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13 - 20 Novembre 2007 GESTIONE DEL RISCHIO Dott.ssa Nunzia Boccaforno Direttore Unità Operativa Gestione del rischio Azienda USL di Rimini.

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1 Novembre 2007 GESTIONE DEL RISCHIO Dott.ssa Nunzia Boccaforno Direttore Unità Operativa Gestione del rischio Azienda USL di Rimini

2 Novembre 2007 Gestione del rischio La gestione del rischio o risk management nella più comune forma anglosassone, si connota come strumento mediato in campo sanitario dal management industriale finalizzato ad identificare, analizzare e controllare, anche economicamente, i rischi che possono minacciare gli equilibri o modificare le capacità produttive di unimpresa (Cosmi, Del vecchio)

3 Novembre 2007 Gestione del rischio La gestione del rischio rappresenta levoluzione del percorso della scienza medica, basata sulla conoscenza degli errori evitabili, che ha realizzato nel tempo gli attuali percorsi assistenziali e procedure diagnostiche- terapeutiche. Processo tipico della pratica medica, di imparare dagli errori.

4 Novembre 2007 Gestione del rischio I sistemi sanitari sono promotori di cause di errori che modificano gli outcome del sistema ovvero incidono sulla performance, prestazione medica reale, inducendo eventi avversi.

5 Novembre 2007 Gestione del rischio Gli Advers events èActive failures, azioni pericolose, errori commessi da chi è in prima linea nel sistema e con conseguenze immediate sulloutcome èLatent failures ovvero azioni pericolose, errori risultato di decisioni prese ai più alti gradi dellorganizzazione. I loro effetti, allopposto delle active failures, si rendono evidenti a distanza di tempo

6 Novembre 2007 Gestione del rischio Ruolo determinante del programma di gestione del rischio è la definizione del processo di: 3 identificazione dei rischi di eventi avversi, 3valutazione del loro impatto potenziale, 3 realizzazione delle azioni per il loro controllo e la loro prevenzione, 3gestione delle conseguenze/messa in atto dei correttivi.

7 Novembre 2007 Gestione del rischio In termini più generali si interessa di individuare strumenti per il governo del rischio utili a garantire la minimalizzazione dei rischi, in termini di efficacia e di efficienza, a favore dei pazienti, dei familiari, e degli operatori, sia come singoli professionisti, sia come membri dellorganizzazione.

8 Novembre 2007 Gestione del rischio Il rischio di un evento avverso non è totalmente eliminabile nella pratica sanitaria e pertanto si definisce rischio residuo ciò che non è spiegato solo dal calcolo probabilistico della realizzazione dellevento ma da più combinazioni delle risultanti dei processi assistenziali e organizzativi, che chiamano in causa sia la reattività dellindividuo, quale propria residua specificità, sia la combinazione di fattori imprevedibili alla capacità del sistema, quale impossibilità a governare ciò che ancora non si conosce

9 Novembre 2007 Gestione del rischio Active failure - fallimenti attivi 3distrazioni o errori, come prendere una siringa sbagliata 3fallimenti cognitivi, come lapsus o errori da ignoranza o da una inappropriata interpretazione della situazione 3violazioni, intese come deviazioni intenzionali da prassi, procedure o standard sicuri

10 Novembre 2007 Gestione del rischio latent failure - fallimenti latenti 3carico di lavoro pesanti 3conoscenze o esperienze inadeguate 3ambiente stressante 3cambiamento organizzativo rapido 3obiettivi incompatibili 3sistema di comunicazione inadeguato 3manutenzione inadeguata di edifici ed attrezzature

11 Novembre 2007 Gestione del rischio gestione del rischio e contenzioso 600% lincremento dei premi incassati dalle compagnie dal 1995 al il n° dei sinistri denunciati oggi contro nel 1995

12 Novembre 2007 Le dimensioni del rischio in sanità Rischio occupazionale Rischio non clinico Rischio clinico

13 Novembre 2007 Il Rischio nelle organizzazioni sanitarie e socio-sanitarie Pazienti: rischio clinico - collegabile direttamente o indirettamente allattività assistenziale e clinica Sicurezza degli ambienti (strutture, impianti, …) Sicurezza del personale (infortuni, mal. prof., …) Emergenze esterne (terremoti, interruz. servizi essenziali,.. …) Rischi economico-finanziari (contenz., aumento costi premi assic., prolung. degenze, cure imprev.)

14 Novembre 2007 Sicurezza dei pazienti (rischio clinico) Sicurezza dei lavoratori Sicurezza degli ambienti qualità Infezioni ospedaliere Lesioni da decubito Cadute Inesattezze/omissioni/ritardi di diagnosi/terapie/trattamenti assist. ……………….. Destinazione duso Gestione degli aspetti strutturali Sicurezza elettrica Gestione dei DPI (rischio biologico lavoratore/paziente) Gestione apparecchiature elettromedicali (manutenzione, verifiche,conrolli)

15 Novembre 2007 Il rischio clinico Probabilità che un paziente sia vittima di un evento avverso, cioè subisca un qualsiasi danno o disagio imputabile, anche se in modo involontario, alle cure mediche prestate durante il periodo di degenza, che causa un prolungamento del periodo di degenza, un peggioramento delle condizioni di salute o la morte (Kohn, 1999)

16 Novembre 2007 Punti di partenza in tema di risk management (1999) Necessità di introdurre approcci al governo clinico e di migliorare aspetti gestionali delle organizzazioni Sanitarie per avvicinarle ai requisiti richiesti per laccreditamento. Emerge nella letteratura un forte interesse sul tema degli errori e degli incidenti in sanità. Iniziano problemi relativi alle coperture assicurative. La ampia autonomia aziendale chiede partecipazione nella individuazione delle soluzioni e condivisione su strumenti e metodi.

17 Novembre 2007 Piano Sanitario Regionale Il governo clinico…..si esercita attraverso luso corrente e sistematico di idonei strumenti operativi- gestionali tesi ad evitare rischi, ad individuare tempestivamente e apertamente gli eventi indesiderati, a trarre insegnamento dagli errori, a disseminare la buona pratica clinica, a garantire che siano in opera adeguati strumenti per il miglioramento continuo della qualità Il governo clinico…..si esercita attraverso luso corrente e sistematico di idonei strumenti operativi- gestionali tesi ad evitare rischi, ad individuare tempestivamente e apertamente gli eventi indesiderati, a trarre insegnamento dagli errori, a disseminare la buona pratica clinica, a garantire che siano in opera adeguati strumenti per il miglioramento continuo della qualità

18 Novembre 2007 Il governo clinico Sistema mediante il quale le organizzazioni sanitarie si rendono responsabili del miglioramento continuo della qualità dei loro servizi e della salvaguardia di alti standard sanitari

19 Novembre 2007 Un po di storia …. Il tema degli errori/eventi avversi ha avuto attenzione in letteratura dai primi anni 90. Esistono studi su questi temi particolarmente significativi (USA, UK, AU) per costruire luniverso teorico-concettuale e fornire primi dati sulla entità dei fenomeni oggetto di interesse.

20 Novembre 2007 Entità del fenomeno …. Negli USA: gli Eventi Avversi (EA), rappresentano la 8° causa di morte (Kohn,1999) Negli Usa si registrano ogni anno da a vittime per EA (To herr is human, IOM, 2001) L 11% per pazienti ricoverati subisce un danno durante la permanenza nelle strutture ospedaliere (BMJ, 2001)

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30 Evento avverso (Adverse event) Un evento -riguardante un paziente- che sotto condizioni ottimali non è conseguenza della malattia o della terapia (Wolff). (es. cadute, infezioni, danni da inesatta/ritardata/omessa procedura diagnostica, terapeutica, chirurgica, trattamento assistenziale, ecc.)

31 Novembre 2007 Quasi evento (Near miss) Ogni accadimento che avrebbe potuto, ma non ha per fortuna o abilità di gestione, originato un evento (es. pavimento bagnato/ preparazione di un farmaco sbagliato ma non somministrato/ scambio della richiesta di sangue ma intercettato/ trascrizione del valore glicemico sulla scheda di un altro paziente ma intercettato, ecc.)

32 Novembre 2007 Evento (Incident) Ogni accadimento che ha causato danno, o ne aveva la potenzialità, nei riguardi di un paziente, visitatore od operatore, ovvero ogni evento che riguarda il malfunzionamento, il danneggiamento o la perdita di attrezzature o proprietà, ovvero ogni evento che potrebbe dar luogo a contenzioso

33 Novembre 2007 La gestione del rischio SDefinizioni (Glossario condiviso) SContesto di riferimento (Modello sistemico di Reason) SProcesso (Fasi del processo) SMetodi e strumenti operativi

34 Novembre 2007 Lapproccio allerrore: introduzione Approccio personale incapacità, negligenza, disattenzione,… formazione, senso morale, punizioni Approccio di sistema le condizioni in cui le persone lavorano devono esistere barriere di salvaguardia: procedure, controlli amministrativi...

35 Novembre 2007 Lapproccio allerrore ERRORE DI SISTEMA ERRORE UMANO ERRORE INDIVIDUALE FALLIMENTO DEL SISTEMA

36 Novembre 2007 Lapproccio di sistema di Reason Gli errori sono conseguenze dellagire organizzato e non causa del fallimento del sistema I sistemi organizzati presentano: Condizioni latenti di insicurezza (latent failure) in cui si collocano le azioni umane Azioni/Omissioni (active failure) lincidente si realizza quando le azioni del singolo trovano pertugi nella sicurezza del sistema

37 Novembre 2007 Il Modello di Reason

38 Novembre 2007 Il Modello di Reason

39 Novembre 2007 Il Modello di Reason: applicazione ad un esempio Modelli di cura basati su evidenze (EBM) Modelli assistenziali Decisioni gestionali/ economiche Gestione personale: -carichi lavoro -qualificazione -supervisione Gestione organizzativa: - strutture - logistica - integrazione - comunicaz. Inappropriato uso antibiotici Mancata somministr. antibiotico Omissione lavaggio mani SOFT Procedure Protocolli Linee guida HARD Dispositivi protezione Condizioni di lavoro Condizioni latenti (latent failures) Barriere/ difese Azioni/ Omissioni (active failures) INFEZIONI CHIRURGICHE

40 Novembre 2007 Aspetti innovativi errore individuale sistema punitivo/inchieste sistema reattivo = correttivo errore di sistema sistema che impara dallerrore sistema proattivo = preventivo

41 Novembre 2007 Prevenzione dellerrore a partire dal punto di vista del sistema: le CONDIZIONI LATENTI e le BARRIERE –Hard: fisiche, automazione, sistemi di sicurezza –Soft: procedure, protocolli, controlli –asciugare un lago deviando limmissario invece che a partire dalla persona: –naming, blaming, punishing –asciugare un lago con il secchio

42 Novembre 2007 Importanza del modello di Reason per la gestione del rischio Superamento dei concetti di colpa ed errore per lutilizzo gestionale delle informazioni derivate dallo studio dello incidente Individuazione delle cause - radice degli eventi (tecniche varie) per la prevenzione degli stessi

43 Novembre 2007 Fasi del Processo di Gestione del Rischio Identificazione del rischioIdentificazione del rischio Analisi del rischioAnalisi del rischio Trattamento del rischioTrattamento del rischio MonitoraggioMonitoraggio

44 Novembre 2007 Oggetto: eventi significativi Strumenti: studio retrospettivo della casistica (c.c., SDO, registri…..) segnalazione spontanea di incident e near miss selezione dei reclami con evidenza di incidenti Identificazione del rischio

45 Novembre 2007 Analisi del Rischio Oggetto: incidenti specifici, storie di malattia, banca dati delle segnalazioni spontaneeincidenti specifici, storie di malattia, banca dati delle segnalazioni spontaneeStrumenti: Root cause analysis (Analisi delle cause radice)Root cause analysis (Analisi delle cause radice) FMEA-FMECAFMEA-FMECA

46 Novembre 2007 Incident Reporting Revisione cartelle cliniche Selezione SDO (limited screening) Gestione Reclami Strumenti per la gestione del rischio clinico ANALISI A cura di Agenzia Sanitaria Regionale IDENTIFICAZIONE Root Cause Analysis FMEA - FMECA

47 Novembre 2007 Perché utilizzare un sistema di Incident Reporting? Gli eventi avversi rappresentano solo la punta delliceberg degli incidenti che avvengono in una struttura sanitaria; la maggiorparte degli incidenti è costituita dai near-miss o da difetti del sistema (latent failure) Difetti di sistema (Latent failure) Near-miss Eventi avversi che procurano gravi danni Eventi avversi che procurano danni trascurabili o nessun danno

48 Novembre 2007 Trattamento del rischio Accettazione del rischio Accettazione del rischio Rimozione Rimozione Trasferimento del rischio Trasferimento del rischio Riduzione, minimizzazione, eliminazione del rischio Riduzione, minimizzazione, eliminazione del rischio

49 Novembre 2007 Riduzione, minimizzazione, eliminazione del rischio Miglioramenti fisici agli impianti, attrezzature … Organizzazione più adeguata Revisione delle procedure Formazione e qualificazione del personale

50 Novembre 2007 Monitoraggio continuo Oggetto : il mantenimento del risultato ottenuto Strumenti : indicatori (struttura, processo, esito) audit sistematico e continuativo

51 Novembre 2007 Alcuni principi fondamentali lo scambio di informazioni aumenta la sicurezza garantire lappropriatezza riduce le probabilità di errore la comunicazione tra gli operatori sanitari e il paziente è parte integrante del trattamento assistenziale Carta della sicurezza nellesercizio della pratica medica ed assistenziale TDM, ANAAO-ASSOMED, FIMMG

52 Novembre 2007 Rischio: cosa e? E un concetto matematico che si riferisce alla probabilità che un evento (negativo) si realizzi in riferimento alla gravità dei suoi esiti


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