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Cronicità e Riparto delle risorse del Sistema Sanitario Nazionale Cesare Cislaghi Università di Milano.

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Presentazione sul tema: "Cronicità e Riparto delle risorse del Sistema Sanitario Nazionale Cesare Cislaghi Università di Milano."— Transcript della presentazione:

1 Cronicità e Riparto delle risorse del Sistema Sanitario Nazionale Cesare Cislaghi Università di Milano

2 Bisogno di Salute Domanda di Benessere Ambiente, Condiz. Economiche, Istruzione, … Prestazioni di prevenzione, diagnosi, cura, assistenza Domanda di Sanità Finanziamento interventi vari Fin. Prestazioni previdenziali Investimenti in strutture locali Investimenti in strutture sanit. Finanziamento interv. sanitari Risorse destinate al fabbisogno del SSN Altre risorse varie Finanziare … cosa ?

3 Bisogno di Salute Domanda di Benessere Ambiente, Condiz. Economiche, Istruzione, … Prestazioni di prevenzione, diagnosi, cura, assistenza Domanda di Sanità Finanziamento interventi vari Fin. Prestazioni previdenziali Investimenti in strutture locali Investimenti in strutture sanit. Finanziamento interv. sanitari Risorse destinate al fabbisogno del SSN Altre risorse varie

4 Bisogno di Salute Domanda di Benessere Ambiente, Condiz. Economiche, Istruzione, … Prestazioni di prevenzione, diagnosi, cura, assistenza Domanda di Sanità Finanziamento interventi vari Fin. Prestazioni previdenziali Investimenti in strutture locali Investimenti in strutture sanit. Finanziamento interv. sanitari Risorse destinate al fabbisogno del SSN Altre risorse varie Non si finanzia la salute Non si finanzia il benessere … non si finanzia il benessere, non si finanzia genericamente la salute, si finanzia esclusivamente la risposta sanitaria ai bisogni di salute …

5 due problemi a monte, subìti : a) La quota di PIL prelevata dallo Stato e destinata alla spesa pubblica. ( non si può aver la botte piena e la moglie ubriaca …) b) La quota di spesa pubblica destinata alla Sanità. ( variabile dipendente o indipendente; utilità od equità ?)

6 La quota di spesa pubblica destinata alla Sanità. Prima luovo o la gallina ? Il Fondo Sanitario Nazionale deve servire ad erogare compiutamente i Livelli Essenziali di Assistenza definiti dal Parlamento per legge (vedi la Costituzione) … Ma qual è la variabile dipendente e quella indipendente?

7 La quota di spesa pubblica destinata alla Sanità. Pari utilità marginale? per chi? Lequilibrio tra comparti è dato dalla pari utilità marginale delle risorse assegnate? Ma in tal caso pari utilità per chi? Per il cittadino medio o anche per il cittadino più sfavorito? Come giocano i criteri di equità?

8 Fondo sanitario nazionale La prima fase: la ripartizione per livello di assistenza

9 Fondo sanitario nazionale Assegnandogli una quota del FSN, il programmatore assegna dei valori a ciascun livello di assistenza, indipendentemente dalla quota della sua spesa storica. E in questa operazione che il riparto diventa atto programmatorio Livello a Livello b Livello c Livello d Livello e

10 Fondo sanitario nazionale La vera definizione dei LEA non è tanto quella inserita nel decreto relativo, quanto quella che deriva dallattribuzione di risorse ai diversi livelli; è una definizione implicita che meglio sarebbe razionalmente esplicitarla Livello a Livello b Livello c Livello d Livello e LEA

11 E in questa fase che la stima della domanda diventa stima del bisogno, correggendo i costi dei consumi osservati per valori congrui medi della produttività e dellappropriatezza. In questa fase i costi strutturali di produzione sono quelli medi. La prima fase: la ripartizione per livello di assistenza

12 La seconda fase: la ripartizione, nel livello, tra i soggetti (1) Ragionando sugli individui di tuttItalia: Dato b il il bisogno individuale del gruppo iso-bisogno i per una livello l e B l = i b il f i il bisogno complessivo del livello l dove f i è il numero di soggetti del gruppo isobisogno i, le risorse complessive RL l assegnate ad un livello si suddividono tra soggetti, assegnando le quote individuali rl il = RL l b il / B l, e se fr i è la frequenza regionale di soggetti del gruppo iso-bisogno i, RL r l, cioè le risorse da assegnare alla regione erresima, per quel livello, sono RL r l = i rl il fr i

13 La seconda fase: la definizione di b i il bisogno individuale (2) Innanzitutto non è tanto un valore di b il assoluto che dobbiamo definire, quanto la proporzione del bisogno di tutto il gruppo i ( B il = i b i l f i ) rispetto al bisogno globale B l del livello l, cioè B% il = B il / B l. Questo valore sarà >1 per gli i gruppi con bisogni maggiori della media e <1 per gli i gruppi con bisogni inferiori. B% il può essere ipotizzato come funzione di d il di e il e di a il cioè: B% il = f ( D il e il / e ml a il / a ml ) dove D il sono i consumi del gruppo isobisogno per il livello l, e il è lefficienza di produzione dei consumi erogati ed a il è lappropriatezza ( e ml ed a ml sono le medie di e il e di a il )

14 La seconda fase: la definizione di b i il bisogno individuale (3) La distribuzione dei consumi D il dei gruppi isobisogno i definiti per la variabile età sono conosciuti con buona precisione e stabilità in tutte o molte regioni e per i principali livelli (assistenza ospedaliera, specialistica, farmaceutica) e la variabilità tra i gruppi i esimi è elevata:

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16 Indice globale di ricorso ai servizi (istat)

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18 Prevalenza di consumatori di farmaci (istat)

19 Prevalenza mensile di ospedalizzati (istat)

20 Prevalenza di utenti di prestazioni specialistiche (istat)

21 La seconda fase: la definizione di b i il bisogno individuale (4- lefficienza di produzione) se B% il può essere ipotizzato come funzione di d il di e il e di a il cioè: B% il = f ( D il e il / e ml a il / a ml ), e il ed a il sono funzione dei diversi gruppi iso-bisogno o sono indipendenti? Si può assumere facilmente che e il / e ml sia più o meno sempre 1 e cioè che lefficienza di produzione di una prestazione per il gruppo i esimo non sia diversa, in tutto il paese, da quella degli altri gruppi e cioè che lefficienza non dipenda dallintensità del bisogno, se non in misura marginale.

22 La seconda fase: la definizione di b i il bisogno individuale (5- lappropriatezza) se B% il può essere ipotizzato come funzione di d il di e il e di a il cioè: B% il = f ( D il e il / e ml a il / a ml ), e il ed a il sono funzione dei diversi gruppi iso-bisogno o sono indipendenti? E invece ipotizzabile che a il / a ml sia talvolta 1 e cioè che lappropriatezza di una prestazione per il gruppo i esimo sia diversa da quella degli altri gruppi. Si osservi comunque che non interessa tanto lappropriatezza globale quanto i differenziali di appropriatezza tra i gruppi iso-bisogno, cioe i valori di a il / a ml. Se osserviamo però un indice dellappropriatezza dei ricoveri, queste differenze non si osservano:

23 43 DRG considerati ad elevata percentuale di inappropriatezza % per età importo medio

24 La seconda fase: la definizione di b i il bisogno individuale (6- la variabile che differenzia il bisogno) Con le considerazioni fatte su e il e su a il si può allora ben dire che B% il = f (D il ) e quindi che i consumi per gruppi i esimi possano indicare i valori per determinare le rl il che sommate per tutti i soggetti residenti determinano le risorse da assegnare ad ogni regione per ciascun livello. Il problema è che nella definizione di iso-bisogno non si ha molta ricchezza informativa. Luso dei dati dellindagine multiscopo fa vedere come il fattore di rischio maggiore è la presenza di una patologia:

25 Tassi specifici annui di ospedalizzazione (SDO)

26 Stato di Salute vs. Ospedalizzazione (istat)

27 Condizioni economiche vs. Ospedalizzazione (istat)

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29 Stato di Salute e Condizioni Economiche vs. Ospedalizzazione (istat)

30 Stato di Salute e Condizioni Economiche e P.I.L. vs. Ospedalizzazione (istat) Regioni

31 La seconda fase: la definizione di b i il bisogno individuale (7- la variabile età) Letà spiega quindi molta della variabilità delluso dei servizi anche se non tutta, ovviamente. E si consideri che: a)letà è la sola variabile di rischio conosciuta con precisione ed in modo esaustivo b)le diversità per età tra le regioni sono molto elevate e quindi letà indica un differenziale importante c)Le variabili proxy della salute sono tutte più o meno stime campionarie con notevoli errori di stima e quindi inutilizzabili

32 La rilevanza della pesatura per età:

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45 La seconda fase: la definizione di b i il bisogno individuale (8- altre variabili di rischio) Luso di altre variabili per arricchire e precisare la stima di b il attraverso i D il sono pericolose perché: a)o non è vero che stimano i b il da cui ricavare gli rl il (ad esempio la speranza di vita libera da invalidità) b)o sono affette da problemi di distorsione nella rilevazione ( ad esempio i tassi di invalidità civile) c)o sono frutto di indagini campionarie con elevato errore di campionamento (la prevalenza di invalidi ottenuta dallindagine Multiscopo Istat) Quindi in definitiva non rimane oggi che letà come variabile proxy del rischio di esser consumatore!

46 Il costo degli eventi terminali

47 La terza fase: le variabili di contesto che modificano i costi strutturali Per quali variabili di contesto è opportuno correggere? a)Per i costi dipendenti da fattori strutturali del territorio (ad es. densità abitativa)? b)Per i costi delle struttura obbligatorie in quanto tali c)Per delle proxy di contesto sanitario? E anche: d) Per i prezzi dei differenti mercati ? e) Per i costi dipendenti dalla qualità delle prestazioni?

48 Fspieg Fnonsp BisognoDomandaConsumi Depriv La forte variabilità riusciamo a spiegarla solo in parte (Fspieg) lasciando una larga quota di non spiegato (Fnonsp) e riferendoci per lo più ai consumi, stimando però così la Domanda e talvolta, almeno come distribuzione, i Bisogni In questo contesto quale può essere il ruolo di un indicatore come quello della deprivazione? (proxy di cosa?)

49 Fspieg Fnonsp BisognoDomandaConsumi Depriv a) La deprivazione è spiegata del tutto dal fattore considerato: in questo caso il suo utilizzo sarebbe del tutto inutile 1 inutile

50 Fspieg Fnonsp BisognoDomandaConsumi Depriv b) La deprivazione spiega un fattore non considerato che modifica il bisogno (ad esempio morbosità): in questo caso sarebbe opportuno il suo utilizzo Fnonsp 21 opportuno

51 Fspieg Fnonsp BisognoDomandaConsumi Depriv c) La deprivazione spiega un fattore non considerato che moltiplica la domanda (moltiplicatore): in questo caso sarebbe inopportuno utilizzarlo perché potrebbe addirittura distorcerebbe la stima dei bisogni. 1 Fnonsp 2 dannoso

52 Altri problemi sull uso di indici di deprivazione: depriv fspieg a) la deprivazione è ortogonale al fattore spiegato (letà)? non cè interazione? b) Il rapporto tra la deprivazione ed il fattore non spiegato è lo stesso ovunque? Il suo significato è omogeneo su tutto il territorio?

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55 Ma sarà linvecchiamento e la cronicità a mandare in crisi il SSN per carenza di risorse?

56 Diminuzione delle nascite Mortalità delle classi giovani (guerre …) Aumento della sopravvivenza ma quali sono i fattori che determinano linvecchiamento della popolazione?

57 Diminuzione delle nascite Mortalità delle classi giovani (guerre …) Aumento della sopravvivenza Aumento del numero assoluto di anziani Aumento della percentuale di anziani

58 Aumento della sopravvivenza Aumento del numero assoluto di anziani Ci si ammala più tardi in età La malattia dura di più perché si muore dopo

59 Letà determina la prevalenza, la cronicità, la mortalità …?

60 Tutte le cause Tutti i tumori cardiovascolari [dati toscani]

61 Durata delle malattie [dati toscani]

62 [multiscopo ISTAT]Cronicità ed invalidità

63 quali fattori determinano il volume dei consumi e della spesa?

64 uominidonne Tutte le cause [Toscana ] Valori tariffari

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68 [multiscopo ISTAT]

69 Volume dei consumi sanitari

70 [multiscopo ISTAT]

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72 Determinanti dei consumi sanitari minori Letà ha un ruolo inverso rispetto alla presenza di cronicità

73 Determinanti dei consumi sanitari medi Letà ha un ruolo minore rispetto alla presenza di cronicità

74 Determinanti dei consumi sanitari elevati Letà ha un ruolo minimo rispetto alla presenza di cronicità

75 Determinanti del consumo di almeno tre farmaci per più di 30 giorni nellanno Letà ha un ruolo inverso rispetto alla presenza di cronicità

76 La cronicità e linvalidità spiegano molto di più i volumi di consumi sanitari e quindi anche la spesa di quanto faccia letà! Si spende non perché si è vecchi bensì perché si è malati! Ai fini della stima del fabbisogno finanziario si utilizza letà e non le misure di prevalenza di patologie per due motivi: a)Perché letà è un dato completo ed affidabile b)Perche la prevalenza su fonti amministrativeè un dato influenzato dallofferta e manipolabile!

77 Ma cosa sta succedendo della prevalenza di patologie ed invalidità?

78 Come si è già detto: linvecchiamento è prodotto da un ritardo dellincidenza o dal prolungamento della cronicità?

79 pare così !

80 Δ = 5 anni Una o più malattie segnalate

81 Δ = 7,5 anni Una o più malattie segnalate

82 Δ = 8% Una o più malattie segnalate

83 Δ = 3 anni disabili

84 bpco

85 asma

86 Grossolanamente si può allora fare una ipotesi : che nel 2025 lincidenza di molte patologie slitterà di 5 anni di età È ovviamente solo una ipotesi di scenario …

87 Ed allora proviamo a fare un esercizio di proiezione dei costi. [ ci sono lavori molto più completi a cui abbiamo peraltro anche collaborato, come quello della Ragioneria dello Stato o quello dellIrpet, ma il semplice esercizio che presentiamo è utile al nostro ragionamento]

88 Ed allora proviamo a fare un esercizio di proiezione dei costi. Il semplice esercizio consiste nel moltiplicare gli indici di consumo individuale dei servizi sanitari stimati con la Multiscopo Istat per la struttura per età 2005 e per quella stimata 2025

89 Prima ipotesi: proiettiamo i costi pro capite 2005 alla popolazione =

90 Seconda ipotesi: proiettiamo i costi pro capite 2005 shiftati di 5 anni di età alla popolazione

91 Confronto tra il 2005 e le due ipotesi =

92 Confronto tra il 2005 e le due ipotesi 2025

93 Popolazione età (x 1000) Popolazione età 70+ (x 1000) somma indice consumi servizi multiscopo età (x 1000) somma indice consumi servizi multiscopo (x 1000) età 70+ procapite procapite Numero indice procapite Numero indice procapite 70+ Valori ,8711 Valori 2025 su pro capite ,091,931,091,03 Valori 2025 su pro capite 2005 shiftato ,011,771,010,94

94 Confronto tra il 2005 e le due ipotesi 2025 Valori assoluti + 38% + 27 % + 8 % %

95 Confronto tra il 2005 e le due ipotesi 2025 Valori procapite + 9% + 1% + 3 % - 6 %

96 Quale sarà allora limpatto dellinvecchiamento? 1) Una probabile crescita del 27% dei valori dei consumi degli anziani (a prezzi costanti), ma solo dell 1 % dei consumi della popolazione generale 2) Però una maggiore difficoltà dei giovani-adulti a farsi carico dei costi degli anziani Nel 2005 un adulto si fa carico dellequivalente della spesa media di 1,62 persone, nel 2025 a procapite costanti si deve far carico di 1,84 persone ed a procapite shiftati di 1,70. Ma lo scenario finisce qui?

97 Quali saranno i possibili scenari della medicina predittiva ? e di conseguenza le concentrazioni dei costi individuali?

98 Se dovesse effettivamente accadere questo allora la scenario sarebbe il seguente: Per i giovani crescenti ed elevati costi della medicina diagnostica e predittiva ma a bassissima variabilità, tanto da non configurare più differenze di alea tali da giustificare un sistema sanitario (sia pubblico che privato) su base assicurativa Per gli anziani minori costi frequenti ma costi molto concentrati nella fase terminale della vita tali anchessi da non permettere un trattamento di tipo assicurativo

99 Se dovesse effettivamente accadere questo allora la scenario sarebbe il seguente: Si giustificherebbe ancora un sistema sanitario pubblico ed universalistico ? Se la σ 2 del rischio sarà debole Se gli eventi economicamente drammatici saranno sempre più solo quelli finali ed inevitabili per tutti e cresceranno i costi assistenziali già oggi non garantiti dal SSN?

100 Se dovesse effettivamente accadere questo allora la scenario sarebbe il seguente: E se salta la base assicurativa salterà sicuramente anche la base universalistica, quindi : Il pericolo per la sopravvivenza del SSN: forse non sarà lincompatibilità con i costi crescenti dovuti allinvecchiamento ma sarà la crescita dei costi delle tecnologie proposte ai giovani, costi che saranno distribuiti in modo pressochè uniforme e quindi difficilmente assicurabili

101 In conclusione: Occorrono previsioni precise e periodicamente aggiornate per non farsi sorprendere dagli eventi Sono da evitare gli annunci catastrofici ed eccessivamente allarmistici sugli effetti dellinvecchiamento Ed invece si devono fare scenari a 360°


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