Artrite acuta gottosa inizio improvviso

Presentazione sul tema: "Artrite acuta gottosa inizio improvviso"— Transcript della presentazione:

1 Artrite acuta gottosa inizio improvviso
dolore lancinante a carico di una articolazione degli arti inferiori con comparsa nel tempo ( ore ) degli altri segni della flogosi locale ( di solito la 1a metatarso falangea ma possibile TT, ginocchia) possono essere presenti anche febbre e leucocitosi soprattutto se coinvolte più articolazioni

2 patogenesi reazione infiammatoria da necrosi leucocitaria ( liberazione mediatori ) legata alla fogocitosi dei cristalli di urato monosodico precipitati Innesco microtraumi eccesso di alcool o cibi ricchi di purine sforzo fisico infezioni interventi chirurgici bruschi innalzamenti dell'uricemia

3 diagnosi - Anamnesi - esame obiettivo
- dosaggio uricemia ( può essere normale ) - es liquido sinoviale ( cristalli birifrangenti liberi o all'interno dei leucociti)

4 Iperuricemia asintomata
Tutta la vita artrite gottosa acuta pat. Renale periodo intercritico altri attacchi ( possono essere poliradicolari e quindi dd con altre poliartriti )

5 Gotta tofacea cronica - Evoluzione verso coinvolgimento pluriarticolare - periodo intercritico più breve - comparsa di deformità articolari con distruzione della cartilagine - depositi di urato ( tofi )nelle sinovie, cartilagini, guaine tendinee ( tendine di achille ), sottocute ( padiglioni auricolari ) - all'interno del tofo materiale pastoso biancastro adeguata profilassi per evitare l'evoluzione

6 Patologia renale nella gotta nefrolitiasi nefropatia acuta da urati
Circa il 20 % ( favorita dall'acidità delle urine ) tende a complicarsi con infezioni ed ostruzione nefropatia acuta da urati: dovuta alla formazione di depositi nei tubuli collettori con blocco del flusso urinario in presenza di elevata uricemia ( malattie linfoproliferative in corso di chemioterapia senza adeguata prevenzione ). La coesistenza di DM ed IA sinergia nel danno renale

7 terapia iperuricemia asintomatica quando >13 M e 10mg/dl F
Attacco acuto FANS ( no acetil salicidico ) colchicina cortisone trattamento dell'iperuricemia allopurinolo ( inibizione sintesi ) probenecid ( aumento escrezione ) alcalinizzare le urine dieta (quota esogena interviene per circa il 30% )

8 Difetto principale ridotta eliminazione renale
ALIMENTI SCONSIGLIATI: alcol, frutta secca, fegato, rene, molluschi, crostacei, acciughe, aringhe, estratti di carne. Abbondare nella carne

9 endocrinologia ORMONI: sostanze prodotte da cellule specializzate che immesse direttamente nel circolo ematico vanno ad agire a distanza Gli ormoni sono prodotti in piccole quantità ma nelle loro interazioni amplificano il segnale Dal punto di vista chimico si distinguono in O. STEROIDEI ( derivati dal colesterolo ) O. PEPTIDICI ( insulina ACTH ) O. derivati dagli AA ( adrenalina tiroxina )

10 Ipotalamo ed ipofisi costituiscono unità anatomo-funzionale che controlla l'attività di tiroide, gonadi, surrene, ricambio idrico, e crescita

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12 ACROMEGALIA sindrome caratterizzata da accrescimento dello scheletro e delle parti molli dei segmenti terminali degli arti e della faccia, conse­guente ad iperproduzione di GH in età post-puberale. Eziologia iperplasia eosinofila, adenoma ipofisario a cellule eosinofile, adenocarcinoma ipofisario Patogenesi iperincrezione di GH che condiziona iperattività osteoblastica e fibroblastica ed effetti metabolici. SINTOMATOLOGIA: crescita delle parti acrali, delle cartilagini nasali e del derma in corrispondenza del volto, modificazione della voce, macroglossia, ampliamento degli organi interni, pseudoipertrofia muscolare, iperglicemia - correlata ad alterata secrezione di altre tropine ( ipotiroidismo, iposurrenalismo, ipogonadismo ) - segni neurologici di focolaio: alterazioni del campo visivo ( emianopsia bitemporale eteronima ), - cefalea

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15 lenta evoluzione con oscillazioni di attività (15-20 anni)
Diagnosi - segni ematochimici (fosforemia e fosfatasi alcaline elevate, calcemia ridotta, glicemia elevata) - GH con livelli oscillanti non utile nella diagnosi basal­mente - anomale risposte del GH alla inibizione con glucosio - aumentato il dosaggio della somatomedina ( fattore di crescita insulino simile IGT-1 ) - TAC e RM cerebrale terapia chirurgica transfenoidale, radiante, medica con octeotride ( analogo somatostatina )

16 Eziopatogenesi acromegalia
gigantismo Anomalia legata all'ipersecrezione di GH in periodo prepubere. Eziopatogenesi acromegalia sintomatologia d'esordio attorno ai 12 – 18 anni con aumento, dell'altezza e del peso, smisurato che può essere armonico o con prevalenza delle manifestazioni acromegaloidi diagnosi e terapia acromegalia

17 Unità funzionale è il FOLLICOLO TIROIDEO
TIREOCITI: - tappezzano la parete del follico - cellule specializzate che operano la sintesi della tireoglobulina, 3-5, 3'-5' tetraiodotironina ( T4 )e della 3-5,3' triodotironina ( T3 ) cellule parafollicolari o cellule C , producono calcitonina e sono integrate tra i follicoli

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19 la T3 deriva anche dalla deiodizzazione enzimatica periferica della T4
T3 e T4 sono legate per il 75% alla T.B.G. ( thyroxine binding globulin ) La forma biologicamente attiva è la frazione libera della T > FT3 la T3 deriva anche dalla deiodizzazione enzimatica periferica della T4

20 Asse ipotalamo – ipofisi - tiroide
TRH TSH TIROIDE T3 - T4

21 EFFETTI METABOLICI DEGLI ORMONI TIROIDEI
Stimolano l'attivazione di molti processi metabolici - aumento del consumo di O 2 - aumento della produzione del calore - accelerato catabolismo dei glucidi, lipidi e protidi - esaltano la velocità delle reazioni psichiche e nervose - condizionano lo sviluppo del sistema nervoso e dell'accrescimento

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23 sintomatologia ipertiroidismo ipotiroidismo
Tachicardia Intolleranza al caldo Fibr. A- scompenso cardiaco nervosismo,labilità emotiva Ipersudorazione Vasodilatazione Fini tremori Retrazione della rima palpebrale Diarrea Astenia Turbe mestruali Calo ponderale Bradicardia Intolleranza al freddo Scompenso cardiaco Rallentamento ideo-motorio Cute secca pallida Voce roca, gracchiante Macroglossia Ipotensione Stipsi Astenia, sonnolenza Turbe mestruali Mixedema ( edema duro dovuto a mucopolisaccaridi)

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26 eziologia Ipotiroidismo
congenito: agenesia della tiroide, difetti enzimatici secondario: processi autoimmuni, patologia ipotalamo-ipofisaria iatrogeno: Tx radiante, chirurgia, amiodarone, litio

27 Eziologia ipertiroidismo
- Eccessiva assunzione di ormoni tiroidei - ipersecrezione di TSH ( adenoma ipofisario ) - secrezione di TSH da sedi ectopiche o di analoghi del TRH ( paraneo) - tiroiditi: Hashimoto ( anticorpi antitiroide +++ ), De Quervain (+/-) - adenoma di Plummer: aden. benigno iperfunzionante autonomo - gozzo tossico multinodulare: deriva dal gozzo semplice eutiroideo ( cronica stimolazione da parte del TSH rende delle aree tiroidee autonome ? ) - morbo di Flajani- Basedow- Graves: ipertiroidismo su base autoimmune. Presenza di anticorpi stimolanti diretti verso il recettore del TSH. Possono essere presenti inoltre TGAb e TPOAb. Presenza inoltre di manifestazioni extratiroidee: mixedema pretibiale ed esoftalmo

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29 Esami di laboratorio FT3, FT4, T3, T4, TSH, anticorpi anti tireoglobulina, antimicrosomiali (antiperossidasi tiroidea). Esami strumentali ecotomografia, scintigrafia, test funzionali, agoaspirato per citologia terapia ipertiroidismo: antitiroidei di sintesi, betabloccanti, chirurgia, Tx radiometabolica ipotiroidismo: tx ormonale sostitutiva per tutta la vita

30 Malattia da reflusso gastroesofageo
esofagite da reflusso : lesione infiammatoria della mucosa provocata dal reflusso del contenuto gastrico

31 fisiopatologia sfintere esofageo inferiore 1) riduzione tono
2) rilascio inopportuno 3) altre cause aumento contenuto gastrico, posizione distesa, obesità, gravidanza Nicotina, ca-antagonisti, menta,cioccolato, caffeina, succo di agrumi, grassi, farmaci anticolinergici,aminofillina,nitrati

32 E. LIEVE: alterazioni microscopiche non visibili alla EGDS
Complicazione del reflusso quando i meccanismi di difesa sono superati: ESOFAGITE E. LIEVE: alterazioni microscopiche non visibili alla EGDS E. EROSIVA ( friabilità della mucosa, eritema,ulcere che possono esitare in stenosi) Esofago di Barrett : epitelio cilindrico che sostituisce lo squamoso che può complicarsi con ulcere --> stenosi o nel 2 – 5% con comparsa di ADK

33 clinica Pirosi retrosternale, dolore similanginoso, disfagia, sanguinamento laringite, tosse notturna, asma EGDS, rx td prime vie, pH-manometria Terapia: comportamentale (sollevare la testata del letto, non coricarsi dopo mangiato ), procinetici, inibitori della pompa protonica, H2 bloccanti. TX chirurgica

34 gastrite infiammazione della mucosa gastrica eventi più comuni: inf
gastrite infiammazione della mucosa gastrica eventi più comuni: inf. da Helicobacter pylori, uso di FANS, autoimmunità, stress. Hp bacillo gram neg diffusissimo a trasmissione fecale-orale, orale-orale. La sua infezione è correlata a gastrite spesso asintomatica, ulcera peptica, k gastrico, linfoma MALT ( tessuto linfatico associato alla mucosa). GASTRITE ACUTA: dolore epigastrico, nausea, vomito GASTRITE CRONICA: dispepsia, spesso asintomatica Il bacillo produce ureasi, enzima che scinde l'urea producendo ammoniaca che crea un ambiente a lui più favorevole

35 diagnosi 1)Gastroscopia: es. istologico più test rapido all'ureasi
2)Breath test : sol. con urea marcata, se presente Hp si idrolizza l'urea ed il carbonio passa nel circolo ---> espirato 3)ricerca antigene nelle feci 4)test sierologico: ricerca anticorpi IgA e IgG ( non utilissimi perchè la riduzione del 50% del tasso avviene dopo alcuni mesi dall'avvenuta eradicazione)

36 terapia Eradicazione:
inibitore pompa protonica più associazione di 2 o 3 antibiotici per un periodo variabile a seconda dello schema da 10 a 14 gg amoxicillina, claritromicina, metronidazolo,tetraciclina, sali di bismunto

37 Gastrite erosivo-emorragica
Erosioni superficiali, piccole ulcerazioni, emorragie subepiteliali cause: FANS ( azione diretta, e per inibizione delle prostaglandine ) spesso asintomatica, epigastralgie, anemia da microperdita, enterorragia ( ematemesi, melena ) fino allo shock emorragico. TX: sospensione del farmaco lesivo più farmaci per l'ulcera peptica. Tx profilattica

38 Gastrite atrofica autoimmune geneticamente dominante, presenza di anticorpi contro le cellule parietali con processo localizzato al corpo e fondo ( gastrite di tipo A ) . Possibilità di presenza di anticorpi contro il fattore intrinseco. Presenza di acloridria --> dispepsia Associazione con altri disordini autoimmunitari come la tiroidite di Hashimoto, ipertiroidismo, vitiligine Gastrite ( ulcera ) da stress situazione in cui è ridotta la perfusione ematica della mucosa gastrica per cui l'ischemia altera l'equilibrio tra i meccanismi di difesa e aggressione acida. Erosione -----> ulcerazioni quadro spesso silente ---> melena ecc. ecc. Profilassi

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40 malassorbimento difettoso passaggio dei prodotti della digestione attraverso le pareti intestinali
Insuff. Digestiva ostruzione linfatica malattie cardiovascolari farmaci sintomi diarrea, sintomi legati alle relative carenze ( ferro, calcio, Vit B12, folati, Vit D, Vit K, Vit. A), ipopotassiemia. DIAGNOSI analisi delle feci, funzione pancreatica, EGDS+ biopsia, RX TD, test di assorbimento dello xilosio terapia causale se possibile altrimenti sostitutiva

41 Colpisce individui geneticamente predisposti.
Morbo celiaco enteropatia da glutine – celiachia – sprue non tropicale forma di malassorbimento causata dall'intolleranza ad una proteina del glutine. Colpisce individui geneticamente predisposti. Il glutine provoca una reazione immunitaria che danneggia l'epitelio dell'intestino tenue con scomparsa dei villi e comparsa di infiltrati linfo-plasmocitari. Glutetimide non tossica Glutine Gliadina prot. a basso peso molecolare

42 sintomatologia assente, diarrea, steatorrea, calo ponderale, astenia, dolori addominali, meteorismo, anemia, ipoalbuminemia, neuropatia periferica DIAGNOSI - EGDS + biopsia - ricerca anticorpale antiendomisio ( EMA ), antigliadina ( AGA ),anti-transglutaminasi ( anti-tTg ) utili anche per seguire la malattia dopo gli accorgimenti dietetici

43 terapia dieta priva di glutine con integrazioni del caso
terapia dieta priva di glutine con integrazioni del caso. A volte steroidi Derivati del grano, orzo, segala,malto

44 Gli alimenti vietati Cereali Frumento, segale, avena, orzo, farro, sorgo, semolini, creme e fiocchi di frumento, crema multicereali Latte e derivati latte in polvere con farine proibite, formaggi sfusi e sottilette Carne, pesce, uova Carne in scatola con salse, mortadella, wurstel, carne e pesce impanati Grassi e condimenti Olio di semi vari Brodi, minestre e zuppe Dadi per brodo, zuppe e minestre confezionate Verdure e legumi Verdure impanate con farine vietate Frutta Frutta fresca e infarinata, castagne Bevande Caffè solubile, birra, whisky e wodka Spezie e aromi Prodotti in olio di semi vari, lievito di birra Dolci Tutti quelli a base di farine vietate, marzapane

45 Gli alimenti concessi Cereali Riso, mais e derivati, fecola di patate
Latte e derivati Latte fresco intero, yogurt intero e panna fresca Carne, pesce, uova Tutti i tipi di carne, pollame e pesce, prosciutto cotto e crudo, uova Grassi nei condimenti Olio extravergine d'oliva, olio di semi di mais Brodi, minestre e zuppe Brodo vegetale o di carne, zuppe o minestre preparate in casa Verdure e legumi Tutti i tipi di verdure legumi Frutta Tutte le qualità di frutta fresca Bevande Tè, caffè e spremute Spezie e aromi Sale, aceto, spezie aromatiche, prodotti in aceto e olio d'oliva Dolci Tutti quelli a base di farine consentite, miele e zucchero

46 Decalogo evitare contaminazioni nella preparazione di un pasto
NON UTILIZZARE PRODOTTI DI CUI NON SI CONOSCE LA COMPOSIZIONE E COMUNQUE: 1) Non infarinare gli alimenti con farine vietate 2) Non mettere farine vietate in salse e sughi di cottura 3) Non toccare il cibo con mani infarinate 4) Non toccare il cibo con utensili non lavati e utilizzati per alimenti vietati 5) Non preparare il cibo in ambienti dove viene utilizzata farina di frumento 6) Non utilizzare acqua di cottura usata per la pasta comune 7) Non utilizzare la stessa grattugia per pane e formaggio 8) Non appoggiare gli alimenti direttamente su superfici che potrebbero essere contaminate (griglie, teglie, piani di lavoro, ecc.) 9) Non utilizzare olio di frittura in precedenza usato per altri alimenti infarinati o impanati 10) Non fare uscire il caffè dalla stessa sorgente dalla quale esce l'orzo

47 RITARDO DELLO SVILUPPO NEI
È una forma famigliare ed i Pz sono più soggetti a linfomi e k intestinali La sintomatologia può comparire a qualunque età, caratteristico è il periodo dello svezzamento, quando si introduce il glutine con la dieta. RITARDO DELLO SVILUPPO NEI BAMBINI

48 Malattia infiammatoria cronica intestinale
Morbo di Crohn Rettocolite ulceroemorragica patologie ad eziologia ignota predisposizione genetica, infettiva, psicosociale, immunologica, alterazione della produzione dei mediatori dell'infiammazione. ETA' di insorgenza: tra i 15 e 35 anni ma è possibile a tutte le età

49 M. di Crohn colite cronica granulomatosa, enterite segmentaria
Malattia cronica infiammatoria intestinale caratterizzata da un processo infiammatorio transmurale e segmentario coinvolgente qualunque tratto della bocca all'ano

50 clinica esiste variazione legata alla localizzazione esistono periodi di esacerbazione e remissione esistono manifestazioni extraintestinali Dolori addominali diarrea calo ponderale febbre malassorbimento – steatorrea ematochezia massa addominale astenia fistole, ascessi, ragadi ( sdr perianale )

51 Complicanze intestinali
Stenosi perforazioni ascessi fistole ( enteroenteriche, enterocutanee, enterovaginali, enterovescicali ) megacolontossico degenerazione neoplastica

52 Infiammazione transmurale ( dalla mucosa alla sierosa )
Anatomia patologica Infiammazione transmurale ( dalla mucosa alla sierosa ) Presenza di ulcere ed ispessimento della sottomucosa con aspetti ad acciotolato ( identificabile anche alla Rx TD) Infiammazione della sierosa----->anse adiacenti tendono ad aderire con comparsa di massa palpabile > fistole e stenosi Granulomi : si nel morbo di Crohn, no nella R.C.U.E.

53 Complicanze extraintestinali
Artrite, sacroileite, spondilite anchilosante steatosi epatica, colangite sclerosante uveite, congiuntivite, irite eritema nodoso trombosi Diagnosi: EGDS, colonscopia più biopsia, TAC addome, clisma del tenue, scintigrafia con granulociti marcati C.O., RX TD, es. feci, es. laboratorio ( emocromo, calcemia, VES ecc) Terapia medica: immunosoppressori, alimentazione parenterale totale, accorgimenti dietetici, antibiotici In presenza di stenosi, fistole, ascessi TX CHIRUGICA

54 RETTOCOLITE ULCEROEMORRAGICA

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58 CIRROSI EPATICA Definizione
malattia irreversibile del fegato caratterizzata da fibrosi e rigenerazione nodulare in risposta a stimoli cronici che provocano necrosi degli epatociti. iI nodulo rappresenta un processo di riparazione la fibrosi identifica una anormale cicatrizzazione. Non esiste più la normale architettura del fegato il che comporta un'alterata funzione (tessuto connettivo fibroso che circonda i noduli di rigenerazione )

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65 Eziopatogenesi più frequenti alcolismo epatite cronica B (con o senza epatite delta associata) e C
Alcolismo: episodi di epatite alcolica che si ripetono nel tempo L'epatite da virus B, delta e C:La cirrosi compare nel 20% dei pazienti in media circa 30 anni dall'inizio dell'infezione. L'epatite autoimmune aggressione cellulomediata contro gli epatociti. Associata ad altre malattie autoimmuni quali la tiroidite e l'artrite reumatoide. Presenza di numerosi autoanticorpi con ruolo sconosciuto. Costante l'evoluzione verso la cirrosi La congestione venosa cronica (insufficienza cardiaca congestizia )sofferenza anossica degli epatociti in prossimità del centro del lobulo. La cirrosi biliare primitiva colpisce quasi esclusivamente le donne ed è dovuta a distruzione, probabilmente su base immunitaria, dei piccoli dotti biliari intralobulari. Il quadro clinico è dominato dalla colestasi. Sono presenti nel siero, in alto titolo, gli anticorpi antimitocondrali L'emocromatosi è una malattia su base genetica dovuta a eccessivo assorbimento intestinale del ferro --> deposizione in vari tessuti ---> effetti lesivi. (fegato, cute, pancreas, cuore, gonadi articolazioni----> in associazione alla cirrosi, caratteristica pigmentazione della cute, diabete mellito, insufficienza cardiaca, ipogonadismo, artrite) La steatoepatite non alcolica simile all'epatopatia alcolica (diabete mellito, obesità di alto grado, amiodarone, estrogeni, dislipidemia.) % evolve in cirrosi. Sostanze tossiche e farmaci Cause rare: Morbo di Wilson, deficit di a,-antitripsina. Cirrosi criptogenetica circa il 10%

66 Patogenesi Gli agenti eziologici provocano degenerazione e necrosi epatocitaria ---> citochine, fattori di crescita con stimolazione dei processi riparativi. • gli epatociti si rigenerano disordinatamente ed in ammassi di differenti dimensioni (rigenerazione nodulare); • viene stimolata la neoformazione di vasi • il tessuto connettivo risponde attraverso la produzione di fibrille collagene (fibrosi) > retrazione del collagene > sclerosi.

67 sovvertimento dell'architettura vascolare compromette gli scambi metabolici tra sangue ed epatociti
I noduli di rigenerazione possono essere piccoli (< 3 mm ---> cirrosi micronodulare ) più grandi (cirrosi macronodulare spesso conseguente a necrosi epatica massiva--> cirrosi postnecrotica ) ) letto vascolare risulta ridotto e compresso ----> ipertensione portale. La presenza di cortocircuiti tra sistema portale e sistema delle sovraepatiche ( neoformati all'interno dei noduli, sia all'esterno del fegato---> circoli collaterali porto-sistemici ) ----> salto gli epatociti con ulteriore riduzione della funzione. Fisiopatologia----->insufficienza funzionale degli epatociti ed ipertensione portale

68 Manifestazioni cliniche
asintomatica e non segni di disfunzione epato-cellulare la definiamo cirrosi compensata. Se si sviluppano segni di complicazioni, in particolare quelli riferibili a disfunzione epatocellulare, si dice che la cirrosi è scompensata. Obiettivamente: malnutrizione, ipotrofia muscolare generalizzata, addome aumentato di volume per ascite, ittero di grado variabile ( esprime una certa gravità della malattia), edema del sottocutaneo nelle regioni declivi, ascite, versamento pleurico. (edema generalizzato e versamento nelle cavità sierose configurano il quadro dell'anasarca) fegato sempre di consistenza aumentata, può essere aumentato di volume oppure ridotto, eritema palmare, angiomi racemosi, nell'uomo ginecomastia - caduta dei peli corporei - atrofia testicolare, manifestazioni emorragiche (epistassi, gengivorragie, ecchimosi specie nelle sedi di punture venose )

69 Esami di laboratorio anemia: perdite gastrointestinali, emolisi da aumentata distruzione nella milza, carenza di acido folico e vitamina B12 leucopenia e la trombocitopenia: aumentata distruzione nella milza ingrandita (ipersplenismo) bilirubina aumentata. AST/ALT aumentatie in misura lieve- moderata e subiscono ulteriori incrementi in caso di riacutizzazione ( alcool, epatite virale ) fosfatasi alcalina e gamma-GT ( enzimi canalicolari ) sono aumentati soprattutto nella cirrosi biliare; tempo di protrombina ( tempo di Quick ) è aumentato in misura proporzionale all'entità dell'insufficienza epatica e ne è un indice fedele. Albumina ridotta, gammaglobuline aumentate, ammoniemia spesso normale, aumenta encefalopatia epatica

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72 esami strumentali ecotomografla epatica: disomogeneità della struttura ghiandolare per presenza del tessuto connettivo e dei noduli evidenzia dilatazione del tronco della vena porta e con il colordoppler la direzione dl flusso (ipertensione portale) presenza di splenomegalia. esofago-gastro-duodenoscopia: varici dell'esofago o del fondo gastrico, gastropatia congestizia, ulcera peptica biopsia epatica: di solito non vi è indicazione per la diagnosi utile però escludere un epatocarcinoma.

73 Complicazioni Ipertensione portale
- Il sangue, spinto da una pressione più elevata, tende a farsi strada verso zone nelle quali la pressione è più bassa, come il circolo della vena cava inferiore. I circoli collaterali sono molti ---> più importante dal punto di vista clinico è quello che si sviluppa tra vena porta e vena azygos attraverso le vene esofagee, che si dilatano e divengono tortuose --- > varici esofagee e del fondo gastrico ---> conseguenza seria dell'ipertensione portale----->rottura comporta emorragia (difetto di coagulazione - trombocitopenia ) con mortalità del 30-60% al primo episodio ed alta tendenza a ricorrere.

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75 splenomegalia. La pressione portale si trasmette per via retrograda attraverso la vena splenica determinando stasi nella milza (elementi figurati del sangue sostano pertanto più a lungo nel viscere e vengono distrutti in quantità maggiore). Insufficienza epatica :ridotta sintesi proteica (albumina - fattori della coagulazione ), riduzione dei processi di detossificazione e metabolismo ( ginecomastia, suscettibilità a certi farmaci come i sedativi) ascite: stasi da ipertensione portale, riduzione della pressione oncotica ( di norma un trasudato - proteine inferiore a 3 g/dl - ). Diviene evidente dal punto di vista clinico quando supera i 500 ml

76 Aumentata suscettibilità alle infezioni: (gram negativi, spesso batteriemia) sono relativamente frequenti nella cirrosi scompensata. alterazioni qualitative della flora intestinale, ridotta motilità intestinale, perdita della funzione di barriera della parete peritonite batterica "spontanea" : grave complicazione dell'ascite dovuta al passaggio di germi (E. coli, Pneumococco, Klebsielle) attraverso una parete intestinale apparentemente integra Patogenesi: perdita funzione di barriera più lo scarso potere battericida del liquido ascitico Clinica: improvviso peggioramento delle condizioni cliniche, con aumento dell'ascite, dell'ittero e comparsa di encefalopatia La febbre ed i segni locali di peritonite possono essere scarsi o assenti > diagnosi --->liquido ascitico con presenza di leucociti neutrofili > 300 /mmc . TERAPIA : antibiotici ev (cefalosporina a volte associata con aminoglicosidi)----> mortalità elevata circa 30%

77 Sindrome epatorenale grave complicazione della cirrosi epatica con ascite ---> progressiva insufficienza renale ( oliguria e ritenzione di sodio ) i reni non mostrano anormalità strutturali, si pensa quindi che il principale meccanismo patogenetico sia ---> ipoperfusione causata da vasocostrizione delle grandi e piccole arterie renali Si manifesta di solito dopo emorragia gastrointestinale, tentativi di forzare la diuresi con dosi crescenti di diuretici, paracentesi massive, somministrazione di farmaci che inibiscono la vasodilatazione renale come antinfiammatori non steroidei e aminoglicosidi, e talvolta in assenza di cause individuabili. La malattia epatica è sempre avanzata, con ittero e ascite. La diuresi si riduce progressivamente sino all'anuria; vi è marcata ipotensione. Gli esami di laboratorio evidenziano aumento dell'urea e della creatinina del siero, riduzione della sodiemia e della sodiuria (< 10 mEq/L). Ogni tipo di trattamento è di solito inefficace e la mortalità è attorno al 90%. Bisogna evitare ogni tipo di farmaco nefrotossico (antibiotici aminoglicosidici, antinfiammatori non steroidei ecc.) provare lieve espansione del volume circolante con albumina priva di sodio(evitare dosi eccessive di liquidi che possono peggiorare l'ipertensione portale e provocare sanguinamento delle varici esofagee) Dopamina Attualmente l'unica forma di trattamento efficace è il trapianto di fegato.

78 periodici esami ecografici
Sindrome epatopolmonare:Circa il 10% dei pazienti con cirrosi epatica ha ipossiemia e dispnea. Queste alterazioni sembrano dovute a dilatazione dei vasi polmomari ed a shunt arterovenosi. Più raramente vi è ipertensione polmonare. Epatocarcinoma: prende origine dai noduli di rigenerazione (cancro-cirrosi) > virus B e C periodici esami ecografici in fase precoce può essere curata efficacemente con escissione chirurgica o alcolizzazione

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80 ENCEFALOPATIA EPATICA E COMA sindrome neurologica e psichiatrica che si sviluppa nel corso di gravi malattie epatiche, acute o croniche. Eziopatogenesi acuta, come nell'epatite fulminante o, più comunemente cronica

81 - infezioni intestinali
In alcuni casi l'encefalopatia si stabilisce spontaneamente, in modo graduale, senza che vi sia alcun evidente fattore causale --> rappresenta la fase finale dell'insufficienza epatica Le cause scatenanti: - emorragie digestive - dieta iperproteica - infezioni intestinali - ipovolemia dopo paracentesi con sottrazione di eccessive quantità di liquido - sovradosaggio di diuretici con o senza conseguente ipopotassiemia - somministrazione di sedativi - stress quali traumi o interventi chirurgici

82 insufficienza degli epatociti
passaggio nel circolo sistemico di sostanze che sfuggono al filtro epatico (normalmente detossificate) insufficienza degli epatociti sviluppo di circoli collaterali porto-sistemici. I due meccanismi possono variamente combinarsi I meccanismi biochimici alla base dell'encefalopatia non del tutto noti ma sicuramente molteplici

83 conosciuti ammoniaca - ammoniemia - ( deaminazione degli aminoacidi ed idrolisi batterica di composti azotati presenti nell'intestino ) molti casi di encefalopatia epatica con ammoniemia normale o di poco aumentata aminoacidi aromatici, che possono determinare un effetto inibitorio sul sistema nervoso centrale e una riduzione di quelli a catena ramificata (le due classi competono fra loro per attraversare la barriera ematoencefalica) Aumento dell'acido Y-aminobutirrico (GABA), neurotrasmettitore inibitore del sistema nervoso centrale aumento delle benzodiazepine endogene, dato che il flumazenil, antagonista dei recettori delle benzodiazepine, induce talvolta un miglioramento clinico

84 Manifestazioni cliniche quattro stadi di crescente gravità
euforia o depressione, lieve stato confusionale, inversione del ritmo sonno/veglia; sonnolenza disorientamento, asterixis (tremore delle mani "a battito d'ala") sopore profondo, dal quale il paziente è ancora destabile coma

85 Trattamento riconoscere e curare o allontanare, quando possibile, le cause che possono aver provocato la sindrome dieta ipoproteica clisteri di pulizia/medicati ripetuti anche più volte nella giornata Lattulosio e simili, somministrato per bocca o per clisma, acidifica l'ambiente intestinale, inibisce la flora batterica, aumenta le scariche alvine antibiotici non assorbibili (neomicina, vancomicina , metronidazolo ) aminoacidi ramificati spesso impiegati anche se non vi è certezza assoluta sull'efficacia

86 terapia Non vi sono trattamenti in grado di arrestare la progressione della cirrosi quindi solo tx di supporto. Dieta: equilibrata ( in assenza di encefalopatia ) 1 g di proteine per kg e calorie/die. Tassativo NO alcol integrazione vitaminica specie B, in caso di alcolismo, B6, B,2 e acido folico in caso di anemia. Attenzione altre terapie farmaci, specie di quelli con metabolismo epatico (la maggior parte dei sedativi, gli antinfiammatori, alcuni ormoni ecc.)

87 Trattamento delle complicazioni Ascile ed edema
riposo a letto: utile ma non indispensabile restrizione di sodio nella dieta diuretici: prima scelta ----> spironolattone e simili (elimina sodio risparmiando potassio a livello del tubulo renale con effetto che si manifesta dopo alcuni giorni). I tiazidici e la furosemide hanno azione rapida, ma determinano una perdita di potassio che può a sua volta favorire l'encefalopatia epatica; controllo frequente degli elettroliti Paracentesi evacuativa (associata alla contemporanea infusione di albumina o plasma-expander) : ascite voluminosa, determina disturbi (fastidioso senso di tensione addominale, difficoltà nel respiro e nell'alimentazione) e non risponde alla terapia. controllo dell'ascite è utile perché elimina i disturbi ma non migliora la prognosi né aumenta la sopravvivenza Anzi encefalopatia, sdr epatorenale in agguato

88 sonda di Sengstaken-Blakemore (quasi del tutto abbandonata)
Emorragie digestive quello usuale in ogni caso di emorragia massiva (preferibile l'emotrasfusione di sangue fresco, il sangue conservato facilita l'insorgenza dell'encefalopatia epatica) EGDS effettuata se possibile durante il sanguinamento, consente di individuare la causa dell'emorragia. - scleroterapia d'urgenza (iniezione nelle varici di una sostanza sclerosante che provoca una tromboflebite chimica e quindi la chiusura del vaso). - legatura delle varici con piccoli anelli elastici applicati per via endoscopica sonda di Sengstaken-Blakemore (quasi del tutto abbandonata) trattamento farmacologico: octeotride, somatostatina --> riducono la pressione portale e quindi il sanguinamento

89 profilassi primaria del sanguinamento:
Queste misure arrestano l'emorragia ma non ne prevengono le recidive, che si verificano nel 10-20% dei casi TIPS (Acronimo per Transjugular Intrahepatic Portosistemic Shunting: stent-shunt portosistemico intraepatico transgiugulare) “ un cortocircuito porta-cava che scarica il circolo portale attenuando l'ipertensione “ inconvenienti tendenza alla chiusura dello stent (mediamente entro due anni) e l' encefalopatia epatica. profilassi primaria del sanguinamento: -B-bloccanti, che riducono l'ipertensione portale; profilassi secondaria - B-bloccanti e/o la scleroterapia eseguita nel corso di controlli endoscopici semestrali

90 Trapianto di fegato In casi selezionati può essere indicato il trapianto di fegato.
Controindicazioni assolute: - malattie cardiopolmonari - neoplasie maligne extraepatiche - sindrome da immunodeficienza acquisita (AIDS) Controindicazioni relative - infezione cronica da virus B o C - alcolismo attivo - epato o colangiocarcinoma - insufficienza renale cronica - precedenti interventi sulle vie biliari o di anastomosi porta-cava

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