrome da disfunzione dolorosa dei muscoli della masticazione (da Orlandini “Semeiotica del dolore”) Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona

40 3 La nevralgia del glossofaringeo
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41 4 La nevralgia dell’intermedio del facciale
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42 Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona
5 La cluster headache Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona

43 6 Il dolore facciale nel paziente oncologico
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44 7 La nevralgia del trigemino
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45 Caratteri clinici della nevralgia del trigemio:
Periodicità; Intermittenza; Carattere parossistico del dolore; Confinamento topografico in un territorio trigeminale. Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona

46 Terapia della nevralgia del trigemino
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47 Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona

48 Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona

49 Le tecniche percutanee
Termorizotomia a radiofrequenza (Sweet e Wepsic 1974) Glicerolizzazione retrogasseriana (Hakansson 1981) Compressione percutanea del ganglio di Gasser (Mullan e Lichtor 1983) Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona

50 Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona
Scelta della tecnica percutanea Nevralgia di V1 Nevralgia di V2-V3 PRT PCTG 2 2 PRT RGI 1 1 Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona

51 Generalità sulle tecniche percutanee
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53 Premesse anatomiche (da Orlandini “Manuale di chirurgia percutanea del dolore”) Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona

54 Tempi operatorti delle tecniche percutanee
Raggiungimento del forame ovale Collocamento mirato dell’ago nel comparto trigeminale (a seconda del tipo di operazione) Insuflazione del palloncino se si esegue la PCTG Meckelgrafia ed iniezione del glicerolo se si esegue la RGI Elettrostimolazione e poi lesione a RF se si esegue la PRT Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona

55 1 - Raggiungimento del forame ovale
Si inserisce l’ago nella cute della guancia 3 cm lateralmente alla commissura labiale dirigendolo sul piano frontale verso la pupilla o verso l’angolo interno della rima palpebrale e sul piano sagittale verso un punto situato 3 cm anteriormente al meato acustico esterno Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona

56 Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona

57 Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona

58 2 - Collocamento mirato dell’ago nel comparto trigeminale
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59 Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona

60 Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona
Tecnica per raggiungere nella radice retrogasseriana le diverse sezioni trigeminali Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona

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62 Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona

63 Termorizotomia a radiofrequenza
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64 Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona

65 Risultati degli interventi sul trigemino
Emivita analgesica (anni) Termorizotomia trigeminale 5 Glicerolizzazione retrogasseriana 1,5 Compressione percut.del ganglio di Gasser Decompressione microvascolare 10 Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona

66 Complicanze degli interventi sul trigemino
INCIDENZA Deficit corneale Inevitabile se V1 Disestesie Lievi 6-22 Moderate 3-13 Gravi 1-24 Disturbi motori 0-21,9 Diplopia 1 Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona

67 Conclusioni …la nevralgia del trigemino:…una “sindrome fortunata”…
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68 Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona

69 La NALP

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71 Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona

72 Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona

73 Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona

74 Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona

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