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IL TRAUMA. Valutazione delle priorità: BASIC LIFE SUPPORT (BLS) Sistema ABC Airways = acquisizione di via aerea sicura Breathing = ventilazione adeguata.

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1 IL TRAUMA

2 Valutazione delle priorità: BASIC LIFE SUPPORT (BLS) Sistema ABC Airways = acquisizione di via aerea sicura Breathing = ventilazione adeguata Circulation = controllo dei maggiori focolai di emorragia Paziente STABILEINSTABILE

3 TRAUMI DEL TORACE

4 CLASSIFICAZIONE TRAUMI CHIUSI TRAUMI PENETRANTI Da punta Da punta-taglio Da arma da fuoco

5 Responsabili del 25% delle morti da trauma Fattore contribuente in un ulteriore 25% Necessità terapia chirurgica: 10% in traumi chiusi 15-30% in traumi aperti

6 Princìpi generali 1. TRAUMI COSTALI 2. LESIONI POLMONARI 3. LESIONI TRACHEOBRONCHIALI 4. LESIONI DEL DIAFRAMMA 5. LESIONI CARDIACHE 6. LESIONI DEI GROSSI VASI 7. LESIONI ESOFAGEE E DEL DOTTO TORACICO

7 …RX TORACE TRACHEA E BRONCHI SPAZI PLEURICI PARENCHIMA POLMONARE MEDIASTINO DIAFRAMMA GABBIA TORACICA (CLAVICOLA, COSTE, SCAPOLA, STERNO) TESSUTI MOLLI TUBI E LINEE

8 …RX TORACE TRACHEA E BRONCHI Aria interstiziale e pleurica Pneumomediastino Pneumotorace Enfisema sottocutaneo ed interstiziale del collo Pneumoperitoneo

9 …RX TORACE SPAZI PLEURICI LIQUIDO: emotorace/chilotorace ARIA: area apicale iperdiafana senza trama bronchiale o vascolare

10 …RX TORACE PARENCHIMA POLMONARE Infiltrati nel parenchima (contusione/ematoma) Lacerazione parenchimale Lesione da inalazione (tardiva)

11 …RX TORACE MEDIASTINO Aria o sangue dislocante il mediastino Segni indiretti di lesioni cardiache o dei grossi vasi

12 …RX TORACE DIAFRAMMA Innalzamento Rottura Scarsa identificazione Erniazione di visceri addominali

13 …RX TORACE GABBIA TORACICA: CLAVICOLA COSTE SUPERIORI (I-II) COSTE INTERMEDIE COSTE INFERIORI STERNO

14 …RX TORACE TESSUTI MOLLI Cercare enfisema sottocutaneo TUBI E LINEE Corretto posizionamento di tubo endotracheale, tubi toracici, linee venose centrali, SNG.

15 Princìpi generali 1. TRAUMI COSTALI 2. LESIONI POLMONARI 3. LESIONI TRACHEOBRONCHIALI 4. LESIONI DEL DIAFRAMMA 5. LESIONI CARDIACHE 6. LESIONI DEI GROSSI VASI 7. LESIONI ESOFAGEE E DEL DOTTO TORACICO

16 TRAUMI COSTALI SINTOMI: dispnea, dolore ISPEZIONE: parete toracica (ricerca ferite aperte, aree di abnorme motilità, contusioni) ; collo (distensione giugulari, enfisema sottocutaneo) ; addome (a barca = lesioni diaframmatiche). PALPAZIONE: trachea, torace,addome, polsi arti sup (= un ematoma mediastinico può comprimere la succlavia). AUSCULTAZIONE: qualità rumori auscultatori (patologie associate)

17 Fratture costali SEMPLICI Dolenzia localizzata, esacerbata dagli atti respiratori Ricerca di eventuali complicanze (es: PNX) Il dolore può ridurre la ventilazione con possibile atelettasia o polmonite

18 lesioni associate da ricercare I-II COSTA: lesione vie aeree, grossi vasi, plesso brachiale COSTE ½: pnx, lembo costale, emotorace, contusione polmonare IX-X-XI COSTA: lesioni epatica, splenica, renale CLAVICOLA: lesione grossi vasi STERNO: contusione cardiaca, lesione grossi vasi Fratture costali MULTIPLE

19 Fratture segmentarie di 3 o più coste adiacenti: VOLET COSTALE o FLAIL CHEST Area di abnorme motilità toracica che può aumentare il lavoro respiratorio Movimenti paradossi verso lesterno in inspirazione e viceversa Sospettare la co-presenza di contusione polmonare

20 TRATTAMENTO Analgesia e dimissione se lesione singola Ricovero in osservazione se lesioni multiple Intubazione se volet costale nellattesa: fermare la parete toracica con sacchi di sabbia etc.

21 Princìpi generali 1. TRAUMI COSTALI 2. LESIONI POLMONARI 3. LESIONI TRACHEOBRONCHIALI 4. LESIONI DEL DIAFRAMMA 5. LESIONI CARDIACHE 6. LESIONI DEI GROSSI VASI 7. LESIONI ESOFAGEE E DEL DOTTO TORACICO

22 Lesioni polmonari CONTUSIONE POLMONARE EMATOMI POLMONARI POLMONITE AB INGESTIS PNEUMOTORACE PNX APERTO PNX IPERTESO EMOTORACE

23 Contusione polmonare Nessun sintomo patognomonico Insufficienza respiratoria entità dellarea contusa e condizione preclinica del pz AllRX area radiopaca, solo dopo 6 ore Può regredire o trasformarsi in focolaio broncopneumonico Adeguato controllo del dolore Ventilazione a pressione positiva (CPAP) Terapia antibiotica

24 Ematoma polmonare Causato da lacerazione del parenchima polmonare In genere si risolve da solo Rischio di formazione ascessi polmonari

25 Polmonite ab ingestis L aspirazione post-trauma è frequente Alterazioni RX compaiono solo dopo ore Terapia: AB, broncoscopia con lavaggi dellalbero tracheobronchiale

26 PNX aperto Diminuzione MV Iperfonesi plessica Chiusura della ferita con garza impermeabile aperta su un lato DRENAGGIO TORACICO !! 5° spazio intercostale su ascellare media, su linea dei capezzoli - sento efflusso aria - vedo tubo appannato - collego a valvola dacqua Causato da ferita penetrante nel torace che crea comunicazione tra ambiente esterno e spazio pleurico: collasso parenchima e sbandieramento controlaterale del mediastino

27 Mancato svuotamento di PNX dopo drenaggio toracostomico Difetti di strumentario Cattiva connessione o perdite nel sistema di drenaggio con valvola ad acqua Problemi anatomici Occlusione bronchiale da corpo estraneo o da secrezioni Lesione bronchiale maggiore misconosciuta Lacerazione polmonare estesa Problemi procedurali Posizione scorretta del tubo toracico nel torace

28 PNX iperteso Causato dal rifornimento continuo di aria nello spazio intrapleurico per la presenza di ferite toraciche aperte che agiscono da VALVOLA UNIDIREZIONALE Rapido decesso per shock cardiogeno dovuto allostacolo al ritorno venoso, con crollo della GC

29 PNX iperteso Dolore toracico Dispnea, tachipnea Tachicardia Ipotensione Turgore giugulare Enfisema sc Assenza MV Iperfonesi plessica Deviazione tracheale Aumento PVC DRENARE!!!! 2° spazio intercostale su linea emiclaveare, agocannula di grosso calibro (14-16 G) Successivo posizionamento di drenaggio toracostomico

30 Emotorace Shock con assenza MV unilaterale Ottusità alla percussione CHIRURGIA se > 1500 cc ematici immediati o se > 200 cc/ora nelle successive 4 ore. Posizionamento tubo toracostomico.

31 Princìpi generali 1. TRAUMI COSTALI 2. LESIONI POLMONARI 3. LESIONI TRACHEOBRONCHIALI 4. LESIONI DEL DIAFRAMMA 5. LESIONI CARDIACHE 6. LESIONI DEI GROSSI VASI 7. LESIONI ESOFAGEE E DEL DOTTO TORACICO

32 Lacerazione della trachea Di solito causata da traumi penetranti; elevata mortalità. Se da traumi chiusi, lesione in prossimità della carena. Tosse Dispnea Emottisi PNX Enfisema sottocutaneo al collo Stridore inspiratorio (ostruz %)

33 Rottura bronchiale Di solito cauata da violente decelerazioni Massivo PNX non responsivo al tubo toracostomico Pneumomediastino Dispnea Emottisi Enfisema sc Broncoscopia 2° tubo toracico

34 Princìpi generali 1. TRAUMI COSTALI 2. LESIONI POLMONARI 3. LESIONI TRACHEOBRONCHIALI 4. LESIONI DEL DIAFRAMMA 5. LESIONI CARDIACHE 6. LESIONI DEI GROSSI VASI 7. LESIONI ESOFAGEE E DEL DOTTO TORACICO

35 Lacerazione diaframmatica Conseguenza di compressione addominale o di trauma penetrante Usualmente posterolaterale sx Innalzamento o velatura emidiaframma Emotorace SNG in torace Anomala ombra aerea che nasconde il profilo del diaframma RX

36 Princìpi generali 1. TRAUMI COSTALI 2. LESIONI POLMONARI 3. LESIONI TRACHEOBRONCHIALI 4. LESIONI DEL DIAFRAMMA 5. LESIONI CARDIACHE 6. LESIONI DEI GROSSI VASI 7. LESIONI ESOFAGEE E DEL DOTTO TORACICO

37 Trauma cardiaco penetrante Toracotomia demergenza. Rottura di cuore Morte immediata nell80-90% dei casi 10% vivi: rottura AD. Sospetto: shock sproporzionato alle lesioni o shock che perdura.

38 Tamponamento cardiaco TRIADE DI BECK: P ven, P differenziale, toni cardiaci ovattati. Tachicardia Distensione giugulari Ipotensione resistente Polso paradosso Segno di Kussmaul Aumento PVC PEA PERICARDIOCENTESI Con monitor ECG Ago 18 G, cm, pungo 1-2 cm sotto la giunzione xifocondrale sx con angolo di 45°, puntando la scapola sx. Causato dal rifornimento di sangue nel sacco pericardico

39 Contusione cardiaca Di solito causata da decelerazione brusca (compressione del cuore tra sterno e vertebre, con aumento pressione toracica; compressione visceri addominali) Ipotensione Anomalie ECG (extrasistoli ventricolari, FA, difetti di conduzione con alterazione del tratto ST) Aumento PVC Discinesia allecocardiografia B-mode Aumento degli enzimi di necrosi (CPK, LDH)

40 Princìpi generali 1. TRAUMI COSTALI 2. LESIONI POLMONARI 3. LESIONI TRACHEOBRONCHIALI 4. LESIONI DEL DIAFRAMMA 5. LESIONI CARDIACHE 6. LESIONI DEI GROSSI VASI 7. LESIONI ESOFAGEE E DEL DOTTO TORACICO

41 Rottura aortica Causata da decelerazione violenta 90% dei pazienti muore sul luogo dellincidente Nel 10% dei casi (vivi) lesione istmica dellAorta, tra la succlavia sx e il leg.arterioso, solo parziale. RX TORACE! Ecografia transesofagea al letto del pz TC torace cmc.

42 Rottura aortica: RX torace Allargamento del mediastino sup (ematoma mediastinico) Scomparsa profilo aortico Deviazione tracheale a dx a livello di T4 Abbassamento del bronco sx Obliterazione finestra tra Aorta e A.polmonare Deviazione SNG a dx Allargamento dello spazio paratracheale e paravertebrale Cappuccio pleurico apicale Emotorace sx Fratture di I-II costa o scapola

43 Princìpi generali 1. TRAUMI COSTALI 2. LESIONI POLMONARI 3. LESIONI TRACHEOBRONCHIALI 4. LESIONI DEL DIAFRAMMA 5. LESIONI CARDIACHE 6. LESIONI DEI GROSSI VASI 7. LESIONI ESOFAGEE E DEL DOTTO TORACICO

44 Lesione esofagea PNX o emotorace sx senza fratture costali Trauma EG con dolore o shock sproporzionati Pneumomediastino Cibo dal tubo toracico SNG in torace TD con Gastrografin = 25% falsi neg. Esofagoscopia = 20% falsi neg.

45 Lesione del dotto toracico Causa chilotorace nellemitorace dx.

46 Miscellanea Mai specillare le ferite penetranti in torace Emorragia di parete toracica= compressione diretta. Mantenere adeguata ventilazione.

47 TRAUMI ADDOMINALI

48 In ordine di frequenza al terzo posto, preceduto dalle lesioni traumatiche del capo e del torace Rende conto del 20% dei pazienti traumatizzati sottoposti a trattamento chirurgico Circa il 25% dei pazienti traumatizzati delladdome sottoposti ad intervento chirurgico presenta allingresso unobiettività clinica ingannevolmente negativa

49 tipo Classificazione: tipo di lesione Traumi penetranti traumatologia di guerra, ferite da arma da fuoco, da arma bianca, da oggetti appuntiti Traumi chiusi Nel 60% conseguenza di incidenti del traffico; infortuni sul lavoro; pratiche sportive.

50 meccanismo Classificazione: meccanismo di lesione Traumi penetranti Più frequentemente coinvolti gli organi cavi Traumi chiusi Contusione diretta del viscere Meccanismo del contraccolpo su organi parenchimatosi poco comprimibili e con mezzi di fissità

51 Traumi addominali chiusi frequenza di lesioni viscerali Milza45% Fegato33% Mesentere10% Rene e vie urinarie10% Piccolo intestino8% Altri organi2-5%

52 Traumi addominali chiusi frequenza di lesioni associate: Lesione di milza nel 20% delle fratture delle ultime 6 coste sx Lesione del fegato nel 10% delle fratture delle ultime coste dx Lesioni di vescica nel 5% delle fratture complesse del bacino

53 Anatomia topografica delladdome ESTERNO Addome anteriore Sup: linea dei capezzoli Inf: legamenti inguinali e sinfisi pubica Lat: linee ascellari anteriori Fianco: tra linee ascellari anteriore e posteriore, dal 6° spazio intercostale alla cresta iliaca Dorso: post allascellare post, da apice scapola a cresta iliaca INTERNO Cavità peritoneale Cavità pelvica Spazio retroperitoneale

54 Valutazione di un trauma addominale 1. Anamnesi 2. Esame obiettivo 3. Esami radiologici senza mezzo di contrasto 4. Ecografia 5. Puntura esplorativa e lavaggio peritoneale 6. Esami radiologici con mezzo di contrasto 7. Angiografia, TC, esami endoscopici 8. Laparotomia e laparoscopia esplorativa

55 Valutazione di un trauma addominale 1. Anamnesi 2. Esame obiettivo 3. Esami radiologici senza mezzo di contrasto 4. Ecografia 5. Puntura esplorativa e lavaggio peritoneale 6. Esami radiologici con mezzo di contrasto 7. Angiografia, TC, esami endoscopici 8. Laparotomia e laparoscopia esplorativa

56 Anamnesi Tipo del veicolo, tipo di collisione, intrusione di parti di veicolo nellabitacolo, cinture, airbag, posizione del pz nel veicolo, stato dei passeggeri Ora dellaggressione, tipo di arma, distanza dallassalitore, numero di colpi Informazioni dal personale di soccorso: stato di coscienza sul posto, modi e tempi di estrazione dal veicolo, stima delle perdite ematiche

57 Anamnesi: dinamica del trauma Impatto lat. dx: lesione epatica/renale Impatto lat. sx: lesione della milza Impatto frontale: traumi del cranio, del torace, lesione da contraccolpo dei visceri parenchimatosi addominali Espulsione dallabitacolo: impatto ad elevata energia cinetica, sospettare di principio lesistenza di lesioni endoaddominali

58 Valutazione di un trauma addominale 1. Anamnesi 2. Esame obiettivo 3. Esami radiologici senza mezzo di contrasto 4. Ecografia 5. Puntura esplorativa e lavaggio peritoneale 6. Esami radiologici con mezzo di contrasto 7. Angiografia, TC, esami endoscopici 8. Laparotomia e laparoscopia esplorativa

59 Esame obiettivo Ispezionedelladdome E testa-piedi Auscultazionecon valutazione del dorso Percussionee degli arti Palpazione Valutazione delle ferite penetranti Esplorazione delle ferite da taglio Stabilità pelvica Esame di pene, perineo, retto Esplorazione vaginale Esame dei glutei

60 Esame del sangue La modificazione dellematocrito è tardiva Una modesta leucocitosi è piuttosto comune Prelevo per: Emocromo, profilo, coagulazione Gruppo e tipizzazione (stabile) o prove crociate (instabile) Test di gravidanza a tutte le donne in età fertile Eventuale alcolemia o screening tossicologici Esame delle urine Posizionamento di tubi Sondino gastrico Catetere vescicale

61 Valutazione di un trauma addominale 1. Anamnesi 2. Esame obiettivo 3. Esami radiologici senza mezzo di contrasto 4. Ecografia 5. Puntura esplorativa e lavaggio peritoneale 6. Esami radiologici con mezzo di contrasto 7. Angiografia, TC, esami endoscopici 8. Laparotomia e laparoscopia esplorativa

62 Studi radiografici TRAUMA CHIUSO: RX rachide in laterale RX torace anteroposteriore RX bacino * RX addome ortostasi/ decubito laterale TRAUMA PENETRANTE: Nessuna radiografia se pz instabile!!! Utile se pz stabile per ricerca corpi estranei (proiettili) / aria intra e retroperitoneale

63 Studi radiografici: RX addome Di solito non diagnostico, può diventarlo nel caso di pneumoperitoneo da lesione dei visceri cavi (falce daria libera sotto- diaframmatica) o in presenza di versamento addominale cospicuo. Documenta lesioni a carico di coste, bacino ed ev. lesioni diaframmatiche: utile per sospettare lesioni associate.

64 * RX BACINO Simmetria Ampiezza sinfisi pubica Integrità bilaterale della branche ileo- ischio-pubiche Acetabolo e testa del femore Processi trasversi di L5

65 Valutazione di un trauma addominale 1. Anamnesi 2. Esame obiettivo 3. Esami radiologici senza mezzo di contrasto 4. Ecografia 5. Puntura esplorativa e lavaggio peritoneale 6. Esami radiologici con mezzo di contrasto 7. Angiografia, TC, esami endoscopici 8. Laparotomia e laparoscopia esplorativa

66 Ecografia FAST (focused assessment for the sonographic examination) 5 scansioni (5) 1) spazio di Morrison (tra fegato e rene) 2) Pericardio e VS 3) Seno costofrenico sx (tra milza e rene) 4) Douglas 5) Aorta; pancreas.

67 Valutazione di un trauma addominale 1. Anamnesi 2. Esame obiettivo 3. Esami radiologici senza mezzo di contrasto 4. Ecografia 5. Puntura esplorativa e lavaggio peritoneale 6. Esami radiologici con mezzo di contrasto 7. Angiografia, TC, esami endoscopici 8. Laparotomia e laparoscopia esplorativa

68 DPL: indicazioni Instabilità emodinamica (non eseguibile TC) Lesioni strutture adiacenti (ultime coste, pelvi, colonna lombare) ad alto rischio di lesioni associate Esame obiettivo dubbio o inaffidabile (es.intossicazione da farmaci/alcool, trauma cranico con alterazioni del sensorio, trauma spinale con alterazione della sensibilità) Previsione di prolungata perdita di contatto col pz (es: intervento chirurgico ortopedico) Prima dellesecuzione posizionare un CV per svuotare la vescica!

69 DPL: controindicazioni Unica controindicazione assoluta allesecuzione del DPL è la formale indicazione allesecuzione dellintervento chirurgico laparotomico (es: ferite penetranti da arma da fuoco).

70 DPL Sito: Sottombelicale o in fossa iliaca sx Sovraombelicale (se gravida o con fratture pelviche) Metodica: Tecnica aperta (con preparazione della fascia in an.locale) Seldinger (accesso percutaneo) Lavaggio con 1000 ml di soluzione di Ringer lattato riscaldato

71 DPL INDICAZIONE CHIRURGICA (test positivo) se RBC > /mm3 WBC > 500/mm3 Bile o fibre vegetali Falsi negativi: perforazioni isolate di viscere cavo, lacerazioni del diaframma. Falsi positivi (<2%): laparotomie in bianco per emorragie cutanee, ematomi retroperitoneali da frattura complessa ed instabile di bacino, lesioni renali

72 DPL: svantaggi perforazione intestinale iatrogena Lacerazione vescicale (se non CV) Lacerazione dei grossi vasi retroperitoneali Infezione della ferita (tardiva). mancanza di specificità

73 Valutazione di un trauma addominale 1. Anamnesi 2. Esame obiettivo 3. Esami radiologici senza mezzo di contrasto 4. Ecografia 5. Puntura esplorativa e lavaggio peritoneale 6. Esami radiologici con mezzo di contrasto 7. Angiografia, TC, esami endoscopici 8. Laparotomia e laparoscopia esplorativa

74 Studi contrastografici Uretrografia se sospetto lesione uretra Cistografia se sospetto lesione vescica Urografia endovenosa se sospetto les. nefroureterale Arteriografia possibile diagnosi e terapia concomitante RX pasto opaco con gastrografin se sospetto perforazione gastro-duodenale, ernie diaframmatiche, traumi duodeno- pancreatici RX clisma opaco con gastrografin se sospetto perforazione del grosso intestino, in particolare nelle les.da impalamento.

75 Valutazione di un trauma addominale 1. Anamnesi 2. Esame obiettivo 3. Esami radiologici senza mezzo di contrasto 4. Ecografia 5. Puntura esplorativa e lavaggio peritoneale 6. Esami radiologici con mezzo di contrasto 7. Angiografia, TC, esami endoscopici 8. Laparotomia e laparoscopia esplorativa

76 TC VANTAGGI: Alta definizione di lesioni di organi retroperitoneali (rene, blocco duodeno-pancreatico) SVANTAGGI: Scarsa sensibilità nel riconoscere lesioni di visceri cavi con scarsa componente emorragica o con assenza di versamento endocavitario Lesecuzione richiede tempi tali da controindicarne lutilizzo in pz emodinamicamente instabili

77 DPLpaziente Ecografia FASTINSTABILE Tomografia paziente computerizzataSTABILE

78 Valutazione di un trauma addominale 1. Anamnesi 2. Esame obiettivo 3. Esami radiologici senza mezzo di contrasto 4. Ecografia 5. Puntura esplorativa e lavaggio peritoneale 6. Esami radiologici con mezzo di contrasto 7. Angiografia, TC, esami endoscopici 8. Laparotomia e laparoscopia esplorativa

79 Indicazioni alla laparotomia Aria libera; rottura di diaframma Trauma addominale chiuso DPL o ECO positivi ipotensione ricorrente Peritonite precoce o tardiva Trauma addominale penetrante Superamento della fascia addominale emorragia Eviscerazione

80 EMOPERITONEO DA LESIONI VISCERALI

81 Classificazione POST-TRAUMATICO (nella > parte dei casi) SPONTANEO (raro)

82 Emoperitoneo spontaneo Gravidanza extrauterina Patologia annessiale (cisti ovariche, neoplasia) Rottura di aneurismi aorta addominale Rottura di aneurismi di arterie viscerali (aa epatica, aa splenica, III trimestre di gravidanza) Rottura di milza patologica (leucosi, ipertesi portali) Rottura di noduli epatici (rigenerazione in epatopatia cronica, ca cirrosi, metastasi) Rottura di noduli peritoneali (metastasi, da ipertensione portale) Rottura di rene Disturbi della coagulazione (spontanei, iatrogeni)

83 Organi cavi

84 La rottura di organi cavi può essere causata da compressione da cintura di sicurezza sospettare se presenza di ecchimosi e abrasioni cutanee caratteristiche in genere associato a segni e sintomi di peritonite

85 Duodeno Retroperitoneale, per cui dagnosi difficile e spesso tardiva Sospettare se decelerazione importante con impatto frontale (es.manubrio della bicicletta) o trauma da schiacciamento Il sospetto aumenta se si evidenzia materiale ematico nel SNG o aria libera allRX addome

86 Lesioni duodenali: 1. Contusione, lacerazione sierosa con ematoma intramurale 2. Transezione/perforazione completa 3. Contusione/perforazione duodenale con piccola cont/perf pancreatica associata 4. Come 3 con lesione pancreatica maggiore classificazione di Lucas 77 (TPD)

87 Intestino tenue Di solito da trauma penetrante La decelerazione causa una lacerazione a manico di secchio del mesentere o una lesione da scoppio del margine antimesenterico conferma strumentale: DPL; TC.

88 Colon RX addome con gastrografin: esame di scelta per valutare la presenza di perforazione colica peritonite stercoracea Retto Extraperitoneale: segni subdoli accurata E.R. anche palpando eventuali monconi ossei penetranti in presenza di frattura pelvica

89 Colecisti e vie biliari Rare presenza di bile al DPL

90 Organi parenchimatosi

91 Associati ad elevata morbilità e mortalità emorragia: tachicardia, ipotensione, dolore addominale acuto

92 Traumi epatici (sec.Calne) 1. Ferita capsulare 2. Ferita parenchimale 3. Ferita parenchimale profonda con lesione aa o vv epatiche: shock emorragico 4. Come 3 con lesione v.cava o v.sovraepatiche

93 Traumi splenici Percentuale di lesioni associate: Gabbia toracica30-50% Diaframma6-15% Fegato25-35% Pancreas8-12% Rene (sin)10-30% Intestino tenue7-15% Pelvi18-22% Ossa lunghe18-22% Trauma cranico30-40% si associa al segno di Kehr (dolore alla spalla sx)

94 Traumi duodenopancreatici 1-2% di tutti i traumi addominali 66% traumi aperti 33% traumi chiusi 90% associati ad altre lesioni

95 Lesioni pancreatiche: classificazione di Lucas 77 (TPD) 1. Contusione o piccola lacerazione periferica 2. Lacerazione, sezione distale anche con lesione duttale 3. Lacerazione, sezione prossimale 4. Gravi lesioni pancreaticoduodenali ass.

96 Lesioni renali Gradi: I: contusione renale(92%) II: lacerazione renale(5%) III: rottura del rene In genere associate ad ematuria Possible complicanza: trombosi a.renale chirurgia se: emorragia non arrestabile, stravaso urinario, presenza di frammenti devitalizzati di parenchima, lesioni a carico del peduncolo

97 EMORRAGIE DIGESTIVE

98 Definizione : perdita ematica del tubo digerente, dalla bocca allano. Rappresentano 1-2% dei ricoveri ospedalieri mortalità: 15-20% (1998) arresto spontaneo del sanguinamento complessivamente nel 75% dei casi.

99 Classificazione PER SEDE Emorrage digestive SUPERIORI (a monte del Treitz) Emorragie digestive INFERIORI (a valle del Treitz)

100 Emorragie digestive superiori Più frequentemente emorragie gravi è meno frequente un arresto spontaneo del sanguinamento

101 Cause di emorragie digestive superiori Ulcera duodenale26% ulcera gastrica17% gastrite acuta emorragica15% varici esofagee10% esofagite5% Mallory-Weiss4% Ca gastrico2%

102 Cause di emorragie digestive inferiori Dverticolite colica60% angiodisplasia colica12% neoplasia colorettale7% emorroidi5% altro (colite ulcerosa, ischemica, Crohn)16%

103 Segni e sintomi EMATEMESI= vomito di materiale ematico o caffeano MELENA (emorragia digestiva superiore) = feci picee maleodoranti (perdita ematica >200 ml; pigmenti ematici trasformati da flora batt. e secreti gastroent.) PROCTORRAGIA (emorragia digestiva inferiore)= canalizzazione a sangue non trasformato o a feci formate frammiste a sangue SANGUE OCCULTO FECALE= sangue non macroscopica- mente apprezzabile ESPLORAZIONE RETTALE SONDINO NASO-GASTRICO

104 Ematemesi Notevole quantità di sangue raccolto nello stomaco ne provoca la distensione e di conseguenza il riflesso del vomito Da non confondere con emoftoe/emottisi Riscontrabile solo nel 50% delle emorragie digestive superiori posizionamento di SNG Ristagno caffeano NB: la visualizzazione di materiale biliare nel SNG esclude la diagnosi di emorragia gastrica

105 Melena Il riscontro di melena non è patognomonico di emorragia digestiva superiore La melena può infatti essere conseguenza di un sanguinamento di ogni tratto del piccolo intestino e, a volte, anche del colon destro

106 Proctorragia Il riscontro di proctorragia non è patognomonico di emorragia digestiva inferiore La proctorragia può infatti essere a volte la conseguenza di unemorragia del tratto superiore, con transito intestinale aumentato dovuto alleffetto catartico del sangue nel lume intestinale, con scarsa- nulla trasformazione dei pigmenti ematici

107 Clinica Le manifestazioni cliniche di una anemizzazione dipendono dallentità della perdita, dalla coesistenza di compromissione cardiocircolatoria di base, dalletà, ma soprattutto dalla rapidità con cui lanemizzazione si è determinata

108 Emorragia acuta Progressivo* instaurarsi di shock emorragico. Lemocromo immediatamente seguente levento acuto NON è una stima precisa della perdita. *Da correlare alle condizioni precliniche del pz (es: atleti e giovani hanno buona capacità di compenso emodinamico per cui i segni obiettivi di shock sono più tardivi)

109 Sintomatologia dellemorragia acuta: SHOCK EMORRAGICO Pallore cutaneo da vasocostrizione, sudore tachicardia riduzione P differenziale, ipotensione ortostatica tachipnea oligo-anuria agitazione psicomotoria - confusione - perdita di coscienza calo di emoglobina ed ematocrito acidosi metabolica

110 Classi di shock PERDITA mlFCFRQU I750 (15%)< >30 II (15-30%)> III (30-40%)> IV>2000 (>40%)>140>40-

111 refilling transcapillare Il valore dellematocrito non costituisce nelle prime ore dopo levento acuto un parametro affidabile per la stima della perdita Infatti è solo dopo 4-12 ore dallevento acuto che si assiste ad un decremento dellHt dovuto a richiamo di acqua interstiziale nel compartimento intravascolare

112 Trattamento 2 grosse vie infusionali periferiche infusione Ringer Lattato riscaldato prelievo per gruppo e compatibilità emotrasfusioni a seconda delle perdite catetere vescicale per monitorare diuresi se ematemesi o sospetto di sanguinamento alto: SNG a due vie

113 Nella maggior parte dei casi il trattamento delle emorragie digestive acute NON E CHIRURGICO

114 Terapia infusionale iniziale Classi I,II: cristalloidi, ev.colloidi Primo bolo rapido di Ringer Lattato nella dose di 1-2 litri nelladulto e 20 mg/kg nel bambino Valutazione della risposta emodinamica e della diuresi Classi III,IV: cristalloidi, colloidi, sangue Regola del tre per uno: rimpiazzare 3 ml di cristalloidi ogni ml di sangue perso Se risposta transitoria al bolo di liquidi iniziale trasfondere sangue

115 Trattamento della fonte di sanguinamento Varici esofagee: sondino di Blackemore + terapia endoscopica (sclerosi/legatura) ulcera gastrica o duodenale: EGDS + tratttamento con pomfi di adrenalina, clips metalliche o argon- coagulazione Sanguinamento arteriolare: angiografia, scintigrafia con emazie marcate Se approccio endoscopico non praticabile o emostasi inefficace: CHIRURGIA.

116 Ulteriori provvedimenti Correzione dellequilibrio acido-base Eventuale utilizzo di amine vasoattive Terapia medica nellulcera sanguinante Inibitori della pompa protonica (IPP) omeprazoli pantoprazolo Gastroprotettori sucralfato

117 Emorragia cronica Più tipicamente da lesioni neoplastiche o da emorragie del tratto digestivo inferiore. Astenia Pallore cutaneo Dispnea per sforzi lievi Angina anemia microcitica, ipocromica, sideropenica

118 SANGUINAMENTO OSCURO= SANGUINAMENTO OCCULTO=

119 NO segni di shock Valutare fattor di rischio (età, cardiopatia, terapie con anticoagulanti o FANS) valutare anemizzazione, necessità di ricovero, eventuale necessità trasfusionale Attivare comunque un processo diagnostico adeguato: Emocromo, sideremia, transferrina, ferritina Colonscopia, EGDS Enteroscopia, videocapsula


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