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Malattie cerebrovascolari PATOGENESI: zrottura vasale zocclusione vasale TIPI z79-89% ischemia tromboembolica z5-14% emorragia parenchimale z3-11% emorragia.

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Presentazione sul tema: "Malattie cerebrovascolari PATOGENESI: zrottura vasale zocclusione vasale TIPI z79-89% ischemia tromboembolica z5-14% emorragia parenchimale z3-11% emorragia."— Transcript della presentazione:

1 Malattie cerebrovascolari PATOGENESI: zrottura vasale zocclusione vasale TIPI z79-89% ischemia tromboembolica z5-14% emorragia parenchimale z3-11% emorragia subaracnoidea

2 Lictus in fase acuta è zLa seconda causa di morte nel mondo zla più importante causa di disabilità grave a lungo termine negli adulti zla condizione che necessità più spesso di interventi riabilitativi

3 Fattori di rischio per lictus zfattori di rischio non modificabili zfattori di rischio modificabili

4 Fattori di rischio non modificabili zEtà: lincidenza dellictus sale in modo esponenziale con letà zLa maggior parte degli ictus colpisce persone oltre i sessantacinque anni z Lincidenza è maggiore nei soggetti di sesso maschile

5 Fattori di rischio modificabili zIpertensione zcardiopatia zfibrillazione atriale zdiabete mellito zipercolesterolemia zinattività fisica

6 Fattori di rischio modificabili zFumo zforte consumo di alcool zstenosi carotidee asintomatiche zattacchi ischemici transitori

7 Fattori di rischio potenziali zemicrania zcontraccettivi orali ztossicodipendenza zrussamento ziperomocisteinemia zdeficit di proteine C e S zLAC

8 Fattori di rischio potenziali zAlterazioni ematocrito zpolicitemia zanemia falciforme zleucocitosi ziperfibrinogenemie ziperuricemia zanticorpi antifosfolipidi

9 Etiologia MCV zISCHEMIA: aterosclerosi zEMORRAGIA tipica: ipertensione rottura di vaso normale zESA: rottura di vaso anomalo (aneurisma)

10 Meccanismi ischemia zTROMBOSI zSTENOSI zEMBOLIA z ATS ----> ---->placca ---> ----> turbolenze ---> ----> emboli z ANOMALIE DI DECORSO (kinking) z FIBRODISPLASIA z ARTERITI

11 Genetica dellictus ischemico DISORDINI DELLA COAGULAZIONE zdeficit di proteina C zdeficit di proteina S zResistenza alla proteina C attivata zdeficit di antitrombina III zAnemia emolitica

12 Genetica dellictus ischemico zSINDROME FAMILIARE DA ANTICORPI ANTIFOFOLIPIDI (gene non identificato) zSINDROME DI SNEDDON FAMILIARE (gene non identificato)

13 Genetica dellIctus altre malattie zIperomocisteinemia-omocistinuria z Vasculopatie genetiche: displasia fibromuscolare malattia di Moya-Moya familiare zMELAS zmalattie ereditarie dei piccoli vasi CADASIL

14 Ictus = stroke = colpo zRapida comparsa di sintomi neurologici zdisturbi focali

15 Ischemia cerebrale transitoria zEpisodi reversibili di disturbi focali neurologici non convulsivi zdurata < 24 ore zembolici durano > 60 ztrombotici durano < 60

16 Ischemia cerebrale diagnosi Strumenti: zTC zecodoppler TSA zangiografia zangioTC zangioRM zecodoppler TC

17 Protocollo rtPA zEsordio dei sintomi zallertato neurologo : TC urgente ---> zse TC ischemica o con ASPECT zcriteri esclusione rtPA ---> zconsenso informato scritto ---> zse ancora entro 3 ore inizio infusione di Alteplase 0.9 mg/Kg max 90 mg/die

18 Ictus:prognosi a breve zPeggiore negli ictus emorragici zprincipali cause: edema cerebrale e ipertensione endocranica infarto miocardico e aritmie tromboflebiti e embolie polmonari

19 Fattori prognostici NEGATIVI: ziperglicemia zipertemia zcoma allesordio zcardiopatie zlesioni estese zetà zprecedente ictus POSITIVI: z convulsioni precoci

20 Prognosi a lungo termine z30% hanno compromissione dellautonomia z20% necessitano di assistenza nel cammino z16% sono ricoverati in lungodegenza z Infarto miocardico z scompenso cardiaco z recidive di ictus (con mortalità e morbilità più elevata)

21 Emorragia cerebrale INTRAPARENCHIMALE: zcerebrale zcerebellare zcon o senza emoventricolo z1/3 dei pz muore entro 30 giorni zmultiple nel 2% E. TIPICA: z nuclei della base più raramente z nuclei del cervelletto z tronco encefalico

22 Emorragia cerebrale: terapia CONSERVATIVA: zantiedemigena zantipertensiva endocranica CHIRURGICA: z in pazienti giovani con grossi ematomi che interessano un lobo z nelle cerebellari per pericolo di idrocefalo ostruttivo

23 Emorragia cerebrale: altre cause zTAO zangiopatia amiloide zmalattie epatiche zmalattie emorragiche z uremia z plasmaferesi z linfomi z tumori cerebrali

24 Emorragie cerebrali atipiche zLobari zpazienti più giovani zdovute a rottura di MAV o angioma (80%) zo aneurisma (20%)

25 Emorragia subaracnoidea zSangue tra pia madre e aracnoide zdovuta nel 90% a rottura di aneurisma z1/3 dei pazienti muore subito z1/3 hanno complicanze come recidive e vasospasmo z20% aneurismi multipli zmodificazioni ECG, febbre, leucocitosi

26 ESA: sintomatologia zCEFALEA IMPROVVISA, ACUTA, A COLPO DI BASTONE zDOLORE INTERSCAPOLARE O Più BASSO ztalora esordio con perdita di coscienza zrigor nucale zsegni focali zcoma

27 ESA: diagnosi strumentale zTC encefalica (urgente) zrachicentesi zangiografia

28 Ictus fase acuta e di stato monitoraggio e complicanze zMonitoraggio delle funzioni vitali ze dello stato neurologico zmantenimento bilancio idro-salino e adeguata volemia zcontrollo temperatura corporea <37°C zcontrollo della glicemia <200 mg zvalutazione della disfagia e stato nutrizionale

29 Ictus fase acuta e di stato monitoraggio e complicanze zprevenzione delle polmoniti soprattutto ab ingestis zprevenzione delle complicanze infettive urinarie (necessità di catetere) zprevenzione dei decubiti zprevenzione delle TVP znursing riabilitativo zmobilizzazione precoce (entro 24 ore)

30 Ictus fase acuta terapia zASA 300 mg precocemente zterapia antiaggregante zTAO entro48 ore nel cardioembolico se TC evidenzia lesione < 30% altrimenti attendere 14 giorni zeparina se elevato rischio recidiva precoce nelle trombosi cerebrali e nelle dissecazioni

31 Protocollo trattamento PA ISCHEMICI zcandidati a rtPA: se PA > 180/105 mmHg. Trattare con labetalolo ev. znon rtPA: trattare solo se PA > 220/120mmHg. EMORRAGICI z ipertesi: ridurre se PA > 180/100 z normotesi: ridurre se PA > 160/90

32 NUTRIZIONE E ICTUS nutrizione precoce VANTAGGI zdifesa locale e trofismo dellintestino zeffetti benefici in pazienti critici zriduce la morbidità da sepsi SVANTAGGI z aumenta il rischio di iperpiressia z non limita le perdite proteiche z aumenta il pericolo di aspirazione

33 NUTRIZIONE E ICTUS vie di somministrazione: VIA ENTERALE z attraverso sonda gastrica zattraverso sonda digiunale zPEG VIA PARENTERALE z solo se non realizzabile o insufficiente la via enterale

34 NUTRIZIONE E ICTUS SNG zInserzione facile zpoco invasiva zrichiede piccolo training zmortalità pressochè nulla z Poco tollerato da molti pazienti z ripetutamente autorimosso con: z interruzioni della nutrizione e z potenziale malnutrizione

35 NUTRIZIONE E ICTUS nursing dei pazienti con SNG zMantenere la testa sollevata di 45° zcontrollare posizione del tubo zinterrompere infusione con residuo gastrico > di 150 cc. zPrevenire ostruzioni del tubo zigiene orale e nasale

36 NUTRIZIONE E ICTUS PEG zProcedura invasiva zinserzione di tubo nella parete addominale anteriore zcomplicanze emorragiche, infettive locali e generali zespulsione tubo z Per il paziente poco fastidiosa z cosmeticamente ben accettata z vs SNG miglior outcome e stato nutrizionale ( disfagia neurogena long-term)

37 NUTRIZIONE E ICTUS disfagia zcomplica la gestione della fase acuta zprolunga i tempi di degenza zpeggiora loutcome aumentando di 2,6 volte lesito negativo za 30 giorni la malnutrizione correla positivamente con la disfagia

38 NUTRIZIONE E ICTUS disfagia znel 20% dei pazienti con lesione lacunare znel 13% dei pazienti con lesioni unilaterali znel 72% dei pazienti con lesioni bilaterali o del tronco encefalico

39 NUTRIZIONE E ICTUS disfagia zè presente nel 27-50% dei pazienti con stroke acuto z50% dei pazienti con disfagia va incontro allexitus o a recupero spontaneo zla restante metà presenta deficit significativo della deglutizione e deteriorata qualità di vita

40 NUTRIZIONE E ICTUS disfagia Mezzi di correzione: ztecniche dirette: modificazioni della consistenza del cibo ztecniche indirette: stimolazioni delle strutture orali e faringee

41 NUTRIZIONE E ICTUS TEST DELLACQUA zfar deglutire 10 ml di acqua in tre tempi diversi zarrivare a 50 ml z se il paziente beve in un sorso 5-10 ml di acqua z iniziare alimentazione con dieta semisolida z controllando postura z e dimensioni del bolo

42 NUTRIZIONE E ICTUS disfagia:accorgimenti zPosizione del tronco zcapo e collo appoggiati zalimenti semisolidi zridotte dimensioni del bolo zrestrizione dei cibi liquidi znon usare cannucce ztossire dopo ogni deglutizione zsvuotare completamente il faringe


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