Definizione Rischio clinico: la probabilità che un paziente sia vittima di un evento avverso, cioè subisca un qualsiasi danno o disagio imputabile, anche.

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1 Definizione Rischio clinico: la probabilità che un paziente sia vittima di un evento avverso, cioè subisca un qualsiasi danno o disagio imputabile, anche se in modo involontario, alle cure mediche prestate durante il periodo di degenza, che causa un prolungamento del periodo di degenza, un peggioramento delle condizioni di salute o la morte” Kohn, IOM 1999, National Accademy of Science’s Instutute of Medicine

2 Definizione Evento avverso: un danno causato dalla gestione clinica (piuttosto che dalla evoluzione della malattia) misurabile in termini di prolungamento della degenza e della disabilità al momento della dimissione

3 Definizioni L’evento avverso può essere causato o meno da errore.
In caso di assenza di errore viene chiamato: evento avverso non prevenibile. Un evento avverso attribuibile ad un errore è: un evento avverso prevenibile

4 Definizione Errore: fallimento di una sequenza pianificata di azioni mentali ed attività nel raggiungere l’obiettivo desiderato che non può essere attribuito al caso. Reason 1990

5 definizioni Quasi evento o evento abortito (near misses):
Ogni evento che avrebbe potuto accadere, ma non ha, per fortuna o per abilità di gestione, originato un evento avverso.

6 Definizione Evento sentinella: un avvenimento inatteso che produce come risultato la morte o una lesione fisica grave* o psicologica grave o il rischio di esse. *Una lesione grave implica specificatamente la perdita di un organo o della sua funzione JCAHO 2000

7 Casi sentinella della Joint Commission
Errori di terapia Complicanze di interventi chirurgici Chirurgia nelle sedi sbagliate Morti dovute alla sospensione del trattamento Morti correlate ad immobilizzazione Morti dovute a fuga del paziente cadute

8 Cos’è la joint commission?

9 Dal punto di vista del paziente
I bisogni di sicurezza e di protezione sono basilari per gli esseri umani, essi sono preceduti solo dai bisogni fisiologici Maslow 1970 L’infermiere non può sottovalutare l’importanza della sicurezza Cook 2004

10 Dal punto di vista del paziente
La percezione della sicurezza del paziente: 1 paziente su 10 è del tutto sicuro. 5 pazienti su 10 abbastanza sicuri. 3 pazienti su 10 poco o per niente sicuri. Dati italiani fonte CINEAS

11 Alliance for Patient Safety (OMS 2007)
Le aree prioritarie di intervento: Attenzione a interventi e pratiche chirurgiche Dare voce ai pazienti nella gestione del rischio Sviluppare sistemi di segnalazione Promuovere la ricerca e diffondere le conoscenza Cura dei pazienti critici

12 Gli Stakeholder Chi sono?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

13 Coinvolgimento degli stakeholder
Rendere le persone consapevoli: Del loro ruolo attivo rispetto al fenomeno rischio clinico Delle loro responsabilità rispetto prevenzione e gestione Delle azioni da intraprendere e del oro impatto

14 Gli aspetti deontologici
Art. 3 del CDI La responsabilità dell’infermiere consiste nell’assistere, curare e prendersi cura della persona nel rispetto della vita, della salute , della dignità dell’individuo Art. 9 L’infermiere, nell’agire professionale, si impegna ad operare con prudenza al fine di non nuocere Art. 29 L’infermiere concorre a promuovere le migliori condizioni di sicurezza dell’assistito e dei familiari e lo sviluppo della cultura dell’imparare dall’errore. Partecipa alle iniziative per la gestione del rischio clinico

15 Classificazione errori
Errori attivi (active failure) ossia gli errori materiali provocati da infermieri e medici, che provocano immediate conseguenze. Errori latenti (latent failure) che restano silenti finchè un evento scatenante li rende manifesti, la causa generatrice è da cercarsi nell’organizzazione Reason 1990

16 Tipi di errore SLIPS - Errori di esecuzione a livello di abilità
azioni eseguite in modo diverso da come pianificato: il soggetto sa come eseguire un compito ma non lo fa o lo esegue in maniera non corretta (ad esempio, prescrizione illegibile) LAPSES - Errori di esecuzione per fallimento memoria l'azione ha un risultato diverso da quello atteso per un fallimento della memoria (distrazione, dimenticanza) MISTAKES - Errori non commessi durante l'esecuzione errori pregressi sviluppati durante i processi di pianificazione, con tattiche e mezzi inadeguati: Ruled-based: per regole o procedure inadeguate Knowledge-based: per conoscenze strategiche inadeguate Reason 1990

17 La metafora Reason 1990

18 La traiettoria delle opportunità
La presenza di per sé di questi buchi nei diversi strati non è sufficiente per il verificarsi di un incidente, che accade solo in quelle particolari situazioni in cui questi si trovano allineati.

19 Una organizzazione pensata sui limiti umani
Le persone possono sbagliare, nonostante le migliori intenzioni, competenze e la buona volontà. Focus sul contesto organizzativo e culturale anziché sulle performance individuali. Imparare dagli errori e promuovere una cultura di apprendimento e comunicazione. Reason, 2000

20 Il cambiamento della concezione di errore
“……. evitare errori è un ideale meschino: se non osiamo affrontare problemi che siano così difficili da rendere l’errore quasi inevitabile, non vi sarà allora sviluppo della conoscenza. In effetti è dalle nostre teorie più ardite, incluse quelle che sono erronee, che noi impariamo di più: nessuno può evitare di fare errori; la cosa più grande è imparare da essi” (K. Popper)

21 Descrizione di un caso 1 Caduta di paziente ricoverato e successivo decesso Paziente anziano viene ritrovato a terra dopo essere caduto dal proprio letto di degenza. Il paziente ha riportato trauma cranico e ferite lacero contuse. Successivamente ha presentato arresto cardiocircolatorio e decesso. L’autopsia ha dimostrato il nesso di causalità tra caduta e decesso. Dall’indagine di tale evento è emersa la carente applicazione di procedure specifiche per la prevenzione delle cadute dei pazienti, la cui efficacia è ampiamente documentata in letteratura internazionale, in particolare per le categorie a rischio, tra cui gli anziani. Mancata applicazione di procedura per la prevenzione di cadute in pazienti a rischio

22 Metodi per l’analisi del rischio
Analisi di tipo reattivo: a posteriori degli incidenti per individuare le cause Analisi di tipo proattivo: prevenzione degli errori attraverso individuazione punti critici del sistema

23 Analisi reattiva Incident reporting: raccolta volontaria segnalazione errori o possibili errori (near missis) Root Cause Analysis: ricerca delle cause di errore attraverso un metodo induttivo (tecnica dei 5 perché)

24 Analisi proattiva Le 4 fasi della valutazione del rischio:
Analisi dei processi e attività Identificazione situazioni pericolose Stima della probabilità di errore e della gravità del danno Valutazione del grado di accettabilità del rischio

25 Gestione del rischio Elaborare direttive e linee guida per la rilevazione uniforme degli errori Promuovere eventi formativi per diffondere la cultura della prevenzione Promuovere la segnalazione Monitorare periodicamente e garantire un feedback informativo

26 Evento avverso da farmaco (adverse drug event: ADE)
Definizione: ogni incidente nel quale l’uso di un medicamento in qualsiasi dose, di un dispositivo medico, di un prodotto dietetico, ha dato come risultato un effetto indesiderato per il paziente

27 Alcuni dati Negli USA 1 milione di pazienti ricoverati incorre ogni anno in un danno associato alle cure Kohn 1999 Ogni 100 ricoveri si verificano dai 6 ai 7 eventi avversi Bates 1995 In Italia i dati ancora scarseggiano, ci sono delle indagini del gruppo SIFO Toscana del 2005

28 Alcuni dati Regione Toscana
Due grossi studi in particolare (indagine conoscitiva e analisi retrospettiva) hanno evidenziato che: Nel 36% dei casi vi era incongruenza fra quanto riportato in cartella e quanto trascritto nella scheda terapia Nel 28% dei casi le prescrizioni erano incomplete Nel 19% assenza di prescrizione in cartella Nel 17% non era specificata la data di interruzione terapia Ciampalini et al, 2005

29 Categorie errori di terapia
Errore di prescrizione (medico) Errore di trascrizione/interpr. (inf.) Errore legato alla fornitura (inf. farm.) Errore di preparazione/allestimento (inf.) Errore di distribuzione (inf.) Errore di somministrazione (inf./pz)

30 La prescrizione Competenza esclusiva del medico
Deve contenere gli elementi indispensabili Incidono su tutti gli errori per il 40% e per il 78% su quelli pediatrici Fowler Byers 2002 Lisby 2005

31 Elementi indispensabili della prescrizione
Associazione inequivocabile al paziente Peso Allergie Nome farmaco Dose Via Numero somministrazioni Orari Durata Data Firma

32 Fattori di rischio Scrittura a mano Uso di abbreviazioni
Dosi contenenti decimali Utilizzo di farmaci “off label” (presritti al di fuori dei casi previsti nell’autorizzazione all’imissione in commercio) Prescrizioni telefoniche

33 Errori legati alla prescrizione
Overdose Sottodosaggio Errore di paziente Errore di farmaco Incompatibilità tra farmaci Grafia illeggibile Lesar et al. 1997

34 Strategie per evitare gli errori di prescrizione
Prescrizione computerizzata (Spencer DG 2005) Vietare le liste di abbreviazioni (JCAHO) Non utilizzare i decimali Ridurre ogni forma di trascrizione (uso scheda unica di terapia) Limitare le prescrizioni verbali (farmaci look alike e sound alike JCHAO 2007)

35 Raccomandazioni sull’uso delle abbreviazioni
Non fare: Usare U o UI per indicare le unità internazionali ad esempio di insulina Fare: Usare la parola unità per esteso Razionale: U può essere letto 0 4UI possono essere lette 40 unità

36 Sentenza Corte di Cassazione 1878 del 2000 1/5
ART. 3 DEL DM 739/94 …. l’infermiere garantisce la corretta applicazione delle prescrizioni mediche “Evidenzia chiaramente la colpevolezza dell’Infermiere che dovesse eseguire semplicemente una prescrizione senza chiedere chiarimenti al medico in caso di perplessità”

37 Sentenza Corte di Cassazione 1878 del 2000 2/5
Il caso: Per alcuni pazienti era stata prescritta una soluzione commerciale denominata “Soluzione 4” contenente cloruro di potassio. La farmacia interna, essendone priva, in sostituzione aveva mandato un’altra soluzione contenente cloruro di potassio, denominata “K Flebo”. La concentrazione di quest’ultimo è diversa e la prescrizione deve essere quindi ritarata secondo la nuova concentrazione

38 Sentenza Corte di Cassazione 1878 del 2000 3/5
Il medico di reparto, pur venendo a conoscenza del fatto, si è limitato a dare generiche indicazioni orali. L’infermiera somministrante (la preparazione era stata delegata all’infermiera generica) non interviene sul medico per fare cambiare la prescrizione e procede alla somministrazione causando la morte di due pazienti. La Corte ha confermato la condanna per i medici e l’infermiera professionale e assolto la caposala. Del tutto estranea si è dimostrata la posizione dell’infermiera generica, che si era limitata a preparare la fleboclisi.

39 Sentenza Corte di Cassazione 1878 del 2000 4/5
POSIZIONE DEL MEDICO era quello di provvedere a nuova prescrizione, ritarando il farmaco secondo la nuova corretta concentrazione. Il medico risponde cioè per la sua posizione di corretto prescrittore che deve intervenire ogni qualvolta si possono creare problemi tra l’atto prescrittivo e la sommininistrazione del farmaco

40 Sentenza Corte di Cassazione 1878 del 2000 5/5
LA POSIZIONE DELL’INFERMIERE Compito dell’infermiera era quello di “attivarsi …. allo scopo di ottenerne una precisazione per iscritto che valesse a responsabilizzare il medico e a indurlo a una eventuale rivisitazione della precedente indicazione… .. L’attivazione dell’infermiera era doverosa … poiché… L’attività di preparazione del flacone non deve essere prestata in modo meccanicistico, ma in modo collaborativo con il medico

41 La trascrizione: introduzione Scheda Terapeutica Unica
La difficile strada per il cambiamento: il racconto di un coordinatore infermieristico sull’introduzione della STU: Il problema degli errori Le motivazioni dell’introduzione La sperimentazione Valutazione impatto organizzativo

42 Fornitura: i rischi Farmaci con aspetto o nomi simile (look alike e sound alike) Farmaci ad alto rischio Sistema di fornitura (fornitura giornaliera e automatica)

43 Esempio di farmaco sound alike-look alike
Partobulin R (immunoglobuline umane con anticorpi anti RH) Tetabulin R (immunoglobulina umana antitetanica) Attenzione! Confezione identica per colori e dimensione Entrambi conservati in frigo

44 Rapporto su una indagine conoscitiva 2009 (Ministero Salute)
Motivazioni che hanno indotto o potevano indurre all’errore: Somiglianza grafica ,7% Somiglianza fonetica ,7% Setting dove è avvenuto o poteva avvenire lo scambio: Ospedali e Distretti % Domicilio ,2%

45 Come ridurre il rischio nella fase della fornitura
Adozione sistemi automatici o a dose giornaliera (Corrigan 2007) Ridurre la presenza di farmaci in reparto Separare i farmaci ad alto rischio Separare i farmaci LASA (JCAHO 2007) Integrazione della figura del farmacista (Lesar 2002)

46 La preparazione Il rischio di errore oscilla fra il 27 ed il 60% Walsh KE 2005 L’incidenza è molto più alta nei reparti pediatrici e neonatali per gli evidenti problemi di calcolo Kaushal 2001

47 Fattori di rischio nella fase della preparazione
Stanchezza, determinata dalla durata dei turni (Scott LD 2005) Distrazione e soprattutto le interruzioni durante la preparazione (Williams 1996) Caratteristiche dell’ambiente di lavoro Modelli organizzativi di cura (Poster 1998) Rapporto infermieri pazienti (Aiken 2002)

48 Strategie Stanza dedicata (Segatore 1994)
Infermiere dedicato (Cousins 2007) Doppio controllo/preparazione in coppia (Ministero della Salute) Protocolli di condotta (Watt 2003) Capacità di calcolo (wright 2005)

49 La somministrazione Esclusiva competenza infermieristica
Costituiscono il 59% degli errori da terapia (Cousin 2007)

50 Fattori di rischio della somministrazione
La somministrazione in molti reparti viene svolta contestualmente alla preparazione I fattori che concorrono sono gli stessi della fase precedente

51 Strategie preventive Registrazione della avvenuta somministrazione (manuale o computerizzata) (Zamorra 2006) Utilizzo di pompe infusive, invece dei deflussori a gravità (con opportuno addestramento) (Larsen 2005)

52 Azioni preventive della JCHAO
Non usare il numero di letto o stanza per identificare il paziente Educare il paziente all’importanza della corretta identificazione Produrre protocolli per l’identificazione e la distinzione dei pazienti con lo stesso nome Uso di braccialetti di identificazione

53 La registrazione delle sommininistrazioni
Computerizzata o manuale Riduce sensibilmente le mancate somministrazioni Attraverso pompe di infusione

54 Un’organizzazione con memoria (Doh 2000)
“Non dobbiamo solo chiedere chi ha fatto l’errore, ma quali caratteristiche dell’organizzazione ne hanno creato le condizioni” “Dovete creare una cultura dove, se qualche cosa va storto, la gente si senta in grado di alzare la cornetta del telefono e dire: “E’successo questo e desidero evitare che accada ancora”

55 “Poca osservazione e molto ragionamento conducono all’errore
“Poca osservazione e molto ragionamento conducono all’errore. Molta osservazione e poco ragionamento conducono alla verità” Alexis Carrel

56 Accertamento farmacologico
Accertamento iniziale (presa in carico) Storia medica e farmacologica Allergie e intolleranze Stato di gravidanza e allattamento

57 Accertamento farmacologico
ACCERTAMENTO CONTINUO: (Al momento della somministrazione) Prescrizione Interazione tra farmaci Prescrizioni dietetiche e digiuno Valori di laboratorio Parametri vitali

58 La terapia orale Accertamento infermieristico
Pianificazione degli obiettivi Attuazione degli interventi Valutazione finale

59 Accertamento infermieristico
Il paziente: è sveglio ha il riflesso della deglutizione non presenta nausea e vomito Il farmaco: può essere alterato nella forma, qualora si presenti la necessità

60 Precauzioni generali Non frammentare pillole gastroresistenti, o rivestite di gel (il rivestimento l’assorbimento e protegge lo stomaco ed il farmaco) Non frammentare pillole ad azione prolungata(la frammentazione potrebbe eliminare l’azione prolungata lungo l’intera giornata) Non somministrare per via orali formulazioni sottolinguali (potrebbero venir inattivati dall’acido gastrico)

61 Precauzioni generali Non somministrare per via sublinguale formulazioni orali (ciò potrebbe produrre una dose tossica in quanto verrebbe assorbito direttamente in circolo) Non frammentare le formulazioni sublinguali Non tentare di aprire capsule sigillate

62 Azioni sicure Le compresse che presentano tacche possono essere divise
I farmaci masticabili possono essere frammentati Se una capsula si apre facilmente, la polvere al suo interno può essere mescolata a cibo o liquido I granuli da capsule aperte possono essere sparsi un un cibo semiliquido, ma non possono venire masticati Una formulazione sottolinquale può essere data anche se il paziente è a digiuno

63 Somministrazione attraverso sondino nasogastrico
Consultarsi sempre con il farmacista prima di decidere di alterare qualsiasi forma di farmaco Contattare il medico per un farmaco sostitutivo se non sono disponibili formulazioni alternative

64 Avvertenze per la somministrazione attraverso SNG
Interrompere l’eventuale alimentazione per 30 minuti se il farmaco deve essere preso a stomaco vuoto Diluire la compressa frammentata in 30 ml di acqua tiepida Somministrare i farmaci separatamente e far fluire per gravità Irrigare dopo ogni somministrazione con ml

65 Risultati attesi nella somministrazione orale
Il paziente assume il farmaco per via orale senza difficoltà Il farmaco garantisce gli effetti terapeutici desiderati

66 Esiti inaspettati e strategie di pensiero critico
Il paziente ha una reazione allergica o anafilattica al farmaco: Sospendere immediatamente il farmaco Avvisare subito il medico e prepararsi a somministrare un antistaminico per dilatare i bronchi e sostenere la pressione

67 Esiti inaspettati e strategie di pensiero critico
Il paziente ha difficoltà ad inghiottire le capsule o compresse: Offrire al paziente un po’ di acqua Triturare le compresse

68 Esiti inaspettati e strategie di pensiero critico
Il paziente ha nausea ed i farmaci non sono stati assunti: Sospendere il farmaco Chiedere al medico una via alternativa Se necessario chiedere prescrizione di farmaci antiemetici

69 Terapia topica Farmaci topici Farmaci transdermici
Instillazioni oculari Farmaci auricolari

70 Terapia topica Accertamento infermieristico:
Osservare la cute per rilevare eventuali lesioni aperte, esantemi o rossori Individuare la sede più idonea Valutare che l’area di applicazione sia asciutta e senza peli Valutare eventuali allergie riferite Valutare le condizioni dell’orecchio o dell’occhio Valutare la capacità di cooperazione del paziente

71 Applicare farmaci transdermici
Avvertenze cliniche: Non tagliare mai un cerotto transdermico, può verificarsi un rilascio diverso da quello desiderato L’impiego di termofori può aumentare la velocità di assorbimentoI cerotti con stagnole si riscaldano durante la RM e possono causare ustioni Gettare il cerotto usato e ripiegato nella scatola a rischio biologico per proteggere gli altri dall’esposizione al farmaco

72 Instillare gocce oculari
Avvertenze cliniche: Non è opportuno utilizzare abbreviazioni per i farmaci oculari, in quanto possono essere confuse con quelle inerenti ai farmaci auricolari Premere per 2 minuti l’angolo interno dell’occhio per evitare assorbimento rapido per i farmaci con effetto sistemico(es, timololo maleato per il glaucoma)

73 Esiti inaspettati e strategie
Il paziente sviluppa una reazione inaspettata: Consultare il medico ed il farmacista per una eventuale via alternativa Alternare le aree di applicazione

74 Esiti inaspettati e strategie
Il cerotto transdermico non ha l’effetto desiderato in un paziente obeso: Prendere in considerazione un dosaggio porporzionato al peso Variare la via di somministrazione

75 Esiti inaspettati e strategie
Il paziente è riluttante ad usare prodotti oftalmici per offuscamento della vista: Suggerire al paziente di applicare la terapia prima di andare a letto Aiutare il paziente ad organizzarsi in modo sicuro per andare in bagno

76 Esiti inaspettati e strategie
Il paziente si lamenta di nausea e vertigini dopo l’applicazione di farmaci nell’orecchio: Riscaldare il farmaco Consultare il medico e chiedere la prescrizione di gocce auricolari prima dell’irrigazione al fine di facilitare la rimozione del cerume

77 Farmaci per le membrane e mucose
La terapia sublinguale Supposte rettali Gocce nasali Supposte vaginali inalazioni

78 Terapia sublinguale (es. Nitroglicerina)
Accertamento infermieristico: Valutare segni vitali ( la pressione sistolica non dovrebbe essere inferiore a 90) Valutare se il farmaco può essere somministrato per via sublinguale Valutare la capacità del paziente di seguire le istruzioni

79 Avvertenze cliniche Il farmaco va posto sotto la lingua (l’assorbimento è aumentato in questa zona) Monitorare la risposta del paziente (per rilevare eventuali effetti collaterali) Se il dolore precordiale non si riduce nell’arco di 5 minuti avvisare il medico Non è possibile somministrare più di 3 compresse nell’arco di 5 minuti

80 Considerazioni per l’anziano
Problemi connessi alla prescrizione: Interazioni farmacologiche Errori di somministrazione Mancata compliance Azione farmacologica imprevedibile Effetti collaterali non riconosciuti Mancato monitoraggio

81 Considerazioni per l’anziano
Gli anziani sono a rischio di tossicità da farmaco per: Alterato assorbimento (via orale lenta, via topica accelerata) Rallentamento flusso ematico nel fegato e rallentamento metabolismo Rallentata escrezione per alterata funzione renale La distribuzione del farmaco alterata (più massa grassa che muscolare)

82 Interazioni tra farmaci 1
Definizione: si parla di interazione quando, a seguito della somministrazione contemporanea di due farmaci, si assiste ad un potenziamento o riduzione dell’attività o all’insorgenza di un evento avverso di uno o entrambi i farmaci The Pharmaceutical Press 2002

83 Interazioni tra farmaci 2
I farmaci a più alto rischio di interazione sono quelli con un indice terapeutico ristretto: Antiaritmici (Amiodarone) Anticoagulanti (Warfarin) Betabloccanti Digitalici Antidepressivi Fans Vasocostrittori diuretici

84 Esempi di interazioni 1 Interazione tramadolo - warfarina
Australian Adverse Drug Reactions Bulletin 2004 Alcuni individui sono sensibili ad un’interazione tra tramadolo e warfarina. L’Adverse Drug Reactions Advisory Committee (ADRAC) ha ricevuto 11 segnalazioni di tale interazione che ha portato ad un aumento dell’INR o all’insorgenza di una emorragia.

85 Esempi di interazioni 2 Adverse Drug Reactions Bulletin 2006; ha pubblicato un avviso per i prescrittori riguardante una pericolosa combinazione, la cosiddetta “triple whammy”, cioè l’associazione fra un ACE-inibitore o un sartano, un diuretico e un FANS che può predisporre i pazienti a insufficienza renale.

86 Esempi di interazioni 3 Australian Adverse Drug Reactions Bulletin 2003; Un recente articolo ha evidenziato i rischi associati a prescrizione di farmaci che possono interagire con una terapia farmacologica prolungata negli anziani. L’articolo focalizza l’attenzione su 3 interazioni che riguardano l’aggiunta di un nuovo farmaco ad una terapia prolungata: ipoglicemia da trimetoprim/sulfametossazolo aggiunto a glibenclamide tossicità digitalica da claritromicina aggiunta a digossina iperkalemia da diuretici risparmiatori di potassio aggiunti ad un ACEinibitore

87 Terapia parenterale Iniezioni intradermiche Iniezioni sottocute
Iniezioni intramuscolo

88 Somministrazione parenterale
Accertamento infermieristico: Controllare che sia stato prescritto il metodo esatto di somministrazione Valutare le condizioni dell’area di somministrazione Valutare la comprensione del paziente sul farmaco Controllare la documentazione e chiedere al paziente su eventuali allergie

89 Somministrazione anticoagulanti per via sottocutanea
Avvertenze cliniche: Per prevenire danno tissutale o ecchimosi non massaggiare o aspirare dopo somministrazione di anticoagulante L’eparina a basso peso molecolare richiede dosi basse che aiutano a prevenire la formazione di coaguli ma non alterano i test della coagulazione Non richiede monitoraggio della coagulazione come l’eparina non frazionata

90 Somministrazione farmaci intramuscolo
In letteratura sono descritte 5 sedi di iniezione: Ventro-glutea Dorso-glutea Vasto-laterale Deltoide Rettofemorale

91 Iniezione in sede ventro-glutea
La ventro-glutea è la sede più sicura e preferita (rispetto alla dorso-glutea) Assicura il massimo spessore del muscolo gluteale È libera da terminazioni nervose e vasi sanguigni

92 Iniezione in sede dorsoglutea
È la sede più utilizzata È maggiormente connessa a complicanze Presenza di grossi nervi e vasi Non può essere usata con il paziente in piedi

93 Tecniche di iniezione Volume del liquido iniettato:
Non si dovrebbe eccedere i 5 ml negli adulti Nei bambini e adulti con scarsa massa muscolare la quantità massima è porporzionalmente inferiore

94 Tecniche di iniezione Selezione ago e siringa:
Siringa più piccola possibile per accogliere il volume del liquido L’ago usato per l’aspirazione sia da fiale che da flacone con tappo di plastica devono essere cambiati Usare aghi di calibro 23 o inferiore

95 Tecniche di iniezione Detersione della sede:
Detergere la parte con un tampone di soluzione disinfettante e lasciare asciugare Si riduce la carica batterica, ma non è in grado di prevenire le infezioni

96 Tecniche di iniezione Velocità di somministrazione del farmaco
La somministrazione non deve essere più veloce di 1 ml per 10 secondi La lenta somministrazione minimizza il dolore Facilita l’assorbimento

97 Metodi di iniezione Metodo standard: stendere la cute tra le dita della mano e introdurre l’ago a 90° con un rapido movimento tipo dardo Tecnica a Z:utilizzare la mano non dominante per tirare la cute ed il tessuto cutaneo circa 3-4 cm da un lato rispetto la sede dell’iniezione. Rilasciare il tessuto quando il farmaco è stato iniettato

98 Esiti inaspettatti : pensiero critico
Si verifica ecchimosi in seguito iniezione di eparina: Alternare le sedi Non massaggiare la sede prima dell’iniezione Non aspirare Quando si pizzica la cute non creare traumatismi

99 Esiti inaspettatti : pensiero critico
Il paziente lamenta dolore: Valutare la sede di iniezione Documentare l’esito Essere più accurati nel reperire la sede Utilizzare il metodo a Z Avvisare il medico

100 Esiti inaspettatti : pensiero critico
Il farmaco viene iniettato utilizzando una via errata: Avvisare il medico e fare rapporto Potrebbe essere necessario somministrare antidoti Monitorare la risposta del paziente

101 Esiti inaspettatti : pensiero critico
Il paziente ha una reazione allergica o anafilattica al farmaco: Mantenere la pervietà delle vie e seguire il protocollo previsto nelle situazioni di emergenze Avvertire il medico Fare rapporto sull’accaduto Segnalare l’allergia

102 Esiti inaspettatti : pensiero critico
Il dolore di un paziente obeso non viene alleviato da un antidolorifico per via sottocutanea: Prendere in considerazione un dosaggio adeguato al peso Cambiare la modalità di somministrazione

103 La somministrazione di farmaci per via endovenosa: finalità
Alcune situazioni che richiedono la terapia infusoria: In caso di emergenza per un effetto rapido e dosaggio preciso Impossibilità di altre vie Farmaci che possono essere somministrati solo per via infusoria Pazienti che non possono nutrirsi per via enterale o presentano malassorbimento Per la somministrazione di emoderivati

104 Via infusiva: dosaggi e velocità di infusione
Come regolare la velocità di infusione: Contare le gocce al minuto per verificare la precisione del gocciolamento Impostare il regolatore di flusso sulla quantità prescritta di ml all’ora

105 Velocità di infusione Fattori che possono influenzare la velocità:
Temperatura dei liquidi Distanza sacca e sito di iniezione Diametro e lunghezza del catetere Aumento della pressione sanguigna o la tosse (evento transitorio)

106 Controllo della sede di infusione
Le complicazioni più frequenti sono: Flebiti Infiltrazioni Stravaso del farmaco Sono a più alto rischio i pazienti che assumono agenti ipertonici, acidi o irritanti e con vene fragili

107 Flebite Segni e sintomi: Dolore Stria rossa lungo la vena
Area calda al tatto Interventi infermieristici: Interrompere l’infusione Non irrigare potrebbe esserci un coagulo Registrare l’evento Applicare medicamento eparinoide

108 Infiltrazione Segni e sintomi: Edema attorno al punto di inserzione
Pelle fredda e pallida Non c’è reflusso di sangue abbassando il sistema Interventi infermieristici: Interrompere l’infusione e togliere l’ago Applicare compresse tiepide per facilitare l’assorbimento

109 Stravaso del farmaco Segni e sintomi: Dolore Bruciore Gonfiore
Interventi infermieristici: Interrompere immediatamente Applicare compresse fredde Avvisare il medico, alcuni agenti hanno l’antidoto per lesioni da stravaso

110 Sequenza di infusione Esercizio
Il medico prescrive la seguente terapia infusoria: Soluzione fisiologica 100 ml + omeprazolo 40 mg Soluzione fisiologica 100 ml + cefamezin 1g Intralipid 500ml Isopuramin 7% 500ml Glucosata 5% 500 ml + KCL 15 mEq

111 Sequenza di infusione Sequenza corretta 2 – 1 – 5 – 3 - 4
oppure 1 – 2 – 5 – 3 - 4 Motivazioni: Rispetto priorità dei farmaci ad orario (1-2 antibiotico e gastroprotettore) Soluzione glucosata con KCL 15 mEq (5) infusa lentamente, non più di mEq /ora Intralipid con infusione di una durata non meno di 3 ore per rischio di anafilassi (3) Isopuramin (aminoacidi) dopo somministrazione di calorie per garantire un apporto energetico ed un risparmio di proteine(4) con velocità di infusione inferiore a 40 gtt/minuto

112 Incompatibilità di alcuni farmaci
Il Diazepam (Valium) è incompatibile con la soluzione fisiologica Il Fungizone (Amphotericina B ) può essere diluito solo con glucosata, in quanto incompatibile con qualsiasi altro liquido

113 Farmaci ad alto rischio
Farmaci che richiedono particolare attenzione nella gestione ed uso a causa della loro: potenziale tossicità basso indice terapeutico alta possibilità di interazione

114 Farmaci considerati ad alto rischio (ISMP’s List of High-Alert Medications)
Agonisti adrenergici Anestetici generali endovena Anestetici locali iniettabili Bloccanti neuromuscolari Anticoagulanti Eparina Warfarin Antiaritmici Oppioidi Benzodiazepine endovena Digossina Insulina Ipoglicemizzanti orali Sodio cloruro Potassio cloruro Soluzioni di magnesio

115 Esami diagnostici con mezzo di contrasto
Accertamento Infermieristico: Valutare le conoscenze del paziente sulla procedura da eseguire Verificare presenza di allergie da farmaci o alimenti Valutare la capacità dl paziente di attenersi alle istruzioni

116 Esami diagnostici con mezzo di contrasto
Avvertenze cliniche: Assicurarsi di eventuali gravidanze o sospetto I pazienti che assumono alcuni farmaci (Glucophage) con il mezzo di contrasto a base di iodio sono a rischio di insufficienza renale Assicurarsi che vengano eseguiti esami ematici preliminari (creatinina, azoto ureico..)

117 Esami diagnostici con mezzo di contrasto
Alcune delle indagini più frequenti: Arteriografia Tomografia Computerizzata Cateterizzazione Cardiaca Risonanza Magnetica

118 Arteriografia Indicazioni: visualizzazione delle anomalie e ostruzioni in specifici vasi sanguigni Osservazione del paziente: Segni vitali, il punto di puntura Segni di shock e dolore che possono indicare emorragia e trombosi Sintomi da reazioni allergiche, anche ritardate Prescrizioni: Paziente a riposo per 6-8 ore Somministrazione abbondanti liquidi per favorire l’eliminazione mezzo di contrasto

119 Tomografia Computerizzata
Indicazioni: visualizzazione di una sezione trasversale del cervello, del torace o dell’addome per localizzare eventuali lesioni. Osservazione del paziente: Parametri vitali Sintomi da reazioni allergiche, anche ritardate Prescrizioni: Paziente a riposo per 6-8 ore Somministrazione abbondanti liquidi per favorire l’eliminazione mezzo di contrasto

120 Cateterizzazione cardiaca
Indicazioni: visualizzazione delle coronarie e determinazione della gittata cardiaca, misurare la concentrazione di ossigeno e prelevare campioni ematici Osservazione del paziente: Parametri vitali, suoni cardiaci e polmonari e polsi periferici Medicazione compressiva sul sito di puntura Sollevare l’arto usato per la cateterizzazione Sintomi da reazioni allergiche, anche ritardate Prescrizioni: Paziente a riposo in posizione confortevole Somministrazione abbondanti liquidi per favorire l’eliminazione mezzo di contrasto (quando i parametri sono ristabiliti)

121 Risonanza magnetica Indicazioni: visualizzazione strutture interne del corpo Valutazione del paziente: presenza di eventuali dispositivi metallici o paziente che soffre di claustrofobia Osservazione del paziente: Reazioni allergiche Prescrizioni: Paziente a riposo se somministrato sedativo Somministrazione abbondanti liquidi per favorire l’eliminazione mezzo di contrasto

122 Esiti inaspettati e strategie di pensiero critico
Il paziente ha una reazione allergica: Seguire il protocollo per le reazioni allergiche Porre il paziente in posizione di Fowler o semi Fowler Incoraggiare il paziente a fare respiri lenti e profondi

123 Esiti inaspettati e strategie di pensiero critico
Il paziente ha mangiato quando invece doveva essere a digiuno: Chiamare la radiologia e spostare l’appuntamento, se possibile pioù tardi nello stesso giorno Informare il paziente su ciò che significa digiuno

124 Esiti inaspettati e strategie di pensiero critico
Il paziente è molto apprensivo e rifiuta di sottoporsi all’esame: Identificare le ragioni dell’ansia Non tentare di obbligare il paziente Spostare eventualmente l’esame

125 Esiti inaspettati e strategie di pensiero critico
Si verifica sanguinamento o emorragia dal sito di puntura per l’arteriografia: Avvertire il medico Sollevare l’arto Applicare una pressione diretta Osservare l’entità della perdita

126 Esiti inaspettati e strategie di pensiero critico
Il paziente presenta polso irregolare in seguito cateterismo cardiaco: Avvertire immediatamente il medico Monitorare i parametri Prepararsi a gestire una situazione di emergenza

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