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Trauma cranico Lesione del capo prodotta da una forza lesiva applicata in un periodo di tempo estremamente breve (circa 200 msec)

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Presentazione sul tema: "Trauma cranico Lesione del capo prodotta da una forza lesiva applicata in un periodo di tempo estremamente breve (circa 200 msec)"— Transcript della presentazione:

1 Trauma cranico Lesione del capo prodotta da una forza lesiva applicata in un periodo di tempo estremamente breve (circa 200 msec)

2 Forza lesiva Può applicarsi in forma diretta - impatto In forma indiretta - impulso

3 Classificazione Anatomo-Patologica - complicanze immediate - complicanze precoci - complicanze tardive Rischio di complicanze - trauma cranico minore - trauma cranico moderato - trauma cranico grave

4 Lesioni cranio-encefaliche post traumatiche acute: Classificazione Anatomo-Patologica Complicanze immediate Complicanze precoci Complicanze tardive

5 Complicanze immediate Lesione degli involucri - ferita e contusione cutanea - fratture lineari e depresse - lesioni durali Lesioni cerebrali - contusione cerebrale - danno assonale diffuso - danni primari del tronco cerebrale - emorragia subaracnoidea

6 Complicanze precoci Ematoma - extradurale - sottodurale - intracerebrale Lecerazione cerebrale Rigonfiamento cerebrale diffuso

7 Rigonfiamento cerebrale Abnorme risposta del compartimento vascolare con aumento del volume ematico cerebrale (CBV). Non è sinonimo di edema cerebrale. Dipende da alterazione dellautoregolazione

8 Complicanze tardive Lesioni cerebrali conseguenti a Ipertensione endocranica Ischemia Infezioni

9 Ipertensione endocranica La pressione endocranica è legata a: Volume ematico cerebrale (CBV) Parenchima cerebrale Liquor

10 Volume ematico cerebrale (CBV) Dipende dallautoregolazione cerebrale Aumenta per: Ritenzione di CO2 ematica e liquorale Ipossia Acidosi Alterazioni dellautoregolazione (vasoparalisi) Diminuisce per: Iperventilazione Barbiturici ad alte dosi

11 Se una forza lesiva determina una alterazione dellautoregolazione con vasoparalisi, si avrà una dilatazione massimale del compartimento vascolare encefalico, un aumento del CBV che determinerà un rigonfiamento cerebrale o brain swelling. Questo può provocare la fuoriuscita di liquidi dai vasi, aumento volumetrico del parenchima cerebrale e quindi edema cerebrale (vasogenico).

12 Parenchima cerebrale Laumento volumetrico del parenchima cerebrale provocato da aumento del contenuto idrico costituisce ledema cerebrale. Il contenuto idrico si raccoglie allinterno di: Cellule gliali (astrociti) Cellule neuronali Spazio extracellulare

13 Edema cerebrale Vasogenico: lesione delle cellule endoteliali fuoriuscita di liquido iperproteico dai capillari. Citotossico: lesione delle membrane cellulari, fuoriuscita di K, entrata di Na, ulteriore richiamo di liquidi dallo spazio extracellulare, rigonfiamento cellulare.

14 Liquor Idrocefalo Ostacoli alla circolazione Ostacoli al riassorbimento

15 Ischemia cerebrale Lipertensione endocranica determina eventualmente associata a ipossiemia, ipercapnia, anemia, ipotensione arteriosa Ischemia cerebrale Necrosi tissutale

16 Ischemia cerebrale Un aumento della ICP determina una diminuzione della pressione di perfusione cerebrale (CPP) e del flusso ematico cerebrale (CBF)

17 Ischemia cerebrale La CPP è la pressione utile per perfondere il cervello e assicurare un CBF sufficiente a soddisfare le necessità metaboliche dellencefalo. CPP = mSAP – ICP Valori normali: CPP superiore a mm/Hg CBF = 50 ml/100g/min ICP = mm/Hg

18 Necrosi tissutale Metabolismo anaerobio - acidosi - < produzione ATP alterazioni della pompa ionica uscita di K dalle celluleentrata di Ca e Na rilascio di glutammati e aspartatiedema, disgregazione citoscheletro (neuromodulatori eccitatori di membrana)attivazione fosfolipasi C, liberazione potente effetto citotossicodi ac. arachidonico e prostaglandine Perossidazione lipidi di membranaproduzione di radicali liberi Perossidazione lipidi di membrana Necrosi

19 Classificazione in base al rischio di complicanze e alla necessità di accertamenti o ricovero Trauma cranico minore Trauma cranico moderato Trauma cranico grave

20 Trauma cranico minore Età adulta Linee guida Età pediatrica Suggerimenti

21 Trauma cranico minore Età Adulta Un paziente presenta un trauma cranico minore quando, al momento della valutazione, è sveglio, collaborante, orientato nel tempo e nello spazio, in grado di parlare e camminare.

22 Elementi clinico - anamnestici Glasgow Coma Scale Esame neurologico Dati anamnestici

23 Glasgow Coma Scale Apertura degli occhi Spontanea4 Al comando verbale3 Al dolore2 Nessuna1

24 GCS Migliore risposta verbale Orientato, conversa5 Disorientato, confuso4 Verbalizza (parole)3 Vocalizza (solo suoni)2 Nessuna risposta1

25 GCS Migliore risposta motoria Obbedisce ai comandi6 Localizza al dolore5 Flessione coordinata4 Flessione spastica3 Estende2 Nessuna risposta1

26 Forza di Impatto Caduta > 4 metri Proiezione esterna Morte altro passeggero Pedone, ciclista, motociclista travolto Capottamento Alta velocità Grave danno al veicolo Tempo di estrazione prolungato

27 Fattori di rischio Coagulopatie o terapia anticoagulante Intossicazione acuta da alcool Tossicodipendenza Pregresso intervento neurochirurgico Paz. epilettico o crisi epilettica post traumatica Paz. portatore di handicap o anziano disabile Modalità del trauma poco chiara o incongrua

28 Categorie da identificare A – Pazienti asintomatici (80%) B – Pazienti svegli con vomito, cefalea diffusa, amnesia o perdita di coscienza C – Pazienti confusi, disorientati

29 Gruppo - A Esame neurologico negativo GCS = 15 Assenza di fattori di rischio Osservazione di 6 ore – DIMISSIONE (con lettera)

30 Gruppo - B Esame neurologico negativo GCS = 15 Assenza fattori di rischio Accertamenti radiologici (TAC, Rx cranio)

31 Gruppo - B TAC Negativa – osservazione di 6 ore - DIMISSIONE Lesioni intracraniche - RICOVERO NCH Rx cranio Non fratture - OSSERVAZIONE 24 ORE Frattura - TAC

32 Gruppo - C Esame neurologico negativo GCS = 14 Assenza di fattori di rischio TAC urgente eventualmente da ripetere a distanza

33 Trauma cranico minore Età Pediatrica (fino 10 anni) Età inferiore a 2 anni Età superiore a 2 anni

34 Età inferiore a 2 anni Bambino che, dopo il trauma, non ha modificato il comportamento abituale

35 Età superiore a 2 anni Bambino che, dopo il trauma, al momento della valutazione, è sveglio, collaborante, in grado di camminare

36 Elementi clinico - anamnestici Glasgow CS – età superiore a 5 anni Adelaide CS – età inferiore a 5 anni Esame neurologico Dati anamnestici

37 Adelaide Coma Scale Apertura occhi Spontanea 4 A stimolo verb. 3 Al dolore 2 Nessuna 1 Risposta verbale Orientata 5 (5 a) Parole 4 (>12 m) Suoni 3 (6-12 m) Nessuna 1

38 Adelaide Coma Scale Risposta motoria Obbedisce al com. 5 (>2 a) Localizza al dolore 4 (6m-2a) Flette al dolore 3 Ritira al dolore 2 Nessuna 1 Valori normali per letà 0 – 6 mesi 9 6 – 12 mesi 11 1 – 2 anni 12 2 – 5 anni 13 5 anni 14

39 Dinamica del trauma Banale: caduta senza dislivello o < a 1 metro, urto contro superficie soffice, ammortizzante Media: caduta da 1 – 2 metri o da una scala (3-4 gradini), urto contro superficie dura o irregolare, urto in corsa o contro oggetto in movimento Importante: caduta da una altezza > a 2 metri, caduta da veicolo in movimento, incidente stradale, urto contro oggetto appuntito o pesante

40 Fattori di rischio Età < a 6 mesi Dinamica non nota o poco chiara Dinamica importante Sospetto abuso Genitori inaffidabili

41 Fattori di rischio Presenza di escoriazioni o lesioni in altre sedi Sospetto clinico di frattura complessa Coagulopatie Pregresso intervento neurochirurgico Rientro in P.S. dopo precedente invio a domicilio

42 Categorie da identificare Trauma asintomatico Trauma con sintomi transitori Trauma con sintomi persistenti

43 Trauma Asintomatico Assenza di fattori di rischio Dinamica del trauma banale o media Assenza di qualsiasi sintomo Esame neurologico negativo GCS 15 o valori normali per letà Assenza di segni clinici di fratture

44 Trauma Asintomatico Dopo valutazione clinica del medico del Pronto Soccorso, dimissione col lettera di istruzioni e controllo presso il pediatra di base

45 Trauma con sintomi transitori Come il precedente, possibile presenza di: Breve perdita di coscienza immediata Cefalea transitoria nel punto di impatto 1 – 2 episodi di vomito nella prima ora Segni clinici di sospetta frattura

46 Trauma con sintomi transitori Osservazione di almeno 3-4 ore e radiogradia del cranio solo se indicata Se il quadro si normalizza - Dimissione Se persiste o peggiora - Ricovero

47 Trauma con sintomi persistenti Perdita di coscienza non istantanea Cefalea diffusa persistente Numerosi episodi di vomito nelle prime 2 ore o persistenti dopo 2-3 ore Convulsioni Dinamica del trauma importante o ignota GCS > 5 anni Presenza di un fattore di rischio

48 Trauma con sintomi persistenti Ricovero TAC cranio Se positiva, ricovero NCH

49 Indicazioni alla radiografia Volta: ematoma sottogaleale, zone depresse lacerazioni cutanee, lesioni penetranti Base: ecchimosi periorbitarie o retroauricolari, otorragia, oto-rinoliquorrea Rachide: abrasioni, punti dolenti

50 Trauma cranico moderato GCS = 13 – 9 GCS = 15 – 14 trauma cranico aperto, deficit neurologici, crisi comiziali post traumatiche

51 Trauma cranico grave Pazienti in coma (GCS =/< 8)

52 Coma traumatico Condizione in cui si ha labolizione dello stato di vigilanza e di coscienza. Il paziente non è in grado di mantenere gli occhi aperti e non ha contatto con lambiente. Durata: 6 ore

53 Inferiore alle 6 ore Commozione o concussione cerebrale: disturbo della coscienza transitorio, reversibile con disfunzione temporanea che crea una disconnessione diffusa tra le strutture corticali e la sostanza reticolare attivante del tronco. Assenza di lesioni anatomiche.

54 Superiore alle 6 ore Coma Lieve( ore) Moderato (> 24 ore senza lesioni del tronco) Grave (> 24 ore con lesioni del tronco) Lesioni focali, Ipertensione endocranica Danno assonale diffuso

55 Complicanze tardive o a distanza Fistola liquorale Idrocefalo post traumatico Infezioni (meningite, ascesso, empiema) Ematoma sottodurale cronico Fistola carotido-cavernosa Epilessia tardiva Diabete insipido

56 TRAUMI RACHI - MIDOLLARI

57 RACHIDE CERVICALE RACHIDE DORSALE RACHIDE LOMBARE RACHIDE SACRALE

58 Rachide Strutture Anatomiche Ossa Dischi Legamenti Muscoli Tessuto nervoso

59 Fisiologia Funzione statica Funzione dinamica Funzione di protezione

60 Instabilità Perdita dei rapporti anatomici tra le vertebre con conseguente dislocazione di una vertebra sullaltra a riposo, sotto carico, o durante un movimento. Può dipendere da: Lesioni ossee Lesioni legamentose Entrambe

61 Biomeccanica 3 Colonne (Autori inglesi) Anteriore - legamento longitudinale anteriore - ½ ant. dei dischi e corpi vertebrali Media - ½ post. dei dischi e corpi vertebrali - legamento longitudinale posteriore Posteriore - articolazioni, lamine, processi spinosi

62 Biomeccanica 3 Pilastri (Autori francesi) Anteriore (1): corpi vertebrali, dischi, legamento longitudinale ant. e post. Posteriore (2): articolazioni posteriori I tre pilastri sono uniti sul piano assiale da strutture che sono i peduncoli, le lamine, i processi spinosi.

63 Biomeccanica Lesione di: 2 delle 3 colonne 2 dei 3 pilastri INSTABILITA

64 Traumi Cervicali Distorsione cervicale (colpo di frusta) Lesione della cerniera cervico-occipitale (Occipite-C1-C2) Lesione cervicale inferiore (C3-C7)

65 Lesione cerniera cervico-occipitale Dislocazione atlanto-occipitale (rarissima) Fratture C1 (5-10%) Arco - massa laterale Iperestensione – Compressione STABILI

66 Lesioni cerniera cervico-occipitale Fratture C2 (10-20% adulti, 70% bambini) - Dente - Solo corpo - Frattura con dislocazione

67 Fratture del dente Iperflessione o Iperestensione Tipo 1 - Apice rarissima - Stabile Tipo 2 - Base (65-80%) - Stabilizzazione se non fusione con Halo o se > a 6 mm. Tipo 3 – Corpo (25-35%) - Trattamento conservativo

68 Fratture C2 Solo corpo (20%) - Stabili Frattura con dislocazione (20%) (hangman fracture) - Spondilolistesi traumatica. Distrazione di O-C1-C2 o compressione assiale - Instabile

69 Lesione cervicale inferiore (C3-C7) - 75%. Più frequenti C5-C6 Lesione da flessione e compressione Lesione da flessione e distrazione Lesione da estensione e compressione Lesione da compressione verticale, flessione laterale, estensione con distrazione

70 Lesione da flessione e compressione Frattura a cuneo del corpo Strappamento legamenti posteriori Frattura a goccia INSTABILI

71 Lesione da flessione e distrazione Trauma occipitale Strappamento legamenti posteriori (Stabile) Lussazione faccette articolari, dislocazione (Instabile) Rotazione, lussazione unilaterale delle faccette articolari (Instabile)

72 Estensione e compressione Traumi cranio-facciali Lesione legamento longitudinale ant. (Stabile) Lesione anteriore - corpo (Stabile) Lesione posteriore - peduncoli, faccette articolari, lamine, processi spinosi (Instabile)

73 Compressione verticale Frattura a scoppio del corpo (Stabile)

74 Traumi dorsali e lombari Lesioni dorsali alte (D1-D9) Lesioni dorso-lombari (D10-L5)

75 Lesioni dorsali alte (D1-D9) (20%) Fratture a scoppio - Compressione Fratture a cuneo - Compressione e flessione Fratture con dislocazione – Compressione, flessione, distrazione, rotazione

76 Lesioni dorso-lombari (D10-L5) (63%) Più frequenti a D11- L3 Fratture a scoppio Fratture a cuneo Fratture con dislocazione – Flessione, estensione, compressione, rotazione

77 Diagnosi Clinica - dolore - lesione radicolare o midollare Strumentale - Radiografia (proiezioni dinamiche) - TAC per studio dellosso - RNM per studio del midollo

78 Danno midollare Primario - Diretto Secondario - Ischemico

79 Lesioni midollari pure Non lesioni ossee, legamentose, discali % adulti 40% bambini (lassità ed elasticità delle strutture) Probabili cause: sublussazioni spontaneamente ridotte, prolassi discali, iperestensione, spondilosi, stenosi del canale midollare

80 Trattamento Riduzione della lussazione Decompressione del canale spinale Stabilizzazione


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