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PATOLOGIA CHIRURGICA DELLA MAMMELLA Anatomia - ghiandola esocrina deputata alla produzione di latte, stimolata dalla suzione - costituita da 15-18 lobi,

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1 PATOLOGIA CHIRURGICA DELLA MAMMELLA Anatomia - ghiandola esocrina deputata alla produzione di latte, stimolata dalla suzione - costituita da lobi, composti da più lobuli (strutture ghiandolari che producono latte) ed un dotto galattoforo principale, che sbocca nel capezzolo 1Chirurgia Mammella

2 PATOLOGIA CHIRURGICA DELLA MAMMELLA Anatomia - ogni dotto principale si suddivide in dotti di calibro progressivamente inferiore - lunità funzionale è rappresentata dallunità duttulo-lobulare terminale 2Chirurgia Mammella

3 PATOLOGIA CHIRURGICA DELLA MAMMELLA Anatomia 3Chirurgia Mammella

4 LESIONI DELLA MAMMELLA 4Chirurgia Mammella

5 MASTOPATIA FIBROCISTICA - lesione displastica - cisti mammarie + proliferazione di tessuto epiteliale e ghiandolare - 10% delle donne fra 30 e 50 aa. - può regredire in menopausa - etiologia sconosciuta (influenza ormonale) - cisti a contenuto liquido, denso, scuro, zone di tessuto fibrotico + zone di proliferazione epiteliale 5Chirurgia Mammella

6 Sintomatologia asintomatica dolenzia e senso di tensione spt in fase pre-mestruale secrezione sierosa e/o sieroematica bilaterale rischio di ca aumentato? Diagnosi Anamnesi età della paziente caratteristiche della sintomatologia dolorosa 6Chirurgia Mammella

7 E.O. localizzazione dolorabilità secrezione sierosa bilaterale Esami strumentali ecografia /mammografia agoaspirato Terapia ormonale? antinfiammatori aspirazione delle cisti 7Chirurgia Mammella

8 FIBROADENOMA neoforamzione benigna, solida alterata crescita del tessuto epiteliale e connettivale massima incidenza aa (range 15-35) Etiologia ipersecrezione di estrogeni/risposta eccessiva a a tassi ormonali normali 8Chirurgia Mammella

9 Anatomia patologica nodulo ben delimitato superficie di taglio biancastra (come tessuto ghiandolare) quasi nullo il rischio di degenerazione può regredire Sintomatologia unico/multiplo rotondeggiante, ben delimitato, superficie regolare consistenza teso-elastica mobile sui p.p. e sup. 9Chirurgia Mammella

10 Diagnosi Anamnesi età della paziente epoca di comparsa E.O. caratteristiche del nodulo Agoaspirato/agobiopsia Ecografia/mammografia Biopsia chirurgica D.D. carcinoma /tumore filliode 10Chirurgia Mammella

11 Terapia Chirurgica escissione Indicazioni dubbio diagnostico crescita rapida e dimensioni età >35 aa dolente 11Chirurgia Mammella

12 PAPILLOMA INTRADUTTALE neoplasia benigna che si sviluppa allinterno del dotto galattoforo papilloma intraduttale solitario papillomi multipli Anatomia patologica si sviluppa nella parte terminale dei dotti, monolaterale papillomi multipli interessano un settore della mammella Aspetto macroscopico : polipoide Aspetto microscopico: proliferazione epiteliale su un asse vascolare 12Chirurgia Mammella

13 Sintomatologia secrezione dal capezzolo (sierosa/sieroematica) raramente nodulo palpabile Diagnosi presenza di secrezione esame citologico del secreto duttogalattografia ecografia D.D. carcinoma, mastopatia fibrocistica 13Chirurgia Mammella

14 Terapia Chirurgica escissione Indicazioni rischio di degenerazione (spt. p.multipli) D.D. con ca papillare 14Chirurgia Mammella

15 PATOLOGIA INFIAMMATORIA Mastiti acute - Processi infiammatori acuti della ghiandola mammaria - Ascesso/flemmone -frequenti in corso di allattamento Etiopatogenesi - penetrazione di batteri piogeni) 15Chirurgia Mammella

16 PATOLOGIA INFIAMMATORIA Mastiti acute Sintomatologia - dolore - febbre - cute arrossata, calda edematosa - linfoadenopatia ascellare - secrezione purulenta dal capezzolo - fistola cutanea 16Chirurgia Mammella

17 PATOLOGIA INFIAMMATORIA Mastiti acute Diagnosi - clinica - esame del secreto Diagnosi differenziale - carcinoma Terapia - antibioticoterapia - incisione e drenaggio Mastiti croniche 17Chirurgia Mammella

18 TUMORE FILLIODE (cistosarcoma filloide) Una neoplasia fibroepiteliale composta da tessuto connettivo e da elementi epiteliali, analoga al fibroadenoma, ma caratterizzata da una maggiore cellularità della componente connettivale. Aspetti istologici variabili comportamenti biologici variabili 40% maligni60% benigni 18Chirurgia Mammella

19 Generalmente monolaterale incidenza maggiore aa (range aa.) ANATOMIA PATOLOGICA Aspetto macroscopico nodulo ben circoscritto superficie esterna liscia assenza di capsula nodulo unico o multinodulare superficie di taglio grigio-biancastra focolai di necrosi o aree emorragiche 19Chirurgia Mammella

20 Aspetto microscopico componente epiteliale componente stromale (caratterizza il comportamento biologico) Parametri di valutazione della malignità grado di cellularità stromale numero di mitosi atipia e pleomorfismo cellulare margini di crescita 20Chirurgia Mammella

21 CLASSIFICAZIONE 1) TUMORE FILLIODE BENIGNO 2) TUMORE FILLOIDE A BASSO GRADO DI MALIGNITÀ 3) TUMORE FILLOIDE MALIGNO diagnosi anatomo patologica 21Chirurgia Mammella

22 Tendenza alla recidiva locale proporzionale al grado di malignità 3-48% di metastasi a distanza 22Chirurgia Mammella

23 Neoplasie maligne CARCINOMI 23Chirurgia Mammella

24 EPIDEMIOLOGIA La neoplasia maligna più frequente nella donna Incidenza : 7% della popolazione femminile In Italia : decessi/anno nuovi casi /anno (incremento in età più giovane) In Friuli VG :1995/ nuovi casi incidenza = tasso di mortalità miglioramento diagnosi e screening 24Chirurgia Mammella

25 ETIOPATOGENESI Sconosciuta Principali fattori di rischio –familiarità per ca mammario (BRCA1- BRCA2), maschi portatori sani? –Numero ed età gravidanze (I) –allattamento –menopausa 25Chirurgia Mammella

26 EPIDEMIOLOGIA 26Chirurgia Mammella

27 ETIOPATOGENESI Principali fattori di rischio –squilibri ormonali e terapia ormonali spt in menopausa –esposizione a radiazioni –precedenti patologie mammarie 27Chirurgia Mammella

28 ANATOMIA PATOLOGICA Dotti e lobuli 28Chirurgia Mammella

29 ANATOMIA PATOLOGICA Dotto normale 29Chirurgia Mammella

30 ANATOMIA PATOLOGICA La sede più frequente è il QSE CLASSIFICAZIONE Carcinoma dei dotti Ca intraduttale non infiltrante (in situ) - solido - papillare - cribriforma 30Chirurgia Mammella

31 ANATOMIA PATOLOGICA Ca duttale in situ 31Chirurgia Mammella

32 ANATOMIA PATOLOGICA CLASSIFICAZIONE Carcinoma dei dotti Ca duttale infiltrante- solido - papillare - mucinoso - midollare 32Chirurgia Mammella

33 ANATOMIA PATOLOGICA Ca midollare 33Chirurgia Mammella

34 ANATOMIA PATOLOGICA Ca mucinoso 34Chirurgia Mammella

35 ANATOMIA PATOLOGICA Ca duttale infiltrante 35Chirurgia Mammella

36 ANATOMIA PATOLOGICA Ca duttale infiltrante 36Chirurgia Mammella

37 ANATOMIA PATOLOGICA CLASSIFICAZIONE Carcinoma lobulare Ca lobulare non infiltrante (in situ) Ca. lobulare infiltrante Forme rare Mastite carcinomatosa Malattia di Paget Comedocarcinoma 37Chirurgia Mammella

38 ANATOMIA PATOLOGICA Ca lobulare in situ 38Chirurgia Mammella

39 ANATOMIA PATOLOGICA Ca lobulare infiltrante 39Chirurgia Mammella

40 ANATOMIA PATOLOGICA Mastite carcinomatosa 40Chirurgia Mammella

41 ANATOMIA PATOLOGICA Malattia di Paget 41Chirurgia Mammella

42 ANATOMIA PATOLOGICA Comedoca 42Chirurgia Mammella

43 ANATOMIA PATOLOGICA Vie di diffusione a) contiguità infiltrazione dei tessuti vicini: sottocute, cute e piani profondi b) via linfatica lfn ascellari, sovraclaveari e della catena mammaria interna c) via ematica ossa (vertebre,bacino,femore,teca cranica), fegato, polmoni, encefalo 43Chirurgia Mammella

44 ANATOMIA PATOLOGICA Principali sedi di metastasi 44Chirurgia Mammella

45 SINTOMATOLOGIA massa, nodulo indolore massa, nodulo dolente retrazione del capezzolo retrazione cutanea secrezione dal capezzolo edema locale/cute a buccia darancia ascesso massa ascellare massa ascellare e della mammella ulcerazione edema dellarto omolaterale 45Chirurgia Mammella

46 SINTOMATOLOGIA Nodulo palpabile 46Chirurgia Mammella

47 SINTOMATOLOGIA Retrazione cutanea 47Chirurgia Mammella

48 SINTOMATOLOGIA Cute a buccia darancia 48Chirurgia Mammella

49 DIAGNOSI Esame obiettivo –ispezione e palpazione delle mammelle e delle stazioni linfonodali 49Chirurgia Mammella

50 DIAGNOSI 50Chirurgia Mammella

51 DIAGNOSI Esami strumentali –rx mammografia –ecografia –agoaspirato con esame citologico –agobiopsia con esame istologico –esame citologico del secreto del capezzolo 51Chirurgia Mammella

52 DIAGNOSI 52Chirurgia Mammella

53 DIAGNOSI 53Chirurgia Mammella

54 DIAGNOSI Biopsia –pre-operatoria –intra-operatoria 54Chirurgia Mammella

55 DIAGNOSI 55Chirurgia Mammella

56 DIAGNOSI 56Chirurgia Mammella

57 DIAGNOSI 57Chirurgia Mammella

58 DIAGNOSI 58Chirurgia Mammella

59 DIAGNOSI DIFFERENZIALE Fibroadenoma Cisti Mastite cronica Papillomi intraduttali 59Chirurgia Mammella

60 STADIAZIONE TNM T T0 tumore non reperito Tis carcinoma in situ T1 tumore con diametro 0.5 cm T1b 0.5 1cm T1c 1 2 cm T2 diametro tra 2 e 5 cm T3 diametro > 5 cm T4 tumore di qualunque dimensione con invasione di cute o parete toracica (linfangite e cute a buccia darancia) 60Chirurgia Mammella

61 STADIAZIONE TNM N N0 linfonodi indenni N1 micro uno o più linfonodi con micrometastasi N1 metastasi linfonodali mobili omolaterali N2 metastasi linfonodali omolaterali con adesioni fra linfonodi o le strutture vicine N3 metastsi linfonodali fino alla catena mammaria interna M metastasi a distanza 61Chirurgia Mammella

62 STADIAZIONE 62Chirurgia Mammella

63 STADIAZIONE 63Chirurgia Mammella

64 STADIAZIONE (S I) 64Chirurgia Mammella

65 STADIAZIONE (S II) 65Chirurgia Mammella

66 STADIAZIONE (S III) 66Chirurgia Mammella

67 STADIAZIONE (S IV) 67Chirurgia Mammella

68 PROGNOSI Stadio TNM al momento della diagnosi Tipo istologico 68Chirurgia Mammella

69 Terapia chirurgica Stato dellarte Terapie multidisciplinari nel cancro della mammella Seminario - Mestre 20 gennaio Chirurgia Mammella

70 Criteri di scelta nel trattamento chirurgico in senologia - tipo di neoplasia - tipo di paziente - approccio multidisciplinare 70Chirurgia Mammella

71 Chirurgia Intervento visibile/mutilante Comunicazione della diagnosi e della terapia 71Chirurgia Mammella

72 Indicatori della terapia chirurgica Tipo istologico Dimensioni del tumore Dimensioni della mammella Localizzazione del tumore Multifocalità/multicentricità Desideri ed aspettative della paziente 72Chirurgia Mammella

73 Interventi Biopsia su repere Tumorectomia Quadrantectomia + LFS Quadrantectomia + linfoadenectomia + RT Quadrantectomia + LFS + IORT Mastectomia skin sparing Mastectomia semplice Mastectomia radicale Ricostruzione/rimodellamento 73Chirurgia Mammella

74 Biopsia su repere Indicazioni Focolai di carcinoma intraduttale a basso grado, iperplasia atipica, nodulo sclero- elastotico, papilloma, microcalcificazioni Lesioni subcliniche 74Chirurgia Mammella

75 Biopsia su repere Descrizione Asportazione del tessuto individuato seguendo il decorso del repere metallico, con un margine adeguato di tessuto sano Repere Ecoguidato /Mammoguidato/RMNguidato 75Chirurgia Mammella

76 76 Biopsia su repere

77 Chirurgia Mammella77 Biopsia su repere

78 Chirurgia Mammella78 Biopsia su repere

79 Chirurgia Mammella79 Biopsia su repere

80 Chirurgia Mammella80 Biopsia su repere

81 Chirurgia Mammella81 Biopsia su repere

82 Chirurgia Mammella82 Biopsia su repere

83 Chirurgia Mammella83 Biopsia su repere

84 84Chirurgia Mammella

85 Indicazioni Carcinoma duttale in situ a basso e medio grado 85Chirurgia Mammella Tumorectomia

86 Descrizione Asportazione del tumore con un adeguato margine di tessuto sano 86Chirurgia Mammella

87 Tumorectomia 87Chirurgia Mammella

88 88 Tumorectomia

89 Chirurgia Mammella89 Tumorectomia

90 Chirurgia Mammella90 Tumorectomia

91 Chirurgia Mammella91 Tumorectomia

92 Intervento ambulatoriale Cicatrice piccola e mimetizzata 92Chirurgia Mammella

93 Quadrantectomia + LFS Indicazioni Carcinoma infiltrante duttale o lobulare Diametro < 2,5 cm 93Chirurgia Mammella

94 Quadrantectomia + LFS Descrizione Asportazione del quadrante sede del tumore e prelievo del LFS con la sonda per la ricerca della radioattività LFS + = linfoadenectomia 94Chirurgia Mammella

95 Quadrantectomia + LFS 95Chirurgia Mammella

96 96 Quadrantectomia + LFS

97 Chirurgia Mammella97 Quadrantectomia + LFS

98 Cicatrice longitudinale e periareolare Riduzione di volume Sensibilità conservata Rimodellamento controlaterale 98Chirurgia Mammella

99 Quadrantectomia + LFS 99Chirurgia Mammella

100 Quadrantectomia + IORT Unica frazione di radioterapia associata al trattamento chirurgico Trattamento esclusivo Terapia di sovradosaggio 100Chirurgia Mammella

101 ObiettiviObiettivi Dose complessiva minore e mirata di radiazioni Dose complessiva minore e mirata di radiazioni Riduzione degli effetti collaterali Riduzione degli effetti collaterali Trattamento intraoperatorio Trattamento intraoperatorio Elevato costo dellapparecchiatura Elevato costo dellapparecchiatura Migliore controllo delle recidive locali Migliore controllo delle recidive locali Riduzione del costo sociale ed economico del Riduzione del costo sociale ed economico del trattamento RT trattamento RT Riduzione delle liste dattesa Riduzione delle liste dattesa 101 Chirurgia Mammella

102 Indicazioni Tumori lobulari e/o con componente in situ LFS positivo Infiltrazione dei margini (> 1,0 cm) Tumori duttali infiltranti Diametro inferiore 2,5/3,0 cm Candidati a quadrantectomia Controindicazioni 102 Chirurgia Mammella

103 Quadrantectomia + IORT 103Chirurgia Mammella

104 104 Quadrantectomia + IORT

105 Chirurgia Mammella105 Quadrantectomia + IORT

106 Chirurgia Mammella106 Quadrantectomia + IORT

107 Chirurgia Mammella107 Quadrantectomia + IORT

108 Chirurgia Mammella108 Quadrantectomia + IORT

109 Chirurgia Mammella109 Quadrantectomia + IORT

110 Chirurgia Mammella110 Quadrantectomia + IORT

111 Chirurgia Mammella111 Quadrantectomia + IORT

112 Chirurgia Mammella112 Quadrantectomia + IORT

113 Quadrantectomia con linfoadenectomia Indicazioni Carcinoma infiltrante duttale o lobulare Diametro < o = 2,5/3,0 cm 113Chirurgia Mammella

114 Quadrantectomia con linfoadenectomia Descrizione Asportazione del quadrante sede del tumore e prelievo e linfoadenectomia ascellare di I, II e III livello 114Chirurgia Mammella

115 Quadrantectomia con linfoadenectomia 115Chirurgia Mammella

116 Quadrantectomia con linfoadenectomia Cicatrice longitudinale e periareolare Riduzione di volume Sensibilità conservata Rimodellamento controlaterale Linfedema Movimento/sensibilità del braccio 116Chirurgia Mammella

117 Mastectomia semplice Indicazioni Carcinoma non infiltrante duttale ad alto grado (comedocarcinoma) o lobulare in situ (mastectomia bilaterale) 117Chirurgia Mammella

118 Mastectomia semplice Descrizione Asportazione completa della mammella compresa cute e capezzolo 118Chirurgia Mammella

119 Mastectomia semplice Cicatrice unica Ricostruzione con protesi/tessuto autologo Perdita della sensibilità Rimodellamento controlaterale 119Chirurgia Mammella

120 Mastectomia semplice 120Chirurgia Mammella

121 121 Mastectomia semplice

122 Chirurgia Mammella122 Mastectomia semplice

123 Mastectomia skin sparing Indicazioni Carcinoma infiltrante sottoareolare Carcinoma non infiltrante duttale ad alto grado (comedocarcinoma) o lobulare (mast.bilat) 123Chirurgia Mammella

124 Mastectomia skin sparing Descrizione Asportazione completa della mammella compreso il capezzolo, risparmiando la maggior parte della cute 124Chirurgia Mammella

125 Mastectomia skin sparing Cicatrice unica Ricostruzione con protesi/tessuto autologo Perdita della sensibilità Rimodellamento controlaterale 125Chirurgia Mammella

126 Mastectomia skin sparing 126Chirurgia Mammella

127 127 Mastectomia skin sparing

128 Chirurgia Mammella128 Mastectomia skin sparing

129 Chirurgia Mammella129 Mastectomia skin sparing

130 Mastectomia radicale Indicazioni Carcinoma infiltrante duttale o lobulare Diametro > o = 2,5/3,0 cm 130Chirurgia Mammella

131 Mastectomia radicale Descrizione Asportazione completa della mammella compresi cute e capezzolo con linfoadenectomia ascellare di I, II e III livello 131Chirurgia Mammella

132 Mastectomia radicale Cicatrice unica Ricostruzione con protesi/tessuto autologo Perdita della sensibilità Rimodellamento controlaterale Linfedema Movimento/sensibilità del braccio 132Chirurgia Mammella

133 Mastectomia radicale 133Chirurgia Mammella

134 134 Mastectomia radicale

135 Chirurgia Mammella135 Mastectomia radicale

136 Chirurgia Mammella136 Mastectomia radicale

137 Chirurgia Mammella137 Mastectomia radicale

138 138Chirurgia Mammella

139 139 Mastectomia radicale

140 Chirurgia Mammella140 Mastectomia radicale

141 Chirurgia Mammella141 Mastectomia radicale

142 Mappatura dei pezzi operatori 142Chirurgia Mammella

143 TERAPIA RADIOTERAPIA CHEMIOTERAPIA TERAPIE ORMONALI dosaggio dei recettori antiestrogeni -tamoxifen TERAPIE INTEGRATE neoadiuvanti ( CT+RT pre-chir) 143Chirurgia Mammella

144 CONCLUSIONI Lintervento chirurgico è stabilito sulla base dei seguenti criteri - criterio oncologico - età e condizioni cliniche - fattore estetico - scelta della paziente 144Chirurgia Mammella

145 Linformazione è un elemento fondamentale - spiegazioni esaurienti - visite collegiali - soluzioni alternative - consenso informato CONCLUSIONI 145Chirurgia Mammella

146 TERAPIA CHIRURGIA tumorectomia quadrantectomia + linfoadenectomia ascellare mastectomia semplice mastectomia radicale + linfoadenectomia ascellare (Madden, Patey, Halstead) 146Chirurgia Mammella

147 Chirurgia Mastectomia 147Chirurgia Mammella

148 Chirurgia Linfoadenectomia 148Chirurgia Mammella

149 Chirurgia Linfoadenectomia 149Chirurgia Mammella

150 Chirurgia 150Chirurgia Mammella

151 Chirurgia 151Chirurgia Mammella

152 Chirurgia 152Chirurgia Mammella

153 Chirurgia 153Chirurgia Mammella

154 SINTOMO/SEGNO DUBBIO DIAGNOSTICO ESAME STRUMENTALE QUESITO CLINICO QUADRI RADIOLOGIGI POSSIBILI PATOLOGIE O DIAGNOSI DIFFERENZIALE EVENTUALI ALTRI ESAMI TERAPIA CHIRURGICA 154Chirurgia Mammella


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