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X WORKSHOP DEL GRUPPO OTOLOGICO PIEMONTESE 27 SETTEMBRE 2003- NOVARA PATOLOGIA VESTIBOLARE ED EXTRAVESTIBOLARE POST-TRAUMATICA A cura di Gianfranco Coppo.

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1 X WORKSHOP DEL GRUPPO OTOLOGICO PIEMONTESE 27 SETTEMBRE NOVARA PATOLOGIA VESTIBOLARE ED EXTRAVESTIBOLARE POST-TRAUMATICA A cura di Gianfranco Coppo Gianfranco Coppo S.O.C. di ORL ASL 21- Ospedale Santo Spirito Casale Monferrato Mauro Magnano Mauro Magnano Fausto Taranto Fausto Taranto S.O.C. di ORL Ospedale Mauriziano- Torino

2 X WORKSHOP DEL GRUPPO OTOLOGICO PIEMONTESE 27 SETTEMBRE NOVARA VERTIGINE E TRAUMA Sintomi di tipo vertiginoso-posturale sono di FREQUENTE riscontro a seguito di traumi cranici Alto impatto economico e sociale sulla popolazione Il danno vestibolare nei traumi cranio- cefalici. Vicini C., Campanini A. 1992

3 X WORKSHOP DEL GRUPPO OTOLOGICO PIEMONTESE 27 SETTEMBRE NOVARA VERTIGINE E TRAUMA I traumi cranio-cervicali presentano lesioni complesse con coinvolgimento di diversi organi e apparati I traumi cranio-cervicali presentano lesioni complesse con coinvolgimento di diversi organi e apparati 25% di questi soggetti lamentano vertigine ed altri disturbi dellequilibrio 25% di questi soggetti lamentano vertigine ed altri disturbi dellequilibrio Manfrin et al sintomi numerosi e diversamente combinati (necessità di ricorrere ad ampia batteria di test diagnostici) sintomi numerosi e diversamente combinati (necessità di ricorrere ad ampia batteria di test diagnostici) immediati o tardivi immediati o tardivi

4 X WORKSHOP DEL GRUPPO OTOLOGICO PIEMONTESE 27 SETTEMBRE NOVARA TRAUMA Strutture vestibolari Strutture extra- vestibolari (cerebrali-posturali) Struttura psichica soggetto

5 X WORKSHOP DEL GRUPPO OTOLOGICO PIEMONTESE 27 SETTEMBRE NOVARA MECCANISMO DEL DANNO Traumatismo diretto Traumatismo indiretto Contraccolpo Strappamento Distacco per inerzia Lesione Contusione Lacerazione Emorragia Edema Erniazione Distacco otoliti Idrope endolinfatica

6 X WORKSHOP DEL GRUPPO OTOLOGICO PIEMONTESE 27 SETTEMBRE NOVARA SEDE DEL DANNO Orecchio interno Orecchio medio S.N.C. Strutture cervicali

7 X WORKSHOP DEL GRUPPO OTOLOGICO PIEMONTESE 27 SETTEMBRE NOVARA Traumi orecchio medio Fratture della rocca petrosa Fratture della rocca petrosa –longitudinali –trasversali od oblique Disbarismo dellorecchio medio Disbarismo dellorecchio medio con conseguente otite media barotraumatica

8 X WORKSHOP DEL GRUPPO OTOLOGICO PIEMONTESE 27 SETTEMBRE NOVARA Traumi orecchio medio 2 Fratture della rocca petrosa Fratture della rocca petrosa –longitudinali con interessamento della membrana timpanica e della catena ossiculare.

9 X WORKSHOP DEL GRUPPO OTOLOGICO PIEMONTESE 27 SETTEMBRE NOVARA Traumi orecchio medio 3 Fratture della rocca petrosa Fratture della rocca petrosa - trasversali od oblique, oltre al coinvolgimento dell'orecchio interno, vi può essere una frattura a carico della regione delle finestre oltre al coinvolgimento dell'orecchio interno, vi può essere una frattura a carico della regione delle finestre

10 X WORKSHOP DEL GRUPPO OTOLOGICO PIEMONTESE 27 SETTEMBRE NOVARA Traumi orecchio medio Sintomi vertigini spesso atipiche per modalità di insorgenza, fattori scatenanti, durata crisi vertigini spesso atipiche per modalità di insorgenza, fattori scatenanti, durata crisi che si possono associare a ipoacusia trasmissiva o mista ipoacusia trasmissiva o mista otalgia otalgia otorragia otorragia acufeni acufeni paralisi del nervo facciale paralisi del nervo facciale otoliquorrea otoliquorrea

11 X WORKSHOP DEL GRUPPO OTOLOGICO PIEMONTESE 27 SETTEMBRE NOVARA Traumi orecchio medio 4 Fistola perilinfatica ( da frattura fenestrale) fortemente sospettabile in caso di: anamnesi patologica remota, in caso di trauma datato, positiva per infezioni meningee ricorrenti vertigini parossistiche causate da brusche variazioni pressorie o da rumori intensi vertigini posizionali non parossistiche persistenti per tutto il tempo in cui si mantiene la posizione

12 X WORKSHOP DEL GRUPPO OTOLOGICO PIEMONTESE 27 SETTEMBRE NOVARA Semeiotica fisica di una fistola perilinfatica Ricerca di ny provocando variazione pressione endotimpanica mediante: è manovra di Valsalva è compressione del trago sul CUE è timpanometria è invio di tono puro per via aerea 120 dB HL a 750 Hz (fenomeno di Tullio)

13 X WORKSHOP DEL GRUPPO OTOLOGICO PIEMONTESE 27 SETTEMBRE NOVARA Diagnosi differenziale fistola perilinfatica Ny dopo manovra di Valsalva in caso di malformazione di Chiari Ny dopo manovra di Valsalva in caso di malformazione di Chiari (stimolazione pav. IV ventricolo da parte delle tonsille cerebellari erniate attraverso il forame magno) Sindrome da deiscenza spontanea del canale semicircolare superiore (Minor et al. 2000) o posteriore Sindrome da deiscenza spontanea del canale semicircolare superiore (Minor et al. 2000) o posteriore ( vertigine e ny verticale in risposta ad aumentata pressione nellorecchio o a forti suoni fen. Tullio)

14 X WORKSHOP DEL GRUPPO OTOLOGICO PIEMONTESE 27 SETTEMBRE NOVARA TRAUMA ORECCHIO INTERNO 1 CONCUSSIONE O SOCCUSSIONE LABIRINTICA CONCUSSIONE O SOCCUSSIONE LABIRINTICA Disfunzione transitoria vestibolo- cocleare senza substrato anatomo- patologico (instabilità e acufeni) Disfunzione transitoria vestibolo- cocleare senza substrato anatomo- patologico (instabilità e acufeni) Reperti strumentali aspecifici Reperti strumentali aspecifici Durata 2-3 mesi Durata 2-3 mesi Possibile evoluzione in una VPP Possibile evoluzione in una VPP

15 X WORKSHOP DEL GRUPPO OTOLOGICO PIEMONTESE 27 SETTEMBRE NOVARA DANNO LABIRINTICO (1) V.P.P. POST-TRAUMATICA Distacco post-trauma degli otoliti % delle V.P.P. Gordon CR. et al Ghilardi et al. 1989

16 X WORKSHOP DEL GRUPPO OTOLOGICO PIEMONTESE 27 SETTEMBRE NOVARA VPP POST-TRAUMATICA vs IDIOPATICA Idiopatiche 1490 casi Post- traumatiche 154 casi CSP vs CSL 99:177:1 VPP bilaterale 6,3%14,3% Età media Prevalenza M vs F 1 : :1 V.P.P. idiopatica Vs. post- trauma (1644 pz.) Katsarkas A. ; Acta otorinolaryng Pazienti più anziani in VPPB idiopatica Pazienti più anziani in VPPB idiopatica Rapporto femmine vs maschi 1:1 nella VPP post-traumatica Rapporto femmine vs maschi 1:1 nella VPP post-traumatica CSP più colpito per entrambe CSP più colpito per entrambe Coinvolgimento bilaterale in VPPB post-trauma Coinvolgimento bilaterale in VPPB post-trauma

17 X WORKSHOP DEL GRUPPO OTOLOGICO PIEMONTESE 27 SETTEMBRE NOVARA VPP POST-TRAUMATICA vs IDIOPATICA 2 Meccanismo fisiopatologico diverso? V.P.P. post-trauma recidiva maggiormente? – –Non dati significativi in letteratura – –Naturale evoluzione favorevole simile in entrambe le casistiche – –Disturbi soggettivi più prolungati nelle forme post-traumatiche ( interferenze pschiche, sindrome da indennizzo) Ghilardi e Casani 1989

18 X WORKSHOP DEL GRUPPO OTOLOGICO PIEMONTESE 27 SETTEMBRE NOVARA DANNO LABIRINTICO (2) VERTIGINE OTOLITICA TRAUMATICA Diseguale distribuzione biaurale di otoliti dopo trauma Squilibrio funzione vestibolare Brandt

19 X WORKSHOP DEL GRUPPO OTOLOGICO PIEMONTESE 27 SETTEMBRE NOVARA TRAUMA ORECCHIO INTERNO 2 CONTUSIONE O COMMOZIONE LABIRINTICA CONTUSIONE O COMMOZIONE LABIRINTICA Dovuta a emorragie peri o endolabirintiche, lacerazioni m. di Reissner e organo di Corti

20 X WORKSHOP DEL GRUPPO OTOLOGICO PIEMONTESE 27 SETTEMBRE NOVARA DANNO LABIRINTICO (3) PERDITA ACUTA DELLA FUNZIONE COCLEO-VESTIBOLARE Sintomatologia: Ipoacusia neurosensoriale sulle frequenze acute (talora pantonale sino allanacusia) grande crisi di vertigine rotatoria dopo trauma, durata ore con ny spontaneo- posizionale diretto verso il lato sano Risoluzione progressiva nelle settimane successive per linstaurarsi di compenso centrale Compenso (lento nei politraumatizzati e nel post-coma) Brandt T

21 X WORKSHOP DEL GRUPPO OTOLOGICO PIEMONTESE 27 SETTEMBRE NOVARA DANNO LABIRINTICO (5) IDROPE ENDOLINFATICA POST-TRAUMATICA M. di Ménière ( attacchi ricorrenti di vertigine,ipoacusia, acufeni e fullness) Delayed endolynphatic hydrop (DEH) Trauma determina ostruzione vie del circolo endolinfatico Non esiste correlazione epidemiologica tra pregresso trauma e malattia di Meniere Segal S Large Vestibular Aqueduct syndrome Meniere post- traumatica Berettini

22 X WORKSHOP DEL GRUPPO OTOLOGICO PIEMONTESE 27 SETTEMBRE NOVARA DANNO NERVO VESTIBOLARE Gli effetti maggiori ed immediati di un trauma cranico che interessi anche le strutture assiali (contusioni, emorragie) sono segni di sofferenza generalizzata e focale neurologica, in cui i disturbi vertiginoso-posturali perdono di rilevanza. Non sembra avvenire in pz. che non riferiscono perdita di coscienza Alexander VERTIGINE DA TRAUMA DEL SNC 1

23 X WORKSHOP DEL GRUPPO OTOLOGICO PIEMONTESE 27 SETTEMBRE NOVARA VERTIGINE DA TRAUMA DEL SNC 2 Importanti da un punto di vista otoneurologico sono: sequele tardive di tali traumi o sequele tardive di tali traumi o effetti di traumi minori (commozione cerebrale), effetti di traumi minori (commozione cerebrale), Un trauma commotivo o una brusca soccussione dell'encefalo, coinvolgono Un trauma commotivo o una brusca soccussione dell'encefalo, coinvolgono – i lobi frontali, –il tronco dell'encefalo e – il cervelletto, sedi coinvolte nell'elaborazione delle afferenze vestibolari, visive e pro-priocettive.

24 X WORKSHOP DEL GRUPPO OTOLOGICO PIEMONTESE 27 SETTEMBRE NOVARA VERTIGINE DA TRAUMA DEL SNC 3 Circa il 60% dei soggetti che hanno subito un trauma cranico lamenta una sindrome post-commotiva forma minore forma minore forma maggiore forma maggiore

25 X WORKSHOP DEL GRUPPO OTOLOGICO PIEMONTESE 27 SETTEMBRE NOVARA VERTIGINE DA TRAUMA DEL SNC 4 Sindrome post-commotiva minore Durata massima 2 mesi Durata massima 2 mesi Sensazioni di disequilibrio con impressione di caduta dopo movimenti bruschi del capo Sensazioni di disequilibrio con impressione di caduta dopo movimenti bruschi del capo Nausea Nausea Acufeni Acufeni Cefalea spesso a casco con predominanza posteriore Cefalea spesso a casco con predominanza posteriore Astenia psicofisica Astenia psicofisica Turbe concentrazione e sonno Turbe concentrazione e sonno

26 X WORKSHOP DEL GRUPPO OTOLOGICO PIEMONTESE 27 SETTEMBRE NOVARA VERTIGINE DA TRAUMA DEL SNC 5 Sindrome post-commotiva maggiore Oltre ai sintomi precedenti Deficit motori o sensitivi Deficit motori o sensitivi Possibilità di comparsa di crisi epilettiche (possibili vertigini epilettiche da traumi lobo temporale) Possibilità di comparsa di crisi epilettiche (possibili vertigini epilettiche da traumi lobo temporale)

27 X WORKSHOP DEL GRUPPO OTOLOGICO PIEMONTESE 27 SETTEMBRE NOVARA VERTIGINE DA TRAUMA DEL SNC 6 La semeiotica fisica e strumentale otoneurologica mostra i pattern tipici di una sofferenza centrale: La semeiotica fisica e strumentale otoneurologica mostra i pattern tipici di una sofferenza centrale: _ Ny spontaneo-posizionali biposizionali bidirezionali persistenti stazionari; – Ny verticali che si rinforzano in posizione di Rose; –Ny multidirezionali; – Ny evocati da manovre oculari (gaze Ny e Ny di rimbalzo); – più raramente Ny dissociati o periodico-alternanti.

28 X WORKSHOP DEL GRUPPO OTOLOGICO PIEMONTESE 27 SETTEMBRE NOVARA VERTIGINE DA TRAUMA DEL SNC 7 Nei grandi traumatizzali cranici, in stato comatoso, l'uso della stimolazione termica dei labirinti può fornire informazioni sullo stato di sofferenza delle strutture del tronco encefalico. tre tipi di risposta tre tipi di risposta a) se compare Ny si ha una sofferenza relativamente lieve; a) se compare Ny si ha una sofferenza relativamente lieve; b) se compare solo la deviazione tonica lenta dei bulbi oculari, senza il saccadico, la sofferenza è di grado intermedio; b) se compare solo la deviazione tonica lenta dei bulbi oculari, senza il saccadico, la sofferenza è di grado intermedio; c) se non compaiono la deviazione lenta né tantomeno i movimenti rapidi lo stato di sofferenza del tronco è elevato. c) se non compaiono la deviazione lenta né tantomeno i movimenti rapidi lo stato di sofferenza del tronco è elevato.

29 X WORKSHOP DEL GRUPPO OTOLOGICO PIEMONTESE 27 SETTEMBRE NOVARA COLPO DI FRUSTA (1) Incidente automobilistico con tamponamento veicolo Evento dinamico e inerziale che provoca iperestensione collo seguita da flessione risultando in uno stiramento dei muscoli e legamenti cervicali posteriori. WHIPLASH INJURY – Harold Cowe 1928 Carette S

30 X WORKSHOP DEL GRUPPO OTOLOGICO PIEMONTESE 27 SETTEMBRE NOVARA TAMPONAMENTO

31 URTO FRONTALE

32 X WORKSHOP DEL GRUPPO OTOLOGICO PIEMONTESE 27 SETTEMBRE NOVARA COLPO DI FRUSTA (4) FISIOPATOLOGIA 1)Alterazione tra sistema vestibolare (RVO) e sistema propiocettivo (RCO) 2) Alterazione vascolare (arteria vertebrale) 3) Distacco otoliti dopo trauma cervicale 4) Danno alle strutture cervicali (nucleo vestibolare del bulbo) Ghilardi et Al Si è ancora lontani dal dimostrare la diretta responsabilità dei propriocettori artro-muscolo-tendinei cervicali nel generare vertigine e Ny, con conseguente mancanza di una semeiotica che mostri un'adeguata sensibilità e specificità. Manfrin et al. 2002

33 X WORKSHOP DEL GRUPPO OTOLOGICO PIEMONTESE 27 SETTEMBRE NOVARA

34 COLPO DI FRUSTA SINTOMI dolore cervicale sintomo più comune presente nel % delle varie casistiche, dolore cervicale sintomo più comune presente nel % delle varie casistiche, disturbi visivi %, disturbi visivi %, i sintomi uditivi nel 4-18%; i sintomi uditivi nel 4-18%; I disturbi vertiginoso posturali dal 17 al 25% I disturbi vertiginoso posturali dal 17 al 25%

35 X WORKSHOP DEL GRUPPO OTOLOGICO PIEMONTESE 27 SETTEMBRE NOVARA COLPO DI FRUSTA (2) Sintomatologia immediata (entro 2-3gg) Dolore cervicale, limitazione movimenti collo, cefalea Disturbi cognitivi, insonnia, disturbi otoneurologici, depressione Sintomatologia tardiva (oltre 6 mesi) Dolore cervicale persistente, cefalea, rigidità nucale, depressione, alterazioni vertiginoso- posturali Severità trauma, età pz., artrosi cervicale, fattori socio-culturali, problema indennizzo Pearce JMS Radanov 1991

36 X WORKSHOP DEL GRUPPO OTOLOGICO PIEMONTESE 27 SETTEMBRE NOVARA COLPO DI FRUSTA (3) Aspetto otoneurologico non preminente (circa 17-25% nelle varie casistiche) Carette 1994 Vertigini di durata variabile, come sensazione di testa vuota, di galleggiamento, di disequilibrio (pochi con vertigini rotatorie) Baloh RW. 1990

37 X WORKSHOP DEL GRUPPO OTOLOGICO PIEMONTESE 27 SETTEMBRE NOVARA Circa l80% di colpi di frusta è seguito da vertigine (che insorge entro 24 ore nel 68% ed entro una settimana nel 15%, con durata di sec o min in estensione e rotazione del capo, soprattutto femmine, con una scala di intensità da 1-10 pari a 4.8, ma basta il riposo per avere benessere nel 90% ). Phillips J of Reab Med 2003 I pazienti che guariscono prima sono quelli che restano meno a riposo, che tengono meno il collare e che sono meglio predisposti (Waddel, 2003 – Medical Post) e che hanno una minore aspettativa di rimborso (Medical Science Monitor, 2003)

38 X WORKSHOP DEL GRUPPO OTOLOGICO PIEMONTESE 27 SETTEMBRE NOVARA VERTIGINE PSICOGENA POST-TRAUMATIC-STRESS DISORDER Grisby J., Kaye K Alexander VERTIGINE PSICOGENA POST-TRAUMATIC-STRESS DISORDER Patogenesi psico-dinamica innescata da evento traumatico (fisico-psichico) Ansia e depressione possono seguire trauma e causare una reazione psicologica che si automantiene Factitious vertigo : sorta di vertigine che insorge dopo trauma, causata da problemi psicologici ( depressione, ansia o esasperata anche per ottenere un rimborso) Alta COMORBIDITA tra post-traumatic stress e vertigine

39 X WORKSHOP DEL GRUPPO OTOLOGICO PIEMONTESE 27 SETTEMBRE NOVARA VERTIGINE PSICOGENA Reazione psicologica grave a seguito di eventi traumatici Esistono 3 tipi di sintomi: -intrusivi: ricordo vivido dellevento traumatico in presenza di elementi che possono riallacciarsi al trauma -da svuotamento: il paziente si ritira rispetto allambiente -che riguardano lo stato di veglia(arousal symptoms) con costante stato di guardia POST TRAUMATIC STRESS DISORDER

40 X WORKSHOP DEL GRUPPO OTOLOGICO PIEMONTESE 27 SETTEMBRE NOVARA IPOTENSIONE ORTOSTATICA E VERTIGINE Trauma Lesioni centri pressori Allettamento Ipotensione Vertigine Misurare PA in orto e clinostatismo Anamnesi Holter pressorio Si esaurisce in pochi giorni o settimane Vicini, Campanini


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