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Isoimmunizzazione in gravidanza 1.Rhesus (Rh) immunizazione 2.Sensibilizzazione ad altri antigeni eritrocitari 3.Immunizzazione piastrinica.

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Presentazione sul tema: "Isoimmunizzazione in gravidanza 1.Rhesus (Rh) immunizazione 2.Sensibilizzazione ad altri antigeni eritrocitari 3.Immunizzazione piastrinica."— Transcript della presentazione:

1 Isoimmunizzazione in gravidanza 1.Rhesus (Rh) immunizazione 2.Sensibilizzazione ad altri antigeni eritrocitari 3.Immunizzazione piastrinica

2 Genetica dellantigene Rh Antigene Rh è determinato da un complesso di geni costituiti da 8 alleli: CDe, cde, cDE, cDe, Cde, cdE, CDE, CdE Il genotipo è indicato da una copia di geni CDe/cde (1)

3 Genetica dellantigene Rh Il locus genetico è sul braccio corto del cromosoma 1, costituito da 2 strutture distinte ed adiacenti luna allaltra RhCcEe RhD Un gene codifica Cc ed Ee ed uno D Gli individui D-Negativi mancano del gene RhD su entrambi i cromosomi (delezione del gene D) (2)

4 Isoimmunizzazione Individuo mancante dellantigene D (Rh Negativo) esposto allantigene può immunizzarsi Immunizzazione clinicamente significativa richiede due esposizioni allantigene Risposta immune primaria (IgM ) Seconda esposizione Risposta immune secondaria (IgG ) 0,25 mL di sangue Rh Positivo

5 Incidenza Rh Negativo Bianchi 15% Neri 5-8% Asiatici e Indiani Americani1-2% Una donna europea Rh Negativa ha una probabilità dell85% di sposare un uomo Rh Positivo:60% eterozigote (Dd) 40% omozigote (DD)

6 Fattore Rh di bambino diMadre Rh Negativa e Padre Rh Positivo OmozigotePadre Rh Positivo Eterozigote d d D D d d D d DdDd Dd DdDdddDd dd 40% 30% Senza conoscere il genotipo del padre una donna Rh Negativa ha la probabilità del 70% di avere un figlio Rh Positivo

7 3 circostanze causano isoimmunizzazione Rh in gravidanza 1.Il feto deve avere eritrociti Rh Positivi e la madre eritrociti Rh Negativi 2.Un numero sufficiente di eritrociti fetali deve entrare nella circolazione materna 3.La madre deve avere una immunocompetenza a produrre anticorpi diretti contro lantigene D

8 Può non avvenire per passaggio trasplacentare di maggiori quantità Fattori di tolleranza : alto livello di corticosteroidi nel sangue materno tolleranza immunologica dello stato gravidico antigeni fetali del gruppo ABO incompatibili con la madre (eritrociti distrutti da anticorpi anti A/B) interazione allelica tra i vari geni; gli eritrociti con genotipo CDe/cde esprimono meno lantigene D degli eritrociti con genotipo cDe/cde (C condiziona espressione di D) 0,25 mL di sangue Rh Positivo possono dare immunizzazione

9 Emorragia transplacentare feto-materna I GR fetali hanno accesso alla circolazione materna durante la gravidanza ma soprattutto al parto determinando immunizzazione nel 15-50% dei casi Fattori favorenti- taglio cesareo - secondamento manuale - revisione uterina postpartum - gravidanza multipla

10 Test di Kleihauer Unico test che permette di determinare gli eritrociti fetali nel sangue materno e la loro % Nellesempio: 11% di eritrociti fetali equivalenti a 450 cc di sangue fetale

11 Situazioni cliniche che determinano immunizzazione Aborto spontaneo(> 6 sett.)3% Aborto indotto5% Gravidanza extrauterina1% CVS, amniocentesi 3-5% III trimestre 1,6% Trasfusione di GR non comp % Parto15-50%

12 Rh Immunoglobuline Introdotte nel 1968 con riduzione drastica dellincidenza di immunizzazione ma non eliminata protezione temporanea (immunizzazione passiva) inefficace in certe pazienti o condizioni violazione di protocolli Somministrazione passiva di anticorpi che prevengono la sensibilizzazione attiva per soppressione della risposta immune anticorpo- mediata

13 Protocolo di protezione Somministrare RhIG- entro 72 dallevento - alla 28.a settimana In tal modo lincidenza di immunizzazione si è ridotta allo 0.3% Dosaggio - 300μg - >300μg nel caso di emorragia trasplacentare massiva o trasfusione con Gr non compatibili

14 RhD Negativa-Ab negativa Padre RhD Positivo Padre RhD Negativo Paternità certa 28 settimane-Ab neg No Ab screening Ab screening mensile (RhIG 300 μg) Parto Rh Neonato Rh NegativoRh Positivo RhIGEmorragia eccessiva 300 μgTest di Kleihauer RhIG adeguate (10 μg/ml) entro 72 ore

15 RhD Negativa - Ab Positiva Risposta immune primaria (IgM) Presenza di AgRhD fetale Risposta secondaria Passaggio trasplacentare di IgG Complesso Ag-Ab Emolisi AnemiaProdotti di degradazione

16 Emolisi fetale Anemia Se il processo emolitico è modesto il feto può compensare lanemia lieve aumentando la produzione di eritrociti Se lanemia è severa, causa Idrope fetale Morte

17 Due processi combinati portano allidrope fetale (1) Emolisi profusa Anemia severa Scompenso cardiaco ad alta gettata Cardiomegalia Effusione pericardica

18 Due processi combinati portano allidrope fetale (2) Anemia severa Eritropoiesi placenta – fegato La produzione epatica di proteine è compromessa Feto ipoprotidemico Idrope

19 RhD Negativa-Ab Positiva Titolo >1:4 Padre RhD Positivo (omo-etero) Padre RhD Negativo Paternità certa Normale sorveglianza Titolo 1:8Titolo > 1:8 Titolo anti-D mensileAmniocentesi seriate (60-90) Ecografia mensileEcografia seriata (90) Flusso Cerebrale media (2000) Funicolocentesi (80) Padre RhD Positivo eterozigote Fattore Rh fetale : DNA su amniociti RISCHIO!

20 Amniocentesi seriate – Rilevazione bilirubina Liley (61): determinato densità ottica del normale LA La bilirubina causa uno shift nella densità spettrofotometrica con un picco alla lunghezza donda 450 mm ΔOD 450 è usato per stimare lemolisi fetale

21 Ecografie seriate – Rilevazione segni indiretti di anemia fetale Versamento pericardico Epato-spenomegalia Iperplacentosi Edema del sotocute Ascite

22 Ecografie seriate Segni di anemia Amniocentesi per ΔOD 450 L/S Zona 1 Zona 2 Zona 3 Amniocentesi Amniocentesi Funicolocentesi 2-4 sett 1 sett Ht 30% Ht < 30% Rivalutazione Trasfusione

23 Velocità sistolica nella cerebrale media

24 Trasfusione fetale. Intravasale Sopravvivenza (345/411) 84% Feti non idropici94% Feti idropici74% Perdita fetale 1-3% x ogni procedura

25 Trasfusione fetale. Intraperitoneale Usata dal 1961 al 1983 Sopravvivenza (29/44) 66%

26 Conclusioni Limmunoprofilassi ha ridotto al minimo questa complicanza della gravidanza Gli interventi di diagnosi e cura dei casi attuali portano ad una cura completa in molti casi Modello storico molto interessante da percorrere per le malattie fetali Potenziare tecniche non invasive Non desidere dal curare


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