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LA CHIRURGIA DEL TRAPIANTO DI RENE Clinica Chirurgica Università degli Studi di Udine.

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Presentazione sul tema: "LA CHIRURGIA DEL TRAPIANTO DI RENE Clinica Chirurgica Università degli Studi di Udine."— Transcript della presentazione:

1 LA CHIRURGIA DEL TRAPIANTO DI RENE Clinica Chirurgica Università degli Studi di Udine

2 MERRILLBOSTON 1959 STARZLDENVER 1963 HARDYJACKSON 1963 KELLYMINNEAPOLIS 1966 LILLEHEIMINNEAPOLIS 1967 BARNARDCAPE TOWN 1967 RENE FEGATO POLMONE PANCREAS INTESTINO CUORE Storia dei Trapianti La storia dei trapianti in Italia inizia nel 1966 con il primo trapianto di rene

3 Dal 2000 al 2007 in ITALIA sono stati effettuati KTX Sopravvivenza paziente ad 1 anno: 97.9% Sopravvivenza graft ad 1 anno: 93% Trapianto di Rene – 1992/2009 *

4 Trapianto di RENE – Attività per centro trapianti Incluse tutte le combinazioni 2009*2009* FONTE DATI: Dati Reports *Dati definitivi al 31 Dicembre 2009

5 Valutazione degli esiti - Trapianto di RENE

6 Valutazione degli esiti – Confronto Registro CTS

7 Sopravvivenza attuariale Dialisi vs Tx Wolfe RA et al. NEJM 1999 HD 64% Tx 86% Sopravvivenza % Anni

8 EDTA – TX RENE Spesa anno / paziente / milioni di lire HD vs CAPD vs Tx Wolfe RA et al. NEJM 1999

9 INDICAZIONE AL TRAPIANTO DI RENE

10 N Engl J Med 1999

11 Il Trapianto di Rene

12 Nefrectomia di rene nativo Indicazioni voluminoso rene policistico ipertensione arteriosa nefrogena reflusso vescico-ureterale

13 Complicanze chirurgiche del trapianto di rene Vasi: Trombosi arteria Trombosi vena Stenosi arteria

14 Linfatici: Raccolte linfatici Linfocele Complicanze chirurgiche del trapianto di rene Via Urinaria Ostruzioni ureterali Fistola urinosa Stenosi ureterali

15 UDINELETTERATURA Trombosi arteriose1.6 %0.5-8 % Trombosi venosa1.34 %0.3-7 % Stenosi arteriosa1.6 % % Arterite fungina1.07 %<1 % Linfocele12 %1-18 % Rottura del rene0.53 %0.8-9 % Fistole urinose7.4 %10-15 % Stenosi ureterali2.7 %2-11 % Reflusso V-U3 % % Pancreatite1 %0.3-2 % Complicanze intestinali1.3 %3-5 % Complicanze chirurgiche del trapianto di rene

16 Malattia coronarica, ipertensione Infezioni (chirurgiche) Trombosi venose profonde Embolia polmonare DeMaria EJ, Surg. Clin. North Am Riceventi a rischio: obesità La percentuale di pazienti trapiantati con BMI >30 è passata dal 11.6% nel 1987 al 25.1% nel 2000

17 I pazienti obesi hanno tempi operatori più lunghi (155 vs 119 minuti); un maggior numero di infezioni di ferita (18.1% vs 0%), linfoceli (18% vs 2.9%), ematomi periferici (12.1% vs 0%) e più lunga ospedalizzazione (9.48 vs 4.8 giorni) Obesity in Kidney Transplant Recipients and Candidates. Potluri K American Journal of Kidney Diseases 2010 High Body Mass Index and Short- and Long-Term Renal Allograft Survival in Adults. Nader N. Massarweh. Transplantation 2005

18 THE IMPACT OF BODY MASS INDEX ON RENAL TRANSPLANT OUTCOMES: A SIGNIFICANT INDEPENDENT RISK FACTOR FOR GRAFT FAILURE AND PATIENT DEATH. Meier-Kriesche. Clinical Transplantation 2001 Relative risk for infectious death by BMI Relative risk for death censored graft loss by BMI Relative risk for death with functioning graft by BMI n=51,927Events=1,614 p<0.01 p<0.01 Overall p< Relative Risk Body-mass index (kg/m 2 ) n=51,927 Events=11,447 p<0.005 p<0.005 Overall p< Body-mass index (kg/m 2 ) Relative Risk n=51,927 Events=4,464 Body-mass index (kg/m 2 ) Relative Risk p<0.005 p<0.005 Overall p<0.0001

19 Evoluzione delletà media e delletà massima nei riceventi di trapianto renale nel periodo anni 52 anni Riceventi a rischio: età

20 Il 15 % dei trapiantati ha più di 65 anni Il 7 % ha più di 70 anni Letà media dei trapiantati è passata dai 36 (1981) ai 52 anni (2006) Arterial Calcification in Dialysis Patients and Transplant Recipients. Caplin B et al. Seminars in Dialysis 2007 Non esiste più unetà limite per il trapianto di rene

21 La principale causa di morte nei pazienti > 60 anni risulta essere la patologia cardiovascolare (25%) Il 40% dei pazienti in dialisi presenta aterosclerosi associata a stenosi coronarica asintomatica; circa il 70% risulta essere diabetico Renal transplantation in high cardiovascular risk patients. Bittar J et al. Transplantation Reviews 2009 Variabili ad alto rischio: Diabete mellito Severa ipertensione Storia di fumo Iperlipidemia Anni di dialisi

22 LIRC accellera la rigidità dellarteria alterando le proprietà meccaniche e strutturali della parete indipendentemente dallo sviluppo di aterosclerosi ed ipertensione Arterial distensibility, intima media thickness and pulse wave velocity after renal transplantation and in dialysis normotensive patients. Posadsy MA Int Angiol 2005 Laterosclerosi dellasse aorto-iliaco determina: difficoltà al confezionamento dellanastomosi elevato rischio di rottura dellarteria pseudo-aneurismi trombosi/stenosi arteriose ipoperfusione del graft

23 Aneurismi aorta addominale e trapianto di rene

24 Sostituzione chirurgicaendovascolare

25 Il trapianto in pazienti con protesi aorto-bisiliaca è a rischio per rottura a monte secondario ad aumento della Pressione al clampaggio arterioso

26 SUCCESSFUL RENAL TRANSPLANTATION AFTER ENDOVASCULAR BIFURCATED STENT GRAFT REPAIR OF AN ABDOMINAL AORTIC ANEURYSM. Patricia; G et al. Transplantation.2001

27 Aneurisma iliaco-bilaterale KTX

28 Riceventi a rischio: chirurgia + KTX Rene Policistico: Sindrome da ingombro Infezioni recidivanti Nefrectomia in corso di KTX

29 Pretransplant Nephrectomy in Patients With Autosomal DominantPolycystic Kidney Disease. J. Rozanski Transplantation Proceedings 2005 Senza nefrectomia: minor tempo della chirurgia (P.001) Minor infusione di cristalloidi, plasma o trasfusioni (P.001) Sopravvivenza del paziente e del graft simile ad 1 e 5 anni No differenze nelle cause di morte o perdita del graft Simultaneous Renal Transplantation and Native Nephrectomy in Patients With Autosomal-Dominant Polycystic Kidney Disease P. Nunes Transplantation Prooeedings 2007

30 Reni policistici asintomatici Rene trapiantato Eventuale nefrectomia post-KTX

31 Il Trapianto di Rene Doppio

32 0 - 4 = trapianto singolo Punteggio superiore a = trapianto doppio Glomerulosclerosi Atrofia tubulare Fibrosi interstiziale Stenosi arteriosa ed arteriolare

33 Cadavere (%) Vivente (%) Trapianto di rene da donatore vivente Tipo di donatore/anno del trapianto di rene UNOS

34 Nefrectomia Laparoscopica Intervento chirurgico più breve < perdita di sangue durante lintervento < dolore post-operatorio Degenza più breve Ritorno più veloce alle normali attività Cicatrici più piccole

35 Nefrectomia destraNefrectomia sinistra Nefrectomia con tecnica hand assisted

36 Nefrectomia con tecnica hand assisted VANTAGGI Controllo più agevole di: potenziali sanguinamenti danni viscerali Più semplice posizionamento stappler vascolare Ridotta durata dellintervento SVANTAGGI Non attuabile attraverso incisione di Pfannenstiel (dolore, estetica)

37 Collaborative transplant study University of Heidelberg LD vs DD Sopravvivenza paziente LD vs DD Sopravvivenza graft

38 Kandaswamy R. Clin.Transpl 2006 LD vs DD Sopravvivenza paziente e graft

39 Vantaggi per il ricevente LD vs DD (pre-emptive) trapianti da donatore cadavere trapianti da donatore vivente US Renal Data System database sopravvivenza del graft a 10 aa: 69% per i preemptive vs 39% per pazienti dializzati da più di 24 mesi. sopravvivenza graft a 10 aa: 75% per i preemptive vs 49% per i pazienti dializzati da più di 24 mesi

40 Prelievo di rene da donatore vivente Laparoscopia vs Laparotomia Utilizzata nel 70% dei prelievi in U.S. Laparoscopica pura (50%) Laparoscopica hand-assisted (50%) Transperitoneale (96%) Retroperitoneale (4%)

41 Laparoscopia vs Laparotomia Sopravvivenza paziente e graft a medio e lungo termine Derweesh IH. Urology 2004

42 RISCHI GENERALI 0.03 % mortalità complicanze correlate allanestesia complicanze correlate allatto chirurgico ridotta massa renale IRC % (autoimmunitaria, diabete, ipertensione…) RISCHI POSTOPERATORI 1-3 % incidenza di complicanze postoperatorie complicazioni generali legate alla chirurgia addominale (sanguinamento, TVP, infezione, deiscenza della ferita) dolore postoperatorio, laparoceli ed inestetismi RISCHI SOCIALI alterazioni relazioni interpersonali spese mediche assenza dal lavoro Ellison MD. Transplantation 2002 Davis CL. Am J Kidney Dis 2004 LDKT-rischi per il donatore

43 LDKT COMPLICANZE DEL DONATORE Assenza complicanze (99 %) Complicanze 137 (1 %) OPENHALNLN 5660 (52%)2239 (21%)2929 (27%) REINTERVENTO sanguinamento9 (0.15%)4 (0.18%)13 (0.45%) gastrointestinale3 (0.05%)8 (0.37%)7 (0.24%) ernia10 (0.18%)11 (0.5%)1 (0.03%) Totale 22 (0.38 %)23 (1.05 %)21 (0.72 %) NON HANNO RICHIESTO INTERVENTO CHIRURGICO sanguinamento4 (0.1 %)10 (0.45 %)6 (0.2 %) rabdomiolisi-2 (0.09 %)4 (0.13%) TVP/TEP1 (0.02 %)2 (0.09 %)3 (0.1%) ileo prolungato-1 (0.05 %)2 (0.06 %) pneumotorace4 (0.09 %) 1 (0.05 %)- altre10 (0.18 %)6 (0.27 %)9 (0.3 %) Totale 19 (0.3 %)22 (1 %)24 (0.8%) Matas AJ et al. Am J Transplant 2003

44 Programma scambio coppie viventi LDKT Unrelated donors 25% Offre la possibilità di ottenere i vantaggi del LDKT a coppie donatore-ricevente che altrimenti non possono fruire di questa tecnica Richiede un accurato coordinamento fra i centri trapianto Delmonico FL NEJM 2004

45 Sopravvivenza a 1 aa.(%)pazientegraft Donatore cadavere Donatore vivente Conclusioni Il trapianto di rene da donatore vivente - è una tecnica sicura per il donatore 0.03 % mortalità; 1-3% morbilità - può essere fatto in laparoscopia - Consente miglior outcome del trapianto

46 Prelievo di rene da donatore vivente

47 Prelievo di rene laparoscopico


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