Strumenti e tecniche per la valutazione dei traumi e del loro impatto

Presentazione sul tema: "Strumenti e tecniche per la valutazione dei traumi e del loro impatto"— Transcript della presentazione:

1 Strumenti e tecniche per la valutazione dei traumi e del loro impatto
Torino, 29 Giugno PSICOSI E TRAUMI EVOLUTIVI: PROSPETTIVE SCIENTIFICHE, PUBBLICHE E PERSONALI Strumenti e tecniche per la valutazione dei traumi e del loro impatto Dr John Read University of Auckland New Zealand

2 Agenda Problemi insiti nell’approccio diagnostico per capire le persone Alternative alla valutazione basate sui traumi Alcune implicazioni per la cura

3 Criteri diagnostici del DSM per la schizofrenia
Due di questi: Allucinazioni Deliri Disturbi del Pensiero Catatonia Sintomi negativi O solo uno se i commenti delle voci o i deliri sono “bizzarri” CATEGORIA DISGIUNTIVA Scientificamente insignificante

4 Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (D.S.M.- IV-R)
Vantaggi: [Classificazione - è inevitabile] Assiste la comunicazione (ricerca e cura) Reca sollievo (tramite l’apparenza di una spiegazione)

5 Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (D.S.M.- IV-R)
Svantaggi: Colloca il problema nel soggetto Ignora relatività culturale+sesso Stigma dal venir etichettato Fa supporre una malattia - ignora le cause sociali Riduce speranze di guarigione Sottovaluta la capacità di cambiamento Legittima il controllo sociale Categorie dicotomiche vs. dimensioni Scarsa affidabilità e validità “Comorbidità”

6 Esiste davvero la schizofrenia? Affidabilità
Schizofrenia Dist.personalità UK (194) % % USA (134) % % Copeland et al. (1971) 16 sistemi diagnostici per “schizofrenia” portarono ad una diagnosi di questo tipo in un numero variabile, da 1 e 203 persone su 248 (Herron et al. 1992) 3. “Essere sani in posti insani” (Rosenhan, 1973)

7 Implicazioni per la diagnosi
Un sottotipo (dissociativo?) di schizofrenia legato a un trauma? Abbandonare il termine completamente? Se sì, con cosa rimpiazzarlo?

8 Alternative alla valutazione diagnostica
Usare solo costrutti affidabili e validi (ad es. Allucinazioni, deliri) Dimensionale vs Categoriale Valutare i bisogni e non solo la patologia Valutare le capacità e non solo i problemi Formulare una ipotesi sulla base dell’intera anamnesi psicosociale Focus sui sistemi (ad es. famiglia) e non solo sul soggetto

9 Anamnesi psicosociale
Anamnesi psicosociale Prima infanzia, nascita compresa Scuola (rapporti con insegnanti e compagni) Famiglia (anche estesa) durante l’infanzia Adolescenza – amici e scuola, sessualità Storia di abuso Sicurezza personale passata e presente (fare/subire del male) Storia nella salute mentale (compresi contatti vantaggiosi e svantaggiosi con gli operatori della salute mentale) Problemi legali o giudiziari Abuso di sostanze Anamnesi somatica (compresi danni cerebrali) Storia lavorativa (compresi lavori non pagati) Interessi/hobbies – passati e presenti Rapporti principali in adolescenza/età adulta Tipo di supporto ricevuto – con chi parla/ ha parlato delle proprie difficoltà personali Convinzioni spirituali, religiose e altre Attuali relazioni/famiglia

10 La gente comune è convinta che i problemi di salute mentale, schizofrenia compresa, sono causati in primo luogo da eventi avversi di vita (Read et al. 2006) Sudafrica Cina Egitto Turchia Isole Fiji USA Etiopia Grecia Giappone Malaysia Inghilterra Irlanda Germania India Australia Mongolia Russia e … Nuova Zealanda e… Italia

11 Strumenti di ricerca per accertare i traumi infantili
Childhood Trauma Questionnaire (CTQ) – (Questionario Traumi Infantili) D. Bernstein and L. Fink Somministrazione: 5 Minuti Autocompilazione di 28 item Abuso fisico Abuso sessuale Abuso emotivo Trascuratezza fisica Trascuratezza emotiva Tre livelli di gravità: lieve, moderato e grave Tra le possibili forme di utilizzo rientrano: La stesura di progetti terapeutici La realizzazione di indagini sociali sull’affidamento infantile La valutazione di popolazioni specifiche Studi sulla validità: I punteggi CTQ possono essere confrontati con i dati derivanti da sette differenti campioni (clinici e sociali), che hanno valutato 2200 pazienti di ambo i sessi Altamente affidabile Elevata stabilità nel tempo Buona validità convergente e divergente con I vissuti di trauma registrati per mezzo di altri strumenti di misurazione

12 La Formazione ad Auckland
Nell’anno 2000 la Auckland Healthcare ha introdotto una linea guida denominata “Recommended Best Practice”, in cui si dà questa indicazione: “La valutazione della Salute Mentale degli utenti deve prevedere domande circa possibili traumi e/o abusi sessuali in modo da garantire la disponibilità di sostegno e terapie appropriate” Tutto il personale (oltre 300 unità) deve seguire un corso di formazione specifico, di un giorno (in fase di realizzazione). Most mental health units in New Zealand have no policies for asking about or responding to abuse histories (we have surveyed them) Auckland Healthcare, after consulting for over a year with all disciplines and units, last year introduced a Recommended Best Practice based on the principle that all mental health clients should be asked about abuse in order to properly formulate and plan treatment. All staff are currently undergoing a one-day skill based training programme, designed by Auckland Rape Crisis, myself and consumer consultants. We have a busy year ahead of us ! I have copies of the policy and the training outline for those who are interested. 9

13 Instaurare un rapporto di fiducia basato sul riconoscimento del trauma Programma neozelandese di formazione su quando e come informarsi sugli abusi John Read

14 FORMAZIONE BASATA SUL MODELLO RICERCATORE/ PROFESSIONISTA
RICERCATORE (ricerca di base) Prevalenza ed effetti dell’abuso Tassi attuali di valutazione Livello attuale di appropriatezza della risposta Ragioni per la mancata valutazione PROFESSIONISTA (sviluppo di capacità specifiche) Chiedere – Chi? Quando? Come? Rispondere Before accepting a position at the University of Auckland, as Co-Director of the Doctorate of Clinical Psychology, I worked for over twenty years as a Clinical Psychologist, and as a manager of mental health services, in the UK, the USA and New Zealand. My own training, a quarter of a century ago, offered me absolutely nothing about truam or how to ask clients about their abuse histories. This was a time (1975) when the leading US psychiatric textbook confidently asserted that the incidence of incest was one per million of the general population ! We have come along way since then in terms of our knowledge but I hope to show that we still have some way to go in terms of translating that knowledge into sound clinical practice. This first slide gives you the agenda for today’s seminar, covering reviews of the relevant international literature, a sample of some of our research in Auckland and an update on some exciting result developments in Auckland. My hope is that this short talk will encourage you to return to work determined to ask your patients, and where appropriate your research participants, about their abuse histories. And if you don’t feel you have the skills necessary to do this well I hope you will make sure you get the necessary training. 1

15 Valutazione della Formazione Cavanagh, Read, New (NZJP, 2004)
1 = forte concordanza 6 = forte discordanza Effetti positivi della formazione Maggior fiducia nella propria capacità di chiedere… Maggior fiducia nella propria capacità di rispondere…………………

16 Valutazione della formazione Cavanagh, Read, New (NZJP, 2004)
1 = netta concordanza 6 = netta discordanza PRE POST Importante che venga chiesto a tutti gli utenti Tutti gli abusati devono poter ricevere supporto specifico per le conseguenze dell’abuso Ho sufficienti capacità per chiedere * per rispondere *

17 Valutazione della formazione Cavanagh, Read, New (NZJP, 2004)
Follow-up dopo sei settimane “La formazione ha cambiato la mia pratica clinica” % Alcuni esempi: La maggioranza ha riferito un miglioramento sul piano delle conoscenze e della fiducia Il 33% ha segnalato esempi specifici di cambiamento nel proprio comportamento

18 “PERCHE’, QUANDO E COME CHIEDERE NOTIZIE DI ABUSI INFANTILI”
Read J, et al., Advances in Psychiatric Treatment (2007) Il Programma formativo della Nuova Zelanda presentato sulla rivista del Royal College of Psychiatry (Regno Unito) Linee guida NHS 2008: Si deve chiedere a tutti gli utenti e il personale deve essere formato

19 Linee guida NHS 2008 (Regno Unito)
La proposta del Ministero della Salute è che i servizi di salute mentale per adulti devono saper riconoscere e devono saper affrontare i nessi tra violenza/abusi e salute mentale, garantendo che il personale, una volta formato in modo soddisfacente, indaghi su eventuali violenze ed abusi in modo abituale ed in modo coerente nel corso delle successive valutazioni Gli effetti dell’abuso sessuale infantile possono contribuire in modo significativo alla maggioranza dei sintomi e dei disturbi diagnosticati (depressione, ansia, disturbi alimentari, disturbi in fase puerperale, disturbo bipolare dell’umore, psicosi e schizofrenia, doppia diagnosi e disturbi di personalità.

20 OCCORRONO RISORSE E INFORMAZIONI DI RIFERIMENTO
Il pacchetto informativo contiene: Diagramma di flusso per operatori Guida al diagramma di flusso Risorse (telefono e altri servizi) Curarsi/Come ottenere assistenza per ACC Questioni legali (registrazione e denuncia dell’abuso) Informazioni sulle aggressioni sessuali violente Vari opuscoli disponibili presso la biblioteca del servizio (da usare in base alle necessità del cliente): ACC Sensitive Claims leaflet Abuse & Violence Booklist Understanding Sexual Abuse (pamphlet) Possible Effects of Rape and Sexual Abuse Rape Crisis – Services we Offer (pamphlet) Saftinet – Domestic Violence pocket card Drug Rape (pamphlet) Date Rape (pamphlet) After Sexual Violence (pamphlet) Male Sexual Abuse (pamphlet) You and Your Child (pamphlet) Supporting a Survivor (pamphlet) The Sexual Violation of Men – An Overview The Tale of One Bad Rat – picture book Tu Wahine Trust – for Maori (pamphlet) Shakti – Asian Women’s Centre (pamphlet) Pacific Island Women’s Health Project (pamphlet) Rape Survivors Legal Guide Rape and Sexual Abuse Statistics – Auckland

21 Rivelazione dell’abuso
OCCORRE UN PIANO Rivelazione dell’abuso Al sicuro ora? Cliente aperto a ricevere informazioni? Cliente edotto di risorse da usare in futuro se volute No Cliente sceglie sostegno esterno sostegno di gruppo Cliente desidera accesso al sostegno Riferire A+ SSN * CMHC * Segar House (clin.pubblica) * Servizi culturali Riferire ad Ente adeguato Considerare - SSM - Polizia - Autorità giudiziaria - Servizi culturali Consigliabile ACC adeguato/Altro Specialista/Terapeuta via Crisi Stupri se necessario Fornire e discutere depliant dell’Unità Clinica Preferenza cliente: * Idoneo * Fattibile * Realizzabile Risorse disponibili? Completa e significativa notifica evento Mancanza di risorse Paziente in attesa Trattamento/sostegno per stabilizzazione Terapia focalizzata abuso Cliente/Clinico concordano appuntamento con terapeuta Clinico assiste per superare Ostacoli Inizio terapia Mantenere revisione costante di bisogni legati all’abuso Cliente/Clinico discutono opzioni Proporre sostegno adeguato, contatti, copertura crisi Sì Per situazioni ACUTE vedi linee guida SSM Da sviluppare

22 Effetti dell’abuso infantile a lungo termine
Dopo aver tenuto presente il peso di variabili (come l’indigenza) correlate all’abuso infantile, negli adulti può portare a: Spinta al suicidio Ricoveri ospedalieri Disturbi dissociativi Schizofrenia (specialmente allucinazioni) PTSD (disturbo da stress post-traumatico) Disturbo di Personalità Borderline Depressione Abuso di sostanze Disturbi alimentari Disfunzioni sessuali The long term effects of child abuse are now well researched. This slide shows those disorders, or other measures of severity, which have been shown to be not only correlated with child abuse but for which the relationship persists after controlling for potential mediating variables (such as poverty, parental mental health or criminality of substance abuse, etc.). They are listed in order of my reading of the strength of the evidence of a causal relationship. Perhaps the only one that might come as a surprise to some of you is the relationship with schizophrenia. I will be presenting the evidence for that relationship in my other seminar on Wednesday, so won’t dwell on that today. Perhaps the most powerful reason for making sure you know how to take an abuse history (and how to respond to disclosures of child abuse) is the very powerful relationship between child abuse and suicidality in adults. A large community survey of New Zealand women found that those who had been subjected to CSA were 20 times more likely to have attempted suicide as adults than non-abused women, and those subjected to intercourse were 74 times more likely to have tried to kill themselves. [Mullen P et al. British Journal of Psychiatry, 1993] Our own research in Auckland found that CSA (occuring on average more than twenty years in the past) is a better predictor of suicide among adult users of a CMHC than a current diagnosis of Depression ! [Read J et al. Professional Psychology:Research and Practice, 2001] But what is important about this slide is that it shows that the range of effects is so broad that it no longer makes sense to play the old guessing game of looking for ‘signs’ that tell you when to ask about abuse. We need to ask all our patients. 3

23 Effetti dell’Abuso Sessuale Infantile
Mullen et al.(1993) Br J Psychiatry Dopo la verifica del peso di alcune variabili: Odds Ratios: Tentati Ricoveri suicidi psichiatrici Abuso sessuale genitale Rapporto completo Read, J. et al. (2001) Professional Psychology In un campione di 200 pazienti ambulatoriali, l’abuso sessuale infantile si è rivelato un predittore del tentativo di suicidio più significativo della loro diagnosi attuale di depressione.

24 Possiamo credere ai matti?
Indagine tra professionisti della salute mentale neozelandesi “In che % le rivelazioni di aver subito abusi sessuali fatte ai professionisti della salute mentale sono……..?” VERE ……………………………… 84 % DELIRI PSICOTICI ………………… 7% IMMAGINATE…………………… % ACCUSE DELIBERATAMENTE FALSE %

25 ll vostro lavoro è saper chiedere
Le persone sono poco propense a rivelazioni spontanee Perchè? Qual è il tempo medio che passa prima che le ragazze vittime di abusi sessuali ne parlino con qualcuno? 16 anni (Read & McGregor , 2004) Più difficile ancora per i maschi

26 Tassi attuali di valutazione
Percentuali di abusi infantili scoperti attraverso la pratica clinica abituale? Jacobson et al. 1987: 12% Goodwin et al., 1988: 20% Briere & Zaidi, 1989: % Rose et al., 1991: % Lipschitz et al., 1996: 28% Wurr & Partridge, 1996:30% When researchers take abuse histories from samples of psychiatric patients, the percentage of the abuse cases that had already been identified by clinicians is alarmingly low, from 0 – 30%. The later studies have slightly higher rates. The possibility that the situation is gradually improving was confirmed by a recent retrospective survey of New Zealand users of mental health services, spanning two decades, which found that the likelihood of being asked was correlated with how recently they had been assessed. However…(next slide) 4

27 Tassi attuali di valutazione
Tabella di revisione su 100 pazienti ricoverati Read J, Fraser A. (1998) Anche quando nel modulo di ricovero era compresa la sezione abuso, il 68% degli psichiatri l’ha saltata Frequenza di abusi quando lo si chiede, e quando non lo si chiede, in fase di valutazione iniziale: ABUSO SESSUALE (INFANZIA): Quando si chiede: % Quando non si chiede: 6% QUALSIASI ABUSO (VITA INTERA): Quando si chiede: 82% Quando non si chiede: 8% This slide demonstrates the need for training. Including an abuse history section in admission forms still left the majority (two-thirds) of patients unasked. The difference in outcome between asking an not asking is huge. By not asking we may be reinforcing our perceptions that abuse is relatively rare (8%) 5

28 Motivi per non chiedere?
Indagine condotta in Nuova Zelanda su 63 psicologi e 51 psichiatri. Young M, Read J, Barker-Collo S, Harrison R. (2001). Quali i motivi più frequenti per non registrare una storia di abuso: “Ci sono altre esigenze e preoccupazioni prioritarie” “I pazienti possono essere sconvolti se si affronta questo argomento, o si può causare un deterioramento del loro stato psicologico” This slide shows the two most common reasons offered,by both psychologists and psychiatrists, for sometimes not taking an abuse history There ARE good reasons for deferring an abuse history, eg. Acutely psychotic or suicidal. But the policy and training I shall mention next stresses that if it is deferred it MUST be returned to as soon as possible in order to develop a comprehensive formulation and appropriate treatment plan. With regard to our fears of disturbing the client: 1. Many abused patients report being distressed and angered by NOT being asked 2. Of course being asked to recall traumatic events can be distressing. All the more reason to be sure we are trained in how and when to ask, and how to respond appropriately. 3. Sometimes it is our own distress (vicarious traumatization) we are defending against. It can be a truly awful experience to hear some of the events that our patients have lived through. But that is not a good reason for not asking. Training also need to cover how to deal with our own feelings, especially for those of us who have been abused ourselves (the proportion of mental health staff that have been abused is higher than the general population rate) 8

29 Effetti della propaganda sui “falsi ricordi”?
La probabilità di fare domande in merito all’abuso inversamente proporzionale a: La convinzione che “indagare sull’abuso infantile possa essere evocativo e pertanto possa indurre la produzione di falsi ricordi” Percentuali di rivelazioni ritenute false (mediamente = 4.9%) Young, Read et al. 2001

30 Motivi per non chiedere?
E NOI? Traumatizzazione vicaria

31 Persone alle quali in particolare non si rivolge la domanda
Persone diagnosticate “schizofreniche” Uomini Anziani

32 Effetti delle convinzioni causali biogenetiche
Alle persone diagnosticate psicotiche o ‘schizofreniche’: Si chiede raramente di parlare di traumi infantili (specialmente da parte di psichiatri con forti convinzioni sulle cause biogenetiche) Vengono raramente indirizzate a un supporto psicologico focalizzato sul trauma Young, Read et al. 2001

33 Il miglior momento per chiedere?
62%: Una volta instaurato il rapporto col terapeuta 47%: Al momento del ricovero/valutazione iniziale a meno che il cliente sia troppo angosciato Chiedere può aiutare a costruire il rapporto?

34 Anamnesi psicosociale
Anamnesi psicosociale Prima infanzia, nascita compresa Scuola (rapporti con insegnanti e compagni) Famiglia (anche estesa) durante l’infanzia Adolescenza – amici e scuola, sessualità Storia di abuso Sicurezza personale passata e presente (fare/subire del male) Storia nella salute mentale (compresi contatti vantaggiosi e svantaggiosi con gli operatori della salute mentale) Problemi legali o giudiziari Abuso di sostanze Anamnesi somatica (compresi danni cerebrali) Storia lavorativa (compresi lavori non pagati) Interessi/hobbies – passati e presenti Rapporti principali in adolescenza/età adulta Tipo di supporto ricevuto – con chi parla/ ha parlato delle proprie difficoltà personali Convinzioni spirituali, religiose e altre Attuali relazioni/famiglia

35 Buoni motivi per raccogliere una anamnesi psicosociale?
Prendere confidenza con qualcuno “formulazione condivisa” Instaurare un clima di FIDUCIA Definire un progetto terapeutico esaustivo ed appropriato

36 Principi dell’Indagine sull’Abuso
Chiedere a tutti Come parte della valutazione iniziale (con alcune eccezioni) “Imbuto” verso le domande sull’abuso partendo da domande più generiche sull’infanzia Non chiedere “Ha subìto abusi?” Piuttosto, ricorrere a esempi specifici

37 Domande generiche Come descriverebbe la sua infanzia / il suo rapporto con i genitori? Qual è stato il miglior momento dell’infanzia? Qual è stato il peggiore? Come veniva gestita la disciplina?

38 Imbuto da domande generali a domande specifiche
mi parli un po’ della sua infanzia miglior ricordo dell’infanzia? peggiore? come andava con mamma? E con papà? com’era gestita la disciplina? domande specifiche sull’abuso

39 Domande specifiche E’ mai stato picchiato in modo tale da lasciarle lividi, tagli o ossa rotte? Qualcuno le ha mai fatto qualcosa che ha a che fare col sesso che l’hanno fatta sentire a disagio? A chi si rivolgeva quando si arrabbiava? Qual’è stata la peggior punizione che le hanno inflitto da piccolo? Ripetere 1 e 2 per adolescenza/età adulta

40 Principi della Risposta alle Rivelazioni di Abuso
Non è necessario raccogliere tutti i particolari AFFERMARE che è stata una cosa positiva averlo detto SOSTEGNO – proporre informazioni, risorse, supporto psicologico (quindi fare in modo di averle a disposizione!) SICUREZZA – dell’utente, e degli altri

41 Appropriatezza attuale delle Risposte
Revisione di 100 pazienti ricoverati Read, J. & Fraser, A. (1998) Australian and New Zealand Journal of Psychiatry; 32: La percentuale di casi di abuso infantile e in età adulta è stata del 52%, a cui si è risposto: Documentando precedenti rivelazioni o trattamenti ricevuti per l’abuso: 34% Sostegno attivo durante la degenza 0% (qualcuno con cui parlare, informazioni relative all’abuso, ecc.) Indirizzando a consulto specifico: 9% Denunce legali o ad enti di protezione: 0% This slide shows the response to disclosures of abuse in an inpatient unit. Finding out about previous disclosures of, and treatment for abuse, is important in terms of treatment planning. None of the abused men were referred for abuse counseling In my experience this unit was no worse than others I have worked in around the world. In fact there was considerable interest in abuse issues at the time of the study because of the development of an abuse policy, involving all disciplines. 6

42 Appropriatezza attuale delle Risposte
Revisione di 200 pazienti ambulatoriali Agar, K. & Read, J. (2002) La percentuale di casi di abusi infantili e da adulti è stata del 46%, cui si è risposto: Documentando precedenti rivelazioni o trattamenti ricevuti per l’abuso: 33% Segnalandoli nella stesura del riepilogo di quanto emerso: 37% Segnalandoli nel progetto terapeutico: 33% Counseling per l’abuso: 22% Denunce legali o ad enti protezione: 0% Per nessuno dei 144 casi di abuso (considerando insieme ricoverati e ambulatoriali) é stata sporta denuncia ad organi giudiziari o ad enti di protezione Better results than for the inpatient unit (as one might expect since CMHC staff have more time to address longer-term issues rather than focusing on crises) But given the relationship of abuse to the range of psychiatric disorders mentioned earlier, it would seem that abuse is likely to be relevant to formulations and treatment for more than the a third of abused clients. The percentages were significantly lower if the client was male, or if the clinician was a psychiatrist The fact that none of 144 cases, including cases of recent or ongoing abuse, were reported is of particular concern. Whether we should have mandatory reporting is a complex issue. Many argue, and I personally agree, that (unless there is a real and immediate risk of loss of life or serious assault) the client must have the final say on this. But it should be the clinician’s responsibility to at least raise the issue with the patient for discussion. In only two of the 144 cases was there any documentation of such a discussion. 7

43 Principi della Risposta alle Rivelazioni di Abuso
Non è necessario raccogliere tutti i particolari AFFERMARE che è stata una cosa positiva averlo detto SOSTEGNO: offrire informazioni, risorse, supporto psicologico (quindi fare in modo di averle a disposizione!) SICUREZZA – dei diretti interessati, e degli altri

44 Implicazioni per la cura
Dare alle persone un’occasione di parlare del loro modo di capire i propri problemi I farmaci non sono sufficienti Applicare il principio etico della scelta informata

45 Farmaci antipsicotici
Efficacia concreta Media delle ricadute (ad un anno) con farmaci 35% con placebo 70% In un contesto supportivo con farmaci 12% senza farmaci 15% In un contesto ostile: con farmaci 53% senza farmaci 92% (Vaughn & Leff, 1976)

46 Farmaci antipsicotici
Il Direttore dell’Ufficio Valutazione Farmaci della Food & Drug Administration (FDA), ha intimato alla Janssen: “Considereremmo qualsiasi pubblicità o informazione promozionale del RISPERDAL (risperidone) come falsa, fuorviante, o carente di imparzialità qualora vengano presentati dati che diano l’impressione che il risperidone sia superiore all’aloperidolo o a qualsiasi altro farmaco antipsicotico già sul mercato, in termini di tollerabilità o di efficacia” Una revisione sistematica di 52 studi, che hanno coinvolto persone ha concluso che “non esiste una prova chiara che gli antipsicotici atipici sono più efficaci o meglio tollerati degli antipsicotici convenzionali” (Geddes, Freemantle, Harrison, Bebbington, 2000).

47 Revisione Cochrane sul Risperidone (Rattehalli, Jayaram, & Smith, 2010).
Emerge che il Risperidone determina un beneficio marginale in termini di miglioramento clinico se confrontato con un placebo nelle primissime settimane di trattamento, ma i dati sono limitati, riportati in modo inadeguato e, probabilmente, in modo favorevole al risperidone. Il margine di miglioramento preso in esame dai ricercatori come esito può essere poco rilevante sul piano clinico …I dati sono diventati considerevolmente più omogenei (e positivi) quando è stato escluso dall’analisi l’unico studio indipendente dai finanziamenti delle aziende farmaceutiche. L’indicazione di un miglioramento marginale è di difficile interpretazione sul piano della pratica clinica quotidiana. Nel loro insieme, i risultati indicano che non c’è una netta differenza tra risperidone e placebo…. Il Risperidone provoca svariati effetti collaterali e, anche negli studi inclusi nella revisione, dove tali effetti sono riferiti in modo particolarmente insufficiente, essi sono importanti e frequenti. I dati di questa revisione non sono tali da sostenere o impedire l’uso continuativo di questo farmaco. …. Le persone con un disturbo schizofrenico e chi li tutela cercano di fare pressioni sulle autorità regolatorie (FDA ed EMEA) per ribadire la necessità di disporre di studi migliori prima della diffusione su larga scala di un farmaco e della pubblicità ingannevole che ne accompagna la commercializzazione

48 Farmaci Antipsicotici
Effetti Nocivi Antipsicotici tradizionali: Discinesia tardiva (20-50%), irreversibile in due terzi Sindrome Maligna da Neurolettici (spesso fatale) (1-2%) molti effetti temporanei Nuovi antipsicotici “atipici”: Agranulocitosi Aumento di peso Diabete Mortalità (Weinmann, Aderhold, Read, 2009)

49 Il pubblico preferisce la psicoterapia ai farmaci antipsicotici in:
Australia Austria Canada Inghilterra Germania Sudafrica Russia

50 Preferenze di trattamento per la schizofrenia Angermeyer et al
Preferenze di trattamento per la schizofrenia Angermeyer et al., Social Psychiatry & Psychiatric Epidemiology Germania Russia Psicoterapia 80% 79% Farmaci % 54%

51 Perchè il pubblico rifiuta i farmaci antipsicotici?
Australia (Jorm et al., 2000) “i rischi sono superiori ai vantaggi” “mancano di efficacia perchè non affrontano le radici del problema” “sono prescritti per motivi sbagliati (ad es. per evitare di affrontare apertamente dei problemi, come una sorta di camicia di forza)”

52 Modelli di Follia: Interventi Psicosociali Evidence-based
Prevenire la “schizofrenia” Servizi gestiti dagli utenti Terapia Cognitiva Psicoterapia psicodinamica Servizi per l’intervento precoce Terapia familiare: sostituire l’ideologia con la sincerità Trattamenti extraospedalieri, e non farmacologici

53 Libri consigliati Psychotherapies for the Psychoses: Theoretical, Clinical and Cultural Integration. Gleeson, J., et al.,(eds.) (2008) Cognitive Therapy of Schizophrenia. Kingdon, D. & Turkington, D. (2005). Cognitive Therapy for Psychosis: A Formulation-based Approach Morrison, A. (2004). Psychoses: An Integrative Perspective. Cullberg J (2006) Evolving Psychosis: Different Stages, Different Treatments Johannessen, J-O, et al.(eds) (2006) Soteria: Through Madness to Deliverance. Mosher L et al (2004) Therapeutic Communities for Psychosis: Philosophy, History and Clinical Practice. Gale J, et al. (2008)

54 Trattamenti psicologici
Una relazione sicura e rispettosa Una ricerca condivisa di significati 3. Una attenzione concentrata sulla soddisfazione delle esigenze degli utenti, anzichè sul “curare una malattia” 4. Psicodinamici – focus sulle origini ed i significati simbolici Cognitivi – comprendere e cambiare i processi di pensiero attuali

55 La Terapia Cognitiva per le allucinazioni e i deliri
Focus sui bisogni espressi Focus su un ‘sintomo’ Valutare frequenza, intensità, convinzione, sofferenza, ecc. Usare l’approccio cognitivo per esplorare delicatamente le possibili interpretazioni alternative dei deliri Aiutare il cliente a comprendere che le allucinazioni sono eventi interiori Restare focalizzati su: a. il rapporto b. l’autostima c. il rapporto !

56 PREVENZIONE Prevenzione PRIMARIA
Ridurre il rischio di nuovi casi di un disturbo (per tutti o per i gruppi ‘a rischio’) Prevenzione SECONDARIA Identificare nuovi casi e trattarli precocemente Prevenzione TERZIARIA Trattare i problemi del tutto sviluppati

57 Le opinioni dei pazienti:
Da un’inchiesta tra utenti della salute mentale neozelandese Lothian J, Read J (2002) “Tutti davano per scontato che fossi malata di mente e poichè non dicevo nulla del mio abuso nessuno lo sapeva” “C’erano un sacco di dottori, e infermieri e educatori nella tua vita che ti chiedevano sempre tutti la stessa cosa, mentale, mentale, mentale, ma senza mai chiedere il perchè” “Avrei solo desiderato che qualcuno mi dicesse ‘Che ti è capitato?’ ‘Cosa è successo?’. Ma nessuno l’ha fatto”. A recent survey of ‘consumers’ found that the majority (78%) had not been asked about abuse. The majority (64%) had been abused The abused consumers were more dissatisfied with the accuracy of their diagnosis, and with their treatment, than the other consumers The majority (69%) of the abused consumers believed there was a connection between the abuse and their current problems, but only 17% thought their clinician believed there was a connection (and 60%) were unsure what their clinician thought) Read the two quotes on slide, plus: “That’s when my life took a turn for the best. He said ‘were you sexually abused?’ {which is not how we train people to ask, because even people who have been severely abused may not have applied the term ‘abuse’ to themselves – so we train clinicians to ask specific questions such as “Did anyone ever do anything to you sexually that you were uncomfortable with? and “Did an adult ever hurt you in a way that left bruises or cuts?} and I said ‘yes’. I rang him up several years later to thank him for that…and even when I did he still may not have understood the severe impact it had on my life for the positive” If any of this has prompted you to want to be better trained in how to ask about abuse, and better prepared to respond sensitively and effectively, please do get in touch with us. 10 57